На полипы приходится 15% всех заболеваний кишки. Они часто приводят к развитию рака, поэтому подлежат удалению. В 10-25% удаленных полипов (в зависимости от их типа) обнаруживаются злокачественные клетки. Обратитесь в клинику СОЮЗ, чтобы удалить полипы безопасно, безболезненно, с сохранением функции анального сфинктера и минимальным риском рецидива заболевания.
Что такое полип прямой кишки
Полип – собирательное название различных по морфологической структуре образований, которые могут появляться в любых отделах кишечника, включая прямую кишку. Это выпячивание слизистой оболочки, по сути, представляющее собой опухоль.
Чаще всего полипы появляются у пациентов в возрасте 40-60 лет. В 2 случаях из 3 они одиночные. У каждого третьего пациента развиваются множественные полипы. Около 5% случаев заболевания приходится на диффузный полипоз – наследственную патологию, при которой образуются множественные полипы, перерождающиеся в злокачественные опухоли.
Виды полипов прямой кишки
Доброкачественные железистые полипы или тубулярные аденомы – образования на ножке или широком основании. Они имеют такое же строение, как окружающая слизистая оболочка прямой кишки, но более плотные. Склонны к изъязвлению и могут кровоточить.
Аденоматозные полипы – растут из желез, часто на фоне их кистозного расширения. Они могут иметь слабую, умеренную или значительную дисплазию (патологические изменения эпителия). Чем сильнее выражены диспластические изменения, тем выше риск перерождения в рак. Степень дисплазии определяется по данным гистологического исследования, после удаления полипа.
Гиперпластические полипы – обычно небольшие, имеют диаметр до 0,5 см, незначительно возвышаются над окружающей слизистой оболочкой и не отличаются от неё по цвету. Консистенция мягкая. Часто в таких полипах обнаруживаются атипичные клетки.
Ювенильные полипы – крупные, гладкие, обычно располагаются на тонкой ножке, могут сужать просвет кишки. Внутри содержатся расширенные железы со слизистым секретом. Консистенция плотная из-за преобладания стромы над железистым компонентом. Ювенильные полипы развиваются в молодом и детском возрасте. Они не перерождаются в рак.
Фиброзные полипы – содержат большое количество расширенных сосудов, состоят из соединительной ткани. Часто отечные и воспаленные.
Ворсинчатые опухоли – крупные образования, достигающие диаметра 5 см и более. Растут в просвет прямой кишки. Могут перерождаться в рак. Риск малигнизации (злокачественного перерождения) не зависит от размера. Он повышается в случае плотной консистенции, наличия уплотнений, бугристой поверхности, появлении язв и зон кровоточивости. Риск малигнизации ворсинчатых опухолей очень высокий – он достигает 40%.
Симптомы полипов прямой кишки
У большинства пациентов нет симптомов. Полипы обычно обнаруживаются при эндоскопическом обследовании – по поводу другого заболевания или в рамках скрининга рака кишечника.
Если полип превышает в размерах 3 см, он может давать симптомы:
Симптоматика усугубляется при наличии сопутствующей патологии: геморроя, анальных трещин.
Диагностика полипов прямой кишки
Для диагностики могут использоваться такие методы:
Лучший вариант диагностики – колоноскопия. Она позволяет обследовать весь толстый кишечник, что очень важно для профилактики колоректального рака, ведь полипы могут появляться не только в прямой, но и в ободочной кишке.
Опасны ли полипы прямой кишки
В большинстве случаев полипы не достигают крупных размеров, не вызывают симптомов, не становятся причиной кровотечений и не влияют на качество жизни. Но они могут трансформироваться в рак, поэтому обычно удаляются сразу после обнаружения.
Лечение полипов прямой кишки
В клинике СОЮЗ проводятся малоинвазивные операции по удалению полипов прямой кишки. Варианты операций:
В ходе операции врач иссекает полип. При малигнизированных полипах требуется захват 1 см окружающей стенки прямой кишки.
Изредка пациенту требуется лапароскопическая операция по удалению части кишки, пораженной полипами.
Куда обратиться с полипом прямой кишки
Чтобы удалить полипы прямой кишки, вы можете обратиться в клинику СОЮЗ. У нас работают опытные проктологи, которые проводят операции минимально инвазивными методами. Несколько причин, чтобы пройти лечение именно в нашей клинике:
Запишитесь на консультацию проктолога по указанному на сайте номеру телефона или воспользуйтесь онлайн-формой для записи на прием врача.
1. Гамартомы: — полип Пейтца-Егерса и полипоз; — ювенильный полип и полипоз.
3. Гиперпластический (метапластический) полип.
4. Доброкачественный лимфоидный полип и полипоз.
5. Воспалительный полип.
6. Глубокий кистозный колит (некоторыми авторами рассматривается как вариант синдрома солитарной язвы прямой и/или толстой кишки).
II. По фактору множественности полипы разделяют на: — одиночные; — множественные (групповые, рассеянные); — диффузный полипоз.
Понятие «множественные полипы» нуждается в уточнениях, так как имеет клинический смысл и диктует разные подходы к лечению.
Множественные полипы включают:
Классификация диффузных полипозов
Этиология и патогенез
Эпидемиология
Возраст: преимущественно зрелый и пожилой
Признак распространенности: Распространено
Соотношение полов(м/ж): 1.5
Данные по распространенности полипов существенно разнятся. Средние оценочные данные указывают на распространенность около 10%. Маленькие единичные полипы протекают бессимптомно и, по некоторым данным, они обнаруживаются у 30% пациентов, умерших от других болезней.
Пол. Данные разнятся. Согласно одним данным различий не выявлено. Согласно альтернативным исследованиям отмечается преобладание мужского пола.
Факторы и группы риска
Клиническая картина
Клинические критерии диагностики
Cимптомы, течение
Клиника От 40 до 70% полипов протекают бессимптомно. Клинические признаки встречаются редко и непостоянны по выраженности и продолжительности. Наличие любого клинического признака из перечисленных ниже в резко выраженной форме должно настораживать в плане наличия более серьезной патологии (колоректального рака Колоректальный рак – злокачественная опухоль слизистой оболочки толстой кишки или прямой кишки , неспецифических колитов и прочего).
Основные симптомы: 1. Ректальное кровотечение. Клинически значимо, была ли отмечена кровь в стуле при пальцевом исследовании (полипы прямой кишки, анального канала), при спонтанном отхождении стула или вне дефекации. 2. Диарея или запор. 3. Ощущение неполного опорожнения кишечника. 4. Слизь в кале (крайне редко). 5. Признаки анемии (слабость, бледность, усталость и прочие) возникают при хронических кровотечениях. 6. Боли в животе: — у детей связаны с персистирующей инвагинацией; — у взрослых, как правило, не встречаются; пациенты описывают скорее дискомфорт.
Диагностика
1. Эндоскопия (колоноскопия, фиброректороманоскопия) в сочетании с биопсией считается наиболее простым и доступным методом диагностики. Чувствительность эндоскопии (без биопсии) составляет 80-90%. При локализации полипов в проксимальных отделах толстого кишечника чувствительность метода может падать до 60%. Чувствительность и специфичность диагностики могут быть улучшены одновременным применением аутофлуоресценции, хромоскопии и других методов осмотра и обработки визуальной информации.
2. Ирригоскопия с двойным контрастированием. Чувствительность метода оценивается как 48-72%. Ложноположительные результаты оцениваются в районе 14%.
Лабораторная диагностика
Специфические изменения отсутствуют.
1. Общий анализ крови: редко выявляется постгеморрагическая анемия.
2. Анализ кала: — выявляется примесь крови; — в редких случаях в кале могут обнаруживаться слизь и фрагменты ткани полипов. Хотя исследование кала на скрытую кровь является важным методом диагностики различных заболеваний толстой кишки, отрицательный результат этого теста не гарантирует отсутствие полипов.
3. Биохимия: крайне редко выявляется снижение уровня сывороточного железа.
4. Генетические тесты: показаны при наследуемых полипозах.
Дифференциальный диагноз
Заболевание
Признаки
Тесты
Колоректальный рак
Потеря веса, потеря аппетита, изменение дефекации, обструкция и кровотечение более вероятны для колоректального рака (CRC), чем для простого полипа.
Эндоскопия (проктоскопия, сигмоскопия) является решающим методом дифдиагностики. Характерные изменения, выявляемые при эндоскопии: — язвы; — контактные кровотечения; — гетерогенные изменения внешнего вида стенки кишечника, ее окраски или иные поражения
Эндоскопические и гистологические исследования являются окончательным методом дифдиагностики, хотя большие полипы не могут быть окончательно дифференцированы от рака без исследования резецированного в процессе операции образца. Предварительное исследование биоптата, полученного при частичной биопсии во время смотровой эндоскопии, может оказаться недостаточным. Более глубокая биопсия с захватом мышечного слоя могла бы быть более полезной для дифдиагностики на предоперационном этапе
Эндоскопическое исследование может выявить псевдополипы, визуальное приподнимание относительно здоровых участков над изъязвленной поверхностью.
Другие особенности язвенного колита, выявляемого при колоноскопии, включают в себя обычно распространенное и относительно равномерное вовлечение слизистой оболочки в воспалительный процесс, сосудистые изменения, диффузную эритему, зернистость слизистой оболочки, нормальную подвздошную кишку (или терминальный илеит). Свищи встречаются редко.
Гистология биоптата: дистальное распространение процесса, истощение продукции муцина, базальный плазмоцитоз и диффузная атрофия слизистой оболочки. Гранулёмы отсутствуют
Осложнения
1. Хотя неаденоматозные и не связанные с факоматозами полипы считаются доброкачественной патологией, развитие колоректального рака, особенно в группах пожилых пациентов, остается главным риском.
2. Кровотечения и сопутствующая анемия.
3. Кишечная обструкция (частичная) вследствие гигантских полипов (крайне редко).
5. Осложнения, связанные с лечением:
5.3. Пневматозный кистоз кишечника.
5.4. Другие редкие осложнения (например, отрыв сосудов брыжейки, осложнения со стороны селезенки).
Лечение
Консервативная терапия полипов толстой кишки, как таковая, отсутствует.
2. Медикаментозная терапия. Не существует эффективной медикаментозной терапии против полипов кишечника.
Применение упоминаемых медикаментов преследует в основном следующие цели:
2.2 Подготовка кишечника к диагностической или оперативной эндоскопии, а также к радиологическим и УЗ-исследованиям. Все препараты, применяемые за 24 часа до процедуры, имеют целью максимальную очистку кишечника и не влияют на течение процесса. Хорошая подготовка увеличивает шанс диагностики на 40%.
2.3 Анестезиологическое пособие и связанные с ним процедуры.
3. Эндоскопия. Большинство полипов могут быть удалены во время колоноскопии с использованием методов электрокоагуляции. Дополнительные методы визуализации облегчают нахождение и контроль удаления полипа (нативное прокрашивание, хромоскопия и прочие). Небольшие полипы (менее 0,5 см) могут быть обработаны иным способом. Последующие эндоскопии должны быть сделаны через 3-6 месяцев.
Эпителиальные образования толстой кишки 0 1s что это такое
Для продолжения изучения на мобильном устройстве ПРОСКАНИРУЙТЕ QR-код с помощью спец. программы или фотокамеры мобильного устройства
Случайный выбор
данная функция, случайным образом выбирает информацию для Вашего изучения, запустите выбор нажав кнопку ниже
Случайный выбор
Обратная связь Напишите нам
Сообщение об ошибке Что улучшить?
Введение:
Полный текст статьи:
Определение
Классификация
Согласно гистологической классификации опухолей кишечника ВОЗ выделяются следующие доброкачественные эпителиальные опухоли [12] :
Клиническое значение
Диагностика
Полипы в подавляющем большинстве случаев не вызывают каких либо симптомов. В редких случаях они могут проявляться кишечным кровотечением, частичной кишечной непроходимостью, тенезмами (при расположении крупных образований в ампуле прямой кишки). На основе ретроспективного обследования 205 больных с доброкачественными полипами и раннем раком толстой кишки нам удалось выявить симптомы позволяющие заподозрить эту патологию только в примерно 17 % случаев.
Дифференциальная диагностика
Несколько факторов должно быть оценено при решении вопроса о природе полиповидного образования (неопластическая или не неопластическая) и оценке возможности его злокачественного характера. Кроме того, необходимо дифференцировать эпителиальные и подслизистые опухоли толстой кишки.
Аденомы могут располагаться как на ножке, так и широком основании.
Ворсинчатая аденома
Чаще располагается на широком основании и имеет белесую окраску. При близком рассмотрении (рис. 3) легко обнаружить ворсинчатые разрастания на ее поверхности.
Опухоль так же может быть дольчатой. При морфологическом исследовании выявляются множественные разрастания соединительной ткани собственной пластинки слизистой покрытые эпителием.
Железисто-ворсинчатая аденома
В отличие от железистых аденом содержат больше ворсин (более 20 %, но менее 80 %).
Зазубренные (serrated) аденомы
Ювенильные полипы и полипы Пейтца-Егерса
Ювенильные полипы встречаются преимущественно у детей и подростков. Чаще они одиночные, на ножке и с головкой сферической формы, имеют ярко-красный цвет и иногда эрозированную верхушку. Дольчатыми ювенильные полипы не бывают. В среде морфологов существуют противоречия в вопросе о природе таких полипов, ряд авторов рассматривает их как гамартромные, другие указывают на их близость к аденоматозным полипам. Морфологически выявляются железы неправильной формы с кистозными расширениями, содержащими муцин, высланные кубическим эпителием. Строма таких полипов отечна, содержит расширенные сосуды и воспалительные клетки. Считается, что ювенильные полипы не малигнезируется.
Полипы Пейтца-Егерса могут, как иметь ножку, так и располагаться на широком основании, часто дольчатые и имеют белесоватую окраску. Их отличительной морфологической чертой является наличие исходящих из мышечной пластинки слизистой ветвящихся гладкомышечных пучков.
Гиперпластические полипы
Такие полипы представляют собой очаг гиперплазии слизистой оболочки. Их окраска близка к цвету нормальной слизистой. Они в большинстве случаев не превышают размером 5 мм и располагаются на широком основании, могут быть одиночные или множественные. При микроскопическом исследовании удлиненные крипты таких полипов за счет многочисленных эпителиальных выступов имею «звездчатую» или «в виде зубьев пилы» картину.
Воспалительные полипы
Представляют собой очаг воспаления. Часто имеют место при неспецифическом язвенном колите.
Их размеры и внешний вид могут широко варьировать. Мы наблюдали образование воспалительного полипа в области маточно-кишечного и кишечно-пузырного свищей. Они могут образовываться в области наложения кишечных анастомозов. Большое их количество при воспалительных заболеваниях кишечника может создать трудности в дифференциальной диагностике с диффузным семейным полипозом. Морфологически образование представлено различным сочетанием грануляционной ткани и регенераторным эпителием.
Лимфатический полип
Возникает при выраженной лимфойдной гиперплазии. Они чаще множественные, не превышают 0,3-0,4 см. Морфологически такой полип представляет собой один или несколько лимфатических фолликулов с четко выраженным центром размножения. Слизистая, выстилающая фолликулы, нормальна или с признаками атрофии.
Подслизистые опухоли
Подслизистые опухоли располагаются на широком основании, хотя в редких случаях и имеют ножку. Все они покрыты нормальной слизистой (с сохраненным нормальным сосудистым рисунком).
Дополнительные методы дифференциальной диагностики полипов толстой кишки
Распространенность образований увеличивается с возрастом и составляет от 25 до 35% среди населения старше 50 лет.
Симптомы полипоза толстого кишечника
Клиническая симптоматика во многом зависит от размеров полипов, однако полипы редко являются первопричиной симптомов, по поводу которых больные обращаются за помощью. Полипы могут изъявляться и становиться причиной кровотечений, значительно реже большие новообразования могут стать причиной частичной кишечной непроходимости. Чаще всего полипы толстой кишки обнаруживаются при проведении скрининговых, профилактических осмотров или обследовании по поводу других заболеваний.
Факторы риска
Факторы риска и механизмы возникновения полипов толстой кишки активно изучаются. Из факторов внешней среды значимым является характер питания с преобладанием в диете рафинированных продуктов, способствующих запорам, длительному стазу кишечного содержимого. Некоторое влияние на возникновение полипов оказывает дисбактериоз толстой кишки, отражающий нарушение местного и снижение общего иммунитета, способствующий изменению дифференцировки и регенерации клеток слизистой. В качестве фактора риска также отмечается роль сопутствующих заболеваний билиарной системы и нарушения продукции желчных кислот, оказывающих мутагенное действие на слизистую оболочку. Определенное значение в возникновении полипов имеют активное хроническое воспаление и дисплазия слизистой.
Диагностика новообразований кишечника
Среди неинвазивных методов диагностики полипов толстой кишки широко применяемым и доступным является тест кала на скрытую кровь. В то же время гемоккульт-тест характеризуется высоким процентом ложноотрицательных результатов и малоинформативен при наличии полипов менее 2 см и при локализации образований в правой половине ободочной кишки.
Довольно распространенным в диагностике полипов является пальцевое исследование прямой кишки. Метод позволяет оценить форму, консистенцию. подвижность, наличие или отсутствие ножки полипа. Низко расположенные полипы всегда выявляются при пальцевом исследовании. Небольшие по размерам аденоматозные полипы, расположенные выше 5-6 см от заднего прохода, определить пальцевым методом трудно.
Важным методом в диагностике ворсинчатых опухолей выступает ректороманоскопия. Этот метод исследования более информативен и дает возможность обнаружить большую часть полипов толстой кишки, т.к. более 50% из них локализуется в прямой и сигмовидной кишках, т.е. в пределах достижимости ректоскопа.
Ирригоскопия позволяет диагностировать большинство полипов более 1 см в диаметре, более мелкие образования удается обнаружить значительно реже.
Самым точным и доступным методом обнаружения полипов толстой кишки в настоящее время является колоноскопия. Во время проведения процедуры визуально оценивается состояние слизистой оболочки толстой кишки. Также во время колоноскопии возможно выполнение различных лечебных манипуляций: удаление доброкачественных опухолей, остановка кровотечения, извлечение инородных тел, реканализация стеноза кишки.
Для целенаправленного изучения состояния прямой и ободочной кишок и при подозрении на опухолевое поражение применяют специальные методики УЗИ, которые связаны с заполнением из воздухом или диагностической средой.
В условиях «СМ-Клиника» доступны все виды современных диагностических исследований. В настоящее время диагностика полипов не требует большого количества времени и проводится быстро и безболезненно.
Истинным (аденоматозным) полипом называют разрастание железистого эпителия, возвышающегося над уровнем слизистой оболочки.
Истинные полипы прямой кишки часто путают с фиброзными полипами и гипертрофированными анальными сосочками которые располагаются в самом нижнем отделе кишечника — границе прямой кишки и анального канала и являются по сути разрастанием рубцовой ткани либо переходного эпителия. Поэтому, если врач поставил диагноз » полипы прямой кишки», следует уточнить о каких полипах идет речь — истинных, фиброзных, или доктор таким образом охарактеризовал анальные сосочки.
Этиология и патогенез
Установить частоту появления доброкачественных полипов толстой кишки очень трудно, поскольку чаще всего они протекают практически бессимптомно. Обнаруживают их чаще всего случайно у больных, которые обследуются по поводу кишечных дискомфортов, патологических выделений из заднего прохода и т. п. В связи с этим близкую к истинной частоту полипов можно установить только в результате проведения целевых профилактических обследований населения или вскрытий. В результате работ российских и зарубежных ученых установлено, что частота выявления аденом толстой кишки (при использовании только ректороманоскопии) колеблется от 2,5 до 7,5 % общего количества обследованных. Однако истинная частота их возникновения, безусловно, выше, так как при обследовании авторы не осматривали другие отделы толстой кишки, в которых располагается около 50 % всех аденом толстой кишки.
По данным литературы, частота выявления полипов толстой кишки при аутопсиях для экономически развитых стран составляет в среднем около 30 %. По данным ГНЦК (1987), при изучении результатов профилактических осмотров (пальцевое исследование и ректороманоскопия) двух групп больных (15 000 человек) — практически здоровых и предъявляющих жалобы на дискомфорт в аноректальной области — установлено, что в структуре болезней толстой кишки полипы составили только 16 %, в то время как в группе практически здоровых лиц этот показатель значительно выше — 40,6 %. Такое различие обусловлено тем, что часть больных, полипы у которых протекают бессимптомно, не попадают в поле зрения врачей.
Этиология полипов прямой и ободочной кишки не выяснена. Работы, в которых изучена вирусная природа этих заболеваний, имеют теоретический характер, так же как и создание модели толстокишечного полипоза на животных.
Увеличение частоты появления доброкачественных опухолей толстой кишки связывают с влиянием окружающей среды (мегаполисы, наличие крупных производств), уменьшением физической активности. Важным фактором, влияющим на увеличение частоты развития заболевания толстой кишки, многие исследователи считают изменение характера питания населения в условиях индустриализации.
Установлено, что основной особенностью питания жителей экономически развитых стран является преобладание в рационе высококалорийных продуктов с большим содержанием животных жиров при небольшом количестве клетчатки. Все это приводит к тому, что в толстую кишку попадает химус, содержащий мало клетчатки, что сказывается на снижении моторной активности кишки, и большое количество желчных кислот, которые, как установлено, в процессе пищеварения превращаются в вещества, оказывающие канцерогенное влияние на слизистую оболочку. Снижение скорости прохождения химуса по кишке создает более длительный контакт канцерогенов и слизистой. Все это вызывает нарушение и микробного пейзажа, что в свою очередь изменяет состав ферментов микробного происхождения.
Некоторые исследователи установили определенную зависимость между частотой обнаружения аденом и мужским полом умерших, а также такими заболеваниями, как атеросклероз, злокачественные опухоли, дивертикулез и другие заболевания желудочно-кишечного тракта, хронические неспецифические заболевания легких.
Патологическая анатомия
Согласно Международной гистологической классификации опухолей, доброкачественные новообразования толстой кишки представлены следующим образом.
а) тубулярная (аденоматозный полип),
2. Аденоматоз (аденоматозный полипоз кишечника).
а) полип Пейтца—Егерса и полипоз;
б) ювенильный полип и полипоз.
Гиперпластический (метапластический) полип.
Доброкачественный лимфоидный полип и полипоз.
Глубокий кистозный колит.
Гиперпластические полипы выглядят как мелкие (до 0,5 см в диаметре), слегка возвышающиеся над уровнем слизистой оболочки образования мягкой консистенции и обычного цвета. Они характеризуются удлинением и кистозным расширением крипт. Эпителий в таких полипах пилообразно извитой, с уменьшенным количеством бокаловидных клеток.
Железистые и железисто-ворсинчатые (тубулярные аденомы) представляют собой более крупные образования (до 2—3 см в диаметре), имеющие, как правило, выраженную ножку или широкое основание. По окраске они близки к окружающей слизистой оболочке, но имеют более плотную консистенцию, смещаются вместе со слизистой оболочкой, редко кровоточат и изъязвляются. По степени морфологической дифференцировки эпителия различают три группы тубулярных аденом: со слабой, умеренной и значительной дисплазией. При слабой степени сохраняется архитектоника желез и ворсин; уменьшается количество бокаловидных клеток, ядра их вытягиваются, несколько увеличиваются, но располагаются в один ряд; число митозов увеличено незначительно. При выраженной дисплазии нарушается строение желез и ворсин, ядра могут располагаться во всех отделах клетки, отмечается их увеличение, появляется много митозов, в том числе патологических; бокаловидные клетки исчезают. Умеренная дисплазия характеризуется промежуточными изменениями.
Ворсинчатые аденомы имеют слегка дольчатую поверхность, напоминая ягоду малины. По размеру, как правило, бывают больше тубулярной аденомы.
Ювенильные полипы нельзя относить к аденомам, потому что в них не бывает гиперплазии желез и атипических изменений железистого эпителия. Такое образование довольно крупное часто свисает в просвет кишки на длинной ножке, гладкое, более интенсивно окрашенное (ярко-красное, вишневого цвета). При микроскопии представляет собой кистозно-гранулирующий полип, расширенные железы которого выстланы типичным кишечным эпителием и содержат слизистый секрет.
Классификация
По клинической картине все доброкачественные опухоли толстой кишки можно разделить на две основные группы: эпителиальные опухоли, встречающиеся чаще всего (92 %) и представляющие наибольшую опасность роста и малигнизации, и редкие новообразования, частота отдельных форм которых колеблется в пределах 0,2-3,5 % (в целом 8 %), вероятность их малигнизации мала, кроме меланомы и карциноида.
Важное клиническое значение имеет подразделение эпителиальных опухолей по гистологическому строению, величине и фактору множественности.
По гистологическому строению полипы подразделяются на:
От величины доброкачественного новообразования зависит вероятность его малигнизации: чем больше размер доброкачественной опухоли, тем выше вероятность ее малигнизации.
По фактору множественности эпителиальные опухоли делят на:
3. диффузный (семейный) полипоз.
Фактор множественности имеет важное значение в прогнозе заболевания — одиночные полипы редко малигнизируются (1—4 %)и имеют более благоприятный прогноз. Множественные полипы могут располагаться в одном из отделов толстой кишки компактно или обнаруживаются по 1—2 и более в каждом отделе (рассеянные), малигнизируются до 20 %. Рассеянные множественные полипы трудно дифференцировать от диффузного полипоза толстой кишки. Последний обычно характеризуется массивностью поражения (насчитываются сотни и тысячи полипов, а иногда вообще не остается участков непораженной слизистой оболочки), а главное — передается по наследству, т. е. носит семейный, генетически обусловленный характер и обладает значительной склонностью к малигнизации (80-100 %).
Среди эпителиальных полиповидных образований толстой кишки встречаются своеобразные, экзофитно растущие, стелющиеся по кишечной стенке, мягкие на ощупь образования мелкодольчатого строения. Гистологически это ворсинчатые аденомы, и к ним может быть применен клинический термин «ворсинчатая опухоль».
Выделяют две формы ворсинчатых аденом по микроскопической картине — стелющуюся и узловую. Узловая форма встречается чаще и располагается на одной из стенок кишки в виде компактного экзофитного узла с широким и коротким основанием или ножкой. При стелющейся форме ворсинчатые разрастания располагаются по поверхности слизистой оболочки плоско, почти циркулярно охватывая стенку кишки.
Макроскопически ворсинчатая опухоль окрашена в красноватый цвет из-за обилия кровеносных сосудов в их строме. Тонкие и нежные ворсинки легко травмируются и кровоточат, поэтому само по себе кровотечение не является свидетельством озлокачествления этих образований.
Злокачественная трансформация крупной аденомы толстой кишки может быть диагностирована с высокой степенью вероятности при наличии двух или более из следующих эндоскопических признаков малигнизации: плотная консистенция ворсинчатого образования, наличие участков уплотнения, бугристость поверхности, наложение фибрина, изъязвление поверхности и контактная кровоточивость.
Ворсинчатую опухоль толстой кишки целесообразно выделять как самостоятельную нозологическую единицу.
Большинство эпителиальных новообразований (полипов) проходит последовательные стадии развития от малых размеров к большим, от малой выраженности пролиферативной активности к большей, вплоть до перехода в инвазивный раковый процесс.
Появление гиперпластических полипов предшествует возникновению железистых (аденоматозных) полипов, которые по мере роста могут подвергаться ворсинчатой трансформации, а в ворсинах удается обнаружить признаки инвазивного роста. Развитие полипов происходит медленно от простейшего строения к резким степеням атипии и дисплазии слизистой оболочки, вплоть до развития рака, причем этот процесс протекает не менее 5 лет, а в среднем длится 10-15 лет.
Клиническая картина
Диагностика
При наличии перечисленных выше симптомов необходимо проведение пальцевого исследования прямой кишки и ректороманоскопии.
При пальцевом исследовании удается изучить участок прямой кишки до 10 см от края заднего прохода. Этот первичный метод диагностики необходимо применять всегда. Он обязательно должен предшествовать ректороманоскопии, поскольку это достаточно информативный способ выявления и других заболеваний прямой кишки (геморрой, свищи, трещины и др.), окружающей клетчатки (кисты и опухоли) и предстательной железы у мужчин (аденома, простатит, рак).
Ректороманоскопия требует специальной подготовки с помощью очистительных клизм или пероральных слабительных (фортранс и др.). Этот метод исследования более информативен и дает возможность обнаружить большую часть полипов толстой кишки, так как более 50 % из них локализуется в прямой и сигмовидной кишках, т. е. в пределах достижимости ректоскопа (25-30 см от края заднего прохода). При обнаружении полипов в прямой или сигмовидной кишке необходимо тщательное исследование вышележащих отделов толстой кишки и желудка, так как нередко сочетанное поражение полипами различных отделов желудочно-кишечного тракта. Для этих целей используются рентгенологическое и эндоскопическое исследования толстой кишки и желудка.
Ирригоскопия имеет важное клиническое значение, она позволяет диагностировать большинство полипов более 1 см в диаметре, более мелкие образования удается обнаружить значительно реже. Поэтому при профилактических осмотрах лучше воспользоваться колоноскопом, с помощью которого удается обнаружить практически любые образования (размером менее 0,5 см).
При эндоскопическом исследовании толстой кишки гиперпластические полипы выглядят как мелкие (менее 0,5 см в диаметре), слегка возвышающиеся над уровнем слизистой оболочки образования мягкой консистенции и обычного цвета. Нередко гипертрофированные лимфатические фолликулы симулируют гиперпластические полипы (подтверждением этого является гистологическое исследование).
Аденоматозные полипы имеют размеры более 0,5 см и могут достигать 2-3 см в диаметре, иметь ножку или располагаться на широком основании, по окраске близки к окружающей слизистой оболочке, но имеют более плотную консистенцию, смещаются со слизистой оболочкой, изъязвляются и кровоточат редко.
Аденопапилломатозные полипы (железисто-ворсинчатые) обычно превышают 1 см в диаметре, имеют бархатистую поверхность, что создает впечатление матовости окраски, иногда представляются мелкодольчатыми из-за неровной поверхности, могут эрозироваться, причем дно язв покрывается фибрином, из-под которого выделяется в небольшом количестве кровь.
Ворсинчатые полипы имеют большие размеры (от 2 см и более), могут иметь толстую ножку (полипы) или распластываются по слизистой оболочке (опухоли), иногда принимая стелящийся характер. Они занимают большую площадь, лишь слегка возвышаются над окружающей слизистой оболочкой и не имеют четких границ. Цвет таких образований мало отличается от цвета слизистой оболочки, характерна бархатистость и матовость их поверхности, наличие изъязвлений позволяет заподозрить начало малигнизации. Отрицательные результаты биопсии не могут служить доказательством отсутствия злокачественного роста, и окончательное заключение делают после удаления всей ворсинчатой опухоли.
Лечение
Консервативных методов лечения полипов и ворсинчатых аденом толстой кишки к настоящему времени не существует. Предложенный А. М. Аминевым (1965) метод лечения полипоза соком травы чистотела не нашел широкого применения в связи с сомнительной эффективностью. Использование его нецелесообразно, так как попытки консервативного лечения приводят лишь к откладыванию операции и прогрессированию заболевания вплоть до малигнизации полипа.
Биопсия не имеет существенного значения в определении тактики лечения полипов толстой кишки. Небольшие участки полипа, взятые для биопсии, не могут характеризовать сущность патологического процесса во всей опухоли. Информация о полипе на основании биопсии неполная и может быть ошибочной. Полностью иссеченный полип — лучший материал для гистологического исследования.
В современных условиях лишь удаление полипов эндоскопическим и хирургическим путем гарантирует успех лечения. Наиболее распространенными методами хирургического лечения полипов и ворсинчатых аденом толстой кишки являются:
• полипэктомия с помощью ректоскопа или колоноскопа с электрокоагуляцией ножки или ложа полипа;
• трансанальное иссечение новообразования;
• колотомия или резекция кишки с опухолью;
• трансанальная резекция прямой кишки с формированием ректоанального анастомоза по поводу циркулярных или почти циркулярных ворсинчатых опухолей нижнеампулярного отдела прямой кишки;
Все методы удаления полипов применяют после специальной подготовки толстой кишки с помощью слабительных и очистительных клизм. Такая подготовка служит также профилактикой осложнений.
Одно из основных осложнений — кровотечение, может возникнуть на протяжении до 10 сут после вмешательства. Появление крови из заднего прохода в 1-е сутки после удаления полипа связано с недостаточной коагуляцией сосудов ножки полипа. Более позднее кровотечение развивается в результате отторжения струпа, что чаще всего наблюдается через 5-12 дней после операции. И ранние, и поздние кровотечения могут быть незначительными, а могут быть массивными, представляющими опасность для жизни больного. Для ликвидации этого осложнения требуется повторное эндоскопическое исследование, во время которого производится электрокоагуляция кровоточащего сосуда. Иногда такие мероприятия не помогают, и приходится прибегать к лапаротомии и резекции кишки.
Вторым по частоте осложнением является перфорация стенки кишки, которая также может возникнуть или во время вмешательства, или спустя некоторое время, даже несколько суток, после него. Возникновение позднего осложнения объясняется глубоким ожогом стенки кишки в области основания удаленной опухоли во время электрокоагуляции.
При возникновении этого осложнения на внутрибрюшной части толстой кишки выполняют лапаротомию и ушивание дефекта стенки кишки, отключение этого отдела из пассажа кала путем наложения на вышележащие отделы колостомы или, если перфорация произошла достаточно высоко, поврежденный участок выводят в виде двуствольной колостомы. В дальнейшем таких больных ведут, как больных с перитонитом, несмотря на то что в кишке после подготовки отсутствует содержимое и при перфорации в брюшную полость попадает только газ. При наличии современных антибактериальных средств и противовоспалительной терапии с этим удается справиться без осложнений.
При благоприятном послеоперационном течении вопрос о закрытии колостомы может ставиться через 2—4 мес.
После удаления все новообразования толстой кишки в обязательном порядке подвергаются гистологическому исследованию, чтобы можно было судить о степени дисплазии эпителия или наличии озлокачествления.
Если обнаружены аденоматозные и ворсинчатые полипы, больного можно выписать из стационара под обязательное диспансерное наблюдение.
Если же обнаружены участки перехода в аденокарциному, необходима повторная колоно- или ректоскопия с взятием материала из ложа новообразования для гистологического или цитологического исследования. При отсутствии комплексов аденокарциномы больной может быть выписан из стационара с обязательным ежемесячным эндоскопическим обследованием; при подозрении на рецидив опухоли необходимы повторная госпитализация, тщательное обследование и решение вопроса о дальнейшей тактике лечения.
При обнаружении комплексов злокачественных клеток в материале из ложа опухоли принимается решение о радикальной операции.
Отдаленные результаты лечения и диспансерное наблюдение
Учитывая возможность рецидивирования доброкачественных новообразований толстой кишки и возникновения рака, особенно в первые 2 года после операции, больные должны находиться на постоянном диспансерном наблюдении. После удаления доброкачественных полипов первый осмотр производится через 1,5—2 мес., затем каждые полгода, а при ворсинчатых опухолях — каждые 3 мес. в течение первого года после удаления. Далее осмотр производится 1 раз в год.
После удаления озлокачествленных полипов в 1-й год после операции необходим ежемесячный осмотр, на 2-м году наблюдения — каждые 3 мес. И только спустя 2 года возможны регулярные осмотры каждые 6 мес.
В первые 2 года после удаления доброкачественных новообразований возникновение рецидива отмечено у 13 % больных, а новые полипы в различных отделах толстой кишки — у 7 %. Рецидивы после железистых полипов наблюдались в 8 % случаев, железисто-ворсинчатых— в 13 %, а ворсинчатых— в 25 %. Принимая во внимание, что индекс озлокачествления ворсинчатой опухоли равен 40 %, возможно увеличение числа злокачественных новообразований. Появление рецидива служит показанием к срочному повторному оперативному вмешательству.
