Эндотрахеальная интубация что это
Эндотрахеальная интубация что это
1. Эндотрахеальную интубацию осуществляют для обеспечения свободной проходимости дыхательных путей при их обструкции, для профилактики аспирации дыхательного содержимого, проведения ИВЛ положительным давлением или спонтанной вентиляции с постоянно положительным давлением в дыхательных путях.
2. Оценка проходимости дыхательных путей особенно важна для определения степени сложности предстоящей интубации трахеи, а также выбора и расположения оборудования для потенциально трудной интубации. Большое значение имеют указания на плохую проходимость дыхательных путей в прошлом. Для диагностики некоторых состояний, например острого воспаления надгортанника, может потребоваться рентгенограмма шеи в боковой проекции. К числу анатомических особенностей, осложняющих интубацию, относят короткую мускулистую шею, гипоплазию челюсти, увеличенный неподвижный язык, расщепленное или изогнутое твердое небо, артрит височно-челюстного сустава или межпозвоночного сустава в шейном отделе с нарушением подвижности шеи. Для поддержания проходимости дыхательных путей у этих больных может потребоваться фиброоптическая ларингоскопия или немедленная трахеостомия.
3. Методом выбора в неотложной ситуации является интубация трахеи через рот; этот доступ позволяет избежать возможности травмы носа, а именно кровотечения у больных при антикоагулянтной терапии или с патологией гемостаза. Для успешной интубации важно придать голове больного оптимальное положение; приподняв голову на подушке для выпрямления шейного отдела позвоночника, следует разогнуть ее в атланто-затылочном соединении. Если есть подозрение на полный желудок у больного, находящегося в сознании, интубацию проводят сильно нажимая на перстневидный хрящ так, чтобы прижать пищевод к телу позвонка. Обычно этот прием позволяет избежать пассивной регургитации желудочного содержимого. Болыюму вводят седативные препараты и миорелаксанты, например дитилин. Если интубация невозможна, но необходимо немедленно обеспечить проходимость дыхательных путей, в качестве временной меры следует выполнить крикотиреотомию. По этой методике сначала рассекают перстневидно-щитовидную мембрану, затем раздвигают края разреза и вводят в трахею канюлю, через которую будет проводиться вентиляция.
4. При назотрахеальной интубации можно использовать гидрохлорид кокаина, который обеспечивает местную анестезию и вазоконстрикцию сосудов носа. Назотрахеальная интубация не требует ларингоскопии и проводится вслепую при контроле дыхательных шумов в эндотрахеальной трубке. Методика противопоказана при наличии у больного патологии гемостаза и может быть опасна при травме лица или головы.
Этапы назотрахеальной интубации
5. Если интубация с помощью прямой ларингоскопии невозможна, следует ввести трубку в трахею после местной анестезии под визуальным контролем с помощью фибробронхоско-па или фиброларингоскопа. При невозможности интубировать больного таким способом следует через крикотиреоидную мембрану провести ретроградно катетер в полость рта, после чего эндотрахеальную трубку привязывают к катетеру и подтягивают в гортань.
6. Показания к проведению трахеостомии возникают при необходимости срочного обеспечения проходимости дыхательных путей, в том случае, если прочие методики оказались неэффективны. При длительном лечении интубированных через гортань больных трахеостомия показана, так как она удобнее, меньше препятствует еде и глотанию, а также обеспечивает большую свободу движений пациентов. В некоторых случаях трахеостомия особенно полезна тем, что позволяет беспрепятственно удалять избыточное количество бронхиального секрета.
7. После установки эндотрахеальной трубки следует сразу же проверить правильность ее положения. Движения обеих половин грудной клетки должны быть симметричны, а дыхательные шумы должны одинаково прослушиваться с обеих сторон (за исключением случаев с односторонним заболеванием легких; например при плевральном выпоте или пневмотораксе); во всех случаях следует выполнить рентгенограмму грудной клетки для подтверждения правильного положения кончика трубки. Во избежание осложнений в результате перераздувания манжетки эндотрахеальной трубки ее следует раздувать ровно настолько, чтобы прекратить утечку подаваемой респиратором газовой смеси при давлении в дыхательных путях между 15 и 20 см вод. ст. Давление в манжетке можно измерить, присоединив манометр к клапану на контрольном баллончике. Давление в манжете следует поддерживать на уровне менее 25 см вод. ст., а перфузионное давление в трахее должно составлять 50 мм рт. ст.
Эндотрахеальная интубация что это
а) Показания для интубации трахеи. Кратковременная интубация (менее 48 ч):
• Проведение ИВЛ у больных, которым введены миорелаксанты, например при эндотрахеальном наркозе.
• Острая обструктивная дыхательная недостаточность, причину которой можно быстро, в течение 24-48 ч, устранить с помощью хирургического вмешательства или противовоспалительной терапии (например, глюкокортикоидной или антибактериальной) либо непродолжительной вспомогательной вентиляции легких в качестве временной экстренной меры.
• Невозможность выполнения трахеотомии или противопоказания к ней.
Длительная интубация (в течение нескольких дней или недель). Длительную интубацию не следует выполнять у взрослых из-за высокого риска последующего рубцового стеноза трахеи или гортани. К тому же современные образцы трубок для интубации, включая и трубки с манжетой, не обеспечивают надежной профилактики развития стеноза, который может проявиться лишь спустя несколько месяцев после интубации.
Особенно высок риск у больных с инфекцией дыхательных путей, а также у получающих глюкокортикоидную терапию, страдающих артериальной гипотензией и подверженных влиянию токсических веществ. Однако у детей младшего возраста осложнения после длительной интубации при соблюдении правильной техники (трансназальная эндотрахеальная интубация) и использовании мягких трубок из инертного материала наблюдаются реже, чем после трахеотомии.
б) Техника интубации. Интубацию трахеи можно выполнить без анестезии, если больной находится в бессознательном состоянии с глубоким угнетением рефлексов. В остальных случаях необходима общая анестезия с введением мышечных релаксантов.
1. Больного следует уложить таким образом, чтобы обеспечить достаточную подвижность шеи и головы.
2. Клинок ларингоскопа вводят в глотку и обеспечивают видимость голосовой щели.
3. Интубационную (эндотрахеальную) трубку с проводником под контролем зрения вводят через голосовую щель в трахею.
4. Трубку фиксируют, и удаляют проводник. Правильность положения трубки проверяют по скорости дыхательного потока. Трубку соединяют с дыхательным аппаратом и фиксируют лейкопластырем.
P.S. Эндотрахеальную трубку, введенную для обеспечения вспомогательной ИВЛ, например в отделении интенсивной терапии или при травмах шеи, не следует оставлять в трахее более чем на 24-48 ч и тем более 72 ч, так как это приведет к развитию воспалительного процесса в стенке трахеи и вокруг нее, который может стать причиной стеноза трахеи. Если необходимо проведение длительной ИВЛ, то эндотрахеальную трубку следует удалить и выполнить трахеостомию.
Интубация трахеи.
Эндотрахеальная трубка введена с помощью ларингоскопа Макинтоша (1) и находящегося в ней клинка.
После введения эндотрахеальной трубки (2), манжету (3) на ее конце раздувают.
Видео урок интубации трахеи
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Эндотрахеальная интубация что это
Интубация трахеи: от истоков до современной торакальной анестезиологии
Журнал: Анестезиология и реаниматология. 2018;(3): 33-40
Петраш А. А., Сотников А. В. Интубация трахеи: от истоков до современной торакальной анестезиологии. Анестезиология и реаниматология. 2018;(3):33-40.
Petrash A A, Sotnikov A V. History of tracheal intubation: from first mentions to modern thoracic anesthesiology. Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology. 2018;(3):33-40.
https://doi.org/10.17116/anaesthesiology201803133
Интубация трахеи является рутинной манипуляцией, которая выполняется ежедневно врачами анестезиологами-реаниматологами по всему миру. В данной статье представлен обзор публикаций, посвященных поддержанию проходимости дыхательных путей, из различных эпох: от первых упоминаний в средневековых кодексах до современных изданий, от металлических канюль до современных высокотехнологичных эндотрахеальных трубок. Идея протезирования функции дыхания уходит своими корнями глубоко в историю человечества и тесно связана с эволюционным развитием самой медицины как науки. Однако наибольшее количество значимых открытий в таких областях как поддержание проходимости дыхательных путей, реанимационные мероприятия и интубация трахеи были совершены выдающимися врачами и учеными XVIII—XIX столетия. Их идеи послужили основой последующим поколениям хирургов и акушеров, которые пытались решать встававшие перед ними проблемы асфиксии и обструкции верхних дыхательных путей. По мере развития медицины улучшались старые и появлялись новые хирургические техники, объемы и характер оперативных вмешательств становились все травматичнее и продолжительнее, одновременно с этим шел естественный эволюционный процесс совершенствования методик поддержания проходимости дыхательных путей, а также появлялись новые знания в области физиологии дыхания и легких. Появление анестезиологии как отдельной медицинской специальности ознаменовало переход сферы интересов в управлении дыхательными путями к специалистам в данной области. Работая с историческими документами, мы делали основной упор на то, чтобы проследить, как с течением времени изменялось отношение к процедуре обеспечения поддержания проходимости дыхательных путей, а также какие исторические события оказали влияние на ее эволюцию и как повлиял на это технический прогресс.
Защита дыхательных путей и осуществление адекватного поступления воздуха в легкие являются важными задачами врача анестезиолога-реаниматолога. Поддержание проходимости дыхательных путей осуществляется различными методами, лидирующее место среди которых занимает интубация трахеи. Ежедневно выполняя эту манипуляцию, мало кто задумывается о том, какой путь развития она прошла до современного ее вида. В настоящей статье освещаются история обеспечения проходимости дыхательных путей и эволюция эндотрахеальных трубок, а также уделено внимание применению их в области торакальной анестезиологии.
Интубация трахеи: начало. Первые упоминания
Довольно сложно определить единственного создателя техники управления дыхательными путями или первый инструмент для поддержания проходимости дыхательных путей, так как некоторые из них имеют более чем 4000-летнюю историю. Методики устранения асфиксии описаны в древнеиндийских и древнеегипетских книгах по медицине [1]. Однако исследователи в числе первых выделяют Гиппократа, который описал интубацию трахеи для устранения асфиксии [2]. Знания греческих асклепиев были переняты римскими эскулапами и по мере роста империи распространились во все ее уголки. В эпоху раннего христианства отмечался резкий спад интереса к науке в целом, и центр знаний переместился в арабский мир. Медицина, как и другие науки, стала продолжением идей, отраженных в трудах античных мыслителей. Написанный в первой половине XI века выдающимся арабским врачом Ибн Синой, более известным как Авиценна, трактат «Канон Медицины» лишь в XVI веке переведен на латынь. Авиценна писал: «…а иногда ввести в рот, продвигая по горлу (глотке) канюлю, выполненную из золота, серебра или другого подходящего материала для помощи вдохновения» [3]. Но в XV веке нарастающее религиозное противостояние привело в упадок арабскую цивилизацию. В Европе же наоборот началась эпоха Ренессанса. Она характеризовалась переосмыслением античных трудов, переводом и анализом текстов арабских ученых. Восставая из пепла, подобно птице Феникс, вновь возник интерес к медицине, а также происходил расцвет ее как науки.
В первой половине XVI века врач и преподаватель из Базеля Paracelsus [4] впервые провел реанимацию пациента с асфиксией при помощи воздушного мешка, соединенного с трубкой, помещенной в полость рта пациента. А первая задокументированная интубация трахеи проведена выдающимся бельгийским анатомом A. Vesalius [5] в 1543 г. Он выполнил свинье трахеотомию, установил трубку из тростника в трахею, открыл грудную клетку и осуществил искусственную вентиляцию легких, вдувая воздух через трубку при помощи мехов. Эта манипуляция намного опередила свое время.
XVIII век
Развитие интубации трахеи претерпело немного изменений, однако потребность в эффективных реанимационных методах становилась более очевидной. Впервые интубация трахеи во время реанимационных мероприятий выполнена в 1754 г. хирургом B. Pugh [6], который разработал «воздуховодную трубку», выполненную из скрученной проволоки, обтянутой снаружи мягкой кожей (рис. 1). 
Рис. 1. «Воздуховодная трубка» B. Pugh [6]. «Воздуховодную трубку» вводили вслепую в трахею через рот новорожденного с асфиксией, затем врач вдувал воздух через трубку в легкие ребенка. Этот метод оказался довольно эффективным, однако введение трубки было трудным и, как правило, травматичным.
В 1788 г. хирург C. Kite [7] описал несколько случаев успешной реанимации утопленников с помощью вдувания воздуха в изогнутую металлическую канюлю, вслепую установленную в трахею (рис. 2). 
Рис. 2. Канюля C. Kite [7].
В 1793 г. французскому хирургу P. Desault [8] удалось избежать широко применяемой в те времена трахеотомии при проведении искусственного дыхания пациенту с обструкцией верхних дыхательных путей за счет использования гибкого катетера, введенного через рот в гортань. Этот метод поддержания проходимости дыхательных путей на некоторое время стал распространенным во Франции.
XIX век
Интерес к интубации трахеи в этом столетии лишь возрастал. В 1806 г. F. Chaussier [9] изобрел изогнутую металлическую канюлю, которую он устанавливал вслепую в трахею новорожденного, а затем проводил искусственную вентиляцию легких путем вдувания через нее воздуха (рис. 3). 
Рис. 3. Канюля F. Chaussier [9]. Подобные канюли позже разработаны акушерами J. Depaul [10] в 1845 г. и A. Ribemont [11] в 1858 г. Канюля Ribemont имела конический наконечник для более герметичного положения в полости гортани, а канюля Depaul — оснащена губчатой манжетой.
Как это ни парадоксально, но немаловажную роль в развитии методики интубации трахеи сыграла бактерия Corynebacterium diphtheria (бацилла Леффлера), вызывающая дифтерию. В XIX столетии эпидемия дифтерийного крупа имела разрушительные последствия для населения Европы. Причиной смерти чаще всего была асфиксия, развивающаяся вследствие закупорки дыхательных путей дифтерийной пленкой или их обтурации на фоне воспалительного отека. До появления метода интубации трахеи единственным выходом, доступным для предотвращения асфиксии, была экстренная трахеотомия. У детей эта процедура дополнительно осложнялась ввиду малого размера трахеи и ее легкой смещаемости. Смертность от дифтерии была выше 70% даже после экстренной трахеотомии, а у пациентов, которым выполнили трахеотомию с последующим формированием трахеостомы, часто развивались послеоперационные стенозы трахеи [12].
Попытки совершенствовать методику обеспечения проходимости дыхательных путей продолжались, и в 1839 г. J. Dieffenbach [13] выполнил катетеризацию гортани больного с дифтерией, но неудачно. В 1855 г. известный французский врач J. Reybard [14] сообщил об использовании катетера для обеспечения проходимости гортани при дифтерии. Эти попытки и эксперименты послужили последующему развитию метода. И уже в 1858 г. E. Bouchut [15] придумал, как обойтись без выполнения трахеотомии при обтурации верхних дыхательных путей, вызванной дифтерией. При помощи изогнутого проводника он устанавливал небольшую прямую металлическую трубку на уровне голосовой щели и оставлял ее на несколько дней, закрепив вокруг головы пациента шелковой нитью. Из 7 пациентов, у которых была применена эта методика, выжили только 2, причем оба из тех, кому впоследствии выполнена трахеотомия. Но сама идея стентирования трахеи трубкой, выступающей в качестве искусственного дыхательного пути, была инновационной.
Первая половина XIX века также отмечена широким развитием хирургии верхних дыхательных путей, что в свою очередь привело к заметному росту заболеваемости послеоперационными пневмониями. Особое внимание уделялось проблеме предотвращения аспирации крови и инородных тел во время таких операций. F. Trendelenburg [16] предложил решение этой проблемы — тампон-канюлю, которая представляла собой изогнутую металлическую трубку для трахеотомии с турундой. Доработав эту трубку в 1869 г., он изобрел первую надувную манжету, представлявшую собой резиновую трубку с тонкими двойными стенками, прикрепленную по наружной поверхности трахеостомической трубки. Хотя канюля и препятствовала попаданию инородных тел в трахею, отказаться от трахеотомии как методики поддержания проходимости дыхательных путей при операциях на голове и шее было невозможно, ученые продолжали поиск решений данной проблемы.
В 70-х годах XIX века хирург W. Macewen [17, 18] экспериментировал с простыми резиновыми или каучуковыми катетерами для предотвращения обструкции верхних дыхательных путей. Результатом этих экспериментов стал ряд трубок на основе гибкой металлической конструкции, которые он использовал в качестве средства защиты дыхательных путей при операциях в полости рта. В 1880 г. он разработал металлическую эндотрахеальную трубку, оснащенную губчатой манжетой, которую вводил в трахею вслепую, при этом губка заполняла собой всю полость гортаноглотки. W. Macewen [19] первым установил гибкую металлическую трубку пациенту для подачи через нее смеси хлороформа и воздуха при проведении анестезии. Однако трубка сместилась, и пациент умер, в результате W. Macewen [19] перестал пользоваться этой методикой. Тем не менее этот метод описан и использовался другими врачами, которые продолжили решать трудную задачу поддержания проходимости дыхательных путей.
В 1893 г. K. Maydl [20] предложил использовать глоточный губчатый тампон для предотвращения аспирации. V. Eisenmenger [21] в том же году, предположительно, первым начал использовать эндотрахеальные трубки с надувными манжетами.
Следующая проблема, которую предстояло решить врачам того времени, — это предотвращение спадания легких после торакотомии. Оториноларинголог J. O’Dwyer [22, 23], снискавший себе известность благодаря использованию металлических ларингеальных трубок во времена эпидемии дифтерийного крупа, в 1888 г. спроектировал изогнутую металлическую канюлю с сужающимся наконечником, обеспечивающим плотное прилегание к стенкам гортани. К канюле присоединяли первый аппарат искусственной вентиляции легких (ИВЛ), изобретенный G. Fell [24]. Аппарат представлял собой меха с ножным приводом и использовался для увеличения давления потока воздуха в трахее, тем самым предотвращая коллабирование легких во время торакальных операций.
F. Kuhn [25—27] широко внедрил эндотрахеальную анестезию в медицинскую практику. За время работы в стенах госпиталя им. Елизаветы в Касселе в 1899—1913 гг. он опубликовал более 90 работ, 33 из которых связаны с интубацией трахеи и ИВЛ с положительным давлением. Кроме того, он по праву считается пионером назотрахеальной интубации (рис. 4). 
Рис. 4. Набор для интубации F. Kuhn [25—27]. F. Kuhn высоко оценил значение интубации как средства не только для удаления секрета из бронхиального дерева, но и для обеспечения проходимости дыхательных путей, необходимой для гладкого течения анестезии. Он разработал гибкую эндотрахеальную трубку, выполненную на основе широкой спирали с резиновой вставкой. Интубацию проводили вслепую с помощью изогнутого металлического проводника. Также F. Kuhn первым обратил внимание на высокую травматизацию гортани и трахеи при установке металлических трубок и предложил использовать резину в качестве материала для трубок, так как она в меньшей степени травмирует дыхательные пути. С тех пор резина стала материалом выбора для производства эндотрахеальных трубок [28].
XX век
В начале XX века главной проблемой эндотрахеальной анестезии оставалась процедура интубации трахеи. Пионером в этой области по праву считается врач из Берлина A. Kirstein [29], который в 1895 г. описал технику прямой ларингоскопии, выполняемой с помощью разработанного им аутоскопа (рис. 5). 
Рис. 5. Прямая ларингоскопия с помощью аутоскопа [29].
Во многом на создание аутоскопа повлиял случай: коллега A. Kirstein, занимавшийся эзофагоскопией, при установке эзофагоскопа случайно попал в трахею и, к своему удивлению, визуализировал бифуркацию трахеи. Вооруженный этими знаниями, A. Kirstein активно работал над методом прямой ларингоскопии и не только изобрел первый ларингоскоп, но и заложил принципы ларингоскопии, которые до сих пор используются в клинической практике во всем мире [30].
Техника прямой ларингоскопии получала все более широкое распространение благодаря усовершенствованному ларингоскопу, представленному C. Jackson [31, 32]. Это изобретение привело к широкому развитию новых методик эндотрахеальной анестезии в следующем десятилетии.
В период Первой мировой войны 1914—1918 гг. большое количество солдат с ранениями в области головы и шеи нуждались в реконструктивных и пластических операциях. Хирурги I. Magill и S. Rowbotham [33], работавшие в госпиталях британской армии, сыграли огромную роль в развитии анестезиологии. S. Rowbotham разработал широкую трубку с надувной глоточной манжетой, I. Magill — подобную оротрахеальную трубку, но с трахеальной манжетой. Кроме того, S. Rowbotham [34] предложил использовать для назотрахеальной интубации трубку с тонкими стенками. Это увеличивало внутренний просвет и гибкость трубки, а также предотвращало ее перегибы (рис. 6). 
Рис. 6. Набор Magill [34].
Надувные манжеты в то время были менее популярны, нежели глоточные губки, в основном из-за трудности их производства. Но благодаря развитию технологий эти трудности удалось преодолеть, и манжеты получили широкое распространение. В 1928 г. A. Guedel и R. Waters вновь представили трубки со съемными надувными манжетами, представляющие собой усовершенствованные разработки F. Trendelenburg (1871), V. Eisenmenger (1893) и Dorrance (1910) [35].
Истоки торакальной анестезиологии
Развитие анестезии в торакальной хирургии является следующим эволюционным этапом интубации трахеи. Ранние экспериментальные работы проведены в конце XIX века в области физиологии дыхания собак учеными H. Head (1889), S. Wolffberg (1891), B. Werigo (1892) [36—39]. H. Head разработал изогнутую металлическую трубку с эндобронхиальной надувной манжетой, благодаря чему смог изучить физиологию раздельной вентиляции легких; также он первым использовал двухпросветную эндотрахеальную трубку (ДЭТ). К 1920 г. с парадоксальным дыханием при хирургическом пневмотораксе научились справляться путем применения управляемой вентиляции. Чрезмерная бронхиальная секреция носила потенциально опасный характер, но данную проблему решали изменением положения тела пациента на операционном столе и санацией отделяемого, а также внедрением дооперационной физиотерапии. Другие проблемы были связаны с профилактикой образования и санацией патологического отделяемого, трудностями вентиляции при клапанном пневмотораксе, бронхиальном свище и кистах. Решение заключалось в изоляции одного легкого от другого путем интубации бронха или его полным блоком.
Одна из первых эндобронхиальных трубок для анестезии разработана J. Gale и R. Waters [40] в 1932 г. Для облегчения проведения трубки вслепую в правый или левый главные бронхи ее делали из резины. Трубка в горячей воде легко принимала задаваемую форму для образования боковых изгибов. Каринальная манжета обеспечивала фиксацию и плотное прилегание к внутренней стенке интубируемого бронха, а также обтурировала другой главный бронх. Подобные трубки, изготовленные из прорезиненного шелка, разработаны E. Rovenstine [41] в 1936 г., но они признаны ненадежными из-за нестабильности материала. В 1936 г. I. Magill разработал правую и левую эндобронхиальные трубки с надувными манжетами. Поскольку правый главный бронх короче, чем левый, правая модель трубки на своем проксимальном конце оборудована спиралью для обеспечения аэрации верхней доли правого легкого. Первоначально эти трубки изготавливали из обрезиненной спиральной проволоки, позже — из резины, за исключением концевой бронхиальной спирали правой трубки. В том же году I. Magill [42] предложил раздуваемый бронхиальный блокатор на случай затруднений при эндобронхиальной интубации. В 1938 г. C. Crafoord [43] представил технику эндобронхиальной тампонады. Этот метод заключался в закрытии одного из главных бронхов марлевой лентой, введенной с помощью бронхоскопа, и последующим вдуванием газов в другое легкое через эндотрахеальную трубку.
40—60-е годы XX века — эра двухпросветных эндобронхиальных трубок
В 1943 г. V. Thompson [44] предложил блокатор, надувной баллон которого обматывали марлей для более надежной фиксации в просвете главных бронхов. Но двухпросветные трубки становились все более популярными, поскольку при их использовании аэрация одного легкого происходила независимо от другого, а раздельная вентиляция позволяла предотвратить заброс содержимого из оперируемого легкого в здоровое. Улучшенную двухпросветную эндобронхиальную трубку предложили V. Bjork и E. Carlens [45] в 1949 г. для бронхоспирометрии, и она сразу заняла лидирующее место в торакальной анестезиологии, так как сочетала все лучшее от эндобронхиальных трубок и бронхоблокаторов плюс преимущества, предоставляемые раздельной вентиляцией легких. К последним относятся бóльший объем операций, проводимых в полости грудной клетки, возможность ушивания ампутированного бронха, облегчение удаления легочных сегментов и максимальное использование имеющейся легочной ткани для газообмена. Для надежной фиксации в просвете трахеи и предотвращении смещения трубку оснастили каринальным крючком. Однако трубка V. Bjork и E. Carlens [45] не годилась в случае левосторонней пневмонэктомии, при которой бронх ампутировали вблизи бифуркации. Поэтому трубку удаляли из левого главного бронха, что часто приводило к ухудшению вентиляции. В 1953 F. Stuertzbecher [46] разработал эндотрахеальную трубку со встроенным стержнем—блокатором длиной 7 см (для обтурации главных бронхов) или 9 см (для обтурации долевых бронхов). Вводили трубку с помощью ларингоскопа, блокатор направляли в бронхи, используя проволочный стилет. В 1954 г. W. Vellacott [47] описал правую эндобронхиальную трубку для правосторонней верхней лобэктомии. Трубку использовали, если оперируемая доля содержала жидкостной компонент, а также при бронхоплевральном свище и эмпиеме. Трубка имела эндотрахеальную манжету для обтурации просвета правого верхнедолевого бронха. Отверстие в левой боковой стенке между манжетами позволяло вентилировать левое легкое. Трубку изготавливали из латекса, усиленного армированной спиральной проволокой и стилетом, встроенным в стенку, устанавливали при помощи бронхоскопа.
В 1955 г. R. Macintosh и R. Leatherdale [48] предложили трубки, подобные той, которую создал F. Stuertzbecher, но выполненные из литой резины. Одна из них представляла собой эндотрахеальную трубку и левый эндобронхиальный блокатор, используемый при операциях на левом легком, а другая — эндобронхиальную трубку для операций на правом легком (рис. 7). 
Рис. 7. Трубки Macintosh [48].
Однако при использовании указанных выше трубок возникли новые трудности, связанные с окклюзией отверстия правого верхнедолевого бронха при интубации правого главного бронха. Примерами решения этой проблемы послужили эндобронхиальные трубки J. Gale и R. Waters, а также правая эндобронхиальная трубка I. Magill [40, 42]. Еще один вариант решения этой проблемы представлен в 1955 г. — W. Gordon предложил однопросветную, изготовленную из цельной резины, правостороннюю эндобронхиальную трубку с трахеальной и бронхиальной манжетами. Каринальный крючок препятствовал смещению трубки, а бронхиальная манжета имела отверстие, сообщающееся с просветом правого верхнедолевого бронха. Через трубку можно было вентилировать правое легкое, что позволяло проводить операции на левом легком [49].
В 1954 г. R. Ballantine и I. Jackson [50] разработали гибкометаллическую армированную трубку из проволочной спирали, покрытой латексом. Для предотвращения обтурации просвета правого верхнедолевого бронха трахеальный конец трубки срезали под прямым углом.
В 1955 г. A. Alsop [51] представлена так называемая оксфордская трубка — армированная трубка с фиксированным анатомическим изгибом. Сформированный под прямым углом изгиб помогал ей сохранять положение в трахее, а усиленная армированная структура снижала вероятность перегиба.
В 1960 G. White [52] разработана правосторонняя двухпросветная эндобронхиальная трубка, которая представляла собой комбинацию двухпросветной трубки и эндобронхиальной манжеты с отверстием. Трубку оснастили каринальным крючком для обеспечения правильного соотношения между отверстием манжеты и устьем правого верхнедолевого бронха.
60—70-е годы XX века — революция в торакальной анестезиологии
Резиновые ДЭТ приобретали все большее признание, а однопросветные эндобронхиальные трубки и бронхиальные блокаторы, которые ранее господствовали в торакальной анестезиологии, отходили на второй план [53]. Тем не менее резиновые ДЭТ несли с собой риск развития серьезных осложнений, таких как трудности при установке, интубация «нежелательного» бронха, смещаемость, повреждение слизистых оболочек, гипоксемия, а также разрыв трахеи или бронхов [54, 55]. Последнюю проблему обычно приписывали чрезмерному раздуванию или асимметричному надуванию манжет высокого давления, манжеты же низкого объема были подвержены вздутию при длительной анестезии закисью азота [56]. В то же время повреждение слизистой оболочки часто было результатом аллергической реакции на резину или следствием относительной жесткости трубок.
В 1977 г. компания «Mallinckrodt» (Ирландия) начала испытания левосторонней ДЭТ Broncho-Cath («Medtronic-Covidien», Ирландия), выполненной из поливинилхлорида (ПВХ). В основу конструкции легла ДЭТ Robertshaw, но она обладала более пологой бронхиальной кривизной, трахеальными и бронхиальными манжетами низкого давления более высокого объема. Предполагалось, что эти доработки, в сочетании с более гибкими химически инертными свойствами ПВХ, сделают использование ДЭТ менее травматичным и снизят риск развития осложнений, связанных с применением резиновых трубок.
Лево- и правосторонние ДЭТ из ПВХ впоследствии появились у ряда других производителей, в том числе «Rüsch» (Германия), «Chirana» (Словакия) и «Portex» (Великобритания) [57]. Они различались по размерам трахеальных и бронхиальных частей, а также по форме и физическим свойствам манжет. По сравнению с аналогичными по размеру резиновыми ДЭТ трубки из ПВХ имели более тонкие стенки и соответственно меньшую внешнюю окружность при приблизительно схожей внутренней площади поперечного сечения.
С первых дней использования положение ДЭТ после интубации рутинно определяли визуально и аускультативно путем раздувания манжет и последовательного пережатия просветов. Исследования с применением фибробронхоскопии для оценки адекватности позиционирования трубки, впервые проведенные в середине 80-х годов прошлого века, показали, что около 48% предположительно хорошо установленных трубок установлены неправильно. Эти исследования послужили развитию рутинного использования бронхоскопии при установке ДЭТ [58, 59].
Несмотря на эти технологические достижения, оставались ситуации, в которых ДЭТ не могли быть использованы, в частности при анестезии в торакальной хирургии у младенцев и маленьких детей. В 1969 г. R. Vale [60] и V. Lines [61] независимо друг от друга описали селективную блокаду бронхов при торакальных оперативных вмешательствах с использованием катетера 5Fr Fogarty («Pan Medical», Великобритания) для артериальной эмболэктомии у этой группы пациентов.
В 1981 г. R. Ginsberg [62] описал применение больших катетеров Fogarty для обеспечения блокады бронхов при более чем 200 торакальных операциях у взрослых и отметил, что этот метод безопаснее и занимает меньше времени, чем использование ДЭТ.
В 1982 г. H. Inoue [63] сообщил о новом устройстве, которое, по его мнению, представляло собой усовершенствованную эндотрахеальную трубку с эндобронхиальным блокатором, изобретенную I. Magill в 1935 г. Трубка получила название Univent и представляла собой изготовленную из инертного силикона однопросветную трубку с встроенным на передней внутренней стенке небольшим каналом диаметром 2 мм для проведения бронхоблокатора [64].
Трубка Univent и методики с применением катетеров Fogarty постепенно возродили интерес к использованию бронхиальных блокаторов, и в 1999 г. G. Arndt и соавт. [65] описали новый бронхиальный блокатор, который устанавливали через просвет обычной эндотрахеальной трубки с присоединенным к ней специальным портом для бронхоскопии. Новая ДЭТ, выполненная из медицинского силикона, описана в 2006 г. Трубку Silbroncho оснастили более широкой бронхиальной манжетой, а длина эндобронхиального просвета стала значительно меньше, чем у эквивалентных ДЭТ из ПВХ, тем самым увеличив надежность установки [66]. Кроме того, гибкий силиконовый материал позволял уменьшить травматизацию во время установки и сохранить форму трубки при длительном использовании. Дистальный участок трубки сделали армированным, чтобы предотвратить перекручивание и обструкцию от медиастинальной компрессии в то время, когда трубка расположена в зависимом легком.
В 2005 г. E. Cohen [67] сообщил об успешном использовании нового бронхиального блокатора, также установленного через просвет ЭТТ с применением фиброоптики. На дистальном конце имелся наконечник из мягкого нейлона длиной 3 см, положение которого можно было менять посредством вращения колесика, расположенного на проксимальном конце блокатора.
Неоднократно отмечалось, что установка бронхиальных блокаторов Arndt и Cohen может оказаться сложной и длительной. В 2008 г. S. Ghosh и соавт. [68] описали новое устройство, обеспечивающее быструю и надежную изоляцию легких с помощью любого бронхиального блокатора без необходимости бронхоскопии — трубку Papworth BiVent. Она состояла из трахеальной манжеты и двух D-образных просветов, разделенных центральной перегородкой, которая заканчивалась раздвоенным фланцем на дистальном конце трубки. Фланец предусмотрен для фиксации на киле трахеи, а просветы располагались каждый со своей стороны. В результате бронхиальный блокатор помещали вслепую в просвет интересующего бронха. Еще один вариант — Y-образный бронхиальный блокатор (EZ-блокатор) описан в 2010 г. (рис. 8) 
Рис. 8. EZ-блокатор [69, 70]. [69, 70].
Новую эру в анестезиологии ознаменовало появление одно- и двухпросветных трубок VivaSight — вентиляционных трубок со встроенной системой непрерывного видеоизображения с высокой разрешающей способностью (рис. 9) 
Рис. 9. Трубка VivaSight [71]. [71].
Сочетанное применение видеотрубок и бронхоблокаторов открыло новые возможности в торакальной хирургии [72].
Заключение
В хронологическом порядке мы проследили весь путь развития методики поддержания проходимости верхних дыхательных путей, от первых ее упоминаний до описания современных высокотехнологичных устройств. Множество величайших умов, отцов—основателей анестезиологии как науки, оставили свой след в истории интубации трахеи. С ростом и развитием технологий появление новых приспособлений становится более реальным. Очевидным является и то, что в эту историю будут вписаны многие имена выдающихся ученых будущего.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов