если подключили к ивл при коронавирусе чего можно ждать
Процент поражения легких при коронавирусе
Специалисты реабилитационного центра “Лаборатория Движения” помогут в восстановлении после перенесенной коронавирусной инфекции (COVID-19)
В большинстве клинических случаев новая коронавирусная инфекция вызывает осложнения функционирования бронхо-легочной системы — пневмонию, острый респираторный дистресс-синдром. Поврежденные воспалением альвеолы склеиваются и не способны вмещать воздух. Уменьшается объем потребляемого кислорода, появляется сильная одышка, наступает кислородное голодание органов, которое грозит серьезными последствиями. В таких случаях пациентам назначают компьютерную томографию легких, рентгенологи высчитывают площадь патологически измененных тканей по специальной формуле. Как определить отклонения от нормы и какое поражение легких при коронавирусе считается опасным, рассмотрим в статье.
Рассказывает специалист РЦ «Лаборатория движения»
Дата публикации: 29 Октября 2021 года
Дата проверки: 0 года
Содержание статьи
Степени поражения легких при коронавирусе
Для КТ диагностики степени поражения легких при коронавирусе была принята следующая классификация:
Рассмотрим воспалительные изменения в процентном соотношении, которые указывают на степень поражения легких, необходимость госпитализации и принятия экстренных мер.
Поражение до 5%
Легкая форма, развивающаяся в первой фазе заболевания, со смазанной симптоматикой похожей на признаки простуды или ОРВИ. Показатели сатурации в пределах 95%. Характеризуется головной болью, заложенностью носа, повышение температуры тела, слабостью и упадком сил. Возможно появление сухого слабого кашля. При своевременном обращении к врачу, следовании врачебным рекомендациям — наблюдается полное излечение без возникновения осложнений.
Поражение до 25%
До 25% патологических изменений считают легкой степенью поражения. Больным назначают лечение на дому. Если в процессе происходит:
Признаки говорят о нарастании ковидных симптомов и степени поражения легких. Необходимо вызвать скорую помощь и подготовиться к госпитализации.
Легочное поражение до 50%
В пределах 50% — это средне-тяжелое поражение, при котором создается условно-неблагоприятный прогноз. Главные признаки:
Повреждения по типу матового стекла занимают половину площади на снимках КТ.
Чем обширнее изменения легочной ткани, тем необратимее могут быть последствия — гипоксия влечет гибель клеток и образование некрозных очагов в органах.
При 50 процентов поражения легких при коронавирусе выживаемость пациентов зависит от возраста, чем моложе больной, тем меньше риски. В группе риска люди с болезнями сердца. Благоприятный исход зависит от своевременной диагностики, адекватной терапии, корректного реабилитационного периода.
Поражение легких 50-60%
Легочное поражение 70% и более
60-70% – состояние тяжелое, с усилением одышки, приступами удушья, лихорадочным состоянием, сопровождающимся высокой температурой. Возникают боли за грудиной. При четвертой стадии легкие не выполняют в полной мере своих функций, высока вероятность развития пневмосклероза. Необходим постоянный мониторинг сатурации, при низких показателях больных подключают к аппарату ИВЛ.
При 75% функционирует только одна четверть легочного объема. Состояние классифицируют как тяжелое с критическим поражением. Высока вероятность развития острого респираторного дистресс-синдрома. Требуется наблюдение в условиях реанимации, мониторинг уровня кислорода, возможен перевод на ИВЛ.
75% поражения легких – опасная грань с неблагоприятным для жизни прогнозом. У выживших наблюдаются тяжелые последствия, необходима длительная реабилитация.
На благоприятный прогноз исхода болезни, начиная с 20-30 процентов поражения легких при коронавирусе, большое влияние оказывает возраст пациента и наличие сопутствующих заболеваний.
Фиброз – как последствие для легких после COVID-19
Примерно у четверти пациентов с заболеванием SARS-CoV-2 развивается пневмония. При тяжелых многоочаговых поражениях возрастает вероятность развития фиброза — осложнения, характеризующегося перерождением патологических тканей в соединительную под влиянием воспалительного процесса.
На вероятность фиброзообразования влияют
Главный симптом, свидетельствующий о развитии фиброза в постковидном периоде — сохраняющаяся в покое одышка, учащение количества вдохов, ЧСС, головокружение, сильная слабость и утомление, цианоз кожи.
Обращение к врачу при обнаружении первых симптомов, прохождение терапии и реабилитации снижает риск необратимых последствий и инвалидизации.
Принципы реабилитации легких после COVID-19
Восстановления функций дыхательной системы начинают еще в стационаре или амбулаторно на 20–25 день после начала болезни после проведения обследования.
Программа реабилитации разрабатывается индивидуально с учетом тяжести перенесенной пневмонии, оценивается процент поражения легких при коронавирусе, возраст, наличие сопутствующих патологий.
Принципы восстановления включают следующие этапы:
Искусственная вентиляция легких при коронавирусе
Эксперт сайта, врач общей практики, два высших медицинских образования, стаж работы 37 лет. Реальное лицо, готовое отвечать на поступающие вопросы. Подробнее.
Больные ковидной болезнью при возникновении острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) поставлены перед выбором: тяжело умирать от удушья, но относительно быстро, или все же получить шанс выжить после подключения к аппарату искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Тяжелое состояние подключенных к ИВЛ пациентов не позволяет добиться 100% положительных результатов в процессе реанимационных мероприятий. Смертность большая. Это породило миф о «бесполезности» или даже «вредности» ИВЛ.
О том, зачем нужна искусственная вентиляция легких при коронавирусе, какая выживаемость при этом, рассказывает постоянный эксперт сайта LechuGuru.com.
Лечение коронавируса аппаратом ИВЛ
COVID-19 в тяжелой форме чаще всего приводит к самому сложному варианту повреждения легких: острому респираторному дистресс-синдрому (ОРДС). Это когда практически все альвеолы заполнены жидкостью, протеином и воспалительными клетками (начинает наблюдаться после 50% поражения легочной ткани) и потеряли способность к газообмену. В результате наступает кислородное голодание (основной критерий наступления ОРДС), а с ним удушье.
Реаниматологи всего мира не один раз наблюдали ситуации: при спутанном сознании больные вырываются из рук медперсонала, срывают кислородные маски или концентрируются только на дыхании. От 35 до 40 вдохов в минуту при норме 15-20. К процессу дыхания подключают все возможные мышцы живота, шеи, диафрагма. Это посложнее, чем пробежать марафон. Мышцы устают, поэтому больные постоянно ворочаются в поисках положения, облегчающего работу дыхательной системы, что еще больше истощает организм, неэффективно сжигая так нужный другим органам кислород. А его и так поступает слишком мало.
Помогая легким насытить кровь кислородом, аппарат ИВЛ делает это максимально неприятным способом, противоречащим физиологии дыхания. В итоге ИВЛ не только поддерживает жизнь длительное время, но способна за короткое время у некоторых пациентов повредить не затронутую болезнью часть легочной ткани, добавляя проблем органу, находящемуся в стрессовом состоянии. При этом неважно, какой объем воздуха и под каким давлением подается в легкие. Жаль. Но других способов массово помочь при кислородном голодании пока не изобрели. А так, часть тяжелобольных пациентов удается спасти. Поэтому нельзя сваливать высокую смертность при подключении к ИВЛ только на эту методику интенсивной терапии.
Всем ли заболевшим нужна искусственная вентиляция легких
Ковидная болезнь может протекать бессимптомно, в легкой, средней и тяжелой форме. При легкой и средней клинике, не говоря уже о бессимптомных больных, поражение легких не такое обширное, чтобы вызвать кислородное голодание организма. Все же запаса легочной ткани хватает, чтобы насытить кровь кислородом до уровня, достаточного для нормального функционирования всех органов человека.
Проблемы возникают у тяжелобольных пациентов, но также не у всех. Ведь тяжесть болезни зависит не от одного фактора — степени поражения легких, а совокупности причин. Поэтому таким больным можно помочь, при небольшом дефиците кислорода, подключением канюль (кислородных катетеров, изготовленных из пластика) в ноздри. По ним подается смесь воздуха с кислородом, немного увлажненная. Способ позволяет увеличить количество вдыхаемого кислорода с 21% (находится в атмосферном воздухе) до 24-40%. Такой метод не доставляет больному никаких неприятностей: дыхание естественное. Многим инфицированным вирусом этого хватает, они идут на поправку и без ИВЛ.
Помогает и переворачивание больного на живот, в так называемую прон-позицию. Простая процедура дает возможность улучшить вентиляцию легких в тех зонах, которые недоступны для воздуха при положении лежа на спине. Эта мера позволяет насытить организм кислородом примерно на уровне вставленных в нос катетеров.
Промежуточная помощь – кислородная маска (неинвазивный способ вентиляции легких). Здесь концентрация кислорода достигает 60%. При ухудшении состояния (уровень О2 не поднимается выше 90%), несмотря на проводимую кислородную поддержку, врачами принимается решение по подключению пациента к аппарату ИВЛ.
Кому требуется ИВЛ, как помогает зараженным Covid-19
Показанием для механической вентиляции легких становится кислородное голодание (гипоксия) организма. Об этом говорят:
Основная причина в отеке легких. Помогает процессу гипоксии и способность вируса SARS-CoV-2 поражать эритроциты (красные кровяные тельца), отвечающие за транспортировку кислорода ко всем органам и тканям человека.
Усугубляет проблему и нейротоксический эффект «короны»: больной, в большинстве случаев, не ощущает дискомфорта в процессе дыхания (состояние похоже на высотную болезнь альпинистов). Поэтому важно постоянно следить за сатурацией (процент содержания О2 в крови) пациента. При снижении показателя, подключать к аппарату искусственной вентиляции легких. Накопленный опыт показывает, что такие меры нужно принимать при сатурации ниже 90%. Но не обязательно. Нужно учитывать ряд дополнительных факторов:
Из-за этого, в начале пандемии, когда не хватало аппаратов ИВЛ и обученного персонала, в Европе и США на вентиляцию легких отправлялись пациенты с более высокими шансами выжить. Это очень сложное решение для врачей. Но нужно было выбирать.
Какие аппараты ИВЛ используются
Есть два типа аппаратов для механической вентиляции легких:
ИВЛ аппарат выглядит как сложное оборудование медицинского назначения для механической подачи в легкие кислорода в смеси с осушенным и сжатым воздухом для насыщения крови О2 и выводом углекислого газа.
Как долго человек может находиться на ИВЛ
Ни один врач не возьмется сказать, сколько дней продолжается ИВЛ при короновирусе. Нет такой информации и в рекомендациях ВОЗ и Минздрава РФ. Правило одно: чем меньше времени аппарат будет помогать дышать больному или больной, тем лучше. Ведь процедура опасная, не исключаются неприятные, в ряде случаев трагические, последствия:
Но есть и в этом вопросе прогресс. Врачи научились более точно определять сроки нахождения под искусственной вентиляцией легких. Уже намного меньше случаев раннего «отлучения» от аппарата (это практически всегда заканчивалось трагически) или позднего (больной выживал, но научить его дышать самостоятельно не удавалось).
Держать на ИВЛ, по словам доктора-реаниматолога О. Светлицкой (г. Минск), необходимо от 7 дней (минимальный срок) до нескольких недель. Все зависит от клинической картины заболевания.
Зачем вводят в кому при коронавирусе
Реанимация при коронавирусной инфекции включает многие процедуры. Одна из них – подключение больного к ИВЛ. Процесс несложный, но неприятный. В трахею (горло) через гортань вводится специальная, подобранная под физические параметры больного, пластиковая трубка (носит название «трубка эндотрахеальная Мерфи»).
Чтобы не было затекания слюны или другой жидкости в легкие, на ее конце имеется манжетка, которая после введения раздувается, перекрывая дыхательные пути. После этого подается увлажненная воздушно-кислородная смесь. Ее количество (объем) и давление определяются врачами-реаниматологами. Таким образом увеличивается поступление кислорода в кровь, снимается нагрузка с организма пациента во время дыхательной функции.
Находиться в таком положении сложно. Поэтому пациент с помощью медикаментов вводится в состояние сна. Это не наркоз и не кома, а именно сон. В таком состоянии человек может быть от нескольких дней до нескольких недель (зависит от тяжести пневмонии) до начала выздоровления. Еду вводят через зонд. Для этого применяется специализированное сбалансированное питание. Если родные приносят бульон, например куриный, его также введут.
Вначале пандемии питательные вещества вводили через вену. Со временем пришли к выводу, что лучше задействовать естественную физиологию – желудочно-кишечный тракт. Глаза, чтобы не пересыхали, закрываются стерильными салфетками, руки фиксируются мягкими манжетами. Это нужно для того, чтобы больной не навредил себе во сне или проснувшись раньше срока.
Приведенной информации достаточно, чтобы иметь представление о том, зачем при коронавирусе вводят в искусственную кому.
Чем можно заменить аппарат ИВЛ
Кроме ИВЛ есть еще один способ насыщения крови кислородом без участия дыхательной системы тяжелобольного: экстракорпоральная мембранная оксигенация, сокращенно ЭКМО. По этой методике кровь насыщается кислородом не через легкие, а в специальном приборе. Процесс похож на очищение крови от токсинов при патологиях почек. Но это сложно и чрезвычайно дорого. Аппараты есть всего в нескольких клиниках.
Применяется в критических случаях (острый респираторный дистресс-синдром развивается одновременно с «цитокиновым штормом»). Позволяет спасти 1 человека из 10 переведенных на ЭКМО. Но это связано с тяжелейшими случаями протекания заболевания, когда врачи говорят: безнадежный. Поэтому и 10% спасенных жизней – несомненный успех. Попутно отметим, что процент выживаемости на ИВЛ в начале 2021 года примерно следующий:
Можно ли вылечиться от коронавируса без ИВЛ
При легкой и средней клинической симптоматике речи о подключении аппаратной вентиляции легких не может быть в принципе. Заболевшие и так справятся с коронавирусом. При тяжелых формах болезни ИВЛ необходим при падении уровня кислорода в крови. Без посторонней поддержки у пациентов одна дорога в один конец. Подключение к аппаратам ИВЛ дает шанс выжить.
Неинвазивное подключение к кислороду не требует разрешения у пациента. Но если бы и требовалось, проблем не возникало бы: больной напуган, а маска или канюли сразу дают эффект.
Проблемы возникают при введении трубки в трахею. Если пациент в сознании, то разрешение должен дать он, но практически всегда с первого раза не дает, т.к. боится уже не проснуться (о высокой смертности на ИВЛ наслышаны все). Здесь огромных усилий стоит медикам убедить «отказника», что без аппаратной подачи кислорода конец придет обязательно, при этом еще быстрее.
Те же проблемы в большинстве случаев и с родственниками, если больной уже без сознания. Но для них долгий уговор, как правило, не нужен.
Врачи надеются, что по мере накопления опыта, смертность будет и дальше падать и тогда не придется долго уговаривать на спасательную процедуру.
Какой процент выздоровления от коронавируса после ИВЛ
Делать прогноз относительно шансов выжить после ИВЛ не корректно. Ведь умирают по разным причинам (тромбоз, «цитокиновый шторм», ОРДС, сепсис, инфаркт и т.д.). Здесь многое зависит от квалификации врачей, накопленного опыта спасения тяжелобольных людей, наличия эффективных медпрепаратов, удачно выбранной схемы терапии. Пока нет единой методики лечения, все делается по интуиции или аналогии с предыдущими случаями. А это не всегда срабатывает.
Единственно, что можно с уверенностью утверждать, так это то, что среднее поколение чаще выздоравливает после подключения кислорода, чем пожилое. Почему? Объяснять нет необходимости: у людей старше 60-65 лет ослаблен иммунитет из-за возрастных изменений в организме.
И все же немного статистики. Так, в начале пандемии (май 2020 года) на Западе после ИВЛ выживало 25% подключенных к кислороду, в России только 13%. Здесь много причин. Разбираться в них не будем. Просто показываем статистику. В начале 2021 года картина кардинально изменилась: во всем мире, в том числе и в России, выживших после ИВЛ стало больше, чем умерших. И это радует.
Искусственная вентиляция легких (ИВЛ): инвазивная и неинвазивная респираторная поддержка
К искусственной вентиляции легких (ИВЛ) прибегают для оказания помощи пациентам с острой или хронической дыхательной недостаточностью, когда больной не может самостоятельно вдыхать необходимый для полноценного функционирования организма объем кислорода и выдыхать углекислый газ. Необходимость в ИВЛ возникает при отсутствии естественного дыхания или при его серьезных нарушениях, а также во время хирургических операций под общим наркозом.
Что такое ИВЛ?
Искусственная вентиляция в общем виде представляет собой вдувание газовой смеси в легкие пациента. Процедуру можно проводить вручную, обеспечивая пассивный вдох и выдох путем ритмичных сжиманий и разжиманий легких или с помощью реанимационного мешка типа Амбу. Более распространенной формой респираторной поддержки является аппаратная ИВЛ, при которой доставка кислорода в легкие осуществляется с помощью специального медицинского оборудования.
Показания к искусственной вентиляции легких
Искусственная вентиляция легких проводится при острой или хронической дыхательной недостаточности, вызванной следующими заболеваниями или состояниями:
Инвазивная вентиляция легких
Эндотрахеальная трубка вводится в трахею через рот или через нос и подсоединяется к аппарату ИВЛ
При инвазивной респираторной поддержке аппарат ИВЛ обеспечивает принудительную прокачку легких кислородом и полностью берет на себя функцию дыхания. Газовая смесь подается через эндотрахеальную трубку, помещенную в трахею через рот или нос. В особо критических случаях проводится трахеостомия – хирургическая операция по рассечению передней стенки трахеи для введения трахеостомической трубки непосредственно в ее просвет.
Инвазивная вентиляция обладает высокой эффективностью, но применяется лишь случае невозможности помочь больному более щадящим способом, т.е. без инвазивного вмешательства.
Кому и когда необходима инвазивная ИВЛ?
Подключенный к аппарату ИВЛ человек не может ни говорить, ни принимать пищу. Интубация доставляет не только неудобства, но и болезненные ощущения. Ввиду этого пациента, как правило, вводят в медикаментозную кому. Процедура проводится только в условиях стационара под наблюдением специалистов.
Инвазивная вентиляция легких отличается высокой эффективностью, однако интубация предполагает введение пациента в медикаментозную кому. Кроме того, процедура сопряжена с рисками.
Традиционно инвазивную респираторную поддержку применяют в следующих случаях:
Как работает аппарат инвазивной ИВЛ?
Принцип работы приборов для инвазивной ИВЛ можно описать следующим образом.
Особенности оборудования для инвазивной вентиляции
Оборудование для инвазивной вентиляции легких имеет ряд характерных особенностей.
Неинвазивная вентиляция легких
За последние два десятилетия заметно возросло использование оборудования неинвазивной искусственной вентиляции легких. НИВЛ стала общепризнанным и широко распространенным инструментом терапии острой и хронической дыхательной недостаточности как в лечебном учреждении, так и в домашних условиях.
Одним из ведущих производителей медицинских респираторных устройств является австралийская компания ResMed
НИВЛ — что это?
Неинвазивная вентиляция легких относится к искусственной респираторной поддержке без инвазивного доступа (т.е. без эндотрахеальной или трахеостомической трубки) с использованием различных известных вспомогательных режимов вентиляции.
Оборудование подает воздух в интерфейс пациента через дыхательный контур. Для обеспечения НИВЛ используются различные интерфейсы – носовая или рото-носовая маска, шлем, мундштук. В отличие от инвазивного метода, человек продолжает дышать самостоятельно, но получает аппаратную поддержку на вдохе.
Когда применяется неинвазивная вентиляция легких?
Ключом к успешному использованию неинвазивной вентиляции легких является признание ее возможностей и ограничений, а также тщательный отбор пациентов (уточнение диагноза и оценка состояния больного). Показаниями для НИВЛ являются следующие критерии:
Коронавирус и ИВЛ: как лечат самых тяжелых пациентов
— На какие сутки обычно развивается коронавирусная пневмония, требующая серьезной медицинской помощи? Часто слышу, что поражение легких начинается еще до первых симптомов заболевания.
Степень тяжести и распространенность воспалительного процесса в легких напрямую зависят от так называемой вирусной нагрузки, то есть количества вирусных частиц, которые попали в организм человека. Свою роль играют и состояние иммунной системы, генетические особенности, наличие сопутствующих заболеваний. Соответственно, чем больше вирусных частиц, слабее иммунитет, тем быстрее развивается и тяжелее протекает процесс. Хронические заболевания или какие-то генетические особенности, врожденные патологии тоже могут привести к более тяжелому течению COVID-19.
Действительно, поражение легких начинается еще до появления первых симптомов заболевания, но это вполне закономерно. Не будет клинических симптомов, если нет поражения. Я бы сформулировала эту мысль по-другому: главной особенностью COVID-19 является то, что имеющаяся у пациента клиническая картина часто не соответствует степени поражения легких. Этот феномен проявляется, например, неожиданными находками двусторонних пневмоний при случайно выполненных рентгенографии или компьютерной томографии легких. То есть человек чувствует себя хорошо, серьезных жалоб нет, а обратился в учреждение здравоохранения с каким-то другим заболеванием, ему выполнили КТ или рентген и нашли пневмонию. При этом характерных признаков воспаления (кашля, температуры, одышки) не было. Эта особенность коронавирусной инфекции и ставит ее в уникальное положение, когда приходится предпринимать комплекс шагов для своевременного выявления.
— В ситуации, если это случайно выявленная пневмония, она протекает легко или может перейти в тяжелую форму?
К слову, на многих смартфонах, фитнес-трекерах, умных часах есть функция пульсоксиметра. Например, в некоторых моделях смартфонов на задней панели рядом с камерой находится датчик сердечного ритма. К нему надо приложить палец и с помощью установленного приложения измерить уровень сатурации и частоту сердечных сокращений.
— В каких случаях принимается решение о подключении пациента с COVID-19 к аппарату искусственной вентиляции легких? Речь идет о пограничных состояниях?
— В принципе некорректно сравнивать летальность среди тех пациентов, которые находились на аппарате искусственной вентиляции легких, и тех, которые обошлись без ИВЛ. Это две совершенно разные группы. В аппаратном дыхании нуждаются люди, которые по каким-то причинам не могут дышать самостоятельно, у них критически нарушен газообмен в легких: кислород не может перейти из легочной альвеолы в кровь, а углекислый газ, наоборот, из крови в альвеолу. Это угрожающая жизни ситуация, поэтому перевод на ИВЛ действительно в какой-то мере последний шанс на спасение.
Что касается SARS-COV-2, который вызывает COVID-19, на сегодня лекарственных средств с хорошей доказательной базой против этого вируса нет. Мы уповаем на ответ собственной иммунной системы человека. Аппаратная поддержка (по сути, искусственное жизнеобеспечение) дает время организму справиться с вирусной нагрузкой.
— Есть ли методы, позволяющие отсрочить перевод пациентов с коронавирусом на искусственную вентиляцию легких?
На ИВЛ переводятся только те пациенты, у которых кислородотерапия с помощью носовых катетеров или лицевой маски и поворот на живот были неэффективны. Если эти меры не позволяют добиться улучшения оксигенации, мы принимаем решение о переводе на аппаратное дыхание, что позволяет моделировать функцию дыхания и увеличить процент кислорода в подаваемой смеси.
— Пожалуй, только высококлассный специалист четко знает, когда человека нужно переводить на ИВЛ. Ведь промедление, как и спешка, может сыграть не в пользу человека.
— Действительно, это должны быть высококвалифицированные анестезиологи-реаниматологи со стажем. На самом деле есть ряд еще более тонких и информативных показателей, кроме сатурации. Например, в реанимационных отделениях мы берем артериальную кровь для проведения лабораторных исследований, анализируются ее кислотно-основное состояние и газовый состав. Если парциальное напряжение кислорода меньше определенного уровня, это является абсолютным основанием для перевода на искусственную вентиляцию легких.
— А проводится ли обучение врачей в регионах? Ежедневно появляются новые знания по ведению коронавирусных пациентов, этот опыт важно донести до коллег.
— За каждым регионом закреплены консультанты, которые оказывают методологическую и практическую помощь, при необходимости могут выехать в конкретную больницу. Например, я закреплена за Гомельской областью. Кроме того, мы записываем видеолекции для докторов. Работы много, но она слаженная, врачи знают, что им делать.
Что касается перевода на ИВЛ, после 2009 года, когда была вспышка пневмоний, вызванных свиным гриппом, наша служба получила уникальный опыт. За эти годы мы очень далеко шагнули. В Беларуси накоплены знания и методики выхаживания пациентов с тяжелыми респираторными дистресс-синдромами, поэтому к этой пандемии мы были хорошо подготовлены. Аппаратов искусственной вентиляции легких у нас достаточно, есть квалифицированные кадры.
По данным наших зарубежных коллег, и мы это видим тоже, частота тромбозов у пациентов с COVID-19, находившихся в отделениях реанимации и интенсивной терапии, составляет порядка 30%. То есть у каждого третьего пациента с тяжелым течением COVID-19 имеют место какие-либо тромботические осложнения. Это могут быть тромбозы глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии, острый коронарный синдром, инфаркты или ишемические инсульты. Еще одной особенностью коронавирусной инфекции является то, что при COVID-19 отмечается полиорганность повреждения. То есть страдают не только легкие, но и сердце, и почки, и нервная система. А в этом случае ИВЛ не поможет, нужно улучшать реологические свойства крови.
— Многих ли пациентов удается отключить от ИВЛ и перевести в палату?
— Вопреки распространенному среди обывателей мнению, ИВЛ не приговор, отключить от аппарата удается достаточно много пациентов. Однако нужно понимать, что процесс отлучения может занимать до двух третей всего времени нахождения на искусственной вентиляции легких. Снять пациента с ИВЛ непросто, это искусство.
У человека, которого в критическом состоянии перевели на аппаратное дыхание, в течение нескольких дней развивается атрофия мышц. Особенно это касается пожилых людей, которым и так свойственна возрастная естественная потеря массы и силы мышц. Если пациент неделю находился на ИВЛ, заставить его мышцы снова работать становится очень сложно. Процесс отлучения пожилых от искусственной вентиляции легких занимает дни, недели. Обязательно приходит реабилитолог, делаем гимнастику и т.д.
— Как проходит отлучение пациента от ИВЛ? Есть ли какие-либо техники тренировки дыхания?
Процесс отлучения от аппарата постепенный. Как я отмечала, он может занимать от нескольких дней до нескольких недель в зависимости от возраста пациента, тяжести заболевания. Сначала мы тренируем дыхание с помощью аппарата, постепенно изменяя параметры. Условно говоря, здоровый человек делает 16 вдохов в минуту. Мы выставляем специальный режим вентиляции, чтобы аппарат дышал за пациента 12 раз, а остальные четыре вдоха он делал сам. Затем начинаем снижать аппаратную поддержку и в итоге выставляем режим спонтанного дыхания. И только тогда, когда у человека появляются силы, ставится вопрос о том, чтобы полностью снять его с ИВЛ.
— Нуждаются ли пациенты с COVID-19 после этого в длительной реабилитации?
— Все пациенты, которые проходят через критические состояния в реанимации, в том числе после пневмоний, нуждаются в длительной реабилитации. И легкие нужно восстановить, и оправиться от стресса. У нас ежегодно есть пациенты с тяжелыми пневмониями, дистресс-синдромами, система их реабилитации хорошо налажена.
— Может ли экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) стать альтернативой ИВЛ при лечении коронавирусных пациентов?
— ЭКМО широко применяется, в частности, в кардиохирургии. Что касается тяжелых форм ОРДС, экстракорпоральная мембранная оксигенация показана пациентам с тяжелыми его формами, когда кислород не проходит из альвеол в кровь, то есть при неэффективности поддержания газообмена с помощью ИВЛ. Однако эта процедура непростая, очень дорогая и требует специально подготовленного персонала. Ни в одной стране мира ЭКМО не является панацеей и не может служить полноценной альтернативой ИВЛ, потому что тяжесть состояния связана не только с респираторными нарушениями, но и тромбозами, тромбоэмболиями и диссеминированным внутрисосудистым свертыванием крови.
Метод может точечно использоваться в отдельных случаях при ряде условий. При COVID-19 ЭКМО на сегодня используется нечасто. С момента начала эпидемии пациентам с подтвержденным диагнозом во всем мире проведено более 800 таких процедур, в том числе свыше 200 в Европе. С учетом количества заболевших это очень маленький процент.
— По прогнозам экспертов, коронавирусом переболеет большая часть земного шара. К счастью, 80-85% перенесут заболевание бессимптомно или в легкой степени. Какие рекомендации можно дать населению, чтобы не допустить тяжелого течения болезни и, соответственно, не попасть на ИВЛ?
Избежать встречи с вирусом будет трудно. Сейчас многие эксперты действительно прогнозируют, что около 70% населения земного шара переболеют. Этот вирус имеет тенденцию встроиться в обычную сезонную заболеваемость, поэтому не встретим его сегодня или завтра, встретим через год. В любом случае нужно постараться снизить вирусную нагрузку с помощью тех рекомендаций, которые дает наша система здравоохранения. Это очень простые правила, которые можно соблюдать и при этом работать и жить активной жизнью.
Например, группе риска в общественных местах желательно носить маски. Здоровым людям, кто не входит в группу риска, это не обязательно. Вместе с тем призываю к ответственности: если вы чувствуете себя плохо, вам не здоровится, проявите уважение к обществу и тоже наденьте маску, чтобы не заразить тех, кто находится рядом с вами.
Если вы не равнодушны и заботитесь об экологии, пользуйтесь в быту многоразовыми масками. Сейчас их в магазинах полно, на любой вкус и цвет, и стоят недорого. Неприятно видеть кучи выброшенных масок, валяющихся на земле возле лечебных учреждений, магазинов, во дворах. Да и в океане уже плавают тонны масок.