если ребенок долго не писал что делать

Если ребенок долго не писал что делать

Персональный _ сайт _ хирурга _ — _ уролога _ Галины Игоревны Кузовлевой

Современные аспекты диагностики и лечения пороков мочевыделительной системы у детей

Пороки развития мочевыделительной системы у детей не только распространены, но и имеют тенденцию к росту, причем нередко в раннем возрасте. Большинство заболеваний мочевых путей опасны для нормального функционирования почек, хотя могут быть и не заметны без специальных исследований. В ранние годы жизни ребенок может не ощущать дискомфорта, и только к 4-5 годам выявляется выраженное снижение функции почек, порой необратимое. Клинические проявления урологических заболеваний разнообразны по форме, времени возникновения и степени тяжести. Оценка их вызывает порой диагностические трудности и сопровождается ошибками, ибо они нередко малоспецифичны и непостоянны.

В последние годы, в связи с успехами пренатальной диагностики пороков, в детской урологии развивается новое направление – неонатальная урология. Последнее делает актуальной проблему ранней диагностики пороков мочевыделительной системы у детей первых недель и месяцев жизни.

Диагностика пороков развития мочевыделительной системы у новорожденных многоэтапна и в настоящее время основывается на данных изучения семейного анамнеза, учета особенностей течения беременности, данных УЗИ, а также комплексного объективного обследования, включающего результаты лабораторного контроля и использования специальных методик.

Источник

Первая часть. «Большое количество случаев энуреза проходят спонтанно»

До 15% детей старше 5 лет страдают энурезом. Что это за проблема, как к ней относиться и чего не пропустить в поведении и здоровье детей? На эти и другие вопросы детского здоровья отвечает нейроуролог GMS Clinic, Галина Евгеньевна Тищенко.

Нужно понимать, что произнося термин «энурез», мы имеем в виду периодическое недержание мочи вовремя ночного сна у детей старше 5 лет. Все, что касается возраста до 5 лет мочеиспускание во время ночного сна укладывается в понятие нормы, а все что касается проблем с мочеиспусканием, помимо ночного недержания мочи — это уже не моносимптомный энурез. То есть, имеется комплексное нарушение функции нижних мочевыделительных путей. Если мы говорим про моносимптомный энурез, когда у детей есть только неудержание мочи ночью, то он встречается у 15% детей в 5 лет, а далее с возрастом ребенка этот процент уменьшается. В 6 лет −13%, в 7 лет — 10%. И к 15 годам останется 1% детей, у которых встречается этот диагноз. Для медицинского диагноза возраст 5 лет — это отправная точка.

Почему я обращаю на это внимание? Иногда родители жалуются на энурез, а у ребенка налицо комплексная дисфункция тазовых органов, и задача специалиста, к которому родители обратились, определить: у ребенка действительно моносимптомный энурез или есть другие нарушения функции нижних мочевыделительных путей, сопровождающаяся недержанием мочи? Кроме того, еще есть понятие первичный и вторичный энурез.

Кто должен обратить на это внимание?

Вместе с энурезом могут быть малозаметные нарушения, которые должен выявить доктор-педиатр, невролог, уролог или специалист, к которому первично обратились за помощью. Важно расспросить родителей, нет ли других компонентов нарушения функции тазовых органов. Есть ли у ребенка частые мочеиспускания (более 8 раз в день)? Или наоборот слишком редкие позывы к мочеиспусканию (менее 3 раз в сутки)? Есть ли неудержание мочи днем? Это важно, когда ребенок к 6-7 годам уже может контролировать мочеиспускание во время бодрствования.

Далее. Есть ли состояние ургентности? То есть, когда позыв к мочеиспусканию возникает резко, без предварительного легкого позыва, который ребенок может отложить. А сразу же возникает сильный нестерпимый позыв, который вынуждает ребенка безотлагательно помочиться. Врач должен расспросить, как ребенок ходит в туалет днем? Не приходится ли ему натуживаться, кряхтеть, напрягать живот для того, чтобы начать мочиться? Нет ли у него прерывистой струи мочи, когда мочевой пузырь опорожняется в несколько порций. Нет ли состояния, связанного с дискомфортом, резью, жжением, болью, во время или сразу же после мочеиспускания. Есть ли у ребенка запор или наоборот недержание кала?

Если выявлены признаки любых дополнительных нарушений функции тазовых органов, это состояние уже не просто энурез, а дисфункция нижних мочевыделительных путей, которой сопутствует компонент недержания мочи ночью.

С чем чаще приходится иметь дело медикам?

В 80% случаев мы встречаемся с первичным энурезом, и в 20% с комплексным энурезом, когда есть и другие симптомы. Среди комплексных случаев, примерно у 15% детей проблема будет сочетаться с нарушениями функции кишечника, то есть недержание мочи будет ассоциировано с запорами. И мы говорим, что в целом имеем дело с нарушением функций тазовых органов. Врач это должен понять.

У кого из детей чаще встречается энурез, и есть ли в этом генетические причины?

По статистике, у мальчиков энурез встречается в 2 раза чаще, чем у девочек. Что касается характеристики детей или генетики, то явных причин и взаимосвязи нет. Некоторые ученые исследовали нарушения сна, предполагая, что дети с энурезом спят крепче, чем здоровые. Выявляли у некоторых детей более глубокий сон, пытались отследить связь с чередованием быстрой и медленной фаз сна. Некоторые исследователи выяснили, что неудержание мочи происходит во время быстрого сна, затем получали и другие результаты. Обследовали в семьях ген в хромосомах, ответственный за передачу первичного энуреза, если есть мутация этого гена, то будет детям передаваться признак. В любом случае, даже если нет генетической предрасположенности, в 15% случаев у детей после 5 лет будет моносимптомный энурез.

По уродинамике во время ночного сна много было исследований, они удивительные. Ученые устанавливали датчики в полость мочевого пузыря, и на мышцы промежности, а также снимали активность головного мозга. Стенка мочевого пузыря начинала напрягаться и, если другой датчик одновременно фиксировал ответный рост активности мышц промежности — ребенок оставался сухой, а если тонус промежности не повышался, то не было от нервной системы сигнала на удержание и происходила утечка мочи. Связи с позой во сне наука до сих пор не может обнаружить. Главное, что позыв не пробуждает одного ребенка, а другого будит при прочих равных условиях. Почему это происходит, мы не знаем. Требуется дополнительная доказательная база.

Получается, что мочеиспускание в организме устроено очень сложно?

Мочеиспускание — один из самых сложно организованных актов. Мышцы мочевого пузыря, мочеиспускательный канал и мышцы промежности должны работать очень-очень слаженно. Мышцы мочевого пузыря во время накопления мочи остаются расслаблены, а сфинктер и мышцы промежности в тонусе, они зажаты, и мы целый день сухие не задумываясь над этим в норме. Затем происходит обратный процесс, но только под нашим волевым контролем. Таким образом, происходит регуляция. Когда мозгом принято решение помочиться, фаза накопления меняется на фазу выделения мочи. Это сложно устроенный процесс в организме. Мышцы промежности расслабляются, и только после этого подается сигнал к сокращению стенки мочевого пузыря. Моча выделяется. Это так называемый зрелый тип мочеиспускания. Когда ребенок не может усилием воли удержать мочу при позыве — значит его нервная система еще не зрелая. И до 5 лет ожидать полного контроля за мочеиспусканием, в том числе ночью, нет смысла. Регуляторные механизмы организма еще не созрели. Когда ребенок уже учится контролировать функцию кишечника, и у него не случается казусов с выделением кала, то, зачастую, в промежутке от месяца до года разовьется и полный контроль за функцией мочеиспускания. И это значит, что сформирован зрелый тип мочеиспускания. У ребенка установятся более длительные промежутки между позывами, увеличится емкость мочевого пузыря, будут скоординированы функции мышц промежности, которые удерживают мочу. Давление внутри мочевого пузыря будет оставаться низким не смотря на вновь прибывающую мочу из почек, и ребенок будет свое мочеиспускание контролировать полностью. Когда позыв к мочеиспусканию может пробудить ребенка ночью, значит уже у ребенка зрелый тип мочеиспускания. Считается, что энурез вызывается поздним созреванием всех регуляторных механизмов нервной системы.

То есть, нервная система ребенка, который писается ночью, еще не созрела?

Абсолютно правильно! У детей вплоть до 14 лет может еще быть незрелый тип мочеиспускания по нашим нейроурологическим понятиям. Мы можем без агрессивного вмешательства наблюдать детей до 14 лет. Именно поэтому чаще всего при энурезе наступает спонтанное выздоровление. Ребенок просто дозревает до контроля за своим мочеиспусканием.

Источник

Детское ночное недержание: как помочь ребенку

Почему ребенок писается ночью

Для начала, следует понять, в каком случае детское недержание становится проблемой или тревожным звоночком. В педиатрии возрастной нормой, когда ребенок не должен мочиться ночью в кровать, считается рубеж 4-6 лет. Но почему-то, родители так отчаянно стремятся отучить ребенка от лужи в кровати едва ли не в год-два. Чем это чревато?

Дело в том, что до 1,5 лет у малышей отсутствует система контроля мочевого пузыря и кишечника. Поэтому попытки приучить малыша в это время к горшку могут быть тщетны, либо сформируют у ребенка неправильный рефлекс. Когда звуки “пс-пс” и “плановые высаживания” станут сигналом не к опустошению мочевого пузыря, а к наполнению горшка. А позже, в 3, 4 или 5 лет. Происходит нарушение этой системы, и ребенок снова начинает писать ночью в кровать. У родителей это вызывает удивление, а иногда и негодование.

Основные причины детского недержания

Если ребенок 4-6 лет регулярно ходит в туалет днём, а вот ночью либо просыпается в луже, либо спит не просыпаясь мокрый, то стоит обратить внимание и помочь своему малышу в случае необходимости.

Ношение подгузников

Такая связь начинает формироваться у малыша после 1,5 лет и это можно заметить, обратив внимание на поведение ребенка. Ему становится некомфортно ходить в мокрых ползунках или трусиках и он всячески это демонстрирует, подает сигнал о том, что хочет сходить на горшок и отличает, что такое пописать и покакать. Вот почему важно отучать чадо от подгузников в этом возрасте.

Читайте о том, как правильно подобрать подгузник ЗДЕСЬ.

Заболевания почек и мочевого пузыря

Еще одна причина, из-за которой встречается детский энурез. Воспалительные процессы часто сопровождаются частым мочеиспусканием. Также появлению ночного недержания могут способствовать инфекции и бактерии, которые поражают мочеполовую систему. У девочек встречается такое заболевание, как цистит, из-за особенностей строения мочевыводящего канала (он шире, чем у мальчиков). Таким образом девочки испытывают дискомфорт и частые позывы к мочеиспусканию, которые могут даже не контролировать.

Патология нервной системы

В этом случае обязательно нужна консультация специалиста или врача, который назначит физиотерапию и подберет медикаментозное лечение.

Хронический стресс и психологическая травма

Распространенная причина появления детского энуреза.

Доступность современных гаджетов, доступность социальных сетей и не всегда правильного и полезного детского контента, стрессы у родителей, эмоциональная обстановка в семье и детском саду способны спровоцировать ночное недержание.

Психологический стресс, давление и жесткость воспитания приводят к тому, что ребенок устает точно так же, как и любой взрослый. Дети одинаково испытывают перепады настроения, равно как и взрослые, испытывают гнев, апатию, радость, тоску. Принимайте ребенка, как равного себе.

Хронические заболевания

Тяжелые заболевания, такие как диабет или эпилепсия, могут приводить в энурезу. В первом случае из-за чрезмерного употребления воды. Это можно заметить в поведении ребенка и пройти необходимые исследования. Во втором случае, мочеиспускание может проходить во время ночных судорог, о которых ребенок может и не вспомнить на утро.

Как отучить ребенка писать в кровать

Для начала, понять, есть ли серьезные поводы для беспокойства и в любом случае, обратиться к специалисту. Важно не устанавливать диагнозы и лечение “на глаз”, а выявить причину. От этого зависит успех лечения. Для этого потребуются исследования, анализы и тесты.

Очень важна поддержка со стороны родителей в плане внушений, открытых разговоров и психологической помощи своему малышу, в каком бы возрасте он не был.

Источник

Редкое мочеиспускание у детей. Причины

Главная > Консультации > Детский врач > Редкое мочеиспускание у детей. Причины

Дети никогда не имеют стабильных физических показателей, и чем младше ребенок, тем больше могут они варьироваться. В определенном возрасте у ребенка может быть достаточно редкое мочеиспускание. В таких ситуациях большинство родителей задаются вопросом: что не так со здоровьем малыша?

В поисках причин редкого мочеиспускания у ребенка, начинать стоит с понимания самого процесса и его норм.

Мочеиспускание — процесс фильтрации и выведения из организма мочи путём произвольного сокращения мышц и опорожнения мочевого пузыря. В мочеиспускании существует два важных процесса — фильтрация и абсорбция (всасывание). От активности и слаженности этих процессов зависит качество мочеиспускания.

Частота мочеиспускания неодинакова в разных возрастных группах. Почки человека — один из немногих органов, развитие которых возможно и вне утробы матери. Корковое и мозговое вещество почек может развиваться в течение нескольких лет и вышеупомянутые процессы абсорбции и фильтрации протекают со своими особенностями в каждом возрастном периоде.

Прерывистое мочеиспускание у ребенка является поводом для обращения к специалисту. Не стоит медлить, так как любая острая патология мочевыводящих путей приводит к усиленной интоксикации организма и может осложняться острыми воспалительными процессами других органов и систем. Кроме того, невылеченная патология почек и мочевыводящих путей часто перерастает в хроническую и беспокоит человека в течение всей жизни.

Чтобы понять грани патологии, нужно разобраться с тем, что принято считать нормой. Согласно данным, принятым в ВОЗ (всемирная организация здравоохранения), нормы мочеиспускания у детей следующие.

Соответственно, уменьшение частоты мочеиспусканий по сравнению с нижней границей возрастной нормы может считаться редким мочеиспусканием.

Почему может изменяться частота мочеиспусканий?

Рассматривая этот вопрос, нужно выделить два основных критерия — возраст ребенка и физиологичность. Если с первым все относительно понятно, то второй может вызвать вопросы.

Физиологичность проблемы редкого мочеиспускания — это причины, не связанные с заболеваниями ребенка. Патологичность — противоположное физиологичности значение, указывающее на наличие заболевания.

Далее причины редкого мочеиспускания у детей будут рассматриваться с точки зрения обоих критериев.

Физиологические причины

1. В периоде новорожденности и младенчества, когда ребенок находится на однокомпонентном вскармливании (молоко или смесь), причиной редкого мочеиспускания может быть повышенная жирность молока матери. Жирное молоко может также служить причиной редкого стула у малышей. Единственный действенный способ избежать таких проблем — это регулярная смена кормящей груди. Первичное молоко, то есть молоко из «новой» груди является наименее жирным. Также допустимо допаивание.

2. В период с 6 месяцев и дальше причиной может быть как физиологическая смена ритма мочеиспускания у ребенка, так и нарушение диеты. В последнем случае нужно отрегулировать калорийность питания и количество потребляемой жидкости.

3. Любое инфекционное заболевание, не только воспаление мочевыводящих путей может сопровождаться значительным уменьшением мочеиспускания. Высокая температура тела, приводящая к обезвоживанию, и как следствие, редкое мочеиспускание. Недостаточное возмещение жидкости при её потере не позволит организму избавляться от токсинов. Именно поэтому всем известно утверждение о том, что при болезнях с высокой температурой надо как можно больше пить.

Патологические причины

Они объясняют чаще всего уже именно задержку мочи — невозможность самостоятельного опорожнения мочевого пузыря (которая называется — задержкой мочеиспускания).

Существует более десятка причин, из-за которых может возникнуть это довольно болезненное состояние. Это у взрослых. У детей же таких причин намного меньше, но в отличие от взрослых сократительные возможности мочевого пузыря у детей относительно невелики, поэтому задержка мочи намного легче вызывается.

Задержка мочи может возникнуть вследствие ряда весьма разнообразных причин:

Среди причин, препятствующих оттоку мочи из мочевого пузыря, можно отнести заболевания почек как врожденные, так и приобретенные.

О врожденных патологиях родители, как правило, узнают в первые месяцы. К примеру…

Ребенку уже сутки, а он ни разу не помочился? Нужно обязательно сообщить об этом врачу, скорее всего при осмотре полового члена там, где должно быть наружное отверстие уретры, врач обнаружит небольшое углубление, прикрытое тонкой пленкой — это не рассосавшийся остаток эмбриональной уретры. Ее удаляют тонкоконечным инструментом, и у ребенка сразу же наступает мочеиспускание.

Также врожденный фимоз может быть причиной затруднения мочеиспускания у маленьких детей. Обычно матери сами обращают внимание врача на эту причину задержки мочи — они рассказывают, что во время мочеиспускания ребенок напрягается, становится красным и видно, как у него раздувается мочой препуциальный мешок. Это происходит оттого, что просвет наружного отверстия препуциального мешка уже просвета уретры. В случае присоединения инфекции, при остром баланопостите, затруднение мочеиспускания становится еще более выраженным в результате отека слизистой крайней плоти. У некоторых детей наблюдается при этом полная анурия.

Инфекционные заболевания мочевыводящих путей

Для них характерно не столько редкое, сколько прерывистое мочеиспускание у ребенка. У маленьких детей задержка мочи может произойти при целом ряде острых инфекционных заболеваний. У маленьких детей острый цистит зачастую протекает своеобразно. Если острый цистит у взрослых сопровождается частыми позывами к мочеиспусканию, то в детском возрасте он может быть причиной острой задержки мочи. Из рассказов родителей выясняется, что ребенок жалуется на боли внизу живота, не мочится, плачет, когда ему подают горшочек, держится рукой за половой член (если речь идет о мальчике). При попытке пальпации живота маленький пациент, в связи с болями, плачет и напрягает брюшную стенку, вследствие чего не удается определить растянутый мочевой пузырь. Моча у детей, больных острым циститом, часто окрашена кровью, что может привести к ошибочному диагнозу острого нефрита (чему способствует и ложная альбуминурия). Воспаление почек или нефрит характеризуется резким уменьшением количества выделяемой мочи и изменением ее окраски — из-за повышенного количества лейкоцитов она становится мутной. Появляются и другие признаки: отечность лица, тела и конечностей, сильная боль в пояснице, субфебрильная температура.

Нередко задержка мочи у детей зависит от заболеваний нервной системы, в частности, спинного мозга. Чаще всего это происходит при сдавлении спинного мозга у больных туберкулезным спондилитом, при травме позвоночника, миелитах. Как задержка мочи, так и ее недержание встречаются при остром менингококковом и туберкулезном менингитах. Блюм (Blum) и Гохвард (Gohvard) описали такие случаи у двух мальчиков в возрасте 13 и 15 лет вследствие очагов полиомиелита в сакральном отделе спинного мозга. Проблемы с мочеиспусканием у детей могут возникать также вследствие травм спинного и головного мозга (сотрясение, перелом). В таких случаях на весь период восстановления и лечения травмы ребенку ставят катетер мочевого пузыря. Также, истерические припадки могут вызывать как недержание мочи, таки и её острую задержку. Устранение припадка или неврологического синдрома возобновляет самостоятельное мочеиспускание. При этом будут наблюдаться симптомы, характерные для неврологических патологий — тики, параличи и парезы. При психических нарушениях в глаза сразу бросаются нарушения сознания и поведения.

Рефлекторная задержка мочи у детей встречается самых различных состояниях. Долгое вынужденное воздержание от мочеиспускания. После него возникает рефлекторный спазм мочевого пузыря и мочевыводящего канала, которое вызывает задержку мочеиспускания у детей. Зачастую это состояние проходит само по себе, но если оно длится долгое время и приносит сильные болевые ощущения, прибегают к катетеризации мочевого пузыря. При этом могут возникать болезненные позывы и напряжение стенок мочевого пузыря, ощущаемое как спазм. Рефлекторная задержка мочи может наблюдаться при остром аппендиците, глистной инвазии (например, при аскаридозе) и ряде других причин.

Как помочь ребенку?

Понятно, что, не выяснив первопричины этого состояния, существенную помощь страдающему человечку, оказать трудно. Говорить можно лишь о временном облегчении. А это как раз и требуется сделать до приезда врача, который решит, что же делать дальше (поставить катетер, осмотреть, назначить обследование и т. д.).

Помощь взрослых неспециалистов при задержке мочи, сопровождающейся болевыми ощущениями, может заключаться в следующем.

Если задержка мочеиспускания не носит болезненный характер

Все перечисленные выше средства оказания помощи при задержке мочи дают лишь временный эффект, поэтому, всегда вызывайте врача.

Источник

Современные методы лечения энуреза при нарушениях мочеиспускания у детей

«В человеке все должно быть прекрасно…» А если гармония с миром нарушается таким страданием, как недержание мочи, что делать?

«В человеке все должно быть прекрасно…» А если гармония с миром нарушается таким страданием, как недержание мочи, что делать?

Проблема современной диагностики причин и лечения энуреза у детей относится к числу важнейших социальных и медицинских аспектов. Международной классификацией болезней Х пересмотра (1995) энурез неорганической природы определяется как стойкое непроизвольное мочеиспускание днем и (или) ночью, не соответствующее психологическому возрасту ребенка [1]. Принято считать, что данная проблема приобретает клиническое значение с 5 лет [2, 6, 7].

При первичном (персистирующем) энурезе отсутствует предшествующий контроль за опорожнением мочевого пузыря.

Вторичный (приобретенный, рецидивирующий) энурез, возникший после периода стабильного контроля за мочеиспусканием (не менее 6 месяцев), чаще всего свидетельствует о влиянии дополнительных патологических факторов (урологических, неврологических).

Распространенность энуреза у детей в возрасте 4–15 лет по данным разных авторов колеблется от 2,3% до 30%. У 8–10% детей с ночным недержанием мочи в подростковом и взрослом возрасте сохраняются расстройства мочеиспускания днем, что нередко приводит к развитию психопатологических расстройств, значительному снижению качества жизни и требует длительного лечения. О социальном значении энуреза свидетельствуют следующие цифры: 61% родителей считают мочеиспускание в постель серьезной проблемой, а 1/3 из них наказывают детей за это. Определена полиэтиологичная природа ночного энуреза и невозможность, в большинстве случаев, выявления очевидной причины [3, 12, 14, 15]. Существует несколько гипотез о происхождении энуреза:

Задержка созревания нервной системы наиболее популярная гипотеза этиопатогенеза энуреза. Согласно этой концепции, незрелость центральной нервной системы (ЦНС) приводит к нарушению регуляции функций различных систем организма. По данным антенатальной медицины важными предрасполагающими факторами, формирующими задержку темпов созревания, являются раннее органическое поражение головного мозга гипоксического и травматического генеза, вызванное патологическим течением беременности и родов, а также травмы ЦНС и нейроинфекции [18, 21, 22, 25]. Клиническим проявлением постгипоксической церебральной недостаточности на органном уровне является симптомокомплекс расстройств вегетативной нервной системы в виде нейрогенных дисфункций мочевого пузыря, нарушений регуляции почечного кровотока и, по данным ряда авторов, циркадного ритма секреции вазопрессина [28]. Подтверждением данной гипотезы являются высокие темпы спонтанных ремиссий энуреза — у 10–15% детей в год [7, 16]. Урологическими исследованиями последних лет установлено, что в 5–10% случаев энурез является наиболее ярким, а порой и единственным симптомом неблагополучия в мочевой системе [49, 50]. Под маской энуреза могут скрываться пороки развития органов мочевыводящей системы, миелодисплазия, дисфункции мочевого пузыря, пузырно-мочеточниковый рефлюкс и др.

Результаты исследований по изучению роли нарушений мочеиспускания в формировании энуреза весьма противоречивы. J. P. Norgaard et al. (1997) отмечают, что первичный ночной энурез в 85% случаев является моносимптомным, а нестабильность мочевого пузыря у этих детей имеет место в 16%. По данным Центра патологии мочеиспускания Московского НИИ педиатрии и детской хирургии расстройства функции мочевого пузыря нейрогенного генеза являются одной из ведущих причин вторичной природы энуреза, а моносимптомный энурез встречается всего в 3,9% случаев (Е. Л. Вишневский с соавт., 2005, Тюмень).

В норме становление функции контроля над мочеиспусканием можно представить следующими характеристиками:

В первые месяцы жизни мочеиспускание происходит полностью рефлекторно — прямая парасимпатическая стимуляция. Период наполнения сменяется неконтролируемым опорожнением.

В возрасте 1–2 лет информация достигает коры головного мозга. Ребенок учится управлять мочеиспусканием.

Расстройства функции мочевого пузыря при энурезе проявляются клинически, в первую очередь, в виде гиперактивного мочевого пузыря, представляющего собой полный или неполный синдром императивного мочеиспускания (поллакиурия, императивные позывы, императивное недержание мочи, ноктурия). Считается, что ночной энурез у детей в структуре данного симптомокомплекса является эквивалентом ноктурии у взрослых.

Нарушения реакции активации во время сна. Ряд авторов рассматривают энурез как патологический феномен сна и считают глубокий сон причиной энуреза.

Нарушения ритма секреции антидиуретического гормона и ночная полиурия. У здоровых лиц существует выраженная циркадная (суточная) вариация выделения мочи и ее плотности. Ночное повышение секреции вазопрессина приводит к снижению выработки мочи в ночное время. При нарушении секреции антидиуретического гормона ночью выделяются большие объемы мочи низкой плотности. Более чем у 75% детей с энурезом отмечается ночная полиурия.

Генетические факторы. 75% родственников первой степени родства пациентов с энурезом также страдают этим расстройством. Локус, ответственный за развитие ночного энуреза, идентифицирован на длинном плече 12 хромосомы. Тип наследования энуреза — аутосомно-доминантный.

Диагностика

При первичном обращении ребенка к врачу с жалобой на ночное недержание мочи, в первую очередь, необходимо исключить порок развития мочевого тракта и позвоночника, инфекционно-воспалительные заболевания мочевыделительной системы, заболевания центральной нервной системы, диабет. Важную роль в определении этиологии энуреза и выборе лечебной тактики играет анамнез. Особое внимание следует уделять изучению акушерского анамнеза, в частности, наличию угрозы прерывания беременности, гестоза, анемии, маловодия, многоводия, хронической внутриутробной гипоксии плода, задержки внутриутробного развития, асфиксии в родах. Выясняются особенности развития ребенка первые три года жизни (ушибы, сотрясения головного и спинного мозга, нейроинфекции, операции на ЦНС и других органах). С. Я. Долецкий (1984) указывал, что травма головного и спинного мозга, нанесенная органу, находящемуся в состоянии быстрого развития и дозревания, прогностически особенно неблагоприятна [18]. Большое значение придается выяснению стиля воспитания, требований родителей к формированию навыков опрятности у ребенка, наличию лейкоцитурии, запоров, энкопреза. Определяют генетическую предрасположенность, характер недержания мочи, частоту эпизодов и тип энуреза; факторы, предшествовавшие началу заболевания (психическая травма, нервное потрясение, переохлаждение, острое заболевание с повышением температуры тела, с изменениями или без них в анализах мочи), характер ночного сна ребенка, наличие патологических феноменов сна в виде снохождения, сноговорения, бруксизма (скрип зубами). Детальная, тщательная история больного энурезом позволит избежать многих ненужных обследований.

Основополагающая роль в диагностике нарушений функции мочевого пузыря отводится клиническому анализу мочеиспускания. Функция мочевого пузыря оценивается путем регистрации ритма спонтанных мочеиспусканий в течение 2–3 дней, заполняются специальные таблицы, позволяющие выявить «зрелый тип мочеиспускания» и синдром императивного мочеиспускания [28]. Учитываются также показатели физического и психического развития ребенка. При физикальном осмотре исследуются органы брюшной полости и урогенитальной системы. Проводится осмотр поясничной области с целью выявления эпителиальных втяжений, оволосения кожных покровов в области крестца, указывающих на возможность аномалий строения позвоночника и спинного мозга [64]. При исследовании неврологического статуса обращают внимание на состояние двигательной, чувствительной, рефлекторной сферы (обязательно исследуются чувствительность в области промежности и тонус анального сфинктера) [22, 33]. Производится серия анализов мочи, а при необходимости — бактериологическое исследование. Уже на этой стадии можно определить предполагаемую причину энуреза и дальнейшую тактику обследования.

Нарушения функции мочевого пузыря в виде частых (более 8 раз в сутки), редких (менее 5 раз в сутки) мочеиспусканий, императивных (внезапно возникших сильных) позывов на мочеиспускание, признаков «незрелого мочеиспускания» у ребенка старше четырех лет, дневной энурез и лейкоцитурия являются показаниями для проведения углубленного обследования. Таким детям необходимо провести ультрасонографию почек и мочевого пузыря, измерение остаточной мочи, урофлоуметрию, рентген люмбосакрального отдела позвоночника, микционную цистоуретрографию. При вторичном энурезе следует выполнить уродинамическое обследование. По показаниям проводятся экскреторная урография, цистоскопия, электроэнцефалография и психологическое консультирование. В идеале пациенты с энурезом при выявлении урологической патологии должны направляться в соответствующие центры для дальнейшего обследования и лечения у детского уролога. Если это невозможно, то другие специалисты, проявляющие интерес к этой области медицины, могут кооперативно помочь таким пациентам.

Анализ литературы и собственный опыт наблюдения за более чем 3000 больных, страдающих энурезом, позволили выявить факторы, формирующие дисфункции мочевого пузыря и энурез, и обосновать новые подходы к выбору лечения данного заболевания с позиции его патогенеза. Комплексная программа лечения и реабилитации детей, страдающих энурезом, явилась результатом обобщения опыта работы команды специалистов: урологов, психоневрологов, реабилитологов, психологов и самих родителей ребенка, которые являлись полноправными членами команды. Координирующим звеном в этой технологической цепочке является врач-уролог.

За последние пять лет на базе Саратовской областной детской клинической больницы обследовано 379 больных энурезом в возрасте 5–17 лет (63% мальчиков и 37% девочек). В зависимости от причин энуреза больные были разделены на три группы: с нейрогенными дисфункциями мочевого пузыря (54%), пороками развития мочевой системы (35%) и первичным моносимптомным энурезом (11%). Проведенные исследования показали, что клиническая картина дисфункции мочевого пузыря при энурезе представлена как изолированным непроизвольным мочеиспусканием во время сна при первичном моносимптомном ночном энурезе, так и его сочетанием с полным и неполным синдромом императивного мочеиспускания. Наиболее значимыми факторами, формирующими дисфункцию мочевого пузыря и энурез, явились средний эффективный объем мочевого пузыря, число мочеиспусканий в сутки, задержка формирования «зрелого» волевого контроля мочеиспускания, императивные позывы (р

Т. В. Отпущенникова*, кандидат медицинских наук
И. В. Казанская**, доктор медицинских наук, профессор
*Саратовский государственный медицинский университет, Саратов
**Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Росздрава, Москва

Источник