если сатурация 90 при ковид что делать
Хроники пандемии: три причины скрытой гипоксии при CoViD-19
Продолжаются исследования многих неясных аспектов патогенеза коронавирусной болезни. Одним из наиболее важных открытых вопросов остается механизм развития «тихой гипоксии», – малосимптомного дефицита кислорода в клетках и тканях. Если это состояние длится достаточно долго без соответствующего медицинского вмешательства, могут наступить необратимые изменения в жизненно важных органах. Группа специалистов в области биомедицинской инженерии из Бостонского университета, работающая в сотрудничестве с коллегами из Университета Вермонта (США), пытаются найти ответы с использованием технологий компьютерного моделирования.
Во многих случаях люди, инфицированные вирусом SARS-CoV-2 и имеющие опасно низкий уровень насыщения крови кислородом, не обнаруживают никаких признаков одышки или затрудненного дыхания. Термин «тихая гипоксия» появился именно в связи с этой тенденцией. Принято считать, что первоначально вирус повреждает легкие, лишая определенные их участки способности полноценно выполнять свои функции. Пораженные легочные ткани теряют кислород и больше не могут оксигенировать кровоток. Но как именно возникает этот эффект, до сих пор было неясно. Особую тревогу вызывал тот факт, что при несовместимой с жизнью гипоксии сканирование легких зачастую не обнаруживало практически никаких серьезных аномалий.
Объединенная исследовательская группа протестировала на математических моделях три различных сценария, объясняющих, как и почему легкие перестают поставлять кислород в кровоток. Результаты, опубликованные в Nature Communications, позволяют предполагать, что при CoViD-19 в легочных тканях пациентов одновременно протекают несколько патологических процессов.
Известно, что легкие выполняют жизненно важную функцию внешнего газообмена, при вдохе обеспечивая поступление кислорода для каждой клетки и при выдохе избавляя организм от углекислого газа. Здоровые легкие насыщают кровь кислородом на уровне 95-100% от максимально возможного. Уровень сатурации ниже 95 процентов уже является тревожным сигналом, а падение ниже 92 процентов создает показания к искусственной оксигенации. На ранних этапах пандемии, когда в потоке медицинской информации стали появляться первые сообщения о феномене тихой гипоксии, бытовые пульсоксиметры были буквально сметены с аптечных полок: очень многие люди осознали, что им, возможно, придется бороться с инфекцией в домашних условиях, и готовились отслеживать у себя и своих близких уровень насыщения крови кислородом.
Первоочередным объектом исследования было влияние CoViD-19 на способность легких регулировать основные потоки крови. Нормальным является то, что в инфицированном участке легочной ткани, если он не способен собирать достаточно кислорода, кровеносные сосуды сужаются. Этот механизм был выработан в ходе эволюции, и его задачей является перенаправление кровотока в наиболее оксигенированные участки легких, благодаря чему последствия инфекции частично или полностью компенсируются. Но при CoViD-19, как предполагают авторы, у некоторых пациентов легкие утрачивают способность ограничивать приток крови к уже поврежденной ткани; напротив, кровеносные сосуды там дополнительно расширяются, – т.е. происходит нечто такое, что очень трудно увидеть при стандартной компьютерной томографии.
Вычислительное моделирование подтверждает эту гипотезу.
Было также изучено влияние свертываемости крови на кровоснабжение различных участков легкого. Когда слизистые оболочки сосудистых стенок воспаляются в ответ на коронавирусную инфекцию, внутри легких могут образовываться микроскопические сгустки, размеры которых не позволяют увидеть их на томографических сканах. Компьютерное моделирование подтверждает и такую возможность, но одного этого патогенетического механизма было бы недостаточно, чтобы оксигенация крови снизилась до реально наблюдаемых у пациентов уровней.
Наконец, было исследовано влияние коронавирусной болезни на эффективность передачи кислорода в кровь, – в объемах, достаточных для нормального функционирования организма. Эта пропорция нарушается при многих заболеваниях дыхательной системы, – например, при бронхиальной астме, – что может быть одним из факторов тихой гипоксии и при CoViD-19. Результаты вычислительного моделирования свидетельствуют о том, что для развития тихой гипоксии эффективность передачи кислорода в кровь должна быть снижена, в том числе, и в тех участках легких, которые при визуализирующей диагностике не выглядят поврежденными или измененными.
В целом, одновременное сочетание всех трех факторов и становится, по всей вероятности, причиной тяжелых гипоксий у пациентов с CoViD-19. В настоящее время, с учетом полученных данных, изучается возможность предотвратить такой сценарий, в том числе посредством т.н. низкотехнологичного вмешательства, – например, в позе лежа на животе задние отделы легких усваивают больше кислорода и в какой-то степени компенсируют недостаточную пропорцию между притоком воздуха и сатурацией крови. Как утверждают авторы, очень важно понимать все возможные причины гипоксии, чтобы в каждом конкретном случае выбрать наиболее эффективный терапевтический ответ, – в частности, назначить сосудосуживающие и/или тромболитические препараты.
Если сатурация 90 при ковид что делать
Повреждение легочной ткани при коронавирусной инфекции приводит к нарушению вентиляции в легких, а образование микротромбов в сосудах, питающих легкие, нарушает микроциркуляцию в них. В результате нарушается газообмен, снижается сатурация (насыщение крови кислородом), у человека появляется ощущение затрудненного дыхания (одышка). При большом объеме поражения легких развивается дыхательная недостаточность (нехватка кислорода в организме). С вовлечением в патологический процесс сосудов, питающих легкие, связывают и более медленное протекание естественных процессов восстановления легочной ткани после COVID-19. Нередко пациенты, перенесшие COVID-19, вирусную пневмонию, несмотря на отрицательные результаты тестов, продолжают жаловаться на упадок сил, одышку, кашель, а также на подавленное настроение и сильную тревогу, существенно снижающие их качество жизни. Эта группа пациентов особенно нуждается в реабилитации после болезни. Период восстановления после COVID-19 индивидуален, может занимать от нескольких недель до полугода и зависит от многих факторов (возраста, наличия хронических заболеваний, тяжести перенесенной инфекции, сроков начала реабилитации и т.д.).
Изначально методы легочной реабилитации были разработаны для пациентов, страдающих хронической обструктивной болезнью легких. Изучение вопроса показало, что те же самые принципы применимы и для пациентов с другими заболеваниями легких, при которых могут развиваться одышка и дыхательная недостаточность. В настоящее время невозможно представить оказание полноценной медицинской помощи пациентам с хроническими заболеваниями легких без применения методов легочной реабилитации. Однако большинство пациентов с COVID-19 – это исходно здоровые люди, у которых в результате болезни появились дыхательная недостаточность, резкое снижение физической активности, постковидные синдромы, поэтому перед врачами стоит задача как можно быстрее восстановить утраченные функции. Основная цель реабилитации у этой группы пациентов: облегчить симптомы, улучшить дыхательную функцию, уменьшить возможную тревожность и депрессию, снизить вероятность осложнений, восстановить работу дыхательной и скелетной мускулатуры, нормализовать нутритивный (питательный) статус. Перед назначением программы реабилитации врач проводит оценку состояния больного с помощью специальных шкал, функциональных тестов, результатов проведенных обследований (анализы, данные компьютерной томографии и т.д.). Чем раньше начинается реабилитация, тем лучше результат. Проводить ее можно и нужно даже у тяжелых больных. Различаются только подходы и методы реабилитации, которые используют на разных этапах (в отделении реанимации, в палате, в поликлинике и на дому).
Методы легочной реабилитации
Методы легочной реабилитации у пациентов после COVID-19 направлены на восстановление легочной функции, устранение мышечной слабости, улучшение психологического здоровья и питательного статуса. Остановимся более подробно на амбулаторном (поликлиническом) этапе реабилитации и разберем методики, которые используют в этих целях.
Тренировка дыхательных мышц.
Дыхательные упражнения. После коронавирусной пневмонии для улучшения вентиляционной способности легких необходимо повлиять на дыхательные мышцы, которые работают на вдохе. По-другому эти мышцы называют инспираторной мускулатурой. В первую очередь можно использовать упражнения, направленные на сопротивление при вдохе. Особенно это важно для пациентов, которым пришлось находиться в стационаре в позиции “на животе”, при которой страдает инспираторная мускулатура. Для восстановления дыхательных мышц можно использовать упражнения, направленные на тренировку диафрагмы, – диафрагмальное дыхание, упражнения с тренировкой вдоха, который необходимо делать достаточно длинным (на раз-два-три) для улучшения вентиляции, и выдоха с небольшим сопротивлением через сомкнутые губы (на раз-два-три-четыре). Дыхательные тренажеры. Наиболее распространенный подход к тренировке дыхательных мышц – это использование тренажера, который дает сопротивление с пороговой нагрузкой на мышцы вдоха. Тренажеры имеют пружинный клапан, открывающийся только тогда, когда давление, создаваемое пациентом на вдохе, превышает напряжение пружины, выдох же происходит беспрепятственно. В тренажерах создается ступенчатое сопротивление, которое постепенно можно усиливать по мере тренировки. Использование этих тренажеров позволяет воздействовать не только на мышцы вдоха, но и на мышцы выдоха (экспираторную мускулатуру), которые начинают активизироваться вслед за инспираторными мышцами. Выполнение этих упражнений влияет на активность дыхательных мышц, тем самым улучшается газообмен в легких, особенно в той части, которая плохо вентилируется. Амбулаторно проводят тренировки 3 раза в день по 20 упражнений. Для усиления отхождения мокроты, при развитии бронхита можно использовать также дыхательные тренажеры с отрицательным давлением при выдохе, такие как флаттеры, шекеры, акапеллы. Эти тренажеры не тренируют мышцы, но за счет отрицательного давления при выдохе создают дополнительное сопротивление, которое дает толчок для откашливания мокроты. Однако вирусная пневмония редко осложняется бронхитами, отхождением мокроты, поэтому данные тренажеры редко используются.
Вибрационно-перкуссионная терапия
Учитывая патологический, воспалительный процесс, происходящий в результате развития вирусной пневмонии, который затрагивает большое количество структур в легких, для восстановления вентиляции и кровоснабжения можно использовать вибрационно-перкуссионную терапию. Этот метод сочетает в себе механическое воздействие высокочастотной вибрации и компрессии (сдавления) на грудную клетку, в результате которого происходит восстановление дренажной функции легких, улучшается кровоснабжение в легких. Прибор, осуществляющий данное воздействие, не только влияет на улучшение отхождения мокроты за счет вибрационного воздействия, но и может улучшать вентиляцию в легких за счет компрессионного воздействия положительным давлением. Вибрационно-компрессионный аппарат состоит из жилета, соединенного двумя трубками с генератором воздушного давления. Генератор воздушного давления быстро нагнетает и выпускает воздух из жилета. Создается насильственное движение грудной клетки за счет сжатия и расслабления. Частота вибрации и давления регулируется с помощью настройки прибора.
Тренировка скелетной мускулатуры
При тяжелом течении пневмонии пациенты стремительно теряют мышечную силу. Возникает необходимость в восстановлении силы скелетной мускулатуры. Для этого используют тренировку скелетной мускулатуры. Тренировки верхней группы мышц проводятся с помощью упражнений с гантелями (от 500 грамм до 1,5 килограмма), для нижней группы мышц используют степперы, велоэргометры, тредмил, мячи с утяжелением, приседание на стул и ходьбу. Во время тренировки необходимо делать акцент на паттерн (рисунок) дыхания, все упражнения надо выполнять медленно, с длительным вдохом и выдохом с сопротивлением. Помимо этого, необходимо, чтобы пациент начал совершать прогулки, увеличивая пройденное расстояние. Полезна скандинавская ходьба.
Нутритивная поддержка
В реабилитационных мероприятиях важно не забывать о поддержке питательного статуса. Питание должно быть правильным, состоять из достаточного количества белка и калорий (если пациент имеет низкую массу тела), при необходимости можно использовать специальные белковые смеси. Если пациент склонен к ожирению, важно рациональное питание, содержащее достаточное количество белка, но бескалорийное.
Психологическая поддержка
Не менее важный процесс реабилитации – это психологическая поддержка пациентов и влияние на когнитивные (мыслительные) функции больного, которые страдают при COVID-19. Части пациентов становится необходима помощь психоневрологов. Для улучшения когнитивных функций используются упражнения на мелкую моторику.
Санаторное лечение
Не следует забывать о положительном влиянии на легкие климата горных лесов, морских берегов. Пройти санаторное лечение можно в многочисленных здравницах России. Для каждого пациента составляется индивидуальная программа реабилитации, которая обычно включает лечебную физкультуру, дыхательную гимнастику, курс массажа, плавание и занятия в бассейне, терренкур, консультацию психолога, диетотерапию. В санаториях применяются методики, которые позволяют максимально сократить срок восстановления после COVID-19, вернуться к нормальному ритму жизни. Процесс реабилитации может быть довольно длительным, и чем раньше он начнется, тем меньше последствий заболевания ожидает пациента. Комплекс всех перечисленных мер приводит к более быстрой ликвидации патологических изменений в легких. Процесс постковидной реабилитации чрезвычайно важен для уменьшения инвалидизации пациентов, способствует их быстрому возврату к привычной жизни.
Заведующая пульмонологическим отделением, врач-пульмонолог высшей квалификационной категории, врач-кардиолог высшей квалификационной категории, кандидат медицинских наук Елена Викторовна Алмазова
Если сатурация 90 при ковид что делать
Пациент А., 49-ти лет, поступил в ФГБУ «НМИЦ Кардиологии» МЗ РФ Центр COVID-19 с жалобами на кашель с трудноотделяемой мокротой, одышку, нехватку воздуха, боль в груди, головную боль и повышение температуры до 39,4 о С, SpO2 93-94% на атмосферном воздухе. У пациента был положительный назофаренгеальный мазок на SARS-CoV-2.
В течение нескольких дней у пациента нарастала симптоматика дыхательной недостаточности, по данным компьютерной томографии увеличился процент поражения легких до 90% (КТ-4).
Пациент находился на антибактериальной терапии, антикоагулянтной терапии, специфической терапии: гидроксихлорохином, азитромицином, лопинавир-ритонавиром. В последующем, в связи с развитием цитокинового «шторма» больному вводился тоцилизумаб.
Пациент пробыл в блоке интенсивной терапии 6 дней и в дальнейшем учитывая стабилизацию клинического состояния – отсутствие необходимости в проведении респираторной поддержки с применением СРАР – терапии, пациент был переведен в отделение.
При контрольном КТ исследовании: выраженная положительная динамика в виде частичного разрешения вирусной пневмонии, новых участков инфильтрации в паренхиме легких не определяется. Средне-тяжелая степень, процент поражения легочной ткани – 50-60% (КТ2).
Учитывая стабилизацию состояния, отсутствие признаков дыхательной недостаточности и хорошее самочувствие, пациент был выписан из стационара.
Во время проведения СРАР – терапии врачами и медицинским персоналом применялись следующие защитные средства: респиратор FFP3, очки, щиток, костюм индивидуальной защиты влагонепроницаемый, перчатки (2-3 пары). За время использования пациентом СРАР – терапии и в течение 14 дней после ни один сотрудник не заболел, положительных назофаренгиальных мазков на SARS-CoV-2 так же зафиксировано не было.
После выписки пациент выразил благородность всему коллективу ФГБУ «НМИЦ кардиологии».
Полностью клинический пример планируется к публикации в журнале «Анестезиология и реаниматология», ссылка на номер будет размещена на сайте.
Случай предоставлен Литвиным Александром Юрьевичем и Елфимовой Евгенией Михайловной.
Поликлиника №10
Сатурация. Почему норма кислорода в крови бывает низкой?
С началом пандемии отдельные слова если не прочно вошли в наш обиход, то довольно часто звучат в новостях и из уст знакомых. Одно из таких слов – «сатурация». Давайте разберемся, что это за показатель и каким он должен быть.
1. Чем измерить сатурацию?
Самый доступный вариант определить, в норме ли сатурация, – использовать пульсоксиметр. Это маленький прибор, который за секунды считает процент оксигемоглобина в крови.
В больнице также используют пульсоксиметр или могут определить газовый состав крови в лаборатории. Для этого берется образец крови из артерии или вены. Это не рутинный анализ и обычно его делают при серьезных заболеваниях.
2. Что такое сатурация?
Сатурация – это показатель насыщения крови кислородом. По сниженному уровню сатурации можно заподозрить проблемы с легкими. Это стало особенно актуальным после появления новой коронавирусной инфекции. Одним из основных осложнений COVID-19 становится вирусная пневмония. Если вовремя заметить, что человеку не хватает кислорода, помочь ему будет легче.
3. Какой уровень кислорода в крови у взрослых считается нормой?
Нормой сатурации для здорового человека считается, когда 95% и больше гемоглобина связано с кислородом. Это и есть сатурация – процент оксигемоглобина в крови.
При COVID-19 вызывать врача рекомендуют, когда сатурация снижается до 94%. Сатурация 92% и ниже обычно считается критической. Человеку с таким низким показателем кислорода в крови требуется срочное медицинское вмешательство.
Есть исключения. Например, при тяжелой хронической обструктивной болезни легких, которая часто встречается у курильщиков, показатель сатурации может быть от 88 % до 92%. Обычно организм таких людей адаптирован к более низкому уровню кислорода. Если у вас есть пульмонологическое заболевание, ваш врач сообщит, какой показатель сатурации должен стать сигналом тревоги именно для вас.
4. Почему норма кислорода в крови бывает низкой?
Это может случиться по разным причинам. Например, проблемы могут возникнуть при болезнях крови или дыхательной системы.
Последнее как раз характерно для КОВИД-19. После пневмонии нередко возникает фиброз легких, когда из-за болезни «дышащая» легочная ткань заменяется соединительной. Это можно сравнить с закрытыми форточками. Вы бы рады подышать, но свежий воздух не проходит через плотно закрытые окна.
Другая причина – заболевания крови. Например, часто встречающаяся анемия. Когда не хватает эритроцитов или самого гемоглобина, то кислороду просто не на чем перемещаться по организму. В этом случае сатурация тоже падает ниже нормы.
5. Что происходит, когда кислорода становится мало?
Одышка, боль в груди, спутанность сознания, головная боль и быстрое сердцебиение, синюшность носогубного треугольника и кончиков пальцев – такие неприятные симптомы могут появиться, если уровень кислорода в крови начнет падать.
6. Надо ли знать свою сатурацию?
Как правило, нет. Исключение, если у вас больные легкие и вы наблюдаете за динамикой болезни.
Восстановление легких после коронавируса
Восстанавливаются ли легкие после COVID-19? Да. Но нужно не пропустить сроки реабилитации и серьёзно отнестись к рекомендациям врача.
Новая коронавирусная инфекция, вызванная SARS-CoV-2, недостаточно изучена, однако ясно, что она наносит вред всем органам и тканям человека. Вирус проникает в организм через слизистые оболочки носа, глаз, глотки. Первые симптомы появляются на 2-14 день. Обычно это повышение температуры выше 37.5 градусов Цельсия, насморк, потеря обоняния, сухой кашель, послабление стула, слабость и головная боль. На 6–10 сутки от момента появления первых симптомов могут начать беспокоить одышка, боль в груди, усиление кашля. Это тревожные симптомы, говорящие о поражении легких и требующие проведения дополнительного обследования: компьютерной томографии легких, измерения насыщения крови кислородом (сатурации).
Легкие после COVID-19
Попадая в организм человека через слизистые оболочки дыхательных путей SARS-CoV-2 вызывает мощнейшую воспалительную реакцию. Активируются иммунные клетки, вырабатывается колоссальное количество воспалительных веществ (воспалительных цитокинов). Интенсивность этой реакции скорее всего обусловлена генетически. Именно интенсивностью воспалительной реакции и определяется тяжесть поражения легочной ткани по данным исследований. В легочной ткани поражение при COVID-19 обусловлено как поражением самих альвеол (в которых происходит газообмен и кровь насыщается кислородом из воздуха) нашими собственными иммунными клетками так и поражением легочных сосудов, оплетающих альвеолы. Степень поражения легких можно определить при помощи КТ (компьютерной томографии).
Таблица 1. Поражение лёгких при COVID-19
Процент поражения легочной ткани
Поражена часть лёгкого. Небольшое затруднение дыхания.