Экзотропия что это такое
Экзотропия, в отличие от эзотропии (сходящегося косоглазия), сопровождается односторонним или двусторонним смещением оси глаза в височную область, то есть кнаружи.
Развиться это заболевание может в любом возрасте. Обычно экзотропия связана с частичной атрофией зрительного нерва, проблемами с рефракцией глаза, нарушением бинокулярности. Наследственные факторы также могут играть важную роль.
Классификация экзотропии
Расходящееся косоглазие может быть нескольких типов:
Чаще врачи встречаются с приобретенной экзотропией, которая подразделяется на:
Лечение экзотропии
Для лечения экзотропии необходимо выяснить причину заболевания. Если патологию диагностировали на ранних сроках, то прогноз относительно благоприятный. Терапевтические подходы к лечению экзотропии включают:
В ряде случаев используют хирургическое вмешательство.
Показания к оперативному вмешательству
Вопрос о хирургическом лечении встает в том случае, когда оптическая коррекция и терапевтические тактики не приводят к должному результату, а пациент продолжает терять бинокулярное зрение. У детей операции обычно проводят в 4-5 лет.
Ход операции
Перед началом оперативного лечения необходимо провести полное сенсорно-двигательное обследование. Это поможет уточнить все параметры положения глаз, возможный объем движения, угол расхождения и т.д. Определяются мышцы, которые будут оперировать. Иногда хирургическому вмешательству подвергаются два глаза, при этом косоглазие выявляют только на одном.
При выполнении коррекции экзотропии в детском возрасте используют общий наркоз, у взрослых обычно применяют местное обезболивание. За несколько часов до операции следует отказаться от приема пищи.
Сначала врач наносит разрез на конъюнктиву, после чего он получает доступ к глазодвигательным мышцам. Далее с необходимой мышцей проводят манипуляции (расслабление, усиление, смещение). Для этого используют саморассасывающийся шовный материал. Продолжительность операции в среднем составляет два часа.
В течение недели после вмешательства запрещается использовать любые лекарства, которые разжижают кровь. Это позволяет снизить риск развития возможных послеоперационных осложнений.
Восстановительный послеоперационный период
Оперативное лечение заболеваний глаз во всех случаях представляет собой определенную опасность. В связи с этим на протяжении реабилитационного периода пациент нуждается в тщательном врачебном наблюдении. Чтобы полностью восстановиться обычно бывает достаточно семи дней. После этого разрешается вернуться к привычной жизни. Взрослым лучше воздержаться на это время от управления автотранспортом из-за возможного появления диплопии. Также в течение двух недель после операции запрещается плавать. Это является обязательным условием успеха вмешательства.
На протяжении двух недель после коррекции косоглазия у пациента может присутствовать гиперемия глаз, которая не является послеоперационным осложнением.
Обычно операция по лечению экзотропии безболезненная, но некоторым пациентам требуется дополнительное обезболивание.
Возможные послеоперационные осложнения
После лечения экзотропии могут возникнуть некоторые последствия:
При гиперкоррекции оперированный глаз начинает отклоняться в другую сторону обычно это связано с ошибкой в расчетах. Это осложнение может возникнуть непосредственно после операции или же через некоторое время после нее. Данный тип косоглазия также поддается коррекции.
Экзотропия что это такое
Состояние обычно дебютирует на втором или третьем году жизни, когда окружающие начинают замечать периодическое отклонение одного глаза кнаружи или закрывание одного глаза на ярком солнце. Закрывание одного глаза при периодической экзотропии объясняют светобоязнью, хотя трудно объяснить, почему в экзотропичный глаз должно попадать больше света, чем при ортотропии.
Закрывание одного глаза может возникать вследствие диплопии, или аномалий зрительного восприятия, или снижения порога чувствительности к яркому свету, вызванных расхождением глаз. Этот симптом может исчезать после хирургического вмешательства.
Точно определить остроту стереоскопического зрения на момент дебюта заболевания обычно не представляется возможным, поскольку дети еще слишком малы, но у детей постарше с периодической экзотропией отмечается нормальная или почти нормальная (для их возраста) острота стереоскопического зрения вблизи. В одном исследовании на момент манифестации состояния выявлено снижение остроты зрения одного или обоих глаз у 26% детей, хотя острота зрения была лишь немного ниже возрастной нормы и ее снижение было вызвано анизометропией.
Периодическая экзотропия традиционно подразделяется на три типа:
1. Истинная чрезмерная дивергенция: девиация при фиксации взгляда вдаль более, чем на 10 призменных диоптрий превышает девиацию при фиксации взгляда вблизи.
2. Ложная чрезмерная дивергенция: первоначально больше при фиксации вдаль, но после монокулярной окклюзии, нарушающей бинокулярное зрение вблизи, отклонение при фиксации вблизи увеличивается до значения в пределах 10 диоптрий от угла отклонения при взгляде вдаль.
3. Основной: объем отклонения одинаковый, в пределах 10 пр. дптр, при измерении отклонения при фиксации вблизи и вдаль.
Различать эти три типа важно для планирования оптимального хирургического вмешательства, хотя и это является предметом дискуссий. Выполнение необходимых измерений у маленьких детей может быть затруднено.
Одна из наиболее удивительных нейрофизиологических особенностей периодической экзотропии заключается в том, что при этой патологии у детей чередуются состояние очевидно нормального (или почти нормального)
Качество жизни при периодической экзотропии. Для исследования качества жизни при периодической экзотропии применялся Pediatric Quality of Life Inventory, при этом значительных изменений не наблюдалось. Hatt et al. на основании данных опросов детей с периодической экзотропией разработали специфическую шкалу качества жизни.
Они выявили озабоченность наличием экзотропии, особенно отношением к эзотропии окружающих, но также восприятием окружающими приспособительных реакций, направленных на контроль экзотропии, например моргания. Они также выявили беспокойство со стороны родителей как наиболее значимый источник озабоченности.
Два брата на ярком солнце в США.
Мальчик справа не страдает косоглазием.
У мальчика на левой фотографии имеется периодическая экзотропия; закрывание одного глаза — обычный симптом периодической экзотропии. 
Периодическая экзотропия у семимесячной девочки прогрессирует до постоянной экзотропии.
(Вверху в центре) Возраст семь месяцев, обратите внимание на ортотропию в первичной позиции;
(вверху слева) при фиксации правым глазом наблюдается экзотропия с большим углом; (вверху справа) экзотропия с большим углом при фиксации левым глазом.
Пациентка получала консервативное лечение—заклеивание и упражнения на конвергенцию, всего через три месяца девиация хорошо контролировалась.
После этого пациентка регулярно не наблюдалась. (Внизу) При последнем осмотре в двухлетнем возрасте у нее наблюдалась постоянная экзотропия с большим углом и предпочтением левого глаза.
На фото также видна девиация при фиксации каждым глазом.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Скрытое косоглазие у детей и взрослых
Помимо явного, видимого косоглазия существует аналогичная патология, не проявляющаяся при обычном зрительном процессе. Человек видит двумя глазами и способен к нормальному бинокулярному зрению, глазодвигательные мышцы работают синхронно и согласованно. Однако, при скрытом косоглазии закрытие одного глаза приводит к скошенности открытого глазного яблока. В этом случае, – как и при явном косоглазии, – такое отклонение зрачка может быть направлено к носу (эзофория), к виску (экзофория), вверх (гиперфория) или вниз (гипофория).
Причины скрытого косоглазия
При скрытом косоглазии нарушена работа глазодвигательных мышц. Функция бинокулярного зрения заставляет их удерживаться в правильном положении, но, как только один глаз выключается из зрительного процесса, мышцы другого глаза начинают работать так, как им более комфортно. Иными словами, скрытое напряжение или ослабление в некоторых глазодвигательных мышцах компенсируется только тогда, когда работают оба глаза. Следует отметить, что сохранение способности к бинокулярному зрению в таких случаях требуют чрезмерных усилий от глазодвигательной мышечной системы. Возникает мышечная астенопия. Внутренняя же патология сохраняется и может даже нарастать, приводя в дальнейшем к истинному, наблюдаемому косоглазию.
Проявления скрытого косоглазия
Для выявления скрытого косоглазия достаточно блокировать возможность бинокулярного зрения, то есть закрыть один глаз. При этом он отклонится в сторону, соответствующую виду гетерофории. В момент восстановления бинокулярности зрачок совершает характерное установочное движение и возвращается к правильной позиции. При ортофории (отсутствие косоглазия) в любых условиях глазные яблоки остаются в согласованном положении.
Диагностика скрытого косоглазия
Скрытое косоглазие может быть диагностировано как аппаратными методами, так и более доступными «ручными». Наиболее распространён метод Меддокса.
Шкала Меддокса включает две планки: горизонтальная длиной 2 метра и вертикальная высотой 1,5 м. На их пересечении имеется включенная электролампа. Пациент располагается на расстоянии 5 м от шкалы Меддокса. На шкале имеются цифры, соответствующие тангенсам угла зрения с расстояния 5 м. Специальное приспособление – «палочка Меддокса» – представляет собой ряд спаянных цилиндров из красного стекла. Пациенту предлагается смотреть на источник света сквозь «палочку Меддокса». Её свойства таковы, что светящаяся точка вытягивается в красную линию.
Этот неестественный, непривычный для мозга зрительный комплекс вызывает кратковременное расстройство бинокулярного зрения – один глаз начинает видеть источник света, а другой – вертикальную красную полосу.
При скрытом косоглазии линия отклоняется от лампочки, а при отофории они совпадают. Цифра на горизонтальной шкале, через которую пролегает видимая пациентом красная полоса, показывает угол отклонения в градусах.
Лечение скрытого косоглазия
Из-за постоянного перенапряжения глазодвигательных мышц в процессе синтезирования бинокулярного образа могут иметь место систематические головные боли, ощущение давления и усталости глаз, тошнота и головокружение. Для снятия такой нагрузки рекомендуется постоянное ношение очков с призматическими стёклами. Призма с параметрами 2-3 градуса должна располагаться основанием в сторону, противоположную направлению гетерофории.
Если имеет место гиперметропия и миопия, порой достаточно корригирующих децентрирующих стёкол (изменяющих в большую или меньшую сторону расстояния между зрачками).
Хорошие результаты дают упражнения на синоптофоре – тренирующие, расслабляющие и нормализующие фузионные резервы.
В ряде случает скрытое косоглазие требует хирургического вмешательства – такого же, как и при явном косоглазии. Однако целесообразность оперативной помощи определяется множеством факторов (в частности, степенью влияния патологии на качество жизни пациента).
В целом, мнимое косоглазие и большинство видов гетерофории не относят к патологии глазодвигательных мышц. Только содружественное и паралитическое видимое косоглазие является истинным.
Расходящееся косоглазие – это глазодвигательное расстройство, при котором глазное яблоко отклонено кнаружи. Клинические признаки патологии включают постоянное или периодическое смещение глаза, жалобы на диплопию, нарушение бинокулярного зрения. Для постановки диагноза проводятся визометрия, авторефрактометрия, тест закрывания-открывания, исследование на синоптофоре, тест Уорса. Консервативная терапия сводится к коррекции рефракционных аномалий, плеоптическому и ортоптическому лечению. При отсутствии должного эффекта выполняется оперативное вмешательство – рецессия наружной и резекция внутренней прямой мышцы.
МКБ-10
Общие сведения
Расходящееся косоглазие (экзотропия, дивергирующий страбизм) – патология, характеризующаяся отклонением оптической оси глаза от точки фиксации в латеральном направлении. На долю данной формы страбизма приходится около 15-20% случаев. Вторичная экзотропия встречается в 3,4 раза чаще сходящегося косоглазия. Заболевание распространено повсеместно. Первые признаки болезни за исключением сенсорной формы обычно встречаются в детском возрасте. Патология одинаково часто диагностируется у мужчин и женщин.
Причины
Этиология страбизма до конца не изучена. Отмечается генетическая предрасположенность, при этом пациенты наследуют ряд факторов (миопию, гиперметропию), способствующих развитию болезни. Подтверждается отрицательное влияние тератогенных факторов (внутриутробных инфекций, ионизирующего излучения, профессиональных вредностей) на положение глазных яблок. Основными причинами расходящегося косоглазия считаются:
Патогенез
В основе механизма развития расходящегося косоглазия лежит нарушение поступления нервного импульса в зрительную кору головного мозга. Поражение может локализоваться на уровне рецепторного аппарата, проводящих путей, корковых и подкорковых центров. Процесс бификсации становится невозможным. Как следствие, пациент не способен одновременно направить взгляд и сосредоточить его на предмете обоими глазами. Кнаружи отклоняются оба глаза или тот, зрение на котором ниже. При интермиттирующем типе болезни наблюдается поочередное отклонение левого и правого глазных яблок.
Классификация
Различают врожденную (инфантильную) и приобретенную формы дивергирующего страбизма. На основании показателей девиации первичную экзотропию принято классифицировать на эксцесс дивергенции (девиация вдаль на 7° больше, чем вблизи), базовую экзотропию (показатели девиации стабильные), недостаточную конвергенцию (девиация вдаль меньше, чем вблизи, на 7 градусов) и псевдоэксцесс дивергенции. Основные клинические формы расходящегося косоглазия:
Симптомы расходящегося косоглазия
Для постоянной экзотропии характерно стабильное отклонение одного глаза кнаружи. Угол косоглазия большой и постоянный, рефракционные аномалии отсутствуют. Острота зрения на стороне поражения, как правило, резко снижена. Нередко прослеживается диссоциированная вертикальная девиация. Данная форма расходящегося страбизма часто сочетается с неврологическими аномалиями.
Клиническая симптоматика интермиттирующей экзотропии более выражена на фоне зрительного перенапряжения, общей слабости или стресса. Зачастую родители отмечают признаки страбизма во второй половине дня. Симптомы экзодевиаций более заметны при взгляде пациента вдаль. Следует отметить, что интермиттирующая форма расходящегося косоглазия нередко сменяется постоянной.
Пациенты с дивергирующим страбизмом предъявляют астенопические жалобы. Беспокоят повышенная утомляемость на фоне зрительных нагрузок, жжение в глазах, боль, резь, появление пелены перед глазами. Попытки слияния изображений, получаемых от правого и левого глаза, приводят к двоению. Содружественные движения становятся затрудненными, удерживание глаз в правильном положении требует значительных усилий.
Осложнения
Следствие страбизма – расстройство бинокулярности. Наиболее распространенным осложнением расходящегося косоглазия являются амблиопия высокой степени с неправильной фиксацией и аномальная корреспонденция сетчаток. Родители отмечают, что экзотропия сопровождается неправильным положением головы. При постоянной форме болезни существует высокий риск возникновения тортиколлиса (спастической кривошеи).
Диагностика
Обследование пациента со страбизмом начинают с детального сбора анамнеза. При объективном осмотре офтальмолог обращает внимание на подвижность глазных яблок. Положение глаз оценивают при фиксации взгляда на ближнем и дальнем расстоянии, с применением корригирующих линз из набора и без них. Комплекс необходимых исследований включает следующие процедуры:
Лечение расходящегося косоглазия
Консервативная терапия
Консервативное лечение страбизма направлено на достижение симметричного положения глаз и максимально высокой остроты зрения, исправление вынужденного положения головы. Курс аппаратного лечения включает упражнения на формирование бинокулярного и стереоскопического зрения. Подход к терапии комплексный. Применяются следующие немедикаментозные методы:
Хирургическое лечение
Оперативное лечение проводится в случаях расходящегося косоглазия, когда достичь ортофории не удается консервативным путем. Показаниями к операции являются постоянный угол отклонения, диплопия и вынужденное положение головы. При стабильной экзотропии с ранним началом основное лечение сводится к рецессии наружной прямой и резекции внутренней прямой мышц. При интермиттирующем варианте вначале проводится рецессия наружных прямых мышц обоих глаз. При необходимости в последующем осуществляется резекция внутренних прямых мышц.
Прогноз и профилактика
При своевременной диагностике и лечении расходящегося косоглазия прогноз благоприятный. Критерием эффективности терапии является уменьшение угла косоглазия до 5 градусов по Гиршбергу и наличие бинокулярного зрения. Профилактика сводится к адекватной коррекции аномалий рефракции согласно возрастным нормам. Ребенок с косоглазием должен проходить плановые осмотры у офтальмолога через каждые 6 месяцев, взрослые – 1 раз в год.
Экзотропия что это такое
Экзодевиации у детей бывают содружественными и несодружественными. Несодружественные экзодевиации развиваются вследствие либо нарушений иннервации, т.е. паралича третьего нерва и синдрома Duane, либо механических причин, таких как опухоль или травма.
Наиболее часто встречающимся типом содружественного косоглазия у детей является периодическая экзотропия, также существуют другие виды содружественных экзодевиаций, лечение которых может быть затруднено. В этой главе рассказывается об инфантильной экзотропии, монофиксационной экзотропии, экзотропии, связанной с гемианопическими дефектами поля зрения и сенсорной экзотропии.
Хотя они считаются содружественными девиациями, при длительно существующем заболевании вследствие вторичных изменений наружной прямой мышцы может развиваться несодружественный компонент, особенно при сенсорной экзотропии или инфантильной экзотропии с большим углом отклонения, или в тех случаях, когда экзодевиация вызвана амблиопией или структурными аномалиями отклоняющегося глаза.
Инфантильная экзотропия представляет собой персистиру-ющую экзодевиацию, развивающуюся в течение первых нескольких месяцев жизни. Хотя определение инфантильной эзотропии обычно предполагает дебют заболевания в возрасте около шести месяцев, термин инфантильная экзотропия применяется к экзодевиациям, впервые манифестирующим в возрасте до одного года. Состояние может быть первичным или развиваться вторично на фоне глазной патологии или системных нарушений.
Первичная инфантильная экзотропия, не связанная с системной или глазной патологией, встречается редко, приблизительно один случай на 30000 новорожденных. При первичном косоглазии в младенчестве на каждый случай экзотропии приходится от 150 до 300 случаев эзотропии. Периодическая экзотропия может манифестировать в возрасте около одного года, составляя значительное меньшинство случаев экзотропии в возрастной группе до одного года. Инфантильная экзотропия часто связана с глазной патологией или системными расстройствами.
Она сочетается с птозом, альбинизмом, окуломоторной апраксией (нарушение инициации саккад), аномалиями зрительного нерва и заболеваниями, приводящими к потере зрения, в том числе с ретинобласто-мой, ретиношизисом, радужко-хрусталиковыми аномалиями и катарактами. Экзотропия может являться проявлением нескольких врожденных синдромов косоглазия, в том числе параличей третьего нерва, синдрома Duane, врожденного фиброза глазодвигательных мышц и фиксированного косоглазия. Эта аномалия также описана в сочетании со многими системными расстройствами, в том числе недоношенностью, церебральным параличом, судорожными расстройствами, гидроцефалией, краниофациальными синдромами и различными хромосомными аномалиями.
Глазные или системные нарушения чаще наблюдаются при инфантильных экзотропиях, чем при эзотропиях, и у младенцев с постоянной экзотропией вероятность наличия сопутствующей патологии гораздо выше, чем у пациентов с периодической экзотропией. Частота системных аномалий также может коррелировать с величиной угла девиации: детей с инфантильной экзотропией следует направлять на обследование с целью оценки развития нервной системы.
Причины инфантильного расходящегося косоглазия (экзотропии):
а) Аномалии вергенции. Экзодевиации отмечаются более чем у трети здоровых новорожденных, тогда как эзодевиации встречаются редко. Большинство из них носит транзиторный характер и разрешаются в возрасте около шести месяцев по мере созревания системы вергенции. Следовательно, первичная инфантильная экзотропия может представлять собой остановку развития системы конвергенции.
Нарушение конвергенции может быть как первичным, так и вторичным феноменом. Может присутствовать первичная недостаточность системы конвергенции, или же она может развиваться вследствие кортикальных дефектов развития бинокулярного зрения. Нарушение бинокулярных связей незрелой зрительной коры однозначно ведет к нарушению развития вергенции, что приводит к косоглазию и функциональным нарушениям, утрате фузии, появлению асимметричных монокулярных плавных следящих движений и асимметричной монокулярной перцепции движения.
Асимметричность характеризуется лучшим выявлением и ведением целей, двигающихся с височной стороны в носовую, чем перемещающихся в обратном направлении. Такая дирекционная асимметрия должна была бы приводить к инфантильной эзотропии, а не экзотропии. Следовательно, тяжелая первичная или вторичная недостаточность системы конвергенции должна преобладать над другими патологическими процессами, таким образом, что из всех воздействий наиболее выраженным становится дивергенция. Такая же асимметрия следящих движений, как при инфантильной эзотропии, наблюдается и при инфантильной экзотропии (L Tychsen, в ходе личного общения).
б) Анатомические факторы. Асимметрия строения наружной и внутренней прямых мышц возникает, когда по характеристикам кривой длина-напряжение наружная прямая мышца более жесткая, чем внутренняя прямая, и диаметр наружной прямой мышцы может быть от рождения больше нормы, вследствие чего она «пересиливает» внутреннюю прямую мышцу. Наконец, расхождение глаз может возникать при дисморфиях глазницы, как, например, при краниофациальных синдромах.
в) Генетические факторы. Инфантильная экзотропия, наблюдаемая в трех последующих поколениях одной семьи, указывает на аутосомно-доминантное наследование. Возможно, она чаще встречается среди азиатов и африканцев, чем среди европеоидов.
Фотографии девяти диагностических позиций взора у ребенка с инфантильной экзотропией.
Обратите внимание на большой угол экзотропии в первичной позиции (центральная фотография).
Наблюдается ограничение приведения каждого глаза и «Х»-паттерн.
В положении приведения отмечается смещение вверх и вниз каждого глаза.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021