Эндометриома яичника что это симптомы
Эндометриоидная киста яичника
Эндометриоидная киста яичника – это патологическое полостное образование на поверхности яичника, состоящее из скопившейся менструальной крови, окруженной оболочкой из клеток эндометрия. Эндометриоидная киста яичника в одних случаях может длительно не проявляться, в других – сопровождаться аномальными менструациями, бесплодием, болями, вплоть до клиники «острого живота». Диагностика эндометриоидной кисты яичника основана на данных УЗИ и лапароскопии. Лечение эндометриоидной кисты яичника включает хирургическое удаление патологического образования и длительную гормональную терапию.
МКБ-10
Общие сведения
Эндометриоидные кисты яичника, в отличие от функциональных кист, имеют другой механизм развития и в подавляющем большинстве случаев являются двусторонними. В гинекологии эндометриоидная киста яичника относится к часто встречающимся проявлениям генитальной формы эндометриоза, при котором клетки слизистой оболочки, выстилающей внутреннюю поверхность матки, обнаруживаются в маточных трубах, яичниках, влагалище и брюшной полости.
Причины
Несмотря на большое число теорий происхождения эндометриоза, точные причины заболевания до сих пор неизвестны. Согласно имплантационной гипотезе, эндометриоз и эндометриоидные кисты яичника могут возникать в процессе ретроградной менструации, когда клетки эндометрия вместе с кровью мигрируют и приживаются в тканях маточных труб, яичников, брюшной полости.
Занос обрывков эндометрия также возможен при хирургических манипуляциях, травмирующих слизистую оболочку матки: гинекологических и акушерских операциях, диагностическом выскабливании, медаборте, диатермокоагуляции шейки матки. Предполагают также, что эндометриоидные очаги могут быть результатом метаплазии остатков эмбриональной ткани, генетических дефектов (семейные формы эндометриоза) или ослабления иммунных реакций.
Факторы риска
Существует связь между развитием эндометриоидной кисты яичника и эндокринными нарушениями в организме: снижением уровня прогестерона, повышением уровня эстрогена (гиперэстрогенией) и пролактина, дисфункцией щитовидной железы, коры надпочечников. Провоцирующими моментами в развитии эндометриоза могут выступать:
Патогенез
Возникшие эндометриоидные очаги являются функционально активными и гормонально зависимыми, поэтому циклически подвергаются менструальноподобной реакции. Разрастание ежемесячно кровоточащей ткани эндометрия в корковом слое яичника приводит к формированию эндометриоидных кист яичника («шоколадных» кист), заполненных не нашедшим выхода густым, темно-коричневым содержимым. Гистологическим признаком эндометриоидной кисты яичника является отсутствие желез в ее стенке.
Симптомы
Выраженность клинических проявлений эндометриоидной кисты яичника зависит от ряда факторов: степени распространения эндометриоза, наличия сопутствующих заболеваний, психологического состояния пациентки и т. д. В ряде случаев формирование эндометриоидной кисты яичника протекает бессимптомно или проявляется нарушением репродуктивной функции (бесплодием).
Эндометриоидная киста яичника может сопровождаться болевым синдромом внизу живота и в области поясницы, усиливающимся во время менструаций, при половом сношении. Иногда боли могут быть очень сильными, а при большом размере и разрыве капсулы кисты развивается клиника «острого живота».
Для эндометриоидной кисты яичника характерны обильные месячные, удлинение менструального цикла с мажущими выделениями до и после менструации. Возможно появление симптомов интоксикации: слабости, тошноты, повышенной температуры.
Осложнения
Разрастание эндометриоидной кисты яичника может приводить к местным изменениям овариальной ткани: дегенерации яйцеклеток, фолликулярным кистам, появлению рубцов, нарушающих нормальные функции яичника. При длительном существовании эндометриоидной кисты яичника может выявляться спаечный процесс в малом тазу с нарушением функций кишечника и мочевого пузыря (запорами, метеоризмом, нарушением мочеиспускания). Эндометриоидная киста яичника – серьезная гинекологическая патология, которая может осложниться нагноением, разрывом стенок кисты с излитием ее содержимого в брюшную полость и развитием перитонита.
Диагностика
Гинекологический осмотр не всегда позволяет выявить признаки эндометриоза. При эндометриоидной кисте яичника можно обнаружить наличие малоподвижного болезненного образования в яичнике и его увеличение перед менструацией. Диагноз эндометриоидной кисты яичника устанавливается по результатам УЗИ органов малого таза с допплерометрией маточно-плацентарного кровотока, МРТ и лапароскопии:
Лечение эндометриоидной кисты яичника
Лечение эндометриоидной кисты яичника может быть консервативным (гормональная, неспецифическая противовоспалительная и обезболивающая терапия, прием иммуномодуляторов, витаминов, энзимов), хирургическим (органосохраняющее удаление эндометриоидных очагов лапароскопическим или лапаротомным доступом) или комбинированным. Комплексное лечение эндометриоза нацелено на ликвидацию симптомов, предупреждение прогрессирования заболевания и лечение бесплодия. Тактика лечения эндометриоидной кисты яичника зависит от стадии, симптоматики и длительности эндометриоза, возраста пациентки и наличия проблем с зачатием, сопутствующей генитальной и экстрагенитальной патологии.
Консервативное лечение
При незначительном размере эндометриоидной кисты яичника возможно проведение длительной гормональной терапии с использованием низкодозированных монофазных КОК, производных норстероидов (левоноргестрел), пролонгированных МПА, производных андрогенов, синтетических агонистов ГнРГ. Болевой синдром, связанный с разрастанием эндометриоидной кисты яичника, купируют приемом НПВС, спазмолитических и седативных препаратов.
Хирургическое лечение
При неэффективности консервативной терапии при эндометриоидных кистах яичника размером более 5 см, сочетании эндометриоза и бесплодия, риске осложнений и онкологической настороженности показано только оперативное лечение.
У женщин репродуктивного возраста, желающих иметь детей, стараются избегать радикальных операций (оофорэктомии, аднексэктомии). Предпочтительными методами хирургии эндометриоидных кист являются энуклеация гетеротопных образований или резекция яичника. Удаление очагов эндометриоза и эндометриоидных кист яичника целесообразно проводить с предварительной и послеоперационной гормонотерапией.
Ведение послеоперационного периода
Предоперационная гормонотерапия позволяет уменьшить очаги эндометриоза, их кровоснабжение и функциональную активность, воспалительную реакцию окружающих тканей. После хирургического удаления эндометриоидной кисты яичника соответствующее гормональное лечение способствует регрессу оставшихся эндометриоидных очагов и предупреждает рецидив патологии.
В постоперационном периоде целесообразно назначение физиотерапии с целью коррекции эндокринного дисбаланса, профилактики инфильтративных и спаечных процессов, рецидивов эндометриоидных кист яичника (электрофореза, ультразвука, фонофореза, эндоназальной гальванизации, СМТ-терапии, магнитотерапии, лазеротерапии, иглорефлексотерапии, радоновых ванн и др.).
Прогноз
После удаления эндометриоидной кисты яичника в большинстве случаев значительно уменьшаются боли, восстанавливается нормальная менструальная и детородная функции. После лечения эндометриоидной кисты яичника рекомендуется динамическое наблюдение гинеколога с УЗИ – контролем и исследованием уровня СА-125.
Эндометриоидная киста яичника
Что такое эндометриоидная киста яичника (ЭКЯ)?
Эндометриоидная киста яичника – полостное образование на одном, чаще обоих придатках матки, которое состоит из капсульной оболочки и геморрагического содержимого. ЭКЯ является распространенным проявлением наружного генитального эндометриоза – гормонозависимого состояния, при котором на репродуктивных органах выявляется очаговое распространение тканей, по гистологическим и морфологическим свойствам соответствующим внутренней оболочке матки (эндометрию).
Эндометриоидная киста может иметь размеры от 0,5 до 10 см, развиваться бессимптомно или с яркими клиническими проявлениями, напоминающими клинику «острого живота». Поражение яичников эндометриозом сопровождается локальными воспалительными изменениями, нарушениями гормонального статуса, снижением качества жизни пациентки. Нередко ЭКЯ приводит к нарушениям фертильности и бесплодию.
Эндометриоидные кисты отличаются от функциональных кистозных образований яичников. В их стенках отсутствуют железы. Содержимое представлено густой, кровянистой субстанцией коричневого цвета, поэтому образования часто называют «шоколадными» кистами. ЭКЯ формируется при распространении эндометриоидного очага на стромальный слой яичника. Патологические участки менструируют, как и эндометрий в полости матки, но кровь не имеет выхода. Вследствие растягивания тканей образуется киста.
Виды эндометриоидной кисты яичника
Эндометриоз яичников классифицируют на стадии, исходя из количества, степени распространения и глубины залегания очагов:
Симптомы эндометриоидной кисты яичника
На ранних этапах ЭКЯ развиваются бессимптомно. Первым проявлениям зачастую являются боли внизу живота и в подвздошной области (с одной или двух сторон). У некоторых пациенток отмечается постоянное присутствие ноющих болей, которые усиливаются в период овуляции и при наступлении менструации. Возможны дискомфортные ощущения при половых контактах. Если появляются микроповреждения кист, то вследствие истечения их содержимого в брюшную полость, развивается клиника «острого живота» с выраженными признаками интоксикации, острыми болями, нарушениями сознания. При формировании спаек женщины жалуются на тянущие боли внизу живота, которые иррадиируют в поясницу, пах, промежность. Зачастую у пациенток наблюдается удлинение менструального цикла, увеличение обильности месячных, темные мажущие выделения вначале и в конце менструации. При крупных образованиях на яичниках женщины могут замечать выпячивание внизу живота, самостоятельно пальпировать кисту. При распространении очагов на прямую кишку и мочевой пузырь отмечается болезненность микции или дефекации.
Стоит отметить, что боли при ЭКЯ становятся особенно интенсивными в менструальные дни и стихают после окончания месячных.
Причины эндометриоидной кисты яичника
Причины развития эндометриоза до сих пор окончательно не установлены. Существует множество теорий происхождения заболевания. Патология может быть следствием генетических мутаций, нарушений эмбрионального развития, гормональных сбоев, инвазивных гинекологических процедур, ретроградного заброса крови из маточной полости через трубы в брюшную полость. Факторами риска для развития ЭКЯ являются:
Получить консультацию
Почему «СМ-Клиника»?
Диагностика эндометриоидной кисты яичника
При гинекологическом осмотре врач выявляет малоподвижное, несколько болезненное образование на одном или обоих яичниках. С помощью УЗИ определяются его размеры и форма, делается предположение об эндометриоидном характере. С целью окончательного подтверждения диагноза ЭКЯ проводят диагностическую лапароскопию, во время которой берут фрагменты тканей для гистологического анализа. Лабораторное исследование биоптата позволяет определить риск малигнизации образования и принять решение о дальнейшей тактике ведения пациентки. Для выявления изменений внутри матки и труб проводят гистеросальпингографию, а также магнитно-резонансную томографию с контрастированием.
Мнение эксперта
Эндометриоидная киста яичников – серьезное и опасное гинекологическое заболевание. Длительное существование видоизменяет ткани яичника и способствует разрастанию рубцовой ткани, что может привести к недостаточности функций органа. В большинстве случаев эндометриоз осложняется спаечным процессом. При поражении яичников нередко в патологию вовлекаются мочевой пузырь и кишечник, что сопровождается нарушением работы этих органов.
Кроме того, эндометриоидные кисты постоянно растут, возможно инфицирование и нагноение их содержимого. В определенный момент образование может разорваться, и патологическая жидкость изливается в брюшную полость. В результате развивается перитонит, возрастает риск сепсиса, что чревато летальным исходом.
Калинина Наталья Анатольевна,
врач акушер-гинеколог, врач-репродуктолог, УЗ-диагност
Методы лечения эндометриоидной кисты яичника
Лечение эндометриоидной кисты яичника может быть консервативным либо хирургическим. Однако чаще применяется комбинированный подход, при котором образование удаляют хирургическим путем, а затем назначают консервативную терапию с целью профилактики рецидива. Тактика терапии зависит от возраста пациентки, наличия симптомов заболевания, присутствия других гинекологических патологий и репродуктивных планов женщины.
Консервативное лечение. Медикаментозная терапия может быть гормональной и негормональной.
Гормональная терапия подразумевает применение пероральных контрацептивов и или препаратов для подавления функции яичников. Создание искусственной менопаузы исключает благоприятные условия для пролиферации эндометриоидных очагов, в результате чего наблюдается их регресс либо осуществляется профилактика повторного разрастания тканей после хирургического лечения.
Негормональный компонент включает препараты из группы обезболивающих и противовоспалительных средств, ферментов, витаминов, иммуномодуляторов. Чаще их назначают при небольшом размере кисты или в послеоперационном периоде.
Хирургические методы. Оперативное лечение проводят при размере кист более 5 см в диаметре, сочетании эндометриоза с бесплодием, выраженным спаечным процессом, яркими симптомами, которые снижают качество жизни пациентки. Перед операцией может быть назначен курс гормональной терапии, чтобы предупредить рецидив кисты.
Вмешательства проводят лапароскопическим путем с применением видеооборудования. Внедрение лазерных технологий позволяет осуществлять органосохраняющие вмешательства. Попутно может проводиться рассечение спаек в брюшной полости.
Профилактика эндометриоидной кисты яичника
Профилактические мероприятия подразумевают наблюдение у гинеколога, регулярное проведение обследований с целью ранней диагностики заболеваний. При первых признаках эндометриоза должно быть назначено комплексное лечение. При выраженных изменениях функции яичников рекомендовано хирургическое лечение для восстановления фертильности и нормального менструального цикла. Для женщин репродуктивного возраста промедление крайне нежелательно.
Реабилитация эндометриоидной кисты яичника
После хирургического лечения женщина до 5 дней находится в стационаре, получает обезболивающую и противовоспалительную терапию. После выписки нежелательны физические нагрузки, стрессы, перегревание или переохлаждение организма. На 2-3 недели рекомендовано ограничить сексуальные контакты и посещение бассейна. После проведения операции необходимо четко придерживаться рекомендаций врача, пройти курс гормональной терапии и физиотерапевтического лечения для профилактики рецидива заболевания и формирования спаек в брюшной полости.
Что такое эндометриоидная киста яичника
Эндометриозная киста на яичнике представляет собой новообразование, которое появляется в результате разрастания эндометрия. Она является патологической полостью, состоящей из менструальной крови, которая окружена оболочкой из эндометриальных клеток. Многие специалисты настаивают на том, чтобы женщины своевременно проходить гинекологические осмотры, так как эндометриальная киста яичника имеет тенденцию к малигнизации (перерождению в злокачественную опухоль). Вовремя проведенная диагностика и лечение позволяет полностью избавиться от образования без потери детородной функции.
Эндометрий – это оболочка, которая покрывает внутреннюю поверхность матки. На протяжении менструального цикла эндометрий увеличивается в толщине и готовится принять оплодотворенную яйцеклетку. Отторжение эндометриоидной массы происходит, если беременность не наступает.
Эндометриоз и кисты яичников — гинекологические гормонозависимые заболевания. Которые требуют обязательно лечения.
В гинекологическом отделении Юсуповской больницы диагноз: «Эндометриоидная киста» выставляется опираясь на заключение гинекологического осмотра в кресле, ультразвуковое исследование, а также дополнительных методов диагностики. Опытные врачи помогут Вам вовремя избавиться от грозной патологии, применяя современные тактики лечения.
Симптомы эндометриоидной кисты яичника у женщин
Эндометриоидная киста правого яичника, по мнению многих специалистов, появляется гораздо чаще, чем эндометриоидная киста левого яичника, к тому же вызывает сложности в диагностировании в связи со схожими симптомами аппендицита. Основными симптомами такого новообразования считаются:
Боли при эндометриоидной кисте яичника обычно тупые и тянущие, которые усиливаются во время менструации и выполнении физических нагрузок.
Главной проблемой этой патологии является невозможность наступления беременности. Именной с этой проблемой женщины чаще всего впервые обращаются к гинекологу, где и узнают о своей болезни. Диагностировать эндометриоидную кисту яичника можно только на УЗИ.
Чем опасен диагноз
Эндометриоидная киста опасна тем, что из-за неправильного лечения или несвоевременного обращения за медицинской помощью может возникнуть ряд серьезных осложнений. К наиболее часто встречающимся относятся:
При эндометриоидной кисте яичника можно избежать последствий, если вовремя начать обследования и терапию.
Диагностика эндометриоидной кисты
Диагностикой и лечением образований придатков матки занимается врач-гинеколог. Во время осмотра специалист может обнаружить увеличение яичников, их уплотнение или спайки в полости малого таза. При двуручном обследовании у женщины могут возникнуть болезненные ощущения, что говорит о наличии воспалительного процесса во внутренних половых органах.
С целью уточнения диагноза врач может назначить:
В онкологической клинике Юсуповской больницы проводят максимально достоверную диагностику гинекологических заболеваний по европейским протоколам. Врачи занимаются эффективным лечением эндометриоидной кисты яичника благодаря привлечению зарубежных партнеров.
Лечение эндометриоидной кисты
Лечение кисты яичника назначается после полной диагностики и имеет несколько видов:
По мнению гинекологов, образование поддается гормональному лечению только на ранних этапах. Гормональная терапия назначается после сдачи всех анализов и обследований и имеет минимальное влияние на организм женщины. На сегодняшний день существует огромный выбор препаратов, которые содержат небольшие дозы гормонов, необходимые для эффективной терапии.
Иногда единственным лечением является хирургическое удаление эндометриоидной кисты яичника. Наиболее инновационное изобретение 21 века — это лапароскопия. Операция по удалению эндометриоидной кисты яичника позволяет проводить все манипуляции без грубых разрезов. Она способна минимизировать травматизацию здоровых органов и тканей, а также позволит женщине в дальнейшем иметь детей. Операция эндометриоидной кисты яичника назначается только в том случае, если медикаментозное лечение не дало положительных результатов.
При наличии очень большого новообразования, размер которого служил бы противопоказанием для лапароскопического доступа, применяется пункция. Аспирация эндометриоидной кисты яичника происходит под контролем трансабдоминального ультразвукового исследования.
В Юсуповской больнице работают лучшие специалисты, профессионалы, которые знают и любят свое дело. В нашей больнице применяется индивидуальный подход к каждому пациенту, так как не бывает двух одинаковых случаев. Инновационное оборудование позволяют проводить диагностику комфортно, точно и быстро. В онкологической клинике Юсуповской больницы происходит постоянное внедрение передовых технологий для лечения гинекологических патологий.
При первых же симптомах обращайтесь к специалисту.
Эндометриоидные кисты яичников
Эндометриоз является одним из наиболее распространенных заболеваний органов репродуктивной системы у женщин 20-40 лет, его частота, его выявляемость колеблется от 7 до 50%. Эндометриоз встречается у 6-44% женщин, страдающих бесплодием и перенесших лапароскопию и лапаротомию. Основную часть составляет генитальный эндометриоз (92-94%), значительно реже встречается экстрагенитальный эндометриоз (6-8%). Однако независимо от локализации эндометриоз является не местным, а общим заболеванием с определенными нейроэндокринными нарушениями.
Недостаточная эффективность лечения, потеря трудоспособности и невротизация больных, а также бесплодие позволяют рассматривать эндометриоз как социальную и государственную проблему.
Эндометриоз отличается от истинной опухоли отсутствием выраженной клеточной атипии и зависимостью клинических проявлений от менструальной функции. Однако эндометриоз способен к инфильтративному росту с проникновением в окружающие ткани и их деструкции. Эндометриоз может врастать в любую ткань или орган: стенку кишки, мочевого пузыря, мочеточника, брюшину, кожу, может метастазировать лимфогенным или гематогенным путем. Его очаги обнаруживают в лимфатических узлах или таких отдаленных участках тела, как лицо, глаза, подкожная клетчатка передней брюшной стенки и т.д.
Что провоцирует Эндометриоз (эндометриоидную болезнь):
Этиология не установлена и остается предметом споров. Предложены многочисленные гипотезы эндо-метриоза, но ни одна из них не стала окончательно доказанной и общепринятой.
Эндометриальное происхождение эндометриоза. Эта теория рассматривает возможность развития эндометриоидных гетеротопий из элементов эндометрия, смещенных в толщу стенки матки или перенесенных ретроградно с менструальными выделениями в брюшную полость и распространившихся на различные органы и ткани.
Доказано, что внутриматочные медицинские манипуляции (аборты, диагностические выскабливания слизистой матки, ручное обследование полости матки после родов, кесарево сечение, энуклеация миоматозных узлов и др.) способствуют непосредственному прорастанию эндометрия в стенку матки, приводя к развитию внутреннего эндометриоза тела матки.
Помимо непосредственного врастания эндометрия в толщу миометрия, в момент гинекологических операций элементы слизистой оболочки матки могут попасть в ток крови и лимфы и распространиться в другие органы и ткани.
Эмбриональные и дизонтогенетические теории рассматривают развитие эндометриоза из смещенных участков зародышевого материала, из которых в процессе эмбриогенеза формируются женские половые органы и, в частности, эндометрий.
Обнаружение клинически активного эндометриоза в молодом возрасте и частое сочетание эндометриоза с аномалиями гениталий, органов мочевой системы и желудочно-кишечного тракта подтверждают справедливость эмбриональной или дизонтогенетичес-кой концепции происхождения эндометриоза.
Метапластическая концепция. Согласно этой гипотезе эндомет-риоз развивается в результате метаплазии эмбриональной брюшины или целомического эпителия. Допускается возможность превращения в эндометриоподобную ткань эндотелия лимфатических сосудов, мезотелия брюшины и плевры, эпителия канальцев почек и других тканей. Такие превращения могут быть потенцированы гормональными нарушениями, хроническим воспалением или механической травмой. Метапластическая теория может объяснить случаи эндометриоза у мужчин, обнаружение экстрагенитальных очагов эндометриоза, а также возникновение эндометриоза у девочек до менархе.
Из многочисленных факторов, которые способствуют развитию и распространению эндометриоза, следует выделить гормональные нарушения и дисфункцию иммунной системы.
Изменения в нейроэндокринном звене репродуктивной системы у больных эндометриозом позволяют считать это заболевание гормонозависимым. Эндометриоз редко встречается до менархе и редко возникает после менопаузы. Эндометриоз стабилизируется или регрессирует во время физиологической беременности или искусственной гормональной аменореи.
Гормоны оказывают существенное действие на эндометриоид-ные имплантанты, так как гетеротопический эндометрий, так же как и нормальный, содержит эстрогенные, андрогенные и прогес-тероновые рецепторы. Эстрогены стимулируют рост эндометрия, их избыток приводит к гиперплазии эндометрия. Экскреция эстрогенов у больных эндометриозом не имеет классической цикличности, она беспорядочная и формирует гиперэстрогенный фон. При изучении экскреции эстрадиола, эстрона и эстриола был установлен высокий уровень эстрона. Эстрон, являясь слабым эстрогеном у больных эндометриозом, преобразуется при повышенной ферментативной активности 17-бета-гидроксистероиддегидрогеназы в мощный эстроген, а именно в 17-бета-эстрадиол. Андрогены приводят к атрофии эндометрия. Прогестерон поддерживает рост и секреторные изменения эндометрия, экзогенно вводимые аналоги прогестерона приводят к развитию децидуальной реакции в эндометриальных тканях при адекватной концентрации эстрогенов. У 25-40% больных эндометриозом имеется нормальный двухфазный менструальный цикл. У этих больных нарушен механизм цитоплазматического связывания прогестерона, что приводит к извращению биологического действия гормонов. У больных с классическими проявлениями тяжелого заболевания уровень прогестерон-связы-вающих рецепторов в очагах эндометриоза в 9 раз ниже, чем в норме.
Важная роль в патогенезе эндометриоза принадлежит аутоиммунным реакциям. При нарушениях гормонального статуса дисфункция иммунной системы выражается в Т-клеточном иммунодефиците, угнетении функции Т-супрессоров, активизации гиперчувствительности замедленного типа.
Патогенез (что происходит?) во время Эндометриоза (эндометриоидной болезни):
Классификация эндометриоидных поражений. Выделяют генитальный (локализация патологического процесса во внутренних и наружных половых органах) и экстрагенитальный (развитие эндометриоидных имплантантов в других органах и системах организма женщины) эндометриоз. В свою очередь генитальный эндометриоз подразделяют на внутренний (тело матки, перешеек, интерстициальные отделы маточных труб) и наружный (наружные половые органы, влагалище и влагалищная часть шейки матки, ретроцервикальная область, яичники, маточные трубы, брюшина, выстилающая органы малого таза).
Клинические формы эндометриоидной болезни (В.П. Баскаков и соавт., 2002)
Макроскопически эндометриоз тела матки проявляется увеличением матки, гиперплазией миометрия за счет ячеистости стенки. В зоне эндометриоза возможно также появление кистозных полостей с геморрагическим содержимым или формирование узловых элементов с преобладанием стромальной эндометриоидной ткани.
Эндометриоз перешейка и тела матки (аденомиоз) может иметь диффузный, очаговый или узловатый характер. Выделяют 4 стадии распространения внутреннего эндометриоза матки (аденомиоза) в зависимости от глубины инвазии эндометрия в толщу мышечного слоя (Б.И. Железное, А.Н Стрижаков, 1985; Л.В. Адамян, В.И. Кулаков, 1998).
Классификация аденомиоза
Симптомы Эндометриоза (эндометриоидной болезни):
Менструальная функция нарушается по типу менометроррагии. Менструации бывают обильными и продолжительными (гиперпо-лименорея), кроме того, патогномонично появление сначала мажущих темных кровяных выделений за 2-5 дней до менструации и в течение 2-5 дней после нее. При распространенных формах адено-миоза к меноррагиям могут присоединиться маточные кровотечения в межменструальный период (метроррагии).
Вследствие мено- и метроррагии у больных с аденомиозом развиваются постгеморрагическая анемия и все проявления, связанные с хроническими кровопотерями: нарастающая слабость, бледность или желтушность кожных покровов и видимых слизистых, повышенная утомляемость и сонливость, снижение критической оценки своего заболевания.
В зависимости от глубины поражения различают эктоцервикальный и эндоцервикальный эндометриоз влагалищной части шейки матки, реже эндометриоидные гетеротопии поражают цервикальный канал.
Диагностика. В ряде случаев эндометриоз шейки матки клинически никак себя не проявляет и диагностируется при гинекологическом осмотре. При эндометриозе шейки матки могут быть жалобы на появление мажущих коричневых и темных кровяных выделений накануне менструации или при половом контакте. Боли наблюдаются при атрезии цервикального канала или эндометриозе перешейка матки.
При гинекологическом исследовании важен тщательный осмотр шейки матки в зеркалах. Эндометриоз определяется в виде узелковых или мелкокистозных очагов красного или темно-багрового цвета. Эндометриоидные гетеротопии значительно увеличиваются накануне или во время менструации. В этот период отдельные очаги могут вскрываться и опорожняться. По окончании менструации эндометриоидные гетеротопии уменьшаются и бледнеют.
При кольпоскопии проводится дифференциальная диагностика между кистами наботовых желез, псевдоэрозией, эритроплакией, полипами слизистой оболочки цервикального канала, эктропионом и эндометриозом шейки матки.
Данные цитологического исследования отпечатков сослизистой оболочки шейкиматки малоинформативны для диагностики эндометриоза, но позволяют судить о состоянии многослойного плоского эпителия шейки матки и выявляют клеточную атипию.
Цервикоскопия используется в комплексном исследовании при эндометриозе шейки матки и позволяет диагностировать парацервикальное распространение эндометриоза при боковых дефектах слизистой оболочки. У пациенток с ациклическими кровяными выделениями и контактными кровотечениями проводят гистероцервикоскопию и раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки.
Ведущей жалобой при эндометриозе данной локализации являются боли во влагалище от умеренных до очень сильных и мучительных. Боли появляются циклически, усиливаются при половых контактах, накануне и во время менструации. Сильные боли наблюдаются при вовлечении в процесс промежности и наружного сфинктера прямой кишки. Дефекация сопровождается сильной болью в периоды обострения.
Диагностика основана на жалобах, связанных с менструальным циклом, и данных гинекологического исследования, которое включает осмотр шейки матки и влагалища в зеркалах, двуручное влага-лищно-абдоминальное и ректовагинальное исследования. В толще стенки влагалища или прямокишечно-влагалищном углублении пальпируются плотные болезненные рубцы, узлы или утолщения. Слизистая оболочка влагалища может содержать коричневые или темно-синие очаги. Накануне и во время менструации эндометриоидные гетеротопии увеличиваются и могут кровоточить.
Для выявления распространенности процесса используют дополнительные методы исследования: ректороманоскопию, УЗИ органов малого таза, лапароскопию.
Для уточнения характера поражения влагалища проводится гистологическое исследование биоптата.
Ретроцервикальный эндометриоз. Распространенность ретроцервикального эндометриоза среди всех локализаций эндометриоза колеблется от 0,5 до 6,5%. При ретроцервикальном эндометриозе патологический процесс локализуется в проекции задней поверхности шейки матки и ее перешейка на уровне крестцово-маточных связок. Очаги способны к инфильтративному росту, обычно в направлении прямой кишки, заднего свода влагалища и влагалищно-прямокишечного углубления.
Выделяют 4 степени распространения ретроцервикального эндометриоза (Л.В. Адамян, В.Н. Кулаков, 1998)
Диагностика. Учитывают жалобы больных и данные гинекологического осмотра. При ретроцервикальном эндометриозе пальпируется плотное образование в ректовагинальной клетчатке позади шейки матки. Достаточно информативны данные УЗИ, при котором определяются неоднородное по эхоплотности образование под шейкой матки, сглаженность перешейка и нечеткий контур прямой кишки. Для уточнения распространенности процесса необходимы ректороманоскопия, колоноскопия, экскреторная урография, цистоскопия, магнитно-резонансная томография.
Эндометриоз яичников. Яичники могут поражаться эндометриозом в результате его распространения гематогенным и лимфоген-ным путем. Возможен также имплантационный и эмбриональный генез заболевания.
Эндометриоидные гетеротопии представляют собой псевдокисты диаметром до 5-10 мм, заполненные бурой массой. Наиболее часто эндометриоз яичников локализуется в корковом слое яичников, распространенный эндометриоз поражает и мозговой слой. Стенки гетеротопии состоят из слоев соединительной ткани. При слиянии очагов эндометриоза образуются эндометриомы («шоколадные кисты»), стенки которых выстланы цилиндрическим или кубическим эпителием.
Выделяют несколько гистологических разновидностей эндометриоза яичников: железистый, кистозный (макро- и микрокистозный), железисто-кистозный и стромальный. Железисто-кистозный эндометриоз обладает наибольшей способностью к пролиферативному росту и малигнизации. При слиянии нескольких эндометриоидных гетеротопии на яичнике возникает эндометриома или эндометриоидная псевдокиста. Стенки кисты состоят из слоев соединительной ткани, крупные эндометриоидные кисты выстланы цилиндрическим или кубическим эпителием. В цитогенной строме и ткани пораженного яичника часто обнаруживаются эндометриоидные железы. Содержимое эндометриоидных псевдокист представлено темно-бурой массой, богатой гемосидерином.
Клиническая картина. Эндометриоз яичников до определенного времени может себя никак не проявлять. При микроперфорациях в эндометриоидных гетеротопиях или эндометриомах в патологический процесс вовлекается париетальная и висцеральная брюшина, происходит дальнейшее распространение очагов эндометриоза и формирование спаечного процесса. Появляются жалобы на тупые ноющие боли внизу живота с иррадиацией в прямую кишку и промежность. Боли усиливаются во время менструации. Спаечный процесс и распространение очагов эндометриоза по брюшине усиливают боли при физических нагрузках и половых контактах. У 70% больных эндометриозом яичником отмечаются алыодисменорея и диспареуния.
Диагностика. На наружный эндометриоз с вовлечением яичников на ранних этапах заболевания указывает хронический болевой синдром. Мел-кокистозные гетеротопии эндометриоза не приводят к заметному увеличению яичников и при гинекологическом осмотре практически не диагностируются. С формированием спаечного процесса может быть ограничена подвижность матки, яичники пальпируются в едином конгломерате с маткой. Данные гинекологического осмотра и дополнительных методов исследования более информативны, когда образуются эндометриомы (эндометриоидные кисты). Эндометриомам свойственны двустороннее поражение, локализация кзади от матки, ограничение ее подвижности и болезненность при пальпации. Эндометриомы имеют тугоэластическую консистенцию, их диаметр варьирует от 4 до 15 см. Объем эндометриом изменяется в зависимости от фазы менструального цикла: до менструации эндометриомы меньше, чем после менструации.
При мелких эндометриоидных гетеротопиях яичников их ультразвуковая визуализация затруднена. Косвенными признаками поражения эндометриозом яичника служат гипоэхогенные включения на поверхности яичника, утолщение белочной оболочки вследствие формирования периовариальных спаек. При формировании эндометриомы информативность УЗИ возрастает до 87-93%. Эхографически эндометриомы имеют округлую форму с выраженной эхопозитивной капсулой, мелкодисперсную эхопозитивную взвесь на фоне жидкостного содержимого, локализацию позади матки. Поражение обычно двустороннее.
Наибольшую диагностическую ценность при эндометриозе яичников представляет лапароскопия. При лапароскопии определяют включения в строме яичника небольших размеров (2-10 мм) синюшного или темно-коричневого цвета, иногда с подтеканием темной крови. Эндометриомы имеют белесоватую капсулу с выраженным сосудистым рисунком и гладкой поверхностью. Капсула эндометриом нередко интимно спаяна с задней поверхностью матки, маточными трубами, париетальной брюшиной, серозным покровом прямой кишки.
Эндометриоз маточной трубы. Эндометриоз маточных труб составляет от 7 до 10%. Эндометриоидные очаги поражают мезосаль-пинкс, могут располагаться на поверхности маточных труб. Сопутствующий спаечный процесс может способствовать нарушению функциональной полноценности трубы.
Основным методом диагностики эндометриоза маточных труб является лапароскопия.
Эндометриоз брюшины малого таза. В развитии эндометриоза брюшины малого таза большую роль играет взаимодействие мезо-телиоцитов брюшины и элементов эндометрия. Возникновению эндометриоза брюшины может способствовать ретроградный заброс менструальной крови при определенных изменениях эндокрин ной и иммунной систем.
Выделяют два основных варианта перитонеального эндометриоза. При первом эндометриоидные поражения ограничены брюшиной малого таза, при втором варианте, кроме гетеротопии по брюшине, эндометриоз поражает яичники, матку, маточные трубы.
Малые формы эндометриоза долго не проявляют себя клинически. Однако частота бесплодия при изолированных малых формах эндометриоза может достигать 91%. При распространении и инвазии очагов эндометриоза в мышечный слой прямой кишки, параректальную клетчатку появляются тазовые боли, диспареуния, больше выраженные накануне менструации и после нее.
Диагностика. Основным методом диагностики является лапароскопия, которая позволяет выявить патологические изменения.
Эндометриоидные гетеротопии на брюшине имеют различные морфологические проявления:
Диагностика Эндометриоза (эндометриоидной болезни):
После сбора анамнеза и физикального осмотра проводят гинекологическое исследование, которое более информативно накануне менструации. В зависимости от выраженности аде-номиоза величина матки может быть в пределах нормы или соответствовать 5-8 нед беременности. При пальпации консистенция матки плотная, при узловой форме поверхность ее может быть неровной. Накануне и во время менструации пальпация матки болезненна.
При поражении перешейка матки отмечаются его расширение, повышенная плотность и болезненность при пальпации, особенно в области прикрепления крестцово-маточных связок. Болезненность выражена накануне, во время и после менструации. Кроме того, нередко при поражении перешейка матки наблюдается ограничение подвижности матки и усиление болезненности при смешении матки вперед.
Ультразвуковая сонография. Для детальной оценки структурных изменений эндометрия и миометрия применяют УЗИ с использованием трансвагинальных датчиков, точность диагностики эндометриоза превышает 90%.
Наиболее информативно УЗИ во вторую фазу менструального цикла (на 23-25-й день менструального цикла).
Общими эхографическими признаками аденомиоза являются увеличение переднезаднего размера матки, участки повышенной эхогенности в миометрий, небольшие (до 0,2-0,6 см) округлые анэхогенные включения. Узловая форма эндометриоза отражается на сонограммах зоной повышенной эхогенности круглой или овальной формы с ровными и нечеткими контурами, в ряде случаев с небольшими анэхогенными включениями. Аденомиозный узел отличается от миомы отсутствием псевдокапсулы и нечеткими контурами. При очаговой форме аденомиоза преобладает кистозный компонент в области поражения с перифокальным уплотнением, неровностью и зазубренностью контуров в пораженном участке.
Для повышения информативности УЗИ в диагностике начальных форм эндометриоза применяют гидросонографию. При аденомиозе определяются небольшие (1-2 мм) анэхогенные трубчатые структуры, идущие от эндометрия к миометрию. В базальном слое эндометрия наблюдаются небольшие (1-2 мм) гипоэхогенные включения.
Толщина базального слоя эндометрия неравномерна, в субэпителиальньгх слоях миометрия выявляют отдельные участки повышенной эхогенности (4 мм).
Информативность рентгенологической гистеросальпингографии при эндометриозе достигает 85%. На рентгенограммах увеличена площадь полости матки, определяются деформация и зазубренные края контура полости матки. Для повышения точности исследования необходимо выскабливание слизистой матки накануне менструации. После удаления функционального слоя эндометрия при контрастировании происходит заполнение ходов эндометриоидных гетеротопий, что позволяет получить законтурные тени при аденомиозе.
Диагностическая ценность гистероскопии колеблется от 30 до 92%. Гистероскопические признаки аденомиоза зависят от его формы и выраженности. В. Г. Бреусенко и соавт. (1997) предложили гистероскопическую классификацию аденомиоза:
I стадия: рельеф стенок не изменен, определяются эндометриоидные ходы в виде «глазков» темно-синюшного цвета или открытые кровоточащие. Стенки матки при выскабливании обычной плотности.
II стадия: рельеф стенок матки неровный, имеет вид продольных или поперечных хребтов или разволокненной мышечной ткани, просматриваются эндометриоидные ходы. Стенки матки ригидны, полость матки плохо растяжима. При выскабливании стенки матки плотнее, чем обычно.
III стадия: на внутренней поверхности матки определяются выбухания различной величины без четких контуров. На поверхности этих выбуханий иногда видны открытые или закрытые эндометриоидные ходы. При выскабливании ощущаются неровная поверхность стенки, ребристость; стенки матки плотные, слышен характерный скрип.
Признаки пришеечного аденомиоза: неровный рельеф стенки матки на уровне внутреннего зева и эндометриоидные ходы, из которых струйкой вытекает кровь.
Данная классификация позволяет определить тактику лечения. Отсутствие эндоскопических признаков аденомиоза не исключает очагов и узлов аденомиоза в интерстициальных и субсерозных отделах миометрия.
Диагностическая ценность магнитно-резонансной томографии превышает 90%. Диагностика основывается на увеличении переднезаднего размера матки, выявлении губчатой структуры миометрия при диффузной форме и узловой деформации при очаговой и узловой формах аденомиоза.
Лечение Эндометриоза (эндометриоидной болезни):
Лечение больных эндометриоидной болезнью состоит не только в подавлении клинически активного эндометриоза гормональными препаратами или удалении его очагов хирургическим путем. Необходимо избавить пациенток от осложнений и последствий эндометриоза, спаечной болезни, болевого синдрома, постгеморрагической анемии и психоневрологических нарушений.
В комбинированной терапии генитального эндометриоза ведущая роль принадлежит хирургическому лечению. Выбор метода и доступа хирургического лечения зависит от локализации и распространенности процесса. Для профилактики рецидива заболевания после операций по поводу эндометриоза целесообразно назначение гормональной терапии на 3-6 мес.
Лечение шейки матки заключается в аппликации раствора солковагина на пораженные участки, электро-, радиокоагуляции или лазерной вапоризации, а также криодеструкции эктоцервикального эндометриоза.
При эндоцервикальном эндометриозе можно применять радиокоагуляцию очагов, конизацию шейки матки или лазерную вапоризацию.
Для предотвращения рецидива заболевания назначают эстроген-гестагенные препараты на 2-3 мес.
При эндометриозе влагалища показаны иссечение очагов эндометриоза и назначение гормональных препаратов с учетом выраженности процесса в послеоперационном периоде. При ретроцервикальной форме заболевания проводят оперативное вмешательство в объеме экстирпации матки с придатками. При необходимости выполняют пластические операции на прямой кишке, влагалище, органах мочевой системы. Лучший эффект получен при хирургических вмешательствах после гормональной терапии.
Эндометриоз яичников, маточных труб, а также экстрагениталь-ные формы эндометриоза, расположенные по брюшине, коагулируют или выпаривают лазером при лапароскопии. В послеоперационном периоде назначают гормональную терапию.
Внутренний эндометриоз тела матки требует дифференцированного подхода к лечению. Эндокринная зависимость эндометриоидных гетеротопии не вызывает сомнений и гормональная терапия стала обязательной составляющей лечения эндометриоидной болезни. Гормональную терапию проводят пациенткам с аденомио-зом, осложненным менометроррагиями, альгодисменореей или дисапарсунией. Помимо таблетированных и инъекционных форм, используется внутриматочная гормональная система, содержащая левоноргестрел (внутриматочная спираль «Мирена»).
В последние годы для лечения аденомиоза применяют органо-сохраняющие эндоскопические методики. При поверхностных формах аденомиоза (I стадия по гистероскопической классификации) возможна резекция (аблация) эндометрия. Эффективность лечения составляет от 37 до 67%. При поверхностных формах эффективна также криоаблация эндометрия. Клинический эффект интерстициальной лазериндуцированной термотерапии достигает 88%. Эмболизация маточных артерий при аденомиозе эффективна у 60-90% больных.
Аденомиоз в сочетании с миомой матки плохо поддается гормональной коррекции. Пациенткам рекомендуется оперативное лечение в объеме гистерэктомии. Тем больным, у которых гормональная терапия аденомиоза не привела к купированию основных симптомов заболевания (менометроррагии, альгодисменореи и анемии), также показано оперативное лечение в объеме гистерэктомии.
При распространенных формах наружного эндометриоза с формированием спаек и инфильтрацией других органов в предоперационном периоде используют гормональные препараты для ограничения патологического процесса и облегчения оперативного вмешательства. У больных с малыми формами эндометриоза и наружным эндометриозом назначение гормональной терапии до операции нецелесообразно, так как может затруднить полное удаление эндометриоидных гетеротопии из-за атрофических изменений и частичного регресса.
Для гормональной терапии применяют:
Гормонотерапия больных эндометриоидной болезнью предполагает строгий учет всех побочных эффектов и противопоказаний.
Важным компонентом консервативной терапии является нормализация нарушенного иммунного статуса. С этой целью применяют иммуномодуляторы: левамизол (декарис), тималин, тимоген, пентаглобин, циклоферон. Используются аппаратная стимуляция вилочковой железы и внутрисосудистое лазерное облучение крови.
Участие в патогенезе аутоиммунных процессов делает оправданной системную энзимотерапию, так как энзимы являются посредниками сложного взаимодействия эндокринных органов и иммунной системы. Энзимотерапия применяется для уменьшения рубцово-спаечных изменений, предотвращает активизацию макрофагов и некоторых цитокинов при распространении эндометрио-идных имплантантов. Вобензим и флогэнзим оказывают нормализующее действие на реологические свойства крови.
В связи с недостаточностью антиоксидантной системы организма у больных эндометриозом в терапию включают токоферола ацетат (витамин Е), унитиол с аскорбиновой кислотой, пикногенол и др.
С целью купирования болевого синдрома и в качестве противовоспалительной терапии используют ингибиторы эндогенных про-стагландинов, к которым относят нестероидные противовоспалительные препаратаы (бруфен, флугалин, индометацин и др.). Возможно применение спазмолитиков и анальгетиков (баралгин, галидор, но-шпа, анальгин и др.).
Неврологические проявления и последствия эндометриоза устраняют рефлексотерапией в сочетании с транквилизаторами и се-дативными препаратами (тазепам, седуксен, элениум, феназепам, анселан, рудотель). Назначение нейротропных средств следует согласовать с психоневрологом.
Постгеморрагическая анемия требует применения препаратов железа (фенюльс, ферроградумед, ферроплекс и др.).
В комплексном лечении больных эндометриоидной болезнью используют физиотерапевтические методы: электрофорез с тиосульфатом натрия, йодистым калием, лидазой, трипсином и др. Используют также радоновые воды в виде общих ванн, влагалищных орошений и клизм.
Профилактика Эндометриоза (эндометриоидной болезни):
Профилактика эндометриоза заключается в диагностике заболевания на ранних стадиях. При хирургическом лечении эндометриоза следует помнить об имплантационном распространении эндометриоидных гетеротопии и избегать контакта эндометрия и тканей, пораженных эндометриозом, с брюшиной и операционной раной.