что означает диабетовая стопа
Что такое диабетическая стопа? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Есипенко И. А., сосудистого хирурга со стажем в 36 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Диабетическая стопа (синдром диабетической стопы, СДС) — это тяжёлое осложнение сахарного диабета в виде инфекции, язв или разрушения глубоких тканей, которое возникает в связи с нарушением макроструктуры стопы и микроциркуляции крови, по причине разрушения нервных окончаний и нервных волокон. [1]
Главная причина ДС — это Сахарный диабет (СД). И хотя синдром диабетической стопы не развивается с первого дня увеличения уровня глюкозы в крови более 7,0-8,0 ммоль/л, каждый пациент с диагнозом «Сахарный диабет» должен помнить о таком грозном возможном осложнении.
СДС развивается в разной степени и разных формах:
Основные «пусковые механизмы» развития язв при СДС:
1. Ношение неудобной обуви. К изменению нагрузки на суставы стопы, сдавливанию или потёртости кожи, локальной микроишемии, инфильтрату, или некрозу могу привести любые дефекты обуви:
2. Увеличенный вес тела. Учитывая площадь стоп, при увеличении веса тела (даже на 1 кг) увеличивается и нагрузка на каждый сустав стопы. Самая уязвимая область — подошвенная поверхность.
3. Разрастание эпидермиса (поверхности) кожи. Этот процесс происходит из-за нарушенных обменных процессов в коже на фоне СД (под утолщённым эпидермисом-«мозолью» в слоях кожи нарушается микроциркуляция, что приводит к микроишемии и некрозу).
4. Микротравмы:
5. Стенозы (сужение) и окклюзии (закупорка) магистральных артерий. В результате отсутствия кровоснабжения в стопах и голенях к микроишемии присоединяется макроишемия и развитие гангрены конечности.
6. Условно патогенная или патогенная микрофлора. Активизация флоры (микробов и других микроорганизмов) на поверхности кожи в условиях СД приводит к воспалению кожного покрова, а в условия ишемии или микротравмы значительно ускоряется развитие гангрены.
Часто наблюдается сочетание нескольких причин возникновения язв при СДС.
Симптомы диабетической стопы
Отправной точкой развития СДС считается не дата установления диагноза «Сахарный диабет», а время, когда были выявлены первые симптомы СД (однократные подъёмы глюкозы крови, сухость во рту и другие).
Симптомы СДС:
Чаще всего трофическим изменениям подвержены дистальные отделы конечности: пальцы и подошвенная поверхность стопы в проекции головок плюсневых костей. Зона образования трофической язвы зависит от причины её возникновения.
Патогенез диабетической стопы
Механизм развития СДС представляет собой следующую патологическую последовательность:
Таки образом, при СДС происходит повреждение всех тканей нижней конечности.
В результате дефицита инсулина в организме диабетика количество глюкозы в крови увеличивается. Это в свою очередь негативно сказывается на состоянии как мелких, так и крупных сосудов:
В результате этих изменений кровообращение нарушается и образуются небольшие тромбы. Эти изменения в организме препятствуют поступлению достаточного количества микроэлементов и кислорода в клетки и тем самым приводят к нарушениям обменного процесса. Кислородное голодание тканей замедляет процесс деления клеток и провоцирует их распад.
Увеличение уровня глюкозы в крови также становятся причиной поражения нервных волокон — снижается чувствительность.
Все деструктивные процессы, происходящие в тканях стопы приводят к тому, что любое повреждение кожи становится лёгким процессом, а заживление — длительным. Усугубить состояние стопы могут присоединившиеся инфекции, которые способны привести к образованию гангрены — некрозу тканей. [9]
Классификация и стадии развития диабетической стопы
Классификация I Международного симпозиума по диабетической стопе
В 1991 году в Нидерландах на I Международном симпозиуме была принята классификация СДС, которая является наиболее распространённой. [1] Она предполагает разделение заболевания на три типа в зависимости от преобладающего патологического процесса:
Классификация Вагнера
По степени выраженности поражений тканей стопы выделяют следующие стадии СДС: [6] [7]
Классификация Техасского университета
Данная классификация была разработана в 1996-1998 годах. [8] В её основе лежит оценка язвы по глубине, наличию инфицирования и ишемии — риска ампутации конечности.
Диабетическая стопа: ситуация не безнадежна!
Диабетическая стопа (синдром диабетической стопы) – осложнение сахарного диабета, при котором на стопе образуются трофические язвы. Почти в четверти случаев данный синдром завершается ампутацией конечности из-за присоединившейся гангрены.
Содержание статьи:
Что такое диабетическая стопа
Заболевание является осложнением сахарного диабета. Если уровень глюкозы в крови стабильно высокий на протяжении 7-10 лет, то нарушается обмен веществ. В результате формируются трофические изменения в костях, на коже, мышцах, сосудах, сухожилиях стоп.
Снижается иммунитет, поэтому часто присоединяются инфекции. Раны, царапины, язвы долго заживают. Из-за нарушения нервной проводимости больной не чувствует повреждений кожи.
Чаще всего синдром развивается у больных сахарным диабетом второго типа после 50 лет.
Симптомы
Явные признаки диабетической стопы при сахарном диабете могут отсутствовать до нескольких лет.
Насторожить должны следующие симптомы:
Выглядит диабетическая стопа у всех по-разному. Чаще всего конечность ярко-красного цвета с мозолями и мелкими ранками. Иногда в глаза бросаются пожелтевшие вросшие ногти. Стопа перестает потеть.
По мере ухудшения состояния клиническая картина усугубляется. Возникают специфические симптомы. Нейропатическая диабетическая стопа отличается стабильным артериальным пульсом, повышением болевого порога и отсутствием изменения окраски кожи. Ишемическая диабетическая стопа проявляется некрозом стопы и пальцев, побледнением кожи, артериальной недостаточностью, холодными конечностями. При смешанной форме развивается артроз и артрит, но больной не ощущает неприятных явлений. Возможны вывихи суставов, но из-за низкой чувствительности больной не чувствует изменений. Сломанная кость царапает кожу, поэтому присоединяется вторичная инфекция.
Разновидности диабетической стопы
Есть несколько форм заболевания:
Стадии развития
Синдром появляется последовательно и развивается лавинообразно. Вместе с новой стадией обостряются новые признаки.
Стадии течения таковы:
Причины и факторы риска
Патогенез синдрома диабетической стопы связан с постоянно повышенным уровнем сахара в крови. Из-за нарушенного обмена веществ образуются кетоновые тела и ядовитые соединения. Со временем кровеносные сосуды, капилляры и артерии растягиваются и деформируются. Поражаются периферические нервы. Ослабляется иммунитет. В открытые раны проникает инфекция, вызывая глубокое воспаление.
Факторы риска у диабетиков повышены, если есть сопутствующие заболевания или следующие состояния:
Эндокринологи выделяют три группы больных. В первую группу входят диабетики, у которых не изменяется артериальная пульсация на стопе и сохранена чувствительность. Во второй группе находятся больные, у которых выявлены деформации стопы, нет пульса на опорной части стопы и чувствительность снижена. В третью группу входят больные, у которых в истории болезни есть ампутации.
Вероятность развития синдрома выше у диабетиков с ишемической болезнью сердца, атеросклерозом сосудов, гиперлипидемией, периферической полинейропатией.
Опасность диабетической стопы
Диабетическая стопа при диабете опасна тем, что развивается латентно на первой стадии. Больной не ощущает изменений, внешние симптомы отсутствуют, боли нет. Это объясняется отмиранием нервных окончаний голеностопа. Постепенно болезнь усугубляется, а признаки нарастают уже на поздних стадиях, когда лечебная терапия неэффективна. Если больной затянул с визитом к врачу, возникает риск гангрены. Из-за этого проводится хирургическое вмешательство вплоть до ампутации конечности.
Нейропатическая диабетическая стопа наиболее опасна. При осложнении быстро развивается флегмона.
Диагностика
Первое, что нужно сделать при диабетической стопе, – это записаться к врачу. Диагностирует болезнь эндокринолог и невролог – они назначают консервативную терапию. А подиатр помогает улучшить внешний вид ног.
На приеме специалист проводит анализ чувствительности и пальпацию, измеряет оксигемоглобин в крови, фиксирует наличие ранок и трещин на стопах, выслушивает кровоток в артериях ступни для обнаружения патологических шумов.
Для установления диагноза назначается комплексное обследование:
Лечение синдрома диабетической стопы
В домашних условиях лечение сводится к антибиотикотерапии, обезболиванию, нормализации уровня глюкозы, местной терапии. Если больной обратился за медицинской помощью на третьей стадии или позже, назначается хирургическое лечение.
Методы консервативного лечения диабетической гангрены стопы:
Для борьбы с гликемией при сахарном диабете первого типа корректируют дозу инсулина, при болезни второго типа назначают инсулинотерапию.
Если язвы диабетической стопы проникли в сосуды или кость, назначается операция. Методы хирургического вмешательства следующие:
Рекомендации больным
Лечение эффективно только при стабилизации сахарного диабета и поддержания уровня глюкозы в крови.
Для нормализации сахара важно придерживаться диеты. Нужно отказаться от быстрых углеводов, увеличить потребление растительной пищи. Сахар заменяется фруктозой.
Уход за диабетической стопой при сахарном диабете сводится к:
При болезни запрещено:
Профилактика
Если диагностирован сахарный диабет, профилактике синдрома нужно уделить особое внимание. Следует подбирать обувь с удобной колодкой, которая не стесняет ступню. Каждый день важно следить за гигиеной ног и своевременно обрабатывать мозоли и натоптыши на подошве.
Диабетическая стопа лечение
Сахарный диабет – хроническая болезнь, которая сопровождается высоким уровнем глюкозы в крови, серьезным нарушением многих обменных процессов в организме. Им страдает от 4 до 7 % населения в разных странах мира. С каждым годом процент заболеваемости стремительно растет. Сейчас количество больных превышает 420 миллионов человек.
Синдром диабетической стопы
Синдро́м диабети́ческой стопы́ — комплекс анатомо-функциональных изменений, развивающихся на фоне диабетической нейропатии, микро- и макроангиопатии, остеоартропатии, способствующих повышенной травматизации и инфицированию мягких тканей стопы, развитию гнойно-некротического процесса и в запущенных случаях приводящей к ампутации конечности. Длительная некорригируемая гипергликемия при сахарном диабете вызывает специфические изменения сосудов (диабетическую макроангиопатию и микроангиопатию), а также периферических нервов (диабетическую нейропатию). Ангиопатии приводят к снижению эластичности и проходимости кровеносных сосудов, повышению вязкости крови, что сопровождается нарушением иннервации и нормальной трофики тканей, потерей чувствительности нервных окончаний.
Синдром диабетической стопы является основной причиной ампутаций конечностей при сахарном диабете. Поражены синдромом диабетической стопы около 8-10 % больных сахарным диабетом, а 40-50 % из них могут быть отнесены в группы риска. В 10 раз чаще синдром диабетической стопы развивается у лиц со вторым типом сахарного диабета. У большинства больных сахарным диабетом 1 типа синдром диабетической стопы развивается через 7-10 лет от начала болезни. Результатом являются ампутации конечностей, увеличивающие смертность больных в 2 раза и повышающие дальнейшую стоимость лечения и реабилитации больных в 3 раза.
Несмотря на то, что потенциальная опасность развития диабетической стопы существует у всех пациентов с сахарным диабетом, к группе повышенного риска относятся лица с периферической полинейропатией, атеросклерозом сосудов, гиперлипидемией, ИБС, артериальной гипертензией, злоупотребляющие алкоголем и курением.
Классификация форм диабетической стопы
Ишемическая форма диабетической стопы
4 стадии течения ишемической формы диабетической стопы
В течении ишемической формы диабетической стопы различают 4 стадии:
Нейропатическая форма диабетической стопы
Нейропатическая диабетическая стопа развивается при поражении нервного аппарата дистальных отделов конечностей. Признаками нейропатической стопы служат сухость кожи, гиперкератозы, снижение различных видов чувствительности (тепловой, болевой, тактильной и т. д.), деформации костей стопы, плоскостопие, спонтанные переломы. Нейропатическая форма диабетической стопы может протекать по типу нейропатической язвы, остеоартропатии и нейропатического отека. Нейропатическое поражение развивается на участках стопы, подверженных наибольшему давлению – между фалангами пальцев, на большом пальце и др. Здесь образуются мозоли, плотные участки гиперкератоза, под которыми формируется язва. Остеоартропатия или сустав Шарко, как форма диабетической стопы, характеризуется деструкцией костно-суставного аппарата и проявляется остеопорозом, спонтанными переломами, опуханием и деформацией суставов (чаще коленного). При нейропатическом отеке происходит скопление интерстициальной жидкости в подкожных тканях, что еще более усугубляет патологические изменения стоп.
Для различных видов нейропатической формы диабетической стопы типично сохранение пульсации на артериях, снижение рефлексов и чувствительности, специфические деформации стопы (крючкообразные, молоткообразные пальцы, выступающие головки костей).
Смешанная-нейроишемическая форма диабетической стопы
При смешанной форме диабетической стопы в равной степени выражены ишемический и нейропатический факторы.
В зависимости от тяжести проявлений в течении синдрома диабетической стопы выделяют стадии:
Диагностика диабетической стопы
Пациенты с высоким риском развития диабетической стопы должны наблюдаться у эндокринолога-диабетолога, сосудистого хирурга, ортопеда.
Совершенствование тактики диагностики, диспансеризации, лечения больных позволяют снизить частоту ампутаций у больных на 43-85 %.
Диагноз «Синдром диабетической стопы» устанавливается при первом хирургическом осмотре. Обязательно проводится дифференциальная диагностика между нейропатической и ишемической стопой.
Диагностика диабетической стопы предполагает сбор анамнеза с уточнением длительности течения сахарного диабета, осмотр стоп с определением лодыжечно-плечевого индекса и рефлексов, оценку тактильной, вибрационной и температурной чувствительности. Особое внимание при синдроме диабетической стопы уделяется данным лабораторной диагностики – показателям уровня глюкозы крови, гликозилированного гемоглобина, холестерина, липопротеидов; наличию в моче сахара и кетоновых тел.
При ишемической форме диабетической стопы проводится комплексное обследование больных, включающее выполнение:
Лечение синдрома диабетической стопы
Людям с «диабетической стопой» нужно минимум раз в год проходить полное обследование, которое включает оценку состояния ног. Ранняя диагностика очень важна для своевременного лечения выявленных проблем. Выполнение рекомендаций, постоянное наблюдение сосудистого хирурга, эндокринолога, невролога помогут предупредить синдром диабетической стопы, не допустить развитие осложнений.
Для профилактики осложнений диабетической стопы важно поддерживать хорошее кровообращение в конечностях. Если лечение начато вовремя, то возможна не хирургическая, а лекарственная реваскуляризация.
Для лечения используются препараты – ангиопротекторы, антиоксиданты, антиагреганты. Это препараты, направленные на коррекцию свойств крови, укрепление сосудистых стенок, повышение их эластичности и регенерацию тканей. Обладают общей спазмолитической активностью, вызывают расширение сосудов, улучшают микроциркуляцию, нормализуют реологические свойства крови и проницаемость сосудов (увеличивают резистентность капилляров), уменьшают отёчность тканей и активируют метаболические процессы в стенках кровеносных сосудов. К группе ангиопротекторов и антиоксидантов относится много препаратов, которые по-разному оказывают свое терапевтическое воздействие: пентоксифиллин, солкосерил, актовегин.
Антиагреганты —эти препараты ингибируют агрегацию тромбоцитов и эритроцитов, уменьшают их способность к склеиванию и прилипанию (адгезии) к эндотелию кровеносных сосудов. Снижая поверхностное натяжение мембран эритроцитов, они облегчают их деформирование при прохождении через капилляры и улучшают текучесть крови. Антиагреганты способны не только предупреждать агрегацию, но и вызывать дезагрегацию уже агрегированных кровяных пластинок.
К данной группе относятся ацетилсалициловая кислота («Аспирин», «Тромбо АСС», «КардиАСК», «Тромбопол») — подавляют активность циклооксигеназы, фермента, усиливающего реакции синтеза тромбоксана (фактора склеивания тромбоцитов);
Препараты, влияющие на обмен веществ — тиоктовая кислота и комплекс витаминов. Они ускоряют распространение импульсов по нервным волокнам; нормализуют кровообращение в тканях; избавляют от дефицита клеточных ферментов; выводят токсины из организма.
К современным методам лечения относится применение препарата «Неоваскулген», введение которого стимулирует рост сосудов микроциркуляторного русла без оперативного лечения.
Применяются физиотерапевтические методы лечения. К методам физиотерапии относятся: магнитотерапия — непосредственно влияет на обмен веществ при нейропатической форме диабетической стопы, так как магнитное поле обладает иммуно-стимулирующим, трофико-регуляторным и анестезирующим действием, укрепляя сосудистую стенку. Применяется УВЧ, теплотерапия, СМТ-терапия, фонофорез.
Так же в клинике имеется локальная барокамера для конечностей для проведения оксигенобаротерапии, способствующей улучшению насыщения тканей кислородом.
Синдром диабетической стопы
Общая информация
Краткое описание
Общественная организация Российская ассоциация эндокринологов (РАЭ)
Московская ассоциация хирургов
Синдром диабетической стопы
Возрастная категория: взрослые
Год утверждения: 2015 (пересмотр каждые 3 года)
ID: КР525
Синдром диабетической стопы (СДС) определяется как инфекция, язва и/или деструкция глубоких тканей, связанная с неврологическими нарушениями и/или снижением магистрального кровотока в артериях нижних конечностей различной степени тяжести (Консенсус по диабетической стопе International Diabetic Foot Study Group, 2015).
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Рекомендуется использовать классификацию поражений стоп при сахарном диабете, отвечающую следующим требованиям: простая в применении, дающая возможность дифференцировать тип поражения, базирующаяся на данных объективного обследования больного, воспроизводимая.
0 степень – интактная неповрежденная кожа
I степень – поверхностная язва (процесс захватывает эпидермис, дерму)
II степень – инфекционный процесс захватывает кожу, подкожную клетчатку, мышцы
III степень – глубокая язва, абсцесс, остеомиелит, септический артрит
IV степень – сухая/влажная гангрена: некроз всех слоев кожи отдельных участков стопы (например, часть пальца/палец)
V степень – сухая/влажная гангрена части стопы/всей стопы
(6) ЧДД-частота дыхательных движений
Этиология и патогенез
Эпидемиология
Диагностика
Комментарии. Необходимо помнить, что СД 2 типа – скрытое, малосимптомное заболевание, которое часто диагностируется при обследовании пациента с уже развившимся тяжелым гнойно-некротическим поражением стопы. Также при сборе анамнеза необходимо обратить внимание на наличие сопутствующих, непосредственно не связанных с СД заболеваний, которые могут влиять на скорость заживления раневых дефектов (сердечная и дыхательная недостаточность, онкологические заболевания, алиментарная недостаточность, терапия глюкокортикоидами и иммуносупрессантами).
Класс рекомендаций I (уровень доказанности А) 
Таблица № 4. Индивидуальные целевые показатели для больных СД 
Комментарии: Для анализа необходимо брать образцы тканей из разных участков, так как микрофлора может различаться в разных областях дефекта. У пациентов с нейро-ишемической и ишемической формой СДС необходимо выявлять не только аэробные, но и анаэробные микроорганизмы и определять их чувствительность к современным антибактериальным препаратам. Клинически значимым считается содержание бактериальных тел выше 1х106 на грамм ткани или обнаружение β-гемолитического стрептококка (уровень доказанности 1В). Идентификация возбудителя раневой инфекции проводится путем бактериологического исследования материала из раны. Материал для исследования может быть получен при биопсии или кюретаже дна раны. Менее информативно исследование раневого экссудата или мазка с предварительно очищенного и промытого стерильным физиологическим раствором дна раны.
Комментарии: Мультиспиральная компьютерная томография позволяет уточнить локализацию и размеры остеомиелитического очага при планировании объема оперативного вмешательства.
Лечение
Класс рекомендаций I (уровень доказанности В)
Медицинская реабилитация
Необходимо помнить, что пациенты любого возраста с трофическими язвами нижних конечностей не подлежат обучению в группе. Занятия с ними проводятся только индивидуально.