Эозинофильный ринит что это
Аллергические и неаллергические риниты: сравнительная характеристика
Проведен сравнительный анализ аллергического и неинфекционного неаллергического ринита с точки зрения проблем терминологии, клинической эпидемиологии, диагностики и лечения.
Comparative analysis of allergic rhinitis and non-infectious non-allergic rhinitis from the point of view of terminological issues, clinical epidemiology, diagnostics and treatment was done.
Механизмы развития АР и НАР
Основные механизмы развития АР хорошо известны. Они связаны с IgE-зависимой активацией тучных клеток в слизистой оболочке носа с последующей секрецией медиаторов аллергии. Важную роль в реализации клинических симптомов данного заболевания наряду с тучными клетками играют эозинофилы, макрофаги, Т-лимфоциты. У больных с АР было выявлено большее количество аллергенспецифических Т-клеток в сыворотке крови по сравнению с НАР [1–3, 29].
Участие этих клеток определяет раннюю и позднюю фазы аллергической реакции. Связывание аллергена с аллергенспецифическими IgE-антителами является фактором, запускающим активацию тучных клеток. Дегрануляция этих клеток приводит к выделению в ткани медиаторов воспаления — гистамина, триптазы, простагландина D2, лейкотриенов (B4 и C4) и кининов. Действием этих медиаторов на рецепторы и сосуды объясняется возникновение симптомов ринита в раннюю фазу аллергического ответа. Наряду с гистамином важную роль при аллергическом рините играют метаболиты арахидоновой кислоты — простагландин D2, тромбоксан А2 (циклооксигеназный путь) и лейкотриены, гидроксиэйкозатетраеновые кислоты и липоксины (5-липооксигеназный путь), медиатор ФАТ (фактор активации тромбоцитов). Медиаторы аллергической реакции стимулируют нервные окончания парасимпатических нервов, несущих импульсы в ЦНС, оттуда они поступают к конъюнктиве глаз (назоокулярный рефлекс) [1–3].
Для активации Т-лимфоцитов необходимо их взаимодействие с антигенпредставляющими клетками, роль которых могут выполнять клетки Лангерганса, несущие высокоаффинные рецепторы для IgE. Для накопления в ткани лимфоцитов требуется довольно продолжительное время, поэтому цитокины Т-лимфоцитов (Тh2-профиля) вовлекаются в процесс поддержания аллергического воспаления только на заключительных этапах. Принято считать, что изменения в клеточном составе за счет поступления эозинофилов, базофилов, Th2-клеток и поддержания активности тучных клеток во время поздней фазы аллергического ответа имеют отношение к сдвигу общей реактивности слизистой оболочки носа.
Неспецифическая гиперреактивность слизистой оболочки носа у больных АР выражается в повышенной чувствительности к разнообразным неспецифическим раздражающим воздействиям. В основе неспецифической тканевой гиперреактивности также могут лежать конституциональные особенности, изменение рецепторной чувствительности к медиаторам и раздражающим стимулам, нарушение рефлекторных реакций, сосудистые и микроциркуляторные изменения.
НАР включает гетерогенную группу состояний, с участием различных неиммунологических триггеров и различных патофизиологических механизмов [30].
В настоящее время существует несколько направлений по выявлению фенотипов НАР, которые представляются перспективными для понимания его природы. Это изучение феномена гиперреактивности С-волокон чувствительных нервов у пациентов без воспалительных изменений в слизистой оболочке носа и оценка локального ответа слизистой оболочки у пациентов с эозинофилией, которые могут иметь аллергическую природу, но процесс местной гиперчувствительности проявляется только в слизистой оболочке носа [31].
Нейрогенные и воспалительные механизмы НАР пока еще изучены недостаточно [32].
Н. Г. Астафьева, доктор медицинских наук, профессор
Е. Н. Удовиченко, кандидат медицинских наук
И. В. Гамова, кандидат медицинских наук
И. А. Перфилова, кандидат медицинских наук
О. С. Наумова
Ж. М. Кенесариева
Л. К. Вачугова
М. С. Гапон
ГБОУ ВПО СГМУ им. В. И. Разумовского МЗ РФ, Саратов
Неаллергический эозинофильный ринит ( Неаллергический ринит с эозинофильным синдромом )
Неаллергический эозинофильный ринит – это воспалительное заболевание слизистой оболочки полости носа, не-IgE-опосредованное, связанное с влиянием неспецифических неаллергических и неинфекционных триггеров: метеорологических, химических, медикаментозных. Основные клинические проявления неаллергического эозинофильного ринита – затруднение носового дыхания, насморк, невыраженное чихание. Сопутствующие аллергические заболевания при этом не выявляются, аллергологические пробы отрицательные. При исследовании назального секрета обнаруживается повышенное содержание эозинофилов, нейтрофилов и тучных клеток. Основа лечения – интраназальные глюкокортикостероиды.
МКБ-10
Общие сведения
Неаллергический эозинофильный ринит (неаллергический ринит с эозинофильным синдромом) – не-IgE-опосредованное заболевание, характеризующееся неспецифическим воспалительным поражением слизистой оболочки полости носа, Основными клиническими проявлениями являются прогрессирующее нарушение носового дыхания, ринорея, приступы чихания, склонность к развитию полипозного риносинусита и аспириновой бронхиальной астмы. По данным статистики, неаллергический эозинофильный ринит составляет около 20% от всех случаев неинфекционного неаллергического ринита. Впервые заболевание было описано R.L. Jacobs и соавторами в 1981 году. Является наименее изученной формой воспаления слизистой оболочки полости носа.
Причины
Основные причины возникновения неаллергического эозинофильного ринита до конца не изучены. Предполагается провоцирующая роль неблагоприятных факторов окружающей среды (перепадов температуры и влажности атмосферного воздуха, выхлопов автомобилей и промышленных предприятий, воздействия табачного дыма и некоторых медикаментов). Кроме того, неаллергический эозинофильный ринит может стать начальным этапом формирования повышенной чувствительности к нестероидным противовоспалительным средствам, в том числе к аспирину, и привести к развитию аспириновой бронхиальной астмы.
Патогенез
Патологический процесс в полости носа характеризуется развитием эозинофильного воспаления, которое приобретает хроническое течение и способствует появлению гипертрофических разрастаний (микрополипоза). Выделяют 4 варианта воспалительного процесса при неаллергическом эозинофильном рините. Первый – типичный вариант, характеризующийся преимущественно эозинофильным воспалением; второй – вариант, при котором в развитии воспалительного процесса принимают участие в основном тучные клетки; третий – неаллергический ринит с преимущественно нейтрофильным воспалением; четвертый – смешанный вариант, при котором в воспалении участвуют эозинофилы и тучные клетки.
Симптомы
Клиническая картина сходна с симптомами круглогодичного аллергического ринита. Отмечается наличие профузных водянистых выделений из носа, приступов чихания и нарастающих затруднений носового дыхания. Часто встречается снижение обоняния вплоть до его отсутствия. Как правило, зуд в носовых ходах при неаллергическом эозинофильном рините не беспокоит или выражен слабо. Симптоматика имеет тенденцию к усилению под влиянием неблагоприятных метеорологических факторов, при контакте с резкими запахами (бытовая химия, парфюмерия, промышленные выбросы и т. д.).
Нередко нарушается общее самочувствие – ухудшаются сон и аппетит, появляются усталость и слабость, снижается работоспособность. Больные страдают от частых простудных заболеваний с явлениями ринофарингита, ларинготрахеита, бронхита. Со временем могут присоединяться хронический полипозный риносинусит, явления ларингоспазма, бронхообструктивный синдром, апноэ сна.
Диагностика
Обследование больных неаллергическим эозинофильным ринитом включает сбор анамнестических сведений о перенесенных заболеваниях, явлениях непереносимости определенных органических и неорганических веществ, лекарственных препаратов и природных факторов окружающей среды. Клинический осмотр предполагает консультации оториноларинголога, аллерголога-иммунолога, инфекциониста, пульмонолога и других врачей-специалистов. Выполняются лабораторные аллергологические исследования и кожные пробы, проводимые в аллергологии для исключения гиперчувствительности, обусловленной иммунными механизмами. При этом кожное тестирование, провокационные пробы и определение уровня специфических иммуноглобулинов класса E дают отрицательный результат.
В клинической картине неаллергического эозинофильного артрита может присутствовать так называемая аспириновая триада, включающая непереносимость ацетилсалициловой кислоты или других нестероидных противовоспалительных средств, приступы удушья и затруднение носового дыхания с наличием полипов. Исследование слизистого отделяемого из полости носа (риноцитограмма) часто показывает выраженную эозинофилию. При риноскопии выявляются бледность и цианотичность слизистой оболочки носовых раковин, наличие полипозных изменений в средних и нижних носовых ходах, а также в околоносовых пазухах. При проведении рентгенографии и компьютерной томографии придаточных пазух носа обнаруживаются изменения, характерные для синуситов. О неаллергической природе ринита свидетельствует факт отсутствия эффекта от использования антигистаминных препаратов.
Дифференциальная диагностика проводится с другими ринитами (аллергическими, медикаментозными, инфекционными) и синуситами различной этиологии. В отличие от аллергических ринитов, для эозинофильного воспаления полости носа характерны жалобы преимущественно на затруднение дыхания через нос и ринорею, отсутствие поражения конъюнктивы, связь обострений с изменением климатических факторов и появлением резких запахов, отрицательные аллергологические пробы и неэффективность антигистаминных средств.
Лечение эозинофильного ринита
Основные лекарственные средства, применяемые при рините, – интраназальные глюкокортикостероиды с выраженным противовоспалительным действием (мометазона фуорат, флутиказона пропионат и др.). Иногда назначаются ингибиторы лейкотриеновых рецепторов, однако эффективность таких препаратов невысока. Что касается антигистаминных препаратов, то какого-либо выраженного положительного результата при их использовании у больных с неаллергическим эозинофильным ринитом не выявлено. В отдельных случаях при лечении пациентов с установленной непереносимостью ацетилсалициловой кислоты может применяться десенсибилизация. При выраженном полипозном риносинусите по показаниям проводится хирургическое вмешательство.
Аллергический ринит
Аллергический ринит — воспалительное заболевание, проявляющееся комплексом симптомов в виде насморка с заложенностью носа в результате отека слизистой оболочки, чиханием, зудом, ринореей. В соответствии с МКБ-10 выделяются: аллергический ринит, вызванны
Аллергический ринит — воспалительное заболевание, проявляющееся комплексом симптомов в виде насморка с заложенностью носа в результате отека слизистой оболочки, чиханием, зудом, ринореей.
В соответствии с МКБ-10 выделяются: аллергический ринит, вызванный пыльцой растений; другие сезонные аллергические риниты, другие аллергические риниты; аллергический ринит неуточненный.
Аллергический ринит — широко распространенное заболевание. Частота регистрации его симптомов в Российской Федерации составляет 18–38% [1–3]. В США аллергическим ринитом страдают 20–40 млн людей, распространенность заболевания среди детского населения достигает 40%. Чаще болеют мальчики. В возрастной группе до 5 лет распространенность аллергического ринита наиболее низкая, подъем заболеваемости отмечают в раннем школьном возрасте [6, 9, 15].
Первичную профилактику проводят в первую очередь у детей из группы риска (с отягощенной наследственностью по атопическим заболеваниям). Первичная профилактика включает в себя следующие мероприятия.
Вторичная профилактика направлена на предотвращение манифестации аллергического ринита у сенсибилизированных детей и включает следующие мероприятия.
Основная цель третичной профилактики — предупреждение тяжелого течения аллергического ринита. Уменьшение частоты и продолжительности обострений достигается с помощью наиболее эффективных и безопасных ЛС, а также элиминации аллергенов [1].
Различают острый эпизодический, сезонный и персистирующий аллергические риниты.
Диагностика
Диагностика аллергического ринита проводится на основании данных анамнеза, характерных клинических симптомов и выявления аллергенспецифических антител класса иммуноглобулинов E (IgE).
Анамнез и физикальное обследование. При сборе анамнеза необходимо уточнить наличие аллергических заболеваний у родственников, характер, частоту, продолжительность, тяжесть симптомов, наличие или отсутствие сезонности, ответ на терапию, наличие у пациента других аллергических заболеваний, провоцирующие факторы. Необходимо проведение риноскопии (осмотр носовых ходов, слизистой оболочки полости носа, секрета, носовых раковин и перегородки). У больных с аллергическим ринитом слизистая оболочка обычно бледная, цианотично-серая, отечная. Характер секрета слизистый и водянистый. При хроническом или тяжелом остром аллергическом рините обнаруживают поперечную складку на спинке носа, образующуюся у детей в результате «аллергического салюта» (потирание кончика носа). Хроническая назальная обструкция приводит к формированию характерного «аллергического лица» (темные круги под глазами, нарушение развития лицевого черепа, включающее неправильный прикус, дугообразное небо, уплощение моляров) [6, 9, 15].
Лабораторные и инструментальные исследования. Кожное тестирование и радиоаллергосорбентный тест (РАСТ) применяют для дифференциальной диагностики аллергического и неаллергического ринита; эти методы также позволяют определить наличие причинно-значимых аллергенов.
Правильно выполненное кожное тестирование позволяет оценить наличие IgE-антител in vivo; исследование проводится у следующих групп пациентов:
Кожное тестирование — быстрый, безопасный и недорогой метод исследования, подтверждающий наличие IgE-антител [6, 9]. При постановке кожных проб с бытовыми, пыльцевыми и эпидермальными аллергенами реакцию оценивают через 20 мин по размерам папулы и гиперемии [6, 9]. За 7–10 дней до постановки кожных проб следует отменить антигистаминные препараты. Кожное тестирование должен проводить специально обученный медицинский персонал. Конкретный набор аллергенов для тестирования варьирует в зависимости от предполагаемой чувствительности к аллергенам и географической зоны.
РАСТ — менее чувствительный и более дорогостоящий (по сравнению с кожными пробами) метод обнаружения специфических IgE-антител в сыворотке крови. У 25% больных с положительными кожными пробами результаты РАСТ отрицательны. С учетом вышесказанного РАСТ имеет ограниченное применение в диагностике аллергического ринита. Отмены антигистаминных препаратов перед проведением РАСТ не требуется [6, 9, 15].
Применяются и другие методы исследования.
Дифференциальная диагностика
При дифференциальной диагностике следует учитывать следующее.
Лечение
Основная цель терапии — облегчение симптомов заболевания [6, 9, 15]. Комплекс терапевтических мероприятий включает элиминацию аллергенов, лекарственную терапию и АСИТ.
Лечение аллергического ринита проводят в амбулаторных условиях.
Немедикаментозное лечение. Лечение аллергического ринита начинают с выявления возможных причинно-значимых аллергенов, после элиминации которых в большинстве случаев симптомы ринита уменьшаются.
Выделяют следующие основные группы аллергенов, вызывающих аллергический ринит.
При осуществлении элиминационных мероприятий необходимо учитывать следующее.
– Ковровые покрытия заменяют на легко моющиеся, предпочтение отдают деревянной и кожаной мебели [18].
– Постельные принадлежности стирают в горячей воде (не менее 60 °С) не реже 1 раза в неделю [18].
– Использование специальных противоклещевых постельных принадлежностей, чехлов на матрацах, не пропускающих аллергены, способствует уменьшению концентрации клещей домашней пыли, но не приводит к значительному снижению симптомов аллергического ринита [16, 18].
– Относительную влажность в квартире поддерживают на уровне не выше 50%.
– Использование очистителей воздуха неэффективно для удаления клещевых аллергенов.
– Применяют пылесос со встроенным HEPA-фильтром и пылесборниками с толстыми стенками [18].
– Для уничтожения клещей используют специальные химические препараты — акарициды (например, для ковровых покрытий — раствор, содержащий бензил бензоат, для мягкой мебели — 3% раствор таниновой кислоты). Акарициды эффективны при их регулярном применении [18].
– Для удаления тараканов рекомендуют обработку инсектицидами специально обученным персоналом.
– избавление от домашних животных;
– при невозможности удаления исключение нахождения животного в спальне ребенка [8];
– еженедельное купание животного, способствующее уменьшению количества аллергенов (польза от данного мероприятия остается сомнительной);
– использование HEPA-фильтров, уменьшающее количество аллергенов в помещении (менее эффективно, чем удаление животного) [10].
Следует помнить, что клинического улучшения следует ожидать через длительное время (недели) после элиминации аллергенов [19].
Лекарственная терапия. Если элиминация аллергенов не приводит к уменьшению выраженности симптоматики, начинают лекарственную терапию (табл.).
Интраназальные ГКС. Местные (интраназальные) ГКС — препараты выбора в лечении аллергического ринита; они эффективно уменьшают выраженность таких симптомов, как зуд, чихание, ринорея, заложенность носа. Начало действия интраназальных ГКС приходится на 2–3-й день. Интраназальные ГКС обычно хорошо переносятся. К преимуществам препаратов этой группы относится возможность их применения 1 раз в сутки и минимальная системная абсорбция. Побочные эффекты возникают в 5–10% случаев, среди местных эффектов наиболее распространены чихание, жжение, раздражение слизистой оболочки носовой полости, которые обычно выражены минимально и не требуют отмены препарата. В редких случаях при неправильном применении интраназальных ГКС может произойти перфорация носовой перегородки. Многочисленные исследования, проводившиеся у детей, показали, что применение интраназальных ГКС в терапевтических дозах не влияет на рост и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему [5, 6, 9, 15]. Тем не менее интраназальные ГКС следует назначать в минимальных суточных дозах и контролировать рост ребенка. Предпочтительно применение водных растворов, так как они меньше вызывают раздражение слизистой. Мометазон, флутиказон, беклометазон и будесонид адекватно контролируют симптомы аллергического ринита и хорошо переносятся [5, 6, 9, 15].
Интраназальные ГКС благодаря выраженному противовоспалительному действию более эффективны по сравнению с интраназальными кромонами и системными антигистаминными препаратами [6, 9, 15]. У большинства пациентов дополнительное назначение антигистаминных препаратов (в том числе в сочетании с деконгестантами) не повышает клинической эффективности. Для повышения эффективности интраназальных ГКС рекомендуют очищение носовой полости от слизи перед введением препаратов, а также использование увлажняющих средств.
Системные ГКС (вводятся перорально или парентерально) уменьшают выраженность симптомов аллергического ринита, но с учетом возможности развития системных побочных эффектов их применение в лечении аллергического ринита у детей весьма ограничено.
Антигистаминные препараты. Антигистаминные препараты системного действия предотвращают и уменьшают такие симптомы, как зуд, чихание, ринорея, но менее эффективны в отношении назальной обструкции. Возможность развития тахифилаксии при приеме антигистаминных препаратов не подтверждена.
Антигистаминные препараты первого поколения (хлоропирамин, мебгидролин, клемастин) в лечении аллергического ринита применяют редко из-за наличия седативного и антихолинергического побочных эффектов.
Особое место среди антигистаминных препаратов занимают производные хинуклидила.
Они не только блокируют Н1-гистаминовые рецепторы, но и активируют фермент диаминооксидазу, который разрушает гистамин в тканях. В отличие от препаратов первого поколения хифенадин и сехифенадин не обладают выраженным седативным эффектом (Л. В. Лусс, Н. И. Ильина и др., 2003).
Антигистаминные препараты второго поколения (цетиризин, лоратадин) не проходят через гематоэнцефалический барьер и обладают меньшим седативным эффектом.
Из метаболитов, ранее определяемых как препараты третьего поколения, для лечения аллергического ринита применяют фексофенадин и дезлоратадин [4, 7, 11, 17].
В плане уменьшения выраженности симптомов аллергического ринита антигистаминные препараты менее эффективны, чем интраназальные ГКС, и сопоставимы с кромонами или даже превосходят их. Наиболее эффективно профилактическое применение антигистаминных препаратов (перед контактом с аллергеном). Добавление к терапии интраназальными ГКС антигистаминных препаратов оправдано при тяжелом течении аллергического ринита, сопутствующем аллергическом конъюнктивите и атопическом дерматите.
Интраназальные антигистаминные препараты (азеластин) эффективны при лечении сезонного и круглогодичного аллергического ринита. При их применении возможны жжение в носу, горький и металлический привкус во рту.
Кромоны. Кромоглициевая кислота в лечении аллергического ринита менее эффективна, чем интраназальные ГКС, но отличается более выраженным действием, чем плацебо [6, 9, 15]. Препарат применяют у детей с аллергическим ринитом легкого течения в форме назальных спреев по 1–2 инсуффляции в каждый носовой ход 4 раза в день. Кромоглициевая кислота — препарат первого выбора у детей до 3 лет, второго выбора — у детей старше 3 лет. Наиболее эффективно профилактическое применение препарата (перед контактом с аллергенами). Побочные эффекты выражены минимально.
Комбинированная терапия. Для пациентов со среднетяжелым и тяжелым течением заболевания или при неэффективности начальной терапии возможно назначение комбинированной терапии, которая может включать интраназальные ГКС или кромоглициевую кислоту в сочетании с антигистаминными препаратами второго поколения. При достижении положительного эффекта один из компонентов терапии следует отменить.
Деконгестанты. Интраназальные сосудосуживающие препараты (нафазолин, оксиметазолин, ксилометазолин) для лечения аллергического ринита применять не рекомендуется, так как через 3–7 дней их использования развивается тахифилаксия, которая проявляется «рикошетным» отеком слизистой оболочки носа. При длительном применении препаратов этой группы развивается медикаментозный ринит. Допустимо применение сосудосуживающих препаратов у больных с выраженной заложенностью носа перед назначением интраназальных ГКС в течение не более 1 нед.
Увлажняющие средства. Данная группа препаратов способствует увлажнению и очищению слизистой оболочки носа.
АСИТ. Этот метод лечения заключается во введении возрастающих доз аллергена, к которому у больного выявлена повышенная чувствительность. Метод применяют для лечения аллергического ринита, связанного с гиперчувствительностью к пыльце растений и к клещам домашней пыли [13], а также, но с меньшим эффектом, при сенсибилизации к аллергенам животных и плесени. АСИТ проводят при неэффективности элиминационных мероприятий и медикаментозной терапии или при наличии нежелательных побочных эффектов от используемых препаратов. Применяют у детей старше 5 лет. Продолжительность лечения составляет от 3 до 5 лет. АСИТ проводят по индивидуально составленной схеме, под контролем аллерголога. Пациенты, получающие аллерген парентерально, должны находиться под наблюдением врача в течение 30–60 мин после инъекции (возможное время развития побочных реакций).
Хирургическое лечение. Показания [1]:
Обучение пациента предполагает:
Показаниями к консультации других специалистов служат:
Дальнейшее ведение предполагает наблюдение больного с аллергическим ринитом:
Своевременная и правильно проведенная комплексная терапия, включающая элиминацию аллергенов, АСИТ и фармакотерапию, позволяет устранить все симптомы аллергического ринита и предотвратить развитие осложнений [9].
Литература
Л. С. Намазова, доктор медицинских наук, профессор
Л. М. Огородова, доктор медицинских наук, профессор
Ю. Г. Левина, кандидат медицинских наук
К. Е. Эфендиева, кандидат медицинских наук
Ф. И. Петровский, кандидат медицинских наук
НЦЗД РАМН, ММА им. И. М. Сеченова, Москва