Эссенциальная геморрагическая тромбоцитемия что это за болезнь
Тромбоцитемия
ЧТО ТАКОЕ ТРОМБОЦИТЕМИЯ?
Тромбоцитемия (эссенциальная тромбоцитемия, хроническая тромбоцитемия, хронический мегакариоцитарный лейкоз, идиопатическиая тромбоцитемия) – один из вариантов хронических миелоидных лейкозов при котором происходит бесконтрольное накопление опухолевых клеток (тромбоцитов) в костном мозге и периферической крови сопровождающееся нарушением вязкости крови и развитие тромбозов.
Впервые заболевание описано в 1939 году врачами Эпштейн и Годел.
Заболевание преимущественно встречается у лиц пожилого возраста (50-60 лет), но может встречаться в более молодом возрасте. У детей встречается в исключительных случаях.
Как и для большинства лейкозов природа заболевания остается неизвестной.
ОСНОВНЫЕ СИМПТОМЫ ТРОМБОЦИТЕМИИ
Длительное время заболевание протекает бессимптомно, и первые признаки заболевания регистрируются при случайно проведенном анализе крови, в котором выявляется повышение уровня тромбоцитов > 600000.
Острые или рецидивирующие тромбозы (головного мозга, сетчатки глаза, легких, сосудов конечности).
Увеличение печени и селезенки.
Выбор метода лечения проводится специалистом гематологом в зависимости от стадии заболевания, имеющихся осложнений, возраста пациента, сопутствующих заболеваний. Целевой уровень тромбоцитов, при котором риск развития тромбозов минимальный составляет 600х10 9 /л. Обсуждение вопросов лечения с пациентом его близкими является неотъемлемой и обязательной частью лечения.
Эссенциальная геморрагическая тромбоцитемия что это за болезнь
Эссенциальная тромбоцитемия (первичный тромбоцитоз, идиопатический тромбоцитоз, геморрагическая тромбоцитемия, хронический мегакариоцитарный лейкоз) — хроническое клональное миелопролиферативное заболевание, которое первично поражает мегакариоцитарный росток, характеризуется тромбоцитозом в крови, увеличением количества зрелых мегакариоцитов в костном мозге и клинически проявляется тромбозами и/или геморрагическим синдромом.
Первичная заболеваемость эссенциальной тромбоцитемией составляет 1-2 случая на 100 000 населения в год. Заболевание имеет два пика: в возрасте 30 лет (женщины болеют в 1,5-2 раза чаще) и основной пик — в возрасте 50-60 лет (частота у мужчин и женщин одинакова). У детей заболевание встречается редко.
Этиология и патогенез первичной тромбоцитемии
Этиология тромбоцитемии неизвестна. Описаны редкие случаи семейного тромбоцитоза. Патогенез тромбоцитоза при эссенциальной тромбоцитемии обусловлен повышенным образованием тромбоцитов, а не увеличением продолжительности их жизни. Клональный характер заболевания доказывается выявлением клональной мутации JAK2V617F у 50% пациентов. Кроме того, выявляется повышенный синтез тромбоксана А2, что служит обоснованием применения малых доз ацетилсалициловой кислоты.
Клиническая картина тромбоцитемии
Более чем у половины больных значительное увеличение количества тромбоцитов обнаруживается случайно с помощью клинического анализа крови при отсутствии клинических проявлений. У 30-40% пациентов на момент диагностики могут быть сосудистые (головная боль, головокружения, сердцебиения, дискомфорт в грудной клетке) и тромботические проявления или кровотечения.
Возможно развитие общих для всех хронических миелопролиферативных заболеваний симптомов — снижения массы тела, потливости, субфебрильной температуры тела, кожного зуда.
Тромбозы мелких сосудов могут приводить к транзиторной ишемии головного мозга, развитию преходящих нарушений зрения, стенокардии, ишемии пальцев с развитием парестезии. В ряде случаев возникает эритромелалгия — приступ острых болей в пальцах нижних или верхних конечностей, сопровождающийся чувством жара, багровым покраснением кожи и отеком. Преходящие боли и акроцианоз могут стать постоянными и приводить к гангрене пальца.
В основе эритромелалгии лежит повышенная агрегация тромбоцитов в артериолах с вторичным воспалением артериол, что подтверждается данными лабораторных исследований (активацией тромбоцитов и укорочением продолжительности их жизни). Для эритромелалгии характерен высокий терапевтический эффект ацетилсалициловой кислоты.
Возможно развитие приапизма, вызванного массивной агрегацией тромбоцитов в кавернозных синусах полового члена. Тромбозы магистральных сосудов могут приводить к инфаркту миокарда, тромбозам сосудов нижних конечностей, вен печени или селезеночной вены. Часто встречается кровоточивость слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта и верхних дыхательных путей.
На момент диагностики умеренная спленомегалия отмечается у 50% больных, гепатомегалия — у 15-20%. Экстрамедуллярные ткани редко вовлекаются в пролиферацию мегакариоцитов. Возможен экстрамедуллярный гемопоэз в селезенке, в которой происходит разрушение тромбоцитов (селезеночные тяжи окружены большим количеством тромбоцитов, агрегаты тромбоцитов в синусах селезенки).
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Эссенциальная тромбоцитемия
Эссенциальная тромбоцитемия – это миелопролиферативное заболевание с неконтролируемой пролиферацией мегакариоцитов, характеризующееся повышенным числом крупных и гигантских мегакариоцитов в костном мозге, тромбоцитозом в периферической крови (> 450 x 109/л), высоким риском тромбозов и/или кровотечений.
Причины заболевания не известны.
С заболеванием связаны гены и мутации:
— JAK2, мутация V617F;
— MPL, мутации W515L, W515K;
Синонимы: первичный тромбоцитоз, идиопатический тромбоцитоз, геморрагическая тромбоцитемия.
Кодирование по МКБ 10:
D47 Другие новообразования неопределенного или неизвестного характера лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей
D47.3 Эссенциальная (геморрагическая) тромбоцитемия.
Материал по ЭТ подготовлен под редакцией
зав. 52 Гематологическим отделением ГБУЗ г. Москвы
«Городская клиническая больница им. В.В. Вересаева
Департамента здравоохранения г. Москвы,
члена профильной комиссии Минздрава РФ по гематологии,
члена Европейской гематологической ассоциации (EHA),
члена Американского общества гематологов (ASH)
У многих больных эссенциальная тромбоцитемия протекает бессимптомно и обнаруживается при случайном исследовании крови.
В большинстве случаев опухоль связана с возникновением мутации V617F в гене янускиназы JAK2, реже – мутаций в гене многофункционального белка кальретикулина CALR или гене рецептора к тромбопоэтину MPL.
Микроциркуляторные осложнения проявляются болезненными покраснениями в области пальцев рук и ног, отеком и жжением (эритромелалгия).
Нарушения микроциркуляции головного мозга (транзиторные ишемические атаки) представляют собой периодические проходящие нарушения зрения, речи (дизартрия) или походки, головные боли, нарушение ясности сознания, головокружения или мигрени.
Диагноз эссенциальная тромбоцитемия ставят, если у человека находят длительное, стойкое повышение количества тромбоцитов в крови и есть характерные изменения в анализах костного мозга.
Пациента всесторонне обследуют:
— Общий (клинический) развернутый анализ крови с визуальным исследованием мазка для
морфологической характеристики миелоидного ростка (нарушение созревания нейтрофилов со сдвигом формулы влево, патология размеров и формы тромбоцитов, эритроцитов, наличие внутриклеточных включений, нормобластов);
— Биохимические маркеры крови: общий билирубин, АСТ, АЛТ, ЛДГ, мочевая кислота, мочевина, креатинин, общий белок, альбумин, ЛДГ, щелочная фосфатаза, электролиты (калий, натрий, кальций, фосфор);
— Молекулярно-генетическое исследование крови: качественная ПЦР на наличие мутации JAK2 V617F;
— Цитогенетическое исследование клеток костного мозга;
— Трепанобиопсия костного мозга с гистологической оценкой и гистохимическим исследованием для выявления ретикулиновых и коллагеновых волокон;
— УЗИ органов брюшной полости (размеры и плотность печени и селезенки, диаметр воротной вены).
Некоторым пациентам могут назначить дополнительные исследования, потому что очень важно при постановке диагноза исключить другие причины, которые могут привести к похожим изменениям крови, в первую очередь дефицит железа, хронический воспалительный процесс в организме (туберкулез и др.), различные опухолевые болезни.
Важным аспектом в лечении эссенциальной тромбоцитемии является:
— предупреждение возникновения тромботических или геморрагических осложнений;
— минимизация риска прогрессирования заболевания с исходом в пост-ЭТ МФ или ОМЛ;
— контроль симптомов интоксикации;
— предупреждение осложнений в случае беременности, хирургических манипуляций.
Для всех пациентов с эссенциальной тромбоцитемией важна профилактика сердечно-сосудистых заболеваний (устранение факторов риска), а также рисков развития побочных явлений (язвы, эрозии ЖКТ).
На сегодняшний день эссенциальную тромбоцитемию лечат препаратами, постоянный прием которых разжижает кровь и значительно уменьшает риск тромбоза.
Но если риск тромбоза велик, то назначают минимальные дозы препаратов, которые останавливают размножение больных клеток. Очень важно, что такие лекарства оказывают минимальное побочное действие.
Самочувствие пациента улучшается, а риск развития тяжелых осложнений существенно снижается.
Планирование беременности и для здоровых людей непростой вопрос, а для пациентов с эссенциальной тромбоцитемией этот вопрос требует ответственного решения.
Такое решение должно приниматься только при участии лечащего врача гематолога, т.к. может быть связано с серьезными рисками и всегда потребует корректировки лечения. В ходе беременности обязательно необходимо совместное наблюдение у акушера-гинеколога и гематолога. С учетом наличия заболевания системы крови могут понадобиться более частые обследования и дополнительное профилактическое введение препаратов для профилактики тромбозов. В случае незапланированной беременности необходимо связаться с лечащим врачом гематологом и принять решение о возможности сохранения беременности или нет.
Без надлежащего лечения при эссенциальной тромбоцитемии может случиться выкидыш, преждевременные роды, повышение артериального давления (преэклампсия), преждевременное отделение плаценты от стенки матки (отслоение плаценты), а также замедление развития плода. Риск осложнений можно значительно снизить путем регулярного прохождения обследований и приема соответствующих препаратов.
После родоразрешения продолжение лечения, согласно рекомендаций лечащего врача гематолога.
Трепанобиопсия костного мозга с гистологическим исследованием и оценкой степени фиброза назначается по медицинским показаниям при установлении диагноза, далее при появлении признаков, свидетельствующих о прогрессировании заболевания (анемия, развитие лейкоцитоза, сдвига влево в лейкоцитарной формуле, повышение уровня сывороточного ЛДГ, появление спленомегалии).
Повышение уровня тромбоцитов очень часто может быть обусловлено причинами, не связанными с болезнью крови (ЭТ). Для точной и безошибочной постановки диагноза необходимо полноценное обследование (клинический анализ крови, молекулярно-генетическое исследование крови, трепанобиопсия с гистологическим исследованием костного мозга). При наличии всех диагностических критериев диагноз ЭТ сомнений не вызывает.
Обследование для постановки диагноза эссенциальная тромбоцитемия назначает врач гематолог или онколог, в зависимости от маршрутизации по профилю «гематология» в субъекте РФ по месту жительства и \ или прикрепления пациента.
Пациенту с установленным диагнозом эссенциальная тромбоцитемия при наличии определённых критериев, прописанных в соответствующих нормативно-правовых актах, может быть присвоена инвалидность. Группа инвалидности (I, II или III) при эссенциальной тромбоцитемией определяется не самим диагнозом, а степенью тяжести заболевания и наличием осложнений.
При соблюдении рекомендаций по наблюдению и лечению продолжительность жизни не отличается от популяции, то есть такая же, как у одноклассников пациента. Чаще всего образ жизни больных ЭТ при эффективном лечении практически не отличается от обычного и позволяет сохранить полноценное качество жизни.
При соблюдении рекомендаций отдых на морских и других курортах вполне возможен, индивидуальные ограничения необходимо обсудить с лечащим врачом, обычно рекомендуется избегать обезвоживания и избыточного пребывания на солнце, загар под прямыми солнечными лучами вообще вреден для здоровья и приводит к ожогам.
Наличие заболеваний крови раньше было противопоказанием к любым прививкам, сейчас все определяется риском инфекций с учетом образа жизни и работы пациента, перед вакцинацией, если она носит обязательный характер или пациент имеет желание привиться, необходимо обсудить с гематологом индивидуальные риски и противопоказания и получить справку о возможности/невозможности проведения прививки.
Абсолютных противопоказаний при ЭТ для косметологических процедур нет, но их прохождение нужно обсудить с гематологом, так как могут быть индивидуальные риски образования гематом (синяков), связанных с показателями крови и лечением.
Причины развития ЭТ до сих пор неизвестны, заболевание развивается медленно, в течение нескольких лет, наиболее вероятно, что стресс, солнечные ожоги или другие события явились поводом для обследования, при котором были выявлены признаки ранее уже имевшегося заболевания.
Занятия фитнесом, йогой, активный образ жизни. Индивидуальный план с учетом особенностей конкретного пациента лучше составить с лечащим врачом.
Категорически нельзя самостоятельно устраивать «выходные» или «каникулы» от лечения, все изменения дозы и перерывы в приеме препарата должны происходить только по назначению врача-гематолога.
Такие процедуры не входят в методы лечения ЭТ.
Необходимо срочно обратиться за комментарием к врачу-гематологу, при ЭТ появление бластов в крови может вызвать необходимость дополнительного обследования и изменения лечения.
Нужно проконсультироваться с врачом, так как это могут быть не только побочные эффекты лечения, но и проявления заболевания, при необходимости может быть изменена схема лечения и назначены дополнительные препараты.
Необходимо обсудить с гематологом, пройти обследование у трихолога для выяснения причины, при необходимости может быть назначена дополнительная общая и местная терапия, откорректировано лечение ЭТ.
Абсолютных противопоказаний при ЭТ для физиотерапии, в том числе УВЧ, если она необходима, нет, но для допуска физиотерапевт может потребовать справку от гематолога.
Можно, также как и другие хирургические и косметологические манипуляции, но обязательным условием является согласование с лечащим врачом-гематологом подготовки к плановым медицинским вмешательствам, часто для снижения рисков кровотечения во время медицинских процедур необходимо заблаговременно делать перерыв в приеме антиагрегантов (тромбо-АСС, кардиомагнил и др.), подробные рекомендации нужно получить у своего гематолога.
Только врач может определить причину ухудшения состояния. Например, температура м.б. из-за инфекции, зуд кожи м.б. связан с аллергией, с патологией печени и т.д., слабость м.б. связана с низким гемоглобином и другими заболеваниями. Поэтому ведение дневника поможет врачу более адекватно оценить тяжесть состояния.
При лечении эссенциальной тромбоцитемии самочувствие может быть обманчиво. Изменения в состоянии могут протекать незаметно. И только регулярное наблюдение позволит врачу правильно оценить течение заболевания, установить диагноз осложнений или распознать начало других заболеваний, а в случае необходимости вовремя начать, изменить лечение или скорректировать схему лечения.
В течение жизни пациент с эссенциальной тромбоцитемией может сталкиваться и с другими сопутствующими заболеваниями. Но есть ряд состояний, при которых важно вызвать скорую помощь или связаться со своим лечащим врачом.
— Боли любой локализации, особенно в животе или грудной клетке;
— Одышка, ощущение нехватки воздуха;
— Кровотечения, появление синяков;
— Температура более 38 и озноб;
— Головокружение, чувство онемения, звон в ушах;
— Онемение или слабость лица, руки, ноги, особенно с одной стороны;
— Спутанная речь или проблемы с пониманием других людей, изменение походки, сильная головная боль;
— Резкое ухудшение зрения;
— Нарастающая слабость, падение АД, учащение пульса.
Эссенциальная (геморрагическая) тромбоцитемия
Рубрика МКБ-10: D47.3
Содержание
Определение и общие сведения [ править ]
Эссенциальная тромбоцитемия впервые описана Е. Epstein и А. Goedel в 1934 г. как геморрагическая тромбоцитемия. Другие синонимы ЭТ: первичная тромбоцитемия, истинная тромбоцитемия, эссенциальный тромбоцитоз, идиопатическая тромбоцитемия, хронический мегакариоцитарный лейкоз.
• Распространенность ЭТ составляет около 30 случаев на 100 000 человек.
• Среди пациентов преобладают женщины, соотношение женщин и мужчин составляет 2:1.
• Средний возраст на момент постановки диагноза: 60 лет.
• 20% больных моложе 40 лет; иногда ЭТ наблюдают у детей и подростков;
• Эссенциальная тромбоцитемия имеет более благоприятный прогноз среди кМПЗ, поскольку воздействует на качество жизни пациентов больше, чем на выживаемость вследствие увеличения количества сосудистых осложнений;
• 10-летняя выживаемость составляет 80%, что может не влиять на обычную популяционную выживаемость;
• 0,6-5% случаев ЭТ трансформируется в ОМЛ, особенно при приеме химиотерапии.
Этиология и патогенез [ править ]
По современным представлениям, в основе развития ЭТ как кМПЗ лежит нарушение функционирования стволовой кроветворной клетки, приводящее к ее клональной трансформации. Примерно половина больных ЭТ имеют мутацию в тирозинкиназе JAK2 JAK2V617F) в хромосоме 9р24. Эта мутация считается ответственной за развитие также и ИП и ИМФ. Выделяют V617F-позитивных пациентов ЭТ и V617F-негативных пациентов ЭТ, которые различаются по клинико-биологическим характеристикам. В 2013 г. установлено, что 67-88% JAK2- или MPL-негативных пациентов с ЭТ и ПМФ (но не с ИП), имеют соматическую мутацию в гене кальретикулина CALR. В то же время ЭТ предлагается относить к гетерогенному заболеванию, учитывая найденные у значительного числа молодых женщин, имеющих строго подтвержденный диагноз ЭТ, признаки поликлонального миелопоэза. Это свидетельствует о том, что часть клеток-предшественников относится к нормальному гемопоэзу.
Несмотря на то, что эссенциальный тромбоцитоз обычно является приобретенным (не наследственным) заболеванием, также наблюдается семейная форма, первичный семейный тромбоцитоз.
Клинические проявления [ править ]
V617F-позитивные пациенты с ЭТ имеют многие клинические проявления, свойственные ИП, с достаточно высоким уровнем гемоглобина, повышенным количеством нейтрофилов, увеличенным костномозговым эритро- и гранулопоэзом, более низким уровнем сывороточного ЭПО и ферритина, более часто встречающимися тромбозами и более частой трансформацией в ИП. Некоторые авторы склонны объединить V617F-позитивных пациентов с ЭТ и V617F-позитивных пациентов с ИП (почти все больные ИП) в одну нозологическую группу.
Эссенциальная (геморрагическая) тромбоцитемия: Диагностика [ править ]
В настоящее время диагностика ЭТ базируется на критериях, принятых ВОЗ в 2008 г. Это позволяет исключить из когорты больных ЭТ часть пациентов с ПМФ и ИП, которые раньше на основании критериев группы по изучению ИП (PVSG, 1997) могли быть диагностированы как пациенты с ЭТ. В 2011 г. международной группой по изучению и лечению миелопролиферативных заболеваний проведено исследование, в котором из 1104 пациентов, диагностированных как имеющие ЭТ, при пересмотре в соответствии с критериями ВОЗ диагноз подтвердился только у 81%, а у остальных пациентов установлена ранняя префибротическая стадия миелофиброза. Тем не менее, учитывая сложности разграничения ЭТ и раннего ПМФ, продолжаются разработки новых критериев диагностики ЭТ, например группой BCSH (British Committee for Standards in Haematology, 2010). На основании этого некоторые авторы предлагают при диагностике отказаться от трепанобиопсии КМ, например при наличии мутации JAK2V617F, однако сложно в таком случае показать отсутствие других миелоидных опухолей.
Дифференциальный диагноз [ править ]
Основой дифференциальной диагностики ЭТ и реактивных тромбоцитозов является, помимо характерных клинических признаков, трепанобиопсия подвздошной кости. Чаще всего в дифференциальный диагноз ЭТ включают следующее:
Эссенциальная (геморрагическая) тромбоцитемия: Лечение [ править ]
Лечебная стратегия при ЭТ представляет собой сложный баланс между профилактикой кровотечения и тромботических осложнений и риском побочных эффектов препарата и токсичности, в связи с чем всегда взвешивается польза и риск циторедуктивной и антитромботической терапии. Большое кровотечение бывает редко и обычно связано с гипертромбоцитозом, когда уровень тромбоцитов превышает 1500х10 9 /л. Высокий уровень тромбоцитов является показанием к назначению циторедуктивной терапии.
Традиционно для лечения ЭТ с целью циторедукции назначается Гидроксикарбамид. Начальная доза составляет 500-1000 мг с дальнейшей коррекцией для удержания уровня тромбоцитов менее 600х10 9 /л и уровня лейкоцитов более 2х10 9 /л. В целом, Гидроксикарбамид хорошо переносится, из побочных эффектов отмечают миелосупрессию, мукозиты и язвы нижних конечностей.
Учитывая выявление при ЭТ гиперметилирования генов, участвующих в проведении сигнала на пролиферацию клетки (гиперметилирование SOCS-1 или SOCS-3), также перспективным направлением для лечения ЭТ может стать эпигенетическая терапия. В настоящее время показана предварительная эффективность ингибиторов гистоновой деацетилазы (панобиностат, вориностат) в качестве монотерапии или в комбинированном лечении (с ингибиторами JAK2 и белков теплового шока) больных ЭТ.
В лечении ЭТ изучается также эффективность ингибиторов PI3K/AKT/mTOR (эверолимус) как препаратов, противодействующих активации JAK/STAT сигнального пути.
Одной из первых опций является модификация кардиоваскулярных факторов риска. Весьма эффективной может оказаться рекомендация приема статинов, учитывая их плеоморфный эффект на ингибирование пролиферации и ангиогенеза, индукцию апоптоза, и, как недавно обнаружено, ингибирование JAK2 в липидном слое клеточной мембраны и JAK2V617F-зависимый клеточный рост. Важным фактором для терапии ЭТ является выбор антитромботического препарата, как правило, ацетилсалициловой кислоты в низких дозах, однако для группы высокого риска и при выраженном тромбоцитозе в группе низкого риска анагрелид может быть предпочтительным. Анагрелид также оказался высокоэффективным при непереносимости и толерантности к гидроксимочевине, а с учетом отсутствия лейкозогенного потенциала анагрелид может предлагаться в первой линии лечения. Хотя в настоящее время нет данных о необходимости добиваться эрадикации злокачественного клона при ЭТ, однако, учитывая роль мутации JAK2 в патогенезе ЭТ, при выборе циторедуктивной терапии целесообразно планировать раздельное лечение JAK2-позитивных и JAK2-негативных пациентов, несмотря на отсутствие окончательных результатов клинических исследований JAK2-ингибиторов у больных ЭТ. В то же время в фазе посттромбоцитемического миелофиброза у JAK2-позитивных больных показано применение JAK2-ингибиторов. Кроме того, JAK2-ингибиторы могут быть препаратами выбора при трудно купируемом кожном зуде, тяжелых конституциональных симптомах или выраженной спленомегалии. Для пациентов низкого риска Гидроксикарбамид не предлагается. При повышенном риске, как оказалось, клиническая эффективность гидроксимочевины больше у JAK2V617F-позитивных больных, в то время как анагрелид менее эффективен в этой группе. Непереносимость (толерантность) гидроксимочевины может быть поводом для назначения бусульфана или интерферона альфа. Ацетилсалициловая кислота при гипертромбоцитозе способствует появлению кровотечений, что связано с развитием приобретенного синдрома Виллебранда и снижением активности фактора Виллебранда (абсорбция на тромбоцитах мультимеров фактора Виллебранда, протеолиз фактора Виллебранда). Поэтому перед назначением ацетилсалициловой кислоты при тромбоцитозе более 1000х10 9 /л необходимо убедиться, что активность кофактора ристоцетина более 30%.
Профилактика [ править ]
Прочее [ править ]
Прогноз у нелеченых пациентов с ЭТ, протекающей бессимптомно, обычно хороший. Медиана выживаемости составляет 10-15 лет, особенно при контроле и предупреждении возможных тромбоэмболических и геморрагических осложнений. По данным F. Passamonti и соавт. (2002), 20-летний рубеж общей продолжительности жизни с момента диагностики преодолевают 64% больных ЭТ. При этом основным фактором, ограничивающим выживаемость, выделен возраст пациентов.