Эндовитреальное вмешательство что это
Витреоретинальная хирургия (операции) в Москве
Витреоретинальная хирургия – область офтальмологии, специалисты которой занимаются оперативным лечением патологий заднего отрезка глаза.
Хронически текущие и острые патологические состояния сетчатки являются доминирующими в перечне болезней глаз, способных привести человека к инвалидизации. Это объясняется особенностями анатомии структур заднего отрезка органа зрения, сложностью хирургических операций, а также временем, которое имеет решающее значение в успешном исходе вмешательства. Ведь большинство заболеваний сетчатки и стекловидного тела имеют статус неотложных состояний и требуют незамедлительного хирургического высокотехнологичного лечения.
Анатомия заднего отрезка глаза
Хрусталик человеческого глаза является своеобразной границей между его передним и задним отрезком. Позади хрусталика находится стекловидное тело, представляющее собой определенную гелеобразную структуру, придающую глазу привычную форму и занимающую его большую часть. К стекловидному телу прилежит сетчатка – деликатная световоспринимающая ткань, которой принадлежит важнейшая роль в формировании изображений видимых объектов, воспринимаемых затем человеческим мозгом. Изначально безупречно прозрачное стекловидное тело не способно сохранять свои свойства в течение жизни. Оно может загустевать и разжижаться, в нем образуются плавающие помутнения, видимые человеком, как движущиеся «мушки» и точки перед глазами. Обычно такие изменения возникают у близоруких людей и с возрастом только усугубляются.
Ухудшение прозрачности стекловидного тела могут провоцировать патологические процессы и хронически текущие системные заболевания, к примеру, сахарный диабет, нарушения липидного обмена, глазные травмы и прочие нарушения в работе организма. Из-за плотного прилегания стекловидного тела к сетчатке, любые его изменения, так или иначе, отражаются на ней. К примеру, могут образовываться спайки стекловидного тела с сетчаткой (тракции), которые оттягивают ее на себя, из-за чего образуются разрывы ткани сетчатой оболочки и даже ее отслойки, что ведет к неизбежному ухудшению качества зрения, иногда необратимому.
Цели и методы витреоретинальных операций
Цель витреоретинальных операций – хирургическое лечение патологических состояний заднего отрезка и ряда заболеваний переднего отрезка глаза, посредством хирургических манипуляций на сетчатке и стекловидном теле с удалением его части или всего полностью.
Удаление стекловидного тела выполняется через специальные, устанавливаемые в глазном яблоке, порты – микродоступы. Для этого применяется специальное офтальмологическое устройство, витреотом, способный механически измельчать, а после аспирировать ткани внутриглазных структур. Все хирургические манипуляции происходят с использованием микрохирургических инструментов, чей диаметр не превышает 1 миллиметра.
Место локализации стекловидного тела носит название витреальной полости, и при удалении последнего она должна оставаться заполненной для поддержания необходимого давления и формы глаза. Замещение вещества стекловидного тела осуществляется специальными субстанциями, выбор которых зависит от особенностей глаза пациента, течения заболевания и масштаба хирургического вмешательства. Как правило, такими субстанциями выступают специальные растворы, газы, силиконовые масла.
В зависимости от типа патологического процесса, объема и цели хирургического вмешательства, методы операции могут варьировать:
Противопоказания к проведению витреоретинальных операций
Современные методики и технологии витреоретинальной хирургии деликатны, высокотехнологичны и легко переносятся пациентами любых возрастных категорий.
Относительным противопоказанием к выполнению назначенной витреоретинальной операции может быть выявленное общесоматическое состояние пациента тяжелого течения. При его компенсации, вмешательство может быть выполнено.
Послеоперационный период
Течение и особенности послеоперационного периода, как и реабилитация пациента, напрямую связаны со степенью патологического процесса, по поводу которого проводилось хирургическое вмешательство и вида витреоретинальной операции.
Такого типа операции отличаются не быстрым, постепенным восстановлением функции зрения, что обусловлено длительной адаптацией глазных структур — сетчатки, роговицы и пр. к правильной работе после выполненного хирургического вмешательства. Среди особенностей послеоперационного периода, также стоит отметить необходимость сохранять в некоторых случаях вынужденное положение головы. К примеру, это обязательно на 2-3 недели при тампонаде витреальной полости специальными веществами, что помогает достижению максимального успеха операции.
Возможности и риски витреоретинальных операций
Своевременная диагностика патологии сетчатки и стекловидного тела имеет первостепенное значение для последующих хирургических вмешательств. Именно поэтому специалисты рекомендуют проходить периодические профилактические офтальмологические обследования у врача-ретинолога. Это поможет предотвратить потенциально возможные серьезные осложнения, так как начальные формы многих заболеваний не нуждаются в хирургическом лечении. В этот период, в большинстве случаев достаточно консервативной терапии и профилактических мероприятий.
Напротив, при поздних стадиях глазных заболеваний таких как пролиферативная диабетическая ретинопатия, эпиретинальный фиброз, отслоение сетчатки или отслойке ее макулярной области, даже после выполнения операции, качество зрения останется невысоким, из-за произошедших необратимых изменений в сетчатке. В этом случае, операции необходимы для предупреждения дальнейшего ухудшения зрения.
Современная витреоретинальная хирургия имеет все более широкие возможности благодаря внедрению высоких технологий в разработку и производство необходимой аппаратуры, а также постоянному совершенствованию операционных техник и методик, позволяющих гарантировать максимально возможный результат оперативного вмешательства.
Что такое витреоретинальная хирургия
Витреоретинальная хирургия – операции на заднем отрезке глаза
Заболевания сетчатки, как острые, так и хронические, занимают одну из доминирующих позиций в структуре глазных болезней, приводящих к инвалидизации. Это связано с анатомическими особенностями структур заднего отрезка глаза, сложностью хирургического вмешательства, а так же со временем, которое играет немаловажную роль в успешном исходе операции, так как большинство патологических процессов сетчатки и стекловидного тела требуют незамедлительного высокотехнологического лечения.
Анатомические особенности заднего отрезка глаза
Хрусталик делит глаз на передний и задний отрезок. За ним располагается стекловидное тело – гелеобразная структура, занимающая большую часть глаза и придающая ему форму, и сетчатка – невероятно деликатная световоспринимающая ткань, играющая важнейшую роль в формировании правильного изображения, воспринимаемого мозгом человека. Безупречно прозрачная структура не может сохранять свои исходные свойства на протяжении всей жизни, стекловидное тело может разжижаться, загустевать, иногда в нем могут образовываться плавающие помутнения, которые пациент ощущает в виде «мушек» и мелькающих точек. Как правило, подобные изменения чаще всего возникают при близорукости и усугубляются с увеличением возраста пациента, так же к изменению состояния стекловидного тела могут приводить хронические заболевания, например, сахарный диабет, различные нарушения липидного обмена, травмы глаза и многие другие нарушения в организме общего характера. Стекловидное тело имеет плотный контакт с сетчаткой, поэтому, патологические его изменения могут приводить к образованию спаек, так называемых тракций с сетчаткой, которые тянут ее на себя, провоцируя возникновение разрывов и даже отслойки сетчатки, что неизбежно ведет к снижению зрения, в ряде случаев, необратимому!
Важность данного направления обусловлена многообразием заболеваний сетчатки и стекловидного тела, тяжестью их течения и высоким процентом инвалидизации больных, которым вовремя не было проведено необходимое оперативное вмешательство. С помощью методик витреоретинальной хирургии осуществляют лечение следующих заболеваний:
В чем суть витреоретинальных операций?
Суть витреоретинальных операций заключается в лечении патологии заднего отрезка глаза, а также некоторых заболеваний переднего отрезка, посредством удаления части или всего стекловидного тела, а так же манипуляций с сетчаткой.
Через специальные порты, устанавливаемые в глазное яблоко через микродоступы, с помощью витреотома (прибора, способного механически измельчать и аспирировать) и внутреннего осветителя производится удаление стекловидного тела. Дальнейшие манипуляции происходят с помощью микрохирургических инструментов, диаметром около 1 миллиметра.
Место, где располагалось стекловидное тело, называемое витреальной полостью, замещается специальными веществами, в зависимости от особенностей операции и течения заболевания.
Ими могут быть: различные специальные растворы, силиконовое масло или газы.
В зависимости от вида патологического процесса цели и объем хирургического вмешательства могут варьировать:
Существуют ли противопоказания для проведения витреоретинальных операций?
В настоящее время все методики витреоретинальной хирургии высокотехнологичны, деликатны и хорошо переносятся пациентами всех возрастных групп.
Временным противопоказанием к проведению витреоретинальных операций может быть тяжелое общесоматическое состояние пациента.
Послеоперационный период. Особенности течения, ограничения, длительность реабилитации
Течение послеоперационного периода и реабилитация зависят от изначальной патологии, по поводу которой была проведена операция, а так же от вида витреоретинального вмешательства.
При таких патологиях, как эпиретинальный фиброз, пролиферативная диабетическая ретинопатия, отслойка сетчатки с отслоением макулярной области, послеоперационное зрение остается невысоким, вследствие необратимого повреждения сетчатки. Операция в таких случаях выполняется для предотвращения снижения зрения.
Когда можно рассчитывать на успех? Возможный риск, с чем он связан
Широкие возможности витреоретинальной хирургии
В настоящее время офтальмохирургия немыслима без высокотехнологичной аппаратуры и постоянного совершенствования методик. Мы используем самые последние достижения науки и техники, необходимые для проведения витреоретинальных операций любой сложности на высочайшем уровне!
Витреоретинальный хирург — кто это? Интервью офтальмолога клиники
Витреоретинальная хирургия – один из наиболее тяжелых, но в тоже время и в наивысшей степени инновационный и интересный подраздел текущей офтальмохирургии и представляет собой сложное оперативное вмешательство на стекловидном теле и сетчатой оболочке глаза. Специалист, выполняющий витреоретинальные операции, называется витреоретинальный хирург. В Москве есть настоящий профессионал своего дела, который открыл для людей с заболеваниями глаз новые решения и горизонты. Миронов Андрей Викторович – витреоретинальный хирург, ведущий хирург Микрохирургии глаза.
В Клинике им. Святослава Федорова он выполняет наиболее сложные витреоретинальные операции, которые для большинства пациентов являются порой единственным шансом вернуть возможность снова видеть окружающий мир.
Нам удалось провести с ним очень интересную беседу, где он подробно рассказал про профессию витреоретинального хирурга офтальмолога.
— Андрей Викторович, не могли бы Вы рассказать об основополагающей специфике деятельности витреоретинального хирурга?
Витреоретинальная хирургия — совокупность хирургических манипуляций на заднем отрезке органа зрения при заболеваниях стекловидного тела и сетчатки, которые весьма распространены во всех возрастных группах пациентов. Они составляют основную нозологическую группу в структуре офтальмологических заболеваний и наиболее часто приводят к инвалидизации пациента по зрению.
Сетчатка (по латыни, retina) – сверхтонкий и восприимчивый к фотонам света слой нервной ткани, выстилающий изнутри поверхность глаза, который обеспечивает восприятие и трансформацию световой энергии в нервный импульс с последующим его проведением в головной мозг. Если рассматривать сетчатку с точки зрения анатомии и физиологии, то она представляет собой нервно-рецепторную ткань с очень сложными анатомо-топографическим строением и физиологическим функционалом. При этом центральная зона сетчатки (макула), содержащая, так называемое, желтое пятно – фовеа, является наиважнейшей частью сетчатой оболочки и отвечает за цветовосприятие и детальное предметное зрение.
Стекловидное тело (по латыни, vitreum) – оптически прозрачное гелеобразное вещество, заполняющее всю внутреннюю полость глазного яблока между хрусталиком и сетчаткой и составляющая около двух третей от всего объема глаза. Наиглавнейшей функцией стекловидного тела является проведение света к глазной сетчатке, с которой он плотно спаян. К сожалению, именно данные витреоретинальные адгезивные взаимоотношения приводят, в конечном итоге, к развитию самых разнообразных заболеваний сетчатки и стекловидного тела.
Передовые диагностические и высокоспециализированные хирургические методы обеспечивают современным витреоретинальным хирургам офтальмологам возможность выявлять и оперировать самые сложные витреоретинальные заболевания глаза гораздо более результативно, чем даже пару лет назад, а зачастую оказывать специализированную офтальмологическую помощь даже в тех случаях, которые когда-то относились к неоперабельными.
Анатомо-функциональные особенности заднего отрезка глаза объясняют сложность проведения данного вида хирургического вмешательства. Все действия витреоретинального хирурга должны быть предельно деликатными, ювелирными и исключительно точными. Каждое, пусть непреднамеренное, но ошибочное решение и неверное действие грозит утратой предметного зрения у пациента.
В каком-то смысле возможность чтения и письма, занятия шитьем и рисованием, способность визуализировать незначительные детали предметов находятся на кончиках пальцев витреоретинального офтальмохирурга.
— При каких заболеваниях сетчатки проводит операции витреоретинальный хирург?
В Москве мы осуществляем весь перечень оперативных вмешательств в объеме эндовитреальной и эписклеральной хирургии при патологии стекловидного тела и сетчатки, в том числе при регматогенной и тракционной отслойке сетчатки, кровоизлияниях в стекловидное тело любой этиологии и давности, патологии витреомакулярного интерфейса – эпиретинальная мембрана, макулярное отверстие, витреомакулярный тракционный синдром.
К сожалению, значительное число витреоретинальных операций выполняется у пациентов с сахарным диабетом, у которых развивается специфическое глазное осложнение – пролиферативная диабетическая ретинопатия, являющаяся одной из основных причин слепоты у лиц работоспособного возраста. И, несмотря на применение лазерной коагуляции сетчатки на ранних стадиях диабетической ретинопатии, значительное число больных доходят до витреоретинальной операции вследствие развития гемофтальма и тракционной отслойки сетчатки – главных осложнений диабетической ретинопатии в пролиферативной стадии.
Стоит заметить, что не все заболевания сетчатки требуют серьезной хирургической операции. Например, одним из способов, позволяющих не только сохранить, но и улучшить зрительные функции у пациентов, является интравитреальное введение лекарственных средств. Данная методика активно используется при влажной форме сенильной макулярной дегенерации, макулярном отеке сетчатки.
В последнее время, благодаря развитию новых технологий, показания для проведения витреоретинальной хирургии расширяются, и конечно это очень сильно радует меня и моих коллег. Ведь таким образом, мы можем оказывать хирургическую помощь, не дожидаясь проявлений заболевания, а предотвращая их развитие. Для того чтобы сохранить зрение, витреоретинальная операция должна быть проведена в кратчайшие с момента диагностирования заболевания сроки.
— Относите ли Вы себя к лучшим витреоретинальным хирургам в Москве?
Лучший витреоретинальный хирург? В Москве, да и в России в целом, оперируют всего около двадцати витреоретинальных специалистов мирового экстра-класса. В основном, богаты ими города-миллионники. Витреоретинальную хирургию проводят исключительно опытные офтальмохирурги, обладающие хорошими нервами, многолетним опытом, специальной подготовкой и клиническим мышлением для разрешения патологических состояний сетчатки. Это тяжелый, и морально, и физически, ежедневный труд. И именно из-за этого среди коллег скорее присутствует взаимное уважение, но не конкуренция и рейтинги. Для пациента, специалист, вернувший ему зрение, всегда будет лучшим витреоретинальным хирургом. Рейтинг в данном случае – вещь условная.
Есть витреоретинальные хирурги офтальмологи, которые оперируют практически любые заболевания сетчатки, а некоторые специализируются исключительно на отдельной нозологической форме. И я скорее отношусь к первой категории. В Москве порядка 6-7 медицинских учреждений, включая и государственные и частные клиники, способны проводить витреоретинальные операции. Связано это, в первую очередь, даже не с трудностью самой хирургии, а с ее высокой себестоимостью и дефицитом профессиональных витреоретинальных хирургов.
— Расскажите, пожалуйста, о витреоретинальной операции? Какие сложности это лечение представляет для пациента и хирурга?
Современная витреоретинальная хирургия, наверное, в 95% случаев представляет собой эндовитреальное хирургическое вмешательство, которое называется витрэктомия, что в переводе с латыни означает «удаление стекловидного тела».
Собственно сама суть данной хирургии подразумевает максимально полное иссечение приведшего к симптомам заболевания патологически измененного стекловидного тела, что способствует последующим деликатным манипуляциям с сетчаткой. Отличительной особенностью московской Клиники им. Федорова является проведение витреоретинальной хирургии в объеме микроинвазивной витрэктомии исключительно в форматах 25G-27G.
После стандартной антибактериальной обработки наружной поверхности глаза витреоретинальный хирург офтальмолог вводит три порта в фиброзную капсулу глаза, склеру. Для сохранения постоянства внутриглазного давления в один из портов устанавливается инфузионная канюля для подачи ирригационного раствора, а два других используются для введения в полость глаза витреоретинальных инструментов, диаметр которых не превышает 0,56 мм. Основными рабочими инструментами хирурга являются витреотом и эндовитреальный осветитель – световод.
После иссечения стекловидного тела в зависимости от имеющейся ретинальной патологии последующие этапы хирургии отличаются, но критерием качества выполненной операции является правильное анатомическое положение сетчатки глаза, что в реабилитационном периоде обеспечивает быстрое восстановление ее функций.
В зависимости от профессионализма и опыта витреоретинального хирурга, сложности витреоретинальной патологии длительность операции витрэктомии составляет от 25 до 60 минут.
 |  |
Как правило, во время проведения оперативного вмешательства ассистент не требуется, однако я предпочитаю оперировать с помощником, это позволяет акцентироваться только на проведении хирургии, постоянно держать в поле зрения рабочие инструменты и сетчатку.
Действия витреоретинального хирурга во время операции и игра на органе очень похожи. В то время, как органист смотрит на ноты музыкального произведения, хирург одновременно смотрит в окуляры операционного микроскопа, одной рукой управляет витреоретинальным инструментом, которым в разные этапы операции выступает витреотом, эндолазерный зонд, витреальные ножницы или пинцет, в то время, как левой рукой с эндоосветителем освещает интраокулярные структуры.
Так как во время операции хирург оперирует сидя, то и ногами тоже приходится работать. Как правило, правую ногу располагают на педали микроскопа, которой хирург может сместить изображение в стороны, изменить его размер и глубину фокуса и резкости, то есть осуществляется полный визуальный контроль с помощью сверхмощного офтальмологического микроскопа. В это же время левой ногой хирург управляет витреоретинальным хирургическим комбайном. Иногда приходится использовать и третью педаль — для управления лазером при проведении лазерной коагуляции сетчатки.
Я предпочитаю педаль микроскопа на левой ноге, а на доминирующей ноге – педаль хирургической машины, поскольку собственно это управление обеспечивает все этапы хирургии и является наиболее активно используемой функцией во время операции. То есть сам процесс операции достаточно активный, во время которого применение находится всем четырем конечностям витреоретинального хирурга.
Сейчас наша витреоретинальная клиника оснащена наиболее совершенными офтальмохирургическими комбайнами мировых производителей, в том числе комбинированной витреоретинальной системой CONSTELLATION Vision System от компании Alcon (США) и EVA upgraded Phaco-Vitrectomy System производства компании DORC (Нидерланды).
 |  |
Малоинвазивный объем хирургии существенно снижает предполагаемые осложнения и риски хирургического лечения, позволяет целиком отказаться от наложения швов или общего наркоза, а, соответственно и отказаться от госпитализации пациентов в стационар. В течение последних 8-10 лет общемировым трендом является проведение витреоретинальной хирургии в режиме однодневного стационара, амбулаторно, в условиях местного обезболивания. И мы следуем в фарватере этих тенденций.
Уже буквально через несколько часов после оперативного вмешательства специалист проводит послеоперационный осмотр, пациент получает необходимые назначения и рекомендации, и выписывается из клиники. Несмотря на существенный технологический прорыв, произошедший в течение последних 7-10 лет, витрэктомия остается весьма трудоемким и ответственным, в первую очередь для хирурга, оперативным вмешательством. Но с опытом происходит определенная систематизация действий и все сложности постепенно уходят.
Витреоретинальный хирург – это очень сложная специализация и очень объемная врачебная работа, ритм которой многие начинающие хирурги просто не выдерживают.
— Какие осложнения могут быть после оперативного лечения?
Начнем с того, что операция выполняется только в том случае, если значимость послеоперационного результата превышает возможные интраоперационные и послеоперационные осложнения. По завершению оперативного вмешательства витреоретинальный хирург назначает конкретный алгоритм поведения пациента в послеоперационном периоде, включая лечебные рекомендации, которые при их соблюдении фиксируют результат хирургического лечения и способствуют профилактике возможных послеоперационных осложнений.
Но нередко поведение самих больных обуславливает низкий послеоперационный функционал или послеоперационные осложнения. Зачастую в клинику обращаются пациенты, которые, к сожалению, полностью утратили зрение, но если их обращение было бы один-два месяца назад, то можно было бы сохранить их зрение. Мы порой очень сильно удивляемся, почему люди не заботятся своевременно о своих глазах, не обращаются к врачу при появлении проблем со зрением, ведь именно оно помогает нам воспринимать мир и радоваться жизни.
— Расскажите о перспективах развития витреоретинальной хирургии?
В течение последних нескольких десятилетий в офтальмохирургии основной тренд задают технологии микроинвазивных операций, что позволило существенно уменьшить размеры интраоперационных разрезов. Первую операцию витрэктомии 20 апреля 1970 года выполнил американский офтальмолог витреоретинальный хирург мирового уровня Роберт Махемер. При этом потребовался разрез фиброзной капсулы глаза (склеры) шириной 3,3 мм. Но уже всего через 4 года для проведения витрэктомии потребовался доступ в 0,9 мм. Безусловно, такие большие операционные разрезы на столь деликатном органе, как глаз, требовали ушивания операционной раны и общего обезболивания.
И 90-е годы многие по праву называют эрой «трансконъюнктивальной бесшовной витрэктомии» — появились троакарные системы и порты 23G и 25G и соответствующего размера витреотомы, световоды и витреальные инструменты, диаметр которых стал составлять всего 0,56 мм.
В последние пять лет мы начали использовать инструменты 27 калибра, что позволило уменьшить размер прокола фиброзной капсулы глаза до 0,37 мм. В будущем, меньшие инструменты в комплектации с троакарными системами 27-29G, скорее всего, станут наиболее широко используемыми в витреоретинальных клиниках.
Малоинвазивный характер витреоретинальной хирургии за счет уменьшения размера используемых инструментов дополнительно снижает потребность в наложении швов, позволяет минимизировать травматизацию тканей во время хирургического вмешательства, оптимизирует восстановление пациента в послеоперационном периоде и способствует более быстрой визуальной его реабилитации.
Относительно новым дополнением к системе троакаров является добавление клапанов, которые позволяют проводить витрэктомию в рамках «закрытой системы», сводя к минимуму утечку жидкости во время смены витреальных инструментов, снижая вероятность ранения сетчатки и минимизируя интраоперационные колебания внутриглазного давления.
Скорость резов витреотома также увеличивалась с помощью различных механизмов. Более высокие скорости реза уменьшают размер каждого отдельного «укуса» стекловидного тела, что, в свою очередь, уменьшает тракционное воздействие на сетчатку со стороны стекловидного тела, тем самым минимизируя риски ятрогенного повреждения сетчатой оболочки.
Совершенствуются имеющиеся и разрабатываются новые источники света, которые с одной стороны призваны обеспечить витреоретинальному хирургу детальное освещение интраокулярных структур, а с другой – свести к минимуму риск фототоксичности для сетчатки.
Визуализация во время проведения витреоретинальных операций значительно улучшилась за последние годы. Двумя основными компонентами, которые способствуют этому улучшению, являются модернизированные системы микроскопов и качественное освещение. Новые бесконтактные широкоугольные системы микроскопов имеют прекрасную оптику, панорамный вид производит расширение поля зрения, позволяя визуализировать периферическую часть сетчатки и стекловидного тела, что обеспечивает контроль качества операции.
Наиболее революционным изменением в весьма недалеком будущем, вероятно, будет повсеместное использование интраоперационной оптической когерентной томографии и 3D – визуализации.
Витреоретинальная хирургия является наиболее результативным и современным методом лечения заболеваний сетчатки и стекловидного тела. В нашей Клинике мы используем опыт витреоретинальных хирургов мирового уровня, инновационные разработки и только передовые технологии, что помогает вернуть зрение большому количеству наших пациентов.
— Андрей Викторович, благодарю Вас за столько содержательную и весьма увлекательную беседу!
Всегда рад. Здоровья Вам и Вашим читателям! И прекрасного зрения на долгие годы!
Интервью подготовил корреспондент газеты «Аргументы и Факты» Светлана Зайцева.
Аргументы и Факты. СМИ зарегистрировано в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (РОСКОМНАДЗОР), регистрационный номер Эл № ФС 77-78200 от 06 апреля 2020 г.