Эпителиальное образование тип 0 1s что это в кишечнике
Доброкачественные опухоли прямой кишки
Доброкачественные опухоли прямой кишки – это локальная плюс-ткань, образование которой связано с активным делением клеток слизистой или других слоев органа. Такие новообразования могут создавать механическое препятствие для продвижения каловых масс, а также могут повышать онкологические риски.
Описание заболевания
Доброкачественные опухоли прямой кишки имеют высокую степень дифференцировки, поэтому по строению похожи на нормальные клетки структур прямой кишки. Такие новообразования не метастазируют и не инфильтрируют окружающие ткани. В этом их главные отличия от злокачественных опухолей. Однако в некоторых доброкачественных образованиях на определенном этапе могут возникнуть мутации, которые предрасполагают к развитию рака прямой кишки. Этим и объясняется повышенное внимание проктологов к подобным опухолям.
К тому же, доброкачественные новообразования могут достигать больших размеров и приводить к закупорке просвета кишечника. Так развивается кишечная непроходимость, которая зачастую является показанием к срочной операции. Поэтому важна своевременная диагностика и лечение.
Доброкачественные опухоли прямой кишки по гистологическому строению бывают 3 видов.
В терминальном отделе толстой кишки могут развиваться новообразования неэпителиального происхождения. Это:
Количество доброкачественных новообразований может быть разным. Поэтому выделяют одиночные и множественные опухоли прямой кишки.
Симптомы
Большинство доброкачественных опухолей прямой кишки протекают бессимптомно. И эти поражения выявляются случайно при проведении эндоскопического исследования. Однако небольшая часть этих новообразований может озлокачествляться, что и является наиболее частой причиной возникновения колоректального рака.
Чтобы прогнозировать вероятность злокачественной трансформации, требуется определение степени дисплазии по результатам морфологического анализа. Тяжелая дисплазия в сочетании с размерами опухоли более 1 см ассоциирована с высокой частотой развития рака прямой кишки. Эти риски возрастают, если морфология опухоли представлена преимущественно ворсинчатым компонентом. Канцерогенез связан с определенными мутациями в аденоматозных клетках.
В тех случаях, когда доброкачественные опухоли имеют клиническое проявление, основные симптомы могут быть следующими:
Причины
Основными причинными факторами, приводящими к развитию доброкачественных опухолей прямой кишки, являются:
Эпителиальное образование тип 0 1s что это в кишечнике
В червеобразном отростке можно часто встретить метастазы опухолей органов брюшной полости. В случае обсеменения брюшины метастатические узелки располагаются на серозной оболочке, при лимфогенном или гематогенном метастазировании скопления опухолевых элементов чаще обнаруживают неравномерно по периметру отростка, концентрируясь обычно у его ворот. Нередко группы опухолевых клеток обнаруживают в лимфатических щелях и сосудах стенки.
Чаще всего в слизистой оболочке отростка встречают гиперпластические полипы, аналогичные гипернластическим полипам толстой кишки. Гамартомные полипы (ювенильные, Пейтца Егерса) встречают редко. Несколько чаще они обнаруживаются в отростке при диффузном полипозе толстой кишки.
Эндометриоз. В стенке отростков, удаленных у женщин пубертатного возраста, могут встречаться очаги эндомегриоза обычно в субсерозном слое в виде нечетко отграниченных сине-багровых пятен или бляшек. Возможно сочетание с эндометриозом других органов. Гистологическая картина обычно типична для эндомегриоза. Однако в случаях со скудной стромой и полиморфизмом эпителия желез обнаруженные изменения можно принять за метастаз железистого рака, который чаще располагается в наружных слоях отростка.
Эпителиальные опухоли толстой кишки.
Доброкачественные эпителиальные опухоли толстой кишки до недавнего времени имели множество обозначений: полип, кишечный полип, слизистый полип, ворсинчатый полип, папиллома, ворсинчатая опухоль, железистый полип. Такие термины, как полип или ворсинчатая опухоль, отражают лишь макроскопические особенности опухоли и не несут в себе гистологическое содержание. Гистологическое строение эпителиальной опухоли точнее отражает термин «аденома». Выделяют 3 тина аденом: тубулярную, ворсинчатую и тубулярно-ворсинчатую.
Дифференциальная диагностика различного вида аденом строится на соотношении железистых и ворсинчатых структур.
Тубулярная аденома (железистый полип) — наиболее распространенная доброкачественная опухоль толстой кишки, составляет около 60% всех удаленных аденом. Тубуляриые аденомы имеют ножку или широкое основание, поверхность их гладкая или крупнодольчатая. При микроскопическом исследовании состоят из большого числа округлых или извитых желез, довольно тесно примыкающих друг к другу, и слабо развитой стромы с большим количеством тонкостенных сосудов. В строме обычно отмечают лимфоидную инфильтрацию разной степени выраженности. Дисплазия эпителия тубулярных аденом, как правило, умеренная. Наблюдают определенную зависимость между увеличением размеров аденомы и степенью дисплазии.
Малигнизацию выявляют редко (0,2—2%), особенно низок этот процент в группе аденом диаметром менее 0,5 см.
Ворсинчатые аденомы в отличие от тубулярных имеют большие размеры, превышающие в подавляющем большинстве случаев 1 см. Наряду с полиповидными формами на ножках или на широком основании наблюдают своеобразные стелющиеся («ковровые») ворсинчатые аденомы, занимающие изредка десятки квадратных сантиметров поверхности слизистой оболочки толстой кишки. Обильное выделение слизи (до 1 литра и более), описывавшееся как типичный клинический симптом у больных ворсинчатыми аденомами, всгречается редко даже при крупных опухолях. Микроскопически выявляют многочисленные тонкие ворсинки с заостренными кончиками, прослеживающиеся от верхушек до основания, которое располагается вблизи мышечной мембраны слизистой оболочки. На косых срезах ворсинки выглядят как островки рыхлой соединительной ткани, окруженные эпителием, чего никогда не наблюдают на таких же срезах, проходящих через железистые структуры.
В ворсинчатых аденомах степень дисплазии эпителия выражена обычно значительнее, чем при других формах аденом, так же как и частота малигнизации, составляющая от 24 до 60%. Наряду с этим встречаются ворсинчатые аденомы с высокодифференцированным эпителием, содержащим большое количество бокаловидных клеток.
Второе место по распространенности после тубулярных аденом занимают тубулярво-ворсинчатые аденомы. Поверхность их дольчатая, местами ворсинчатая, они часто располагаются на широком основании. Изредка эти аденомы могут стелиться по поверхности кишки без формирования полипа, что придает им сходство с «ковровыми» ворсинчатыми аденомами. При микроскопическом исследовании железы, составляющие большую часть аденомы, извитые неправильной формы, с наличием сосочков, выступающих над поверхностью полипа и в просвет желез. Встречают кистозно расширенные железы с прорывом скопившейся в них слизи в строму и развитием в этой зоне воспалительной реакции. В редкие случаях обнаруживают плоскоклеточную метаплазию эпителия.
Малигнизация в группе тубулярно-ворсинчатых аденом составляет около 10%. Учитывая, что существует прямая зависимость между нарастанием степени дисплазии эпителия аденом и их малигнизацией, при описании аденом следует отмечать и выраженность дисшшзии. При слабой сгепени дисплазии железы имеют правильную округлую форму, их эпителий располагается в один ряд. Ядра эпителиальных клеток незначительно увеличены, фигуры митоза встречаются редко. В железах много бокаловидных клеток. При значительной (тяжелой) дисплазии наблюдают выраженную структурную и клеточную атинии. Железы имеют неправильную форму с развитием на отдельных участках криброзных структур. Эпителий желез становится псевдомногорядным, что обусловлено увеличением размеров ядер и смещением их (в части клеток в апикальном направлении). Ядра гиперхромные, число фигур митоза может увеличиваться. Бокаловидные клетки встречаются редко или полностью отсутствуют. Из-за плотного примыкания желез друг к другу строма определяется в виде тонких прослоек.
При умеренной дисплазии изменения соответствуют промежуточному положению между описанными группами.
Наиболее важным для патологоанатома вопросом является определение границы между значительной дисплазией и началом рака. По мнению отдельных исследователей, эта стадия должна квалифицироваться как рак in situ. Однако для органов желудочно-кишечного тракта, по утверждению некоторых ведущих специалистов, нет обоснованных критериев, которые позволяли бы отличать рак in situ от значительной дисплазии эпителия аденом, и такие изменения предлагают объединить в одну группу со значительной дисплазией эпителия или выделить их в группу резко выраженной дисплазии. Эти предложения аргументируют еще и тем, что пока опухоль ограничена пределами слизистой оболочки, лимфогенные метастазы практически не возникают.
Рак развивающийся из аденом, но классификации ВОЗ диагностируют в тех случаях, когда обнаруживают прорастание раковых комплексов в мышечную мембрану слизистой оболочки или подслизистую основу. Однако следует иметь в виду, что изредка сходные изменения могут быть обусловлены псевдокарциноматознои инвазией, вызванной травматическим перемещением эпителия в подслизистую основу, например при перекруте ножки полипа. В этих случаях железы, проникающие под эпителий, могут иметь неправильную форму, заполняться слизью, однако выстилающий их эпителий не имеет признаков выраженной дисплазии, а в окружающей ткани часто определяют следы старых или свежих кровоизлияний.
Среди тубулярных и тубулярно-ворсинчатых аденом изредка встречаются опухоли, железы которых выстланы не «темными» дисплазированными всасывающими клетками, характерными для обычных аденом, а секретирующими бокаловидными клетками. Количество и размеры их значительно увеличены, многие клетки имеют сходство с перстневидными, что придает этим аденомам своеобразный «светлоклеточный» характер.
Эпителиальное образование тип 0 1s что это в кишечнике
ФГБОУВО «Московский государственный университет им. М.В. Ломоносова», Москва, Россия
ГУНУ «Факультет фундаментальной медицины МГУ им. М.В. Ломоносова»; ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования», Москва
ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Минздрава РФ; ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования», Москва
Новое в классификации доброкачественных эпителиальных опухолей толстой кишки (ВОЗ, 2019, 5-е издание
Журнал: Архив патологии. 2020;82(2): 35-42
Олейникова Н. А., Мальков П. Г., Данилова Н. В. Новое в классификации доброкачественных эпителиальных опухолей толстой кишки (ВОЗ, 2019, 5-е издание. Архив патологии. 2020;82(2):35-42.
Oleynikova N А, Mal’kov P G, Danilova N V. A new one in the classification of benign colon epithelial tumors (WHO, 2019, 5th edition). Arkhiv Patologii. 2020;82(2):35-42.
https://doi.org/10.17116/patol20208202135
ФГБОУВО «Московский государственный университет им. М.В. Ломоносова», Москва, Россия
Согласно классификации 2019 г., в группу доброкачественных эпителиальных новообразований толстой кишки вошли зубчатая дисплазия, аденоматозные полипы и железистая интраэпителиальная неоплазия. Зубчатая дисплазия (МКБ-О 8213/0 и 8213/2) представляет собой бывшие зубчатые образования. Происходит ожидаемое изменение терминологии: вместо вызывающего огромное количество дискуссий термина «sessile serrated polyp/adenoma» предлагается использовать термин «sessile serrated lesion» (SSL, сидячее зубчатое образование). В сравнении с классификацией 2010 г. более четко прописаны критерии TSA: щелевидная зубчатость и высокие вытянутые клетки с выраженной эозинофильной цитоплазмой и длинным карандашевидным ядром (spencillate). Традиционные аденомы в классификации переименованы: вместо термина «аденомы» принят «аденоматозные полипы», который по-прежнему включает тубулярную, тубуловорсинчатую и ворсинчатую аденомы. Критерии аденом остались прежними (по площади, занимаемой ворсинчатыми структурами). В 5-м издании введен отдельный большой раздел, посвященный дисплазии, ассоциированной с воспалительной болезнью толстой кишки, которая определяется как явные неопластические изменения в эпителии, ограниченные базальной мембраной. Диагноз может применяться только при специфических поражениях, таких как колит Крона и язвенный колит.
ФГБОУВО «Московский государственный университет им. М.В. Ломоносова», Москва, Россия
ГУНУ «Факультет фундаментальной медицины МГУ им. М.В. Ломоносова»; ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования», Москва
ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Минздрава РФ; ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования», Москва
Новая классификация опухолей толстой и прямой кишки WHO 2019, 5-е издание [1, 2] выглядит довольно стройной, чрезвычайно краткой и включает в себя только эпителиальные новообразования, разделенные на две группы: доброкачественные и злокачественные новообразования. Наша публикация посвящена только классификации доброкачественных образований (табл. 1).
Таблица 1. Новая классификация доброкачественных опухолей ободочной и прямой кишки Ранее входившие в классификацию мезенхимальные опухоли и лимфомы выделены в отдельную главу без деления по локализации.
В группу доброкачественных образований в классификации WHO 2019 г. вошли зубчатая дисплазия, аденоматозные полипы и железистая интраэпителиальная неоплазия.
Зубчатая дисплазия. Зубчатая дисплазия (приведено два кода МКБ-О — 8213/0 и 8213/2) представляет собой бывшие зубчатые образования. Бросаются в глаза чрезмерная краткость рубрики зубчатая дисплазия и большое количество форм, описанных в тексте WHO 2019, которые не нашли отражение в официальной классификации МКБ-О. Так, к группе зубчатых дисплазий относятся:
1. гиперпластический полип (hyperplastic polyp, HP) микровезикулярного и богатого бокаловидными клетками типа;
2. сидячее зубчатое образование (sessile serrated lesion, SSL);
3. традиционная зубчатая аденома (traditional serrated adenoma, TSA);
4. неклассифицируемая зубчатая аденома.
Происходит ожидаемое изменение терминологии: вместо вызывающего огромное количество дискуссий термина «sessile serrated polyp/adenoma» предлагается использовать термин «sessile serrated lesion» (SSL, сидячее зубчатое образование), что исключает дальнейшие рассуждения относительно истинности опухолевой природы такого новообразования.
Коды МКБ-О указаны не для всех образований, а только для TSA (8213/0) и неклассифицируемой зубчатой аденомы (8213/0), в связи с чем может возникнуть путаница: какие коды использовать в практической работе врача? Складывается впечатление, что код 8213/2 следует использовать только для SSL с дисплазией, однако это в тексте не прописано однозначно. Зубчатый путь канцерогенеза сильно расширен (рис. 1)
Рис. 1. Схематичная демонстрация зубчатого пути. Приводится по [1], с изменениями. по сравнению с таковым, указанным в предыдущем издании, преимущественно за счет включения в него TSA и теперь представлен законченной логичной схемой с большим количеством перекрестных связей. Принципиально описано два пути — BRAF и KRAS. Согласно приведенной схеме, SSL имеет мутацию в гене BRAF и может развиваться или de novo, или, возможно (обозначено пунктиром на схеме), из микровезикулярного HP. Ключевыми молекулярными механизмами прогрессии SSL в злокачественное образование определены:
1) метилирование гена MLH1 с последующим развитием высокого уровня метиляторного фенотипа (CIMP) и колоректальной карциномы с дефектной системой репарации ДНК (MMR — mismatch repair);
2) мутация TP53 с развитием карциномы с сохранными генами группы MMR.
TSA могут развиваться de novo, из SSL или богатых бокаловидными клетками HP, прогрессируют через BRAF- или KRAS-путь до high grade дисплазии и карциномы без метилирования промоторов генов группы MMR. Активация WNT-пути характерна для всех вышеописанных моделей на этапе развития дисплазии.
В качестве предопухолевых поражений рассматриваются воспалительные изменения толстой кишки и традиционные и зубчатые образования, однако в 5-м издании отсутствует такое понятие, как «очаг аберрантных крипт» ни диспластического, ни гиперпластического типа. Источники HP или традиционной аденомы не определены, явного подтверждения исключения из оборота термина «очаг аберрантных крипт» нет, однако в тексте «очаги аберрантных крипт» не встречаются. С одной стороны, у этих изменений отсутствовали четкие критерии, и патологи могли довольно вольно трактовать термин по своему усмотрению, с другой стороны, «очаг аберрантных крипт» как термин вносил некую ясность в патогенез образований и определялся как первая стадия будущего образования. Теперь в отсутствие понятия «очаг аберрантных крипт» складывается впечатление, что и HP, и SSL, и традиционные аденомы формируются de novo (за исключением SSL из HP).
Морфологические критерии описанных образований принципиально не изменились (табл. 2).
Таблица 2. Гистологические и молекулярные признаки зубчатых полипов Исключен HP, бедный муцином, оставлены только два варианта: микровезикулярный и богатый бокаловидными клетками (рис. 2). 
Рис. 2. Гиперпластичекий полип (HP), микровезикулярный тип. Зубчатость цитоплазматического типа, расширение базальных отделов крипт, дисплазия отсутствуют. Окраска гематоксилином и эозином, об. ×10. Подчеркивается, что в хорошо ориентированных образцах диагноз HP должен быть диагнозом исключения и ставиться только при отсутствии признаков SSL.
Для SSL достаточно установить наличие одного из четырех признаков нарушения архитектоники крипты (рис. 3):
Рис. 3. Сидячее зубчатое образование (SSL) без дисплазии. Расширение и расщепление базальных отделов крипт вдоль мышечной пластинки, асимметричная пролиферация. Окраска гематоксилином и эозином, об. ×10.
1) горизонтальный рост крипт вдоль мышечной пластинки;
2) расширение базальных отделов крипт;
3) зубчатость крипт, доходящая до базальных отделов (в нижней трети);
4) асимметричная пролиферация.
Все эти изменения являются структурной основой формирования ямок II-O типа по эндоскопической классификации Kudo [3]. В новой классификации четко обозначено, что наличие даже одной крипты с явными признаками SSL считается достаточным для постановки диагноза. Следует учесть, что нарушение архитектоники этой крипты должно быть явным, в противном случае расценивать данные изменения как SSL не рекомендуется, равно как и умеренная дилатация базальных отделов крипт не считается достаточным критерием SSL. Введенное уточнение является чрезвычайно важным аспектом для практической работы и направлено на снижение вариабельности классифицирования новообразований. Особо подчеркнуто, что никакие клинические данные, такие как размер, локализация, эндоскопическая картина не могут быть основанием для постановки диагноза SSL. Выпячивание слизистой оболочки (mucosal herniation) является диагностической трудностью и «ловушкой» для SSL. Зубчатые крипты могут пролабировать через мышечную пластинку слизистой оболочки в подслизистый слой, часто в окружении жировой ткани или лимфоидных агрегатов, поскольку гладкомышечные волокна искажают архитектонику крипты. Наличие выпячивания слизистой оболочки важно отличать от инвазии, особенно в новообразованиях с дисплазией. Описанный в других источниках [4] пролапс слизистой оболочки толстой кишки (рис. 4),
Рис. 4. Пролапс слизистой оболочки. В толще собственной пластинки определяются деформированные железы с зубчатым просветом. Приводится по [4]. Окраска гематоксилином и эозином, об. ×5. характерный для солитарной язвы прямой кишки, кистозного колита и др. морфологически идентичен выпячиванию слизистой оболочки [1], однако Е. Монтгомери и др. обращают внимание на принципиальное отличие SSL и пролапса, руководствуясь отсутствием дефектов коррекции неспаренных оснований при пролапсе слизистой оболочки и различиях в типичной локализации (дистальные отделы у пролапса и проксимальные у SSL). Однако по сегодняшним представлениям для SSL далеко не всегда, скорее даже почти никогда, характерно нарушение работы системы MMR, в связи с чем приведенные аргументы выглядят неубедительно, а вопрос дифференциальной диагностики пролапса слизистой оболочки толстой кишки и SSL остается открытым.
Отмечено, что дисплазия в SSL обычно четко отграничена и имеет бóльшую гетерогенность по сравнению с традиционными аденомами. Структурные изменения SSL с дисплазией включают (рис. 5):
Рис. 5. Сидячее зубчатое образование (SSL) с дисплазией зубчатого типа. Скученность желез с характерной зубчатостью, стратификация ядер, местами различимые ядрышки, эозинофильная цитоплазма эпителиоцитов. Окраска гематоксилином и эозином, об. ×20. ворсинчатую архитектуру; удлинение крипт; скученность крипт со сложным ветвлением; крибриформность; уменьшение зубчатости просвета в сравнении с подлежащей (фоновой) SSL.
Цитологически, дисплазия может быть трех типов:
1) кишечная дисплазия, напоминающая дисплазию в традиционных аденомах;
2) зубчатая дисплазия — круглые атипичные ядра, выраженные ядрышки, множество митозов, эозинофильная цитоплазма;
3) крайне невыраженная цитологическая атипия, включая гипермуцинозные изменения (очень редкий вариант).
В случаях, когда диспластические изменения в SSL неявные и вызывают сомнения, помочь может уточняющее ИГХ-определение с антителами к MLH1: диспластические крипты, как правило, отрицательны в сравнении с окружающей слизистой оболочкой. Подразделение дисплазии в SSL на low и high grade не рекомендуется, поскольку, с одной стороны, это крайне затруднительно ввиду гетерогенности морфологических проявлений, а с другой стророны, из-за со слабой корреляции в связи с потерей MLH1-экспрессии.
В сравнении с классификацией 2010 г. теперь более четко прописаны критерии TSA: щелевидная зубчатость, подобная щелям между ворсинками нормальной слизистой оболочкой тонкой кишки; высокие вытянутые клетки с выраженной эозинофильной цитоплазмой и длинным карандашевидным ядром (spencillate).
Эктопические крипты, представляющие собой грыжеподобные выпячивания, перпендикулярно отходящие от крипты и не достигающие мышечной пластинки слизистой оболочки (рис. 6),
Рис. 6. Традиционная зубчатая аденома (TSA). Щелевидная зубчатость, обусловленная ворсинчатой структурой полипа и неравномерным выбуханием крупных бокаловидных клеток в просвет; отчетливо видны эктопические крипты. Окраска гематоксилином и эозином, об. ×5. сейчас не являются необходимыми для диагноза TSA, поскольку практически никогда не определяются в плоских TSA. Дисплазия в TSA встречается, однако ее рекомендовано оценивать как high grade.
Введена новая подрубрика — неклассифицируемая зубчатая аденома. Эта подрубрика может быть использована, если полип с зубчатой архитектоникой трудно дифференцировать между TSA и SSL с дисплазией. Целесообразность подрубрики вызывает вопросы, поскольку указывается, что вблизи 50% TSA обнаруживается любой другой предшественник — HP или SSL.
Все многообразие образований и относительно четко прописанные диагностические критерии не нашли отражения в их кодировании по МКБ-О, ввиду чего к большинству зубчатых образований (дисплазий) применяется код 8312/0. Размер полипов более 1 см считается фактором развития зубчатого полипоза, при этом имеется риск возникновения колоректальной карциномы, однако на кодировании эти факторы также не отражаются. В связи с этим возникает логичный вопрос в целесообразности деления зубчатых образований на подтипы с учетом всех вышеприведенных критериев. Также остается неясно, как кодировать HP. В классификации HP включены, прописаны под рубрикой зубчатые дисплазии, с кодом МКБ-О 8213/2, однако собственного кода МКБ-О не имеют. Возможно, авторы подчеркивают их неопухолевую природу, и в диагнозе HP должен стоять без кода, что более вероятно, но, с другой стороны, рекомендован код 8213/2, что странно, поскольку дисплазия в HP не встречается.
Аденоматозные полипы. Традиционные аденомы в классификации переименованы, термин «аденомы» заменен на «аденоматозные полипы» [5] и по-прежнему включает тубулярную, тубуловорсинчатую и ворсинчатую аденомы, однако в 5-м издании для каждой аденомы непосредственно в классификацию введена степень дисплазии, что влияет на финальный код по МКБ-О (см. табл. 1). Критерии аденом остались прежними (количество площади, занимаемой ворсинчатыми структурами).
Прогрессивная аденома (advanced adenoma) значилась в предыдущей версии, но не была вынесена в отдельную рубрику. Ее критериями обозначены: размер более 10 мм; тубуловорсинчатая или ворсинчатая структура и/или high grade дисплазия, или внутриэпителиальная аденокарцинома.
Отмечается, что эта группа является собирательной и введена специально для международного сравнения скрининговых программ колоректального рака, поскольку прогрессивные аденомы ассоциированы с более высоким риском развития синхронных, или метахронных аденом (дословный перевод).
Дисплазия, ассоциированная с воспалительной болезнью толстой кишки. В 5-м издании введен отдельный большой раздел, посвященный дисплазии, ассоциированной с воспалительной болезнью толстой кишки. Соответствующие коды в классификации (8148/0 и 8148/2) значились и ранее, но критерии постановки, а также характер процессов были прописаны достаточно расплывчато, в связи с чем дополнения и конкретика в этом вопросе были ожидаемы.
Авторы приводят статистику: при язвенном колите дисплазия наблюдается в левых отделах ободочной и дистальных отделах кишки, при болезни Крона — в зонах сегментарного поражения, а 44—72% дисплазий приходится на ректосигмоидный отдел, совпадая с локализацией колоректальных раков, ассоциированных с язвенным колитом.
Описанные ограничения кажутся не совсем корректными, так как понятие «воспалительная болезнь толстой кишки» не ограничивается только язвенным колитом и колитом Крона. С точки зрения патогенеза, неясно, почему в других (неспецифических) вариантах не может развиться дисплазия эпителия, а главное, как ее кодировать, или авторы имеют в виду гиподиагностику язвенного колита и болезни Крона, которые должны быть при наличии дисплазии, ассоциированной с воспалительной болезнью толстой кишки? Отсутствует в тексте новой классификации и упоминание о так называемом воспалительном полипе/псевдополипе, который прямо описывается в классических руководствах как вариант выбора в сложных диагностических ситуациях и, кроме того, содержится в МКБ-11 (DB35.1).
Морфологически дисплазия может быть двух типов: 1) кишечной (аденоматозной) или 2) зубчатой, каждая из которых градируется как low и high grade по признакам цитологической атипии и изменениям гистоархитектоники крипты. При low grade дисплазии крипты тубулярные/ворсинчатые или зубчатые со слабым почкованием и скученностью; ядра увеличены, вытянуты, увеличено ядерно-цитоплазматическое соотношение, отмечаются гиперхромия, стратификация, ограниченная базальной частью цитоплазмы клетки, и множественные мелкие ядрышки или агрегированный хроматин.
В зубчатой дисплазии диспластические клетки характеризуются гиперэозинофильной, бедной муцином цитоплазмой или микровезикулярным эпителием, похожим на спорадические зубчатые образования (рис. 7).
Рис. 7. Зубчатая дисплазия при воспалительной болезни толстой кишки. Выраженный лимфоплазмоцитарный инфильтрат в строме слизистой оболочки, железы деформированы, с зубчатым просветом. Окраска гематоксилином и эозином, об. ×20. Диспластический эпителий обычно обнаруживается и в криптах, и в поверхностном эпителии, однако на ранних этапах может быть только в базальных отделах крипт, что подтверждает ранее описанную теорию о восходящей модели канцерогенеза [6]. В качестве более редких проявлений low-grade дисплазии описаны дистрофичные бокаловидные клетки и метаплазия клеток Панета.
В high grade дисплазии клетки значительно увеличены, часто плеоморфны, с гиперхромными ядрами, явной потерей полярности и стратификацией, которая распространяется на всю цитоплазму. Фигуры митозов, как типичные, так и нетипичные, часто наблюдаются в верхних отделах крипт и поверхностном эпителии. High grade дисплазия часто дополняется значительными нарушениями архитектуры, такими как скученность желез, формирование криброзных структур, почкование и ветвление. Могут встречаться внутрипросветные некрозы. Нет единого мнения относительно количества high grade диспластических крипт в биоптате для постановки диагноза high grade диwсплазии, но большинство авторов сходятся во мнении, что при наличии хотя бы одного фокуса, соответствующего high grade, дисплазия должна классифицироваться как тяжелая (high grade).
Описаны также другие, более редкие типы дисплазии — муцинозный тип с эозинофильной цитоплазмой, выраженным истощением бокаловидных клеток и криптоклеточный тип (cryptcell), представленный эпителиальными клетками с атипичным ядром и сохранной цитопазмой. Муцинозная дисплазия часто присутствует в тубуловорсинчатом паттерне, эпителий имеет маленькие, гиперхромные, базально-ориентированные ядра с минимальной цитологической атипией. Количество бокаловидных клеток снижено, но цитоплазма имеет отчетливую муцинозную дифференцировку.
Заключение
Новая классификация 2019 г. ликвидирует ряд накопившихся проблем в терминологии зубчатых образований толстой кишки, но при этом она не является полностью логичной. Имеются трудности в навигации, поскольку названия, приведенные в классификационной таблице, не соответствуют указанным разделам с описанием. Неясно, как соотносятся разновидности традиционных аденом и зубчатых образований с аденоматозными полипами и зубчатой дисплазией. Странно, что гиперпластические полипы и аденомы с дисплазией low grade отнесены к группам дисплазии high grade. Считаем, что возврат к термину «аденоматозный полип» в новой классификации при сохранении термина «аденома» вносит значительную путаницу и будет затруднять взаимодействие врачей-гастроэнтерологов, эндоскопистов и медиков других клинических специальностей.
Работа выполнена в рамках госзадания ФГБОУ ВО МГУ им. М.В. Ломоносова с использованием оборудования, приобретенного по Программе развития ФГБОУ ВО МГУ им. М.В. Ломоносова до 2020 г.
Сведения об авторах
Автор, ответственный за переписку: Олейникова Нина Александровна — е-mail: noleynikova@mc.msu.ru
1 Еще не введена в действие ни за рубежом, ни в Российской Федерации (ожидается введение в действие с 01.01.22).