если флуконазол не помогает при молочнице что пить
Вульвовагинальный кандидоз
В силу понятных причин клиенты аптек нечасто обращаются за советом первостольника по вопросам лечения т.н. деликатных недугов. К небольшому числу исключений в этом плане относится вульвовагинальный кандидоз: по данным опроса Ipsos Comcon, с жалобами посетительниц на «молочницу» в повседневной практике часто сталкивается почти половина российских провизоров (44,9%)1.
Кандида жжет
Характерный симптом «молочницы» — густые творожистые выделения с нейтральным запахом. При острой форме им, как правило, сопутствуют зуд, жжение и боль в области половых губ, усиление зуда во время сна или после водных процедур и полового акта, болевые ощущения во время секса и при мочеиспускании.
ВВК — заболевание весьма «назойливое»: до 50% женщин имеют ≥ 2 эпизодов острой «молочницы» в жизни, у 5% и вовсе развивается рецидивирующая форма (≥ 4 острых эпизодов в течение года)2.
Что вправе посоветовать первостольник (ОТС-зона)
Два основных класса лекарств для терапии ВВК — местные и пероральные противогрибковые средства, активные против грибов рода Candida. Согласно действующим Федеральным рекомендациям по ведению больных урогенитальным кандидозом, в случае острой «молочницы» предпочтение отдается местным (вагинальным) формам, при невозможности их использования в ход идут антимикотики системного действия3.
В ассортименте аптек есть множество безрецептурных препаратов из этих групп, которые разрешены к применению в рамках ответственного самолечения. Разумеется, этот факт ни в коей мере не отменяет основную рекомендацию клиентке с жалобами на симптомы «молочницы»: посетить гинеколога. Это необходимо как для максимально точной диагностики инфекции (спектр возбудителей, сопутствующие инфекции и т.п.), так и для подбора оптимальной терапии, ведь многие препараты с клинически доказанной высокой эффективностью относятся к рецептурному сегменту (см. раздел «Возможные назначения врача»).
Основная рекомендация. Местные противогрибковые средства
Обоснование предложения: подавляют/уничтожают возбудителей «молочницы» непосредственно в очаге инфекции.
Варианты предложения: вагинальные свечи Гинезол 7, Залаин, Клотримазол, Ливарол, Пимафуцин, вагинальные таблетки Кандид (500 мг), вагинальный гель Кандид, вагинальный крем Дафнеджин и др.
Факторы выбора препарата
Безрецептурные вагинальные антимикотики различного состава обладают схожим спектром противогрибкового действия. Различные лекарственные формы препаратов не имеют значимых отличий по эффективности, их выбор в основном определяется субъективными предпочтениями пациентки: кому-то больше по нутру свечи, кому-то — вагинальные таблетки, кому-то — гель или крем. Все вагинальные OTC-препараты от «молочницы» применяются с частотой 1 раз в день (на ночь).
Пожалуй, наиболее существенное отличие между местными OTC-препаратами — рекомендованная длительность терапии при острой «молочнице». Самыми удобными в этом плане можно назвать вагинальные свечи Залаин (сертаконазол) и вагинальные таблетки Кандид (клотримазол) в дозе 500 мг: курс лечения ими состоит из однократного введения препарата.
Другие безрецептурные средства применяют дольше:
Лечение проводится до полного исчезновения клинических симптомов острого ВВК.
2. Ограничения к применению
Одна из основных групп риска «молочницы» — беременные: у них заболевание развивается в 2—3 раза чаще, чем у небеременных женщин4. Из OTC-препаратов допустимо использование у этой категории пациенток свечей с натамицином (Пимафуцин, Примафунгин, Экофуцин). Большинство других местных средств противопоказано в I триместре, а на 3—9 месяцах беременности может применяться только по назначению и под наблюдением врача-гинеколога.
Альтернативная или дополнительная рекомендация. Пероральные противогрибковые средства
Обоснование предложения: подавляют/уничтожают возбудителей «молочницы».
Варианты предложения: препараты флуконазола (референтный препарат — капсулы Дифлюкан, генерики — капсулы Дифлазон, Микомакс, Микосист, Флуконазол-Тева, таблетки Микофлюкан и многие др.); препарат натамицина (таблетки Пимафуцин).
Факторы выбора препарата
1. Принцип действия
Если флуконазол всасывается в кровь и оказывает системное противогрибковое действие, то натамицин после приема внутрь действует только на уровне ЖКТ, который выполняет в организме роль одного из резервуаров Candida. Как следствие, при лечении острого ВВК флуконазол может применяться в качестве альтернативы местным вагинальным средствам, натамицин — только в качестве дополнения.
3. Ограничения к приему
4. Терапевтическая эквивалентность
Если пероральный натамицин в настоящее время представлен в России лишь одним торговым наименованием, то флуконазолов, напротив, чрезвычайно много. Не ставя под сомнение факт сопоставимой эффективности различных препаратов с этим МНН в равнозначных дозировках и лекарственных формах, тем не менее, обозначим те генерики, которые официально признаны FDA терапевтически эквивалентными по отношению к Дифлюкану (код эквивалентности AB). Из препаратов, зарегистрированных в России, к таковым относятся Микофлюкан и Флуконазол-Тева5.
Возможные сопутствующие рекомендации
Антисептики с противогрибковыми свойствами
Обоснование предложения: обладают неспецифической активностью против Candida. Могут использоваться в дополнение к специализированным противогрибковым средствам, в т.ч. при подозрении на смешанные инфекции.
Варианты предложения: растворы для вагинального введения Мирамистин, Сангвиритрин, Тантум Роза, вагинальные свечи Бетадин и др.
На заметку провизору
Иммуномодуляторы
Обоснование предложения: усиливают сопротивляемость организма инфекции, могут повышать эффективность противогрибковых средств при упорном течении заболевания.
Варианты предложения: ректальные свечи Виферон (500 000 МЕ), ректальные и вагинальные свечи Полиоксидоний, спрей для местного применения Эпиген интим и др.
На заметку провизору
Средства интимной гигиены
Обоснование предложения: при регулярном применении поддерживают нормальную микроэкологию интимной зоны, способствуют снижению сухости и раздражения слизистых оболочек, уменьшают риск новых вагинитов.
Варианты предложения: гель-дезодорант Вагисил, интрагель Витамин Ф99, гель увлажняющий Гинокомфорт, гель Сальвагин и др.
На заметку провизору
Возможные назначения врача (Rx-зона)
Противогрибковые средства местного действия
Цель применения: прямое подавление/уничтожение возбудителей заболевания в очаге инфекции.
Представители: итраконазол (вагинальные таблетки Ирунин), бутоконазол (вагинальный крем Гинофорт), фентиконазол (вагинальный крем или вагинальные капсулы Ломексин), миконазол + метронидазол (вагинальные суппозитории Нео-Пенотран, Нео-Пенотран форте, вагинальные таблетки Клион Д) и др.
На заметку провизору
Пероральные противогрибковые средства
Цель применения: прямое подавление/уничтожение возбудителей «молочницы».
Представители: итраконазол (капсулы Орунгал, Ирунин, Итраконазол-Тева, Румикоз и др.), нифурател (таблетки Макмирор), нистатин (таблетки Нистатин).
На заметку провизору
Иммуномодулирующие средства
Цель применения: нормализация параметров врожденного иммунитета, повышение терапевтической результативности противогрибковых препаратов при упорной, рецидивирующей «молочнице».
Представители группы: интерферон альфа-2b + таурин + бензокаин (вагинальные и ректальные суппозитории Генферон), синтетический пептид (раствор для местного применения Гепон), оксодигидроакридинилацетат натрия (раствор для инъекций Неовир) и др.
На заметку провизору
Перечисленные иммуномодуляторы могут назначаться врачами не только при ВВК, но и при других инфекционных гинекологических заболеваниях (бактериальный вагиноз, трихомониаз и др.).
Кандидозный вульвовагинит
В последние годы отмечается значительный рост и распространение вульвовагинального кандидоза. Распространение эндокринной патологии, растущая частота антибиотикотерапии, назначения цитостатиков в повседневной врачебной практике, широкое применение гормо
В последние годы отмечается значительный рост и распространение вульвовагинального кандидоза. Распространение эндокринной патологии, растущая частота антибиотикотерапии, назначения цитостатиков в повседневной врачебной практике, широкое применение гормональных методов контрацепции, использование вагинальных тампонов, гигиенических прокладок — все это предрасполагает к заболеваниям нижних отделов половой системы, обусловленных дрожжеподобными грибами рода Candida. 75–80% женщин переносят в течение жизни хотя бы один эпизод вульвовагинального кандидоза, а у 40–45% развивается по крайней мере один рецидив. 5% женщин во всем мире страдают рецидивирующим вульвовагинальным кандидозом, для которого характерно три или более эпизодов обострения инфекции в течение года. В связи с широкой рекламой в средствах массовой информации разнообразных антимикотических средств, их доступностью в аптечной сети в настоящее время весьма распространено самолечение, которое приводит к длительно текущим рецидивирующим формам вульвовагинального кандидоза из-за применения однократных коротких курсов терапии [1–8].
В 54–76% случаев возбудителем вульвовагинального кандидоза является Candida albicans, в других случаях обнаруживают C. glabrata, C. tropicalis, C. guillermondii, C. parapsilosis, C. kefir [1–8].
Выделим три основных фактора защиты макроорганизма, препятствующих развитию вульвовагинального кандидоза.
– фагоцитозом, осуществляемым макрофагами и нейтрофилами;
– Т-лимфоцитами разных популяций;
– антителами — иммуноглобулинами всех классов.
Основная роль антител в защите от инфекции заключается в блокировании Candida рецепторов и литических ферментов возбудителя.
К развитию вульвовагинального кандидоза может приводить изменение гормонального фона за счет: повышения содержания гликогена в эпителиоцитах; сдвигов рН; прямого стимулирующего действия эстрогенов на рост грибов, повышения авидности вагинального эпителия к грибам, что способствует их лучшей адгезии; угнетения механизмов иммунной защиты.
Так, во время беременности вульвовагинальный кандидоз развивается в 30–40% случаев, что обусловлено изменениями гормонального баланса во время беременности, накоплением гликогена в эпителиальных клетках в связи с увеличением количества эстрогенов, иммуносупрессивным действием высокого уровня прогестерона в сыворотке крови.
Другим примером может являться использование контрацептивов с большим количеством эстрогенов, которые повышают эффективность связывания дрожжеподобных грибов с эпителиальными клетками влагалища.
Одним из основных факторов риска является антибиотикотерапия, причем не только пероральное и парентеральное применение препаратов, но и местное их использование.
Различные состояния, приводящие к угнетению иммунной системы макроорганизма, например гиповитаминозы, хронические заболевания, травмы, операции, прием антибиотиков, цитостатиков, лучевая терапия, также могут способствовать развитию вульвовагинального кандидоза.
Некоторые работы предрасполагают к экзогенному заражению грибами: на заводах по переработке овощей, фруктов, производству антибиотиков, белково-витаминных препаратов и других биологически активных веществ [5].
В развитии кандидозной инфекции выделяются следующие этапы:
При вульвовагинальном кандидозе псевдомицелий проникает в глубь эпителия. На этом уровне инфекция может персистировать длительное время, так как устанавливается динамическое равновесие между грибами, которые не могут проникнуть в более глубокие слои слизистой оболочки, и макроорганизмом, который сдерживает такую возможность, но не способен полностью элиминировать возбудитель. Нарушение этого равновесия приводит либо к обострению заболевания, либо к выздоровлению, либо к ремиссии.
Выделяют три формы вульвовагинального кандидоза.
Кандиданосительство. Жалоб и выраженной клинической картины заболевания нет. При микробиологическом исследовании в отделяемом влагалища обнаруживают в небольшом количестве почкующиеся формы дрожжеподобных грибов при отсутствии в большинстве случаев псевдомицелия. Кандиданосительство может переходить в клинически выраженную форму.
Острая форма вульвовагинального кандидоза. Длительность заболевания не превышает 2 мес. В клинической картине преобладают выраженные признаки местного воспаления вульвы: гиперемия, отек, выделения, зуд и жжение.
Хроническая форма вульвовагинального кандидоза. Длительность заболевания составляет более 2 мес, при этом на слизистых оболочках вульвы и влагалища выражены инфильтрация, лихенизация, атрофия.
В зависимости от состояния вагинального микроценоза классифицируют три формы Candida-инфекции влагалища.
В клинике патогномоничным симптомом вульвовагинального кандидоза являются творожистые налеты серо-белого цвета, с кислым запахом, точечные или 5–7 мм в диаметре, иногда сливающиеся между собой. Очаги резко отграничены, округлых или овальных очертаний, как бы вкраплены в слизистую оболочку вульвы и влагалища, налеты содержат массы размножающихся грибов Candida.
В острой стадии заболевания творожистые пленки «сидят» плотно, снимаются с трудом, обнажая эрозированную поверхность, в дальнейшем — легко. За счет их отторжения появляются густые беловатые творожистые выделения. Слизистая оболочка в области поражения имеет выраженную склонность к кровоточивости, а по периферии очага интенсивно гиперемирована.
Зуд чаще беспокоит больных во время менструации, после физических нагрузок. В некоторых случаях могут отмечаться чувство жжения, некоторая болезненность при мочеиспускании.
Резкая боль, жжение, как правило, беспокоят пациенток при половых контактах, что может приводить к формированию невротического синдрома.
Микроскопическое исследование позволяет определить наличие гриба, его спор, мицелия, количество лейкоцитов [1–8].
Для видовой идентификации гриба обязательно культуральное исследование. В настоящее время продолжаются разработки методов полимеразной цепной реакции, которые также позволят устанавливать видовую принадлежность.
Лечение показано только при наличии клинической картины заболевания, подтвержденной микроскопически и культурально.
Существующие лекарственные формы современных антимикотиков предполагают два пути проникновения препаратов в кровь: пероральный, со всасыванием в кишечнике, и внутривенный. При вульвовагинальном кандидозе преимущественно используется первый путь.
На всасывание препарата и на распределение его в организме во многом оказывает влияние растворимость. Так, флуконазол является водорастворимым и поэтому быстро и почти полностью всасывается, а в крови существует преимущественно в свободной форме. Последнее обусловливает хорошее распределение в жидких средах организма: содержание препарата в ликворе приближается к плазменной концентрации. Флуконазол слабо метаболизируется печенью и выводится почками, в основном в неизмененном виде, поэтому при снижении клубочковой фильтрации его выведение замедляется, и доза препарата при этом должна быть снижена.
Другие системные антимикотики, используемые в терапии вульвовагинального кандидоза, являются липофильными, они не растворимы в воде. Лучше всех в кишечнике всасывается тербинафин. Итраконазол и кетоконазол хорошо всасываются в кислой среде, поэтому у больных с ахлоргидрией абсорбция может оказаться сниженной.
Липофильные препараты в крови находятся преимущественно в несвободной, связанной с белками плазмы форме. Поэтому их содержание в разных жидких средах незначительно.
Липофильные препараты хорошо накапливаются в тканях, особенно богатых липидами, в частности в печени, селезенке, жировой ткани, в кожном сале. Это свойство, а также кератофильность (способность связываться с кератином эпидермиса) используются в лечении. Жировая ткань служит депо для липофильных ферментов: в ней они концентрируются и из нее медленно высвобождаются в кровь.
Интенсивной биотрансформации подвергаются все липофильные препараты. Быстрый метаболизм кетоконазола, итраконазола и тербинафина с эффектом первого прохождения через печень может существенно снижать их концентрации. Как правило, образующиеся метаболиты неактивны. Биотрансформация, происходящая при участии микросомальных ферментов печени, ускоряется препаратами — индукторами этих ферментов (например, рифампицином, дифенином). Выведение липофильных препаратов происходит с калом (азолы) и мочой (тербинафин), в виде метаболитов и реже в неизмененной форме.
В последние годы наиболее часто предлагаются схемы лечения с использованием флуконазола. Это препарат азольного ряда, с широким спектром противогрибкового действия, являющийся синтетическим производным бис-триазола. Как и другие препараты группы азолов, флуконазол угнетает образование эргостерола, основного компонента мембраны грибов, действуя на фермент 14-α-деметилазу, входящий в систему цитохрома P450. Нарушение биосинтеза мембраны обусловливает фунгистатический эффект препарата, а в ходе перекисного окисления и других процессов приводят к гибели клетки гриба. В отличие от других азольных препаратов флуконазол обладает высокой специфичностью по отношению к зависимым от цитохрома Р450 ферментам грибов. Поэтому при использовании флуконазола не наблюдается побочное действие на синтез стероидов и другие метаболические процессы, связанные с Р450. Среди грибов рода Candida наиболее чувствительными к флуконазолу являются C. albicans, а также C. tropicalis, C. parapsilosis, чувствительными считают штаммы C. krusei, в меньшей степени C. glabrata.
При лечении кандидоза следует учитывать вид возбудителя. Как правило, определять чувствительность к препарату до начала лечения кандидоза не требуется, если заболевание вызвано C. albicans. Устойчивость штаммов C. albicans может развиваться при хронических формах заболевании, у ВИЧ-инфицированных. При кандидозе, вызванном другими видами Candida, следует определить чувствительность до лечения.
Флуконазол растворим в воде, быстро и полностью всасывается в желудочно-кишечном тракте. В кровь попадает более 90% от принятой внутрь дозы. Одновременный прием пищи, а также желудочная кислотность не влияют на абсорбцию препарата. Концентрации в плазме напрямую зависят от дозы. Пиковые концентрации достигаются в течение 1–2 ч. Механизм действия флуконазола связан с нарушением образования эргостерина из ланостерина. Флуконазол ингибирует цитохром Р450-зависимые ферменты грибковой клетки. В настоящее время выпускается флуконазол в таблетках (Микофлюкан), капсулах и в виде раствора для внутривенных инфузий (Флюкостат).
При вульвовагинальном кандидозе показано применение флуконазола по 150 мг перорально однократно. При рецидивирующей форме заболевания флуконазол назначают перорально 150 мг с повторным назначением через 3 дня, затем флуконазол назначают по 150 мг в неделю перорально в течение 6 мес.
У беременных оправдано применение натамицина (Пимафуцин). Натамицин — противогрибковый антибиотик из ряда полиенов-макролидов, продуцируемый актиномицетом Streptomyces natalensis. Механизм действия препарата сходен с таковыми у других полиеновых антибиотиков: натамицин связывается с эргостеролом, нарушая проницаемость мембраны. Вагинальные свечи Пимафуцин назначаются на ночь, в течение 3–6 сут. Исследования подтвердили высокую эффективность и надежность Пимафуцина при лечении беременных
При остром вульвовагинальном кандидозе могут быть использованы местные формы азоловых препаратов: клотримазол в виде вагинальных таблеток по 100 мг на ночь интравагинально глубоко в течение 6 дней; эконазол в виде суппозиториев интравагинально глубоко в течение 14 дней на ночь [4]; итраконазол — вагинальные таблетки 200 мг — интравагинально глубоко в течение 10 дней [3].
Ко многим из существующих местных препаратов для лечения вульвовагинального кандидоза в настоящее время нередко развивается резистентность [6–8].
Основные механизмы устойчивости грибов связаны с тем, что:
В исследованиях in vitro было показано, что существует синергизм между некоторыми антимикотическими препаратами, позволяющий преодолеть проблему перекрестной резистентности. В результате исследования этих взаимодействий стало возможным создание принципиально нового антимикотического препарата — сертаконазола. Сертаконазол — противогрибковый препарат нового поколения «двойных классов». Препарат содержит два синергичных класса в одной молекуле: азоловую и бензотиафеновую группу. Сертаконазол обладает фунгицидным, фунгистатическим действием, блокирует диморфную трансформацию грибов, обладает широким спектром действия, характеризуется высокой комплаентностью. При этом имидазоловая часть молекулы обеспечивает нарушение биосинтеза эргостерола, вмешательство на уровне цитохром Р450-зависимого фермента 14а, ингибирует рост грибов, обеспечивает фунгистатический механизм. Бензотиафеновая структура замещает триптофан в мембране гриба, что приводит к разрушению и гибели гриба, т. е. осуществляется фунгицидное действие. Местное использование сертаконазола (суппозитории Залаин) позволяет повысить эффективность терапии вульвовагинального кандидоза. Схема лечения предусматривает однократное назначение препарата.
При необходимости (выраженности субъективных ощущений, снижения дозы препарата из-за беременности или сопутствующего заболевания и т. п.) антимикотическая терапия кандидозного вульвовагинита может быть дополнена неспецифическими средствами. К ним относятся: 10–20% раствор буры в глицерине, растворы марганцовокислого калия 1 : 5000, нитрата серебра 1 : 2000. Эти препараты не обладают ни фунгицидным, ни фунгистатическим свойством, а лишь способствуют максимальному удалению мицелиальных форм гриба из крипт влагалища, а также нарушению прикрепления гриба к стенке влагалища и торможению его размножения.
Поскольку нередко наблюдается сочетанная инфекция, обусловленная дрожжеподобными грибами и различными бактериями, в последние годы применяют комплексные препараты, к которым относится, в частности, Макмирор комплех (1 вагинальный суппозиторий содержит 10 г нифуратела и 200 000 ЕД нистатина).
При вульвовагинальном кандидозе Макмирор назначают по 1 свече перед сном в течение 10 дней. При применении препарата возможны местные аллергические реакции. Макмирор противопоказан при беременности и лактации.
Обоснована комбинация антимикотических средств с метронидазолом. Метронидазол обладает антибактериальным, противопротозойным, трихомонацидным действием, воздействует на простейшие грамотрицательные анаэробные бактерии, грамположительные анаэробные палочки и кокки, подавляя в них синтез ДНК и РНК, вызывая их деградацию. Вагинальные суппозитории Нео-пенотран содержат (1 доза) 100 мг миконазола и 500 мг метронидазола. Вагинальные таблетки Клион Д 100 (1 доза) содержат 100 мг миконазола и 100 мг метронидазола.
Литература
И. В. Хамаганова, доктор медицинских наук, профессор
РГМУ, Москва
Диагностика и лечение заболеваний, сопровождающихся выделениями из влагалища
С выделениями, связанными с процессами, происходящими непосредственно во влагалище, ассоциированы три широко распространенных заболевания инфекционного характера: бактериальный вагиноз, трихомониаз и кандидоз. Кроме перечисленных, могут быть и неинфекцио
С выделениями, связанными с процессами, происходящими непосредственно во влагалище, ассоциированы три широко распространенных заболевания инфекционного характера: бактериальный вагиноз, трихомониаз и кандидоз. Кроме перечисленных, могут быть и неинфекционные причины выделений — аллергические реакции и дерматозы наружных половых органов. Причиной выделений из влагалища может явиться инфицирование цервикального канала гонококками или хламидиями, т. е. процессы, происходящие не в самом влагалище, а в более высоких отделах половых путей женщины. Именно поэтому определить причину этих выделений только по клинической картине не всегда удается, и в связи с этим требуются лабораторные исследования.
При освещении вопросов диагностики и терапии патологических выделений из влагалища мы ориентировались на современные подходы к решению этой задачи, изложенные в последних редакциях трех руководств — российском («Рациональная фармакотерапия заболеваний кожи и инфекций, передаваемых половым путем», под редакцией А. А. Кубановой, 2005 г.), европейском («Европейское руководство по лечению заболеваний, передающихся половым путем», 2001 г.) и американском («Руководство по лечению инфекций, передаваемых половым путем» Американского центра по контролю и предупреждению заболеваний (CDC), 2006 г.).
В данном обзоре мы ограничимся рассмотрением рекомендаций по диагностике и лечению трех основных причин, приводящих к выделениям из влагалища, а именно трихомониаза, бактериального вагиноза и кандидоза.
Урогенитальный трихомониаз
Это инфекционное заболевание, вызываемое простейшими Trichomonas (Т.) vaginalis. Основными клиническими проявлениями трихомонадной инфекции являются вагиниты у женщин и уретриты у мужчин.
В европейском руководстве рекомендуют, кроме того, исследовать на трихомонады цитологические мазки из шейки матки, а в американском предлагается использовать флуоресцентные, иммунохроматографические и молекулярно-биологические методы. Однако в обоих руководствах указывается на то, что при использовании этих тестов может наблюдаться высокая частота ложноположительных результатов, и рекомендуется полагаться на результаты культурального исследования.
Во всех современных руководствах отмечено, что средствами выбора для лечения трихомониаза являются препараты из группы нитроимидазолов. Если речь идет об установленной трихомонадной инфекции, лечение проводят как при наличии клинических проявлений, так и в случае бессимптомного течения. Во всех рекомендациях отмечается также необходимость лечения половых партнеров по эпидемиологическим показаниям независимо от результатов их обследования.
Согласно отечественным и зарубежным руководствам, к препаратам выбора для лечения трихомониаза относят метронидазол. На фармацевтическом рынке России он представлен под различными торговыми названиями, наиболее известным из которых является трихопол. За десятилетия пребывания этого препарата на отечественном рынке он завоевал широкую популярность не только среди врачей, но и у населения. Его назначают либо по 2,0 г однократно или по 500 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней. Именно этот препарат во всех основных мировых руководствах рекомендован к применению в период беременности.
В период лечения метронидазолом необходимо избегать употребления алкоголя в связи с возможным развитием дисульфирамовых (антабусных) реакций. Большинство штаммов T. vaginalis высокочувствительны к метронидазолу. Преимуществом однократного лечения является простота приема и дешевизна, однако есть данные, что при таком подходе частота неэффективного лечения может быть выше.
Другим препаратом, рекомендуемым для терапии трихомониаза, является тинидазол. Он представлен в российском и американском руководствах, но отсутствует в европейском. Назначают тинидазол по 2,0 г однократно.
В российском руководстве представлен еще один препарат этой группы — орнидазол. В последнее время на отечественном рынке все большую популярность завоевывает орнидазол с торговым названием «орнисид форте». Этот препарат назначают по 500 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней.
Орнидазол обладает лучшими фармакокинетическими параметрами, чем метронидазол, и позволяет уменьшать длительность лечения, не снижая его эффективности, а также имеет лучшую переносимость и комплаентность. Так, например, после приема орнидазола в крови более длительно поддерживается эффективная противотрихомонадная концентрация. Определенное достоинство орнидазола — отсутствие влияния на алкогольдегидрогеназу, что допускает применение алкоголя на фоне его приема. В отечественном руководстве допускается применение орнидазола в период беременности.
Кроме препаратов, которые указаны в упомянутых руководствах, в медицинской печати имеются сообщения об эффективном использовании для лечения трихомониаза и других лекарственных средств: ниморазола (2,0 г однократно), секнидазола (2,0 г однократно или по 250 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней). При этом следует отметить, что при неэффективности одного из нитроимидазолов, например трихопола, нет никаких оснований ожидать, что окажется эффективным другой имидазольный препарат, поскольку механизм действия у них один и тот же.
Единственный не имидазольный препарат, представленный в российских справочниках, это нифурател. На нашем рынке он представлен как макмирор. Его назначают по 200 мг 3 раза в сутки в течение 7 дней. Если имидазольные препараты оказываются неэффективными из-за развития у микроорганизма истинной резистентности, то повторное лечение, проведенное нифурателом, может оказаться успешным.
Бактериальный вагиноз
Бактериальный вагиноз является самой распространенной причиной патологических выделений из влагалища у женщин детородного возраста. Болезнь характеризуется чрезмерным ростом облигатных или факультативных анаэробных бактерий — Gardnerella vaginalis, Prevotella spp., Mobiluncus spp., Veilonella spp., Bacteroides spp., Peptococcus spp., при возможном участии Mycoplasma spp. и Ureaplasma spp. Это приводит к угнетению роста и жизнедеятельности влагалищных лактобактерий и сдвигу рН влагалища в щелочную сторону. Согласно всем зарубежным руководствам, бактериальный вагиноз сегодня не относят к заболеваниям, передаваемым половым путем. И хотя он может развиваться и рецидивировать независимо от сексуальной активности женщины, есть много сообщений о том, что чаще заболевание встречается у женщин с высоким промискуитетом и не использующих презервативы.
И в российском, и в зарубежных руководствах для постановки диагноза бактериального вагиноза рекомендуется использовать критерии Amsel:
Для постановки диагноза необходимо наличие трех признаков.
В европейском руководстве, кроме указанных критериев Amsel, в качестве альтернативы рекомендуют использовать критерии Nugent. При этом проводится исследование материала из влагалища, окрашенного по Граму, микроскопическим методом. Оценивают относительное содержание бактериальных морфотипов по специально разработанной шкале ( 6 — бактериальный вагиноз).
Американское руководство предлагает, помимо указанных критериев, использовать молекулярно-биологические методы в количественной постановке для определения высоких концентраций Gardnerella vaginalis, а также тест-полоски для быстрого определения рН, триметиламина и пролинаминопептидазы.
При постановке диагноза бактериального вагиноза и наличии соответствующей клинической симптоматики женщине назначают лечение. Терапия половых партнеров, по мнению авторов западных руководств, в этом случае не требуется.
В отечественных рекомендациях говорится о целесообразности обследования и лечения партнеров, поскольку наличие бактериального вагиноза служит фактором риска развития баланопостита и уретрита.
Также имеются различия и в подходах к лечению бактериального вагиноза в России и за рубежом.
По данным российского руководства, в первую очередь рекомендовано местное лечение бактериального вагиноза. Местно предлагается использовать метронидазол в виде 0,75% геля 1 раз в сутки в течение 5 дней. Другим вариантом местной терапии является назначение интравагинально клиндамицина в виде аппликаций 2% крема или суппозиториев по 100 мг 1 раз в сутки в течение 6 дней. Пероральный прием препаратов, согласно российскому руководству, относят к альтернативным способам терапии бактериального вагиноза. Список этих препаратов достаточно велик. В качестве лекарственных средств используют:
Помимо приема метронидазола и орнидазола внутрь, сегодня появилась возможность использовать эти препараты интравагинально. На российском рынке единственная на сегодня форма метронидазола для местного применения в виде влагалищных таблеток по 500 мг представлена трихополом, а единственная лекарственная форма орнидазола для местного применения — орнисидом в виде вагинальных таблеток, содержащих 500 мг орнидазола.
Также для местного лечения при бактериальном вагинозе можно использовать не имидазольный препарат — нифурател. На фармацевтическом рынке он представлен препаратом макмирор комплекс в виде вагинальных свечей, содержащих кроме 500 мг нифуратела еще и 200 тыс. ЕД нистатина, а также вагинального крема. Комбинация двух лекарственных средств оказывает синергическое действие против грибковой флоры, которая часто активизируется на фоне терапии бактериального вагиноза и приводит к развитию кандидозных вульвовагинитов. Так как нифурател не подавляет роста лактобактерий, то в результате применения макмирор комплекса во влагалище создаются условия для восстановления нормального биоценоза и рН влагалищной среды.
И европейское, и американское руководства называют системное лечение бактериального вагиноза основным методом терапии, а местную терапию — лишь дополнительной.
Европейское руководство для лечения бактериального вагиноза в качестве основного метода предлагает использовать системную терапию метронидазолом внутрь по 2,0 г однократно или по 400– 500 мг 2 раза в сутки в течение 5–7 дней, а альтернативные схемы лечения строятся на местном применении препаратов метронидазола (в виде геля) и клиндамицина (в виде крема), а также системном назначении клиндамицина по 300 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней.
В руководстве CDC в качестве основных методов лечения предлагается использовать, как и в российских рекомендациях, местное лечение 0,75%-ным гелем метронидазола в течение 5 дней или 2%-ным кремом клиндамицина в течение 7 дней. Но, кроме того, в качестве основного способа американцы предлагают вместо местной терапии применять метронидазол по 500 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней.
В качестве альтернативных способов лечения рекомендован клиндамицин — либо внутрь по 300 мг дважды в день в течение 7 дней, либо интравагинально в виде свечей по 100 мг 3 дня.
По данным CDC, методика лечения, основанная на однократном приеме метронидазола, при бактериальном вагинозе наименее эффективна и не должна использоваться при лечении этого патологического состояния.
При назначении метронидазола внутрь следует, как упоминалось в разделе терапии трихомониаза, предупредить больных о возможности развития побочных эффектов при приеме алкоголя, а кремовая основа клиндамицина может нарушать структуру латексных презервативов.
В печати много сообщений о необходимости и эффективности использования различных бактериальных препаратов, содержащих Lactobacillus spp., которые нормализуют микробиоценоз влагалища и излечивают от бактериального вагиноза. Однако исследование американских специалистов показало отсутствие каких-либо различий в клиническом и микробиологическом эффекте между таким препаратом и плацебо через 1 мес после лечения.
При рецидивировании бактериального вагиноза необходимы поиск и устранение экзогенных и эндогенных факторов риска.
Урогенитальный кандидоз
У 90% женщин этиологическим агентом генитального кандидоза является Candida (С.) albicans, у остальных — другие виды — C. glabrata, C. tropicalis и др. В соответствии с МКБ-10 генитальный кандидоз не относится к ИППП. Наиболее частая форма генитального кандидоза у женщин — это вульвовагинит.
Диагноз ставится на основании особенностей клинической картины и результатов лабораторных исследований.
Клиническая симптоматика кандидозного вульвовагинита может включать:
Для лабораторной диагностики генитального кандидоза используют следующие методы.
При обнаружении грибов рода Candida любым из способов, но в отсутствие клинической симптоматики во всех руководствах проводить лечение не рекомендуют. Специальное обследование и лечение партнеров также не требуется. Однако в случае, если у женщины — рецидивирующий генитальный кандидоз или у партнера развивается кандидозное поражение полового члена, партнеров следует обследовать и назначать терапию.
При выборе тактики лечения кандидоза необходимо установить, как протекает заболевание у пациентки. Выделяют неосложненное течение кандидоза (одиночные эпизоды, редкие рецидивы) и осложненное (рецидивирующий кандидоз, кандидоз, вызванный иными, чем C. albicans, видами Candida, кандидоз у женщин с диабетом или длительно получающих кортикостероиды).
При неосложненном течении генитального кандидоза (редкие эпизоды) обычно рекомендуют местное лечение.
В российском справочном руководстве в качестве основных предлагаются следующие препараты:
Европейское руководство рекомендует применять клотримазол еще по одной схеме — 500 мг однократно. Кроме того, вместо изоконазола рекомендован миконазол в виде вагинальных свечей по 1200 мг однократно или по 400 мг 1 раз в день в течение 3 дней.
Очень широкий список препаратов первой линии представлен в новом руководстве CDC. Это все препараты для интравагинального применения:
В качестве альтернативных препаратов российский справочник указывает:
Надо сказать, что эффективность всех перечисленных препаратов примерно одинакова — 70–85%. Частота рецидивов зависит не от выбора препарата, а от наличия у больного триггерных и провоцирующих факторов, которые необходимо выявлять и устранять.
Кроме местного лечения, в качестве альтернативного метода во всех руководствах рекомендуется системное лечение флуконазолом. На российском фармацевтическом рынке флуконазол представлен препаратами дифлюкан, микосист, микомакс, дифлазон, нофунг и др. Флуконазол при лечении неосложненного генитального кандидоза назначают в дозе 150 мг однократно. Кроме флуконазола, европейское руководство рекомендует использовать итраконазол по 200 мг двукратно в течение 1 дня. Препарат итраконазола, выпускаемый в России отечественной фармацевтической компанией, называется «ирунин».
Рецидивирующий урогенитальный кандидоз
Рецидивирующим считается кандидоз, эпизоды которого повторяются более 4 раз в течение года. Как упоминалось выше, первоочередным является выявление причин рецидивирующего течения кандидоза и их устранение. Важными могут оказаться результаты микологических исследований, определяющих вид возбудителя и его чувствительность к антимикотикам. Эти исследования позволяют верифицировать различные виды грибов, которые встречаются в 10–20% случаев рецидивирующего кандидоза и обычно устойчивы к традиционно используемым противогрибковым препаратам.
По данным российского руководства, при рецидивирующем кандидозе рекомендуется системное лечение:
Европейские схемы построены на местном использовании клотримазола по 500 мг 1 раз в неделю или системном приеме флуконазола по 100 мг 1 раз неделю. Такая терапия может продолжаться до 6 мес.
В рекомендациях CDC при рецидивирующем течении генитального кандидоза рекомендуется либо использование коротких курсов местных или системных антимикотиков, либо более длительное — до 14 дней — применение местных препаратов во время рецидива болезни. В качестве альтернативы местному лечению предлагается курс флуконазола по 100, 150 или 200 мг внутрь в 1, 4 и 7-й дни лечения.
При необходимости может быть рекомендована длительная поддерживающая системная терапия флуконазолом по 100, 150 или 200 мг 1 раз в неделю или местная — клотримазолом по 200 мг 2 раза в неделю или по 500 мг 1 раз в неделю. Такое лечение пациенты могут получать в течение 6 мес.
Есть сообщения об эффективном использовании при рецидивирующем кандидозе длительной супрессивной терапии итраконазолом по 200 мг 2 раза в сутки 1 раз в месяц. Такое лечение может продолжаться также в течение нескольких месяцев. Следует отметить, что итраконазол оказывается эффективным в наиболее устойчивых к терапии случаях кандидоза. Этот препарат демонстрировал высокую противогрибковую активность даже при выраженном иммунодефиците, например у больных СПИДом. Он был зарегистрирован в США в рекордно короткие сроки, поскольку грибковая инфекция, в частности кандидоз, всегда присутствует у больных СПИДом. Как уже упоминалось выше, на отечественном рынке наиболее популярным препаратом итраконазола российского производства является ирунин.
Существуют и альтернативные методы лечения рецидивирующего кандидоза. Так, например, имеются многочисленные публикации об эффективности иммуномодулятора гепон, применяющегося при лечении рецидивирующего кандидоза. Препарат применяют наружно в виде орошений и тампонов при вульвовагините. Проводят 3–5 процедур с интервалом 1–2 дня. Три направления действия препарата — прямое противогрибковое, противовоспалительное и иммуномодулирующее — дают быстрый клинический и стойкий противорецидивный эффект.
При остром или рецидивирующем кандидозе у пациентов с некоторыми заболеваниями (например, диабет), а также длительно получающих кортикостероиды или химиотерапию может потребоваться более продолжительное лечение местными либо системными препаратами — до 14 дней.
Такой же подход к лечению оправдан в случае выявления не альбикантных видов Candida spp., например C. glabrata. Кстати, при лечении инфекций, вызванных этим видом, очень хорошие результаты может давать нистатин. Кроме перечисленных схем, руководство CDC в таких случаях рекомендует местное применение желатиновых капсул с борной кислотой по 600 мг ежедневно в течение 2 нед.
В ситуациях, когда невозможно обследовать пациентку и провести лабораторные исследования, а также в случаях ассоциации бактериального вагиноза и кандидоза, вероятности наличия других смешанных инфекций влагалища, неспецифических вагинитах удобно использовать комбинированные препараты для местного применения.
В разделе терапии бактериального вагиноза нами подробно изложены особенности комбинированного препарата для местного применения макмирор комплекс, содержащего 500 мг нифуратела и 200 000 ЕД нистатина, препарат выпускается в виде вагинальных свечей или крема.
К другим комбинированным средствам относятся свечи нео-пенотран и вагинальные таблетки клион-Д 100, содержащие метронидазол и миконазол.
Решение о применении комбинированных препаратов должен принимать врач после клинико-лабораторной оценки конкретной ситуации.
В заключение мы приводим схему, позволяющую помочь врачу сориентироваться при анализе клинической картины у пациенток с выделениями из влагалища (см. табл.).
Представленная в данной таблице оценка носит сугубо предварительный характер и не отменяет рекомендации по тщательному лабораторному анализу, направленному на выявление самых разнообразных микроорганизмов, способных вызвать эти выделения, включая, как уже говорилось в начале данной работы, гонококки и хламидии. Отсутствие микроорганизмов, ассоциированных с наличием влагалищных выделений, может свидетельствовать о неинфекционном их характере, что полностью меняет тактику ведения таких больных.
М. А. Гомберг, доктор медицинских наук, профессор
А. М. Соловьев, кандидат медицинских наук, доцент
К. Плахова
ЦНИКВИ, МГМСУ, Москва