Фамотидин при коронавирусе чем помогает как принимать взрослым
Фамотидин при коронавирусе чем помогает как принимать взрослым
В рамках упоминаемого клинического испытания фамотидин вводится парентерально в дозах, семикратно превышающих используемую для лечения гастропатий. В исследование не включаются пациенты с почечной недостаточностью, поскольку у них высокие дозы фамотидина могут вызывать побочные эффекты со стороны сердечно-сосудистой системы. Исходно планировалось оценивать изолированый эффект фамотидина, однако с тех пор в США применение гидроксихлорохина вошло в протоколы лечения пациентов с COVID-19, так что фактически сравнивается монотерапия гидроксихлорохином против комбинации фамотидина и гидроксихлорохина. На 25 апреля в исследование было включено 187 пациентов с COVID-19 в критическом состоянии (всего запланировано включить 1174 пациента). Промежуточный анализ результатов запланирован после включения 391 пациента.
Возвратившись с США, Callahan обратился к специалистам по «компьютерной фармакологии», использующим компьютерные симуляции и методы искусственного интеллекта для быстрой идентификации разрешенных к использованию препаратов, которые могут быть «перепрофилированы» для лечения новой коронавирусной инфекции.
В качестве мишени исследователи выбрали вирусный фермент «папаино-подобная протеаза», который используется вирусом для репликации. Для того, чтоб понять, какие лекарства могли бы на него воздействовать, требовалось идентифицировать его трехмерную структуру (которая к тому моменту не была известна). С помощью компьютерного моделирования эту структуру предсказали, основываясь на структуре этого белка у вируса SARS и сравнения последовательностей РНК вирусов SARS-COV2 и SARS.
Затем был проведен анализ взаимодействия 2600 препаратов с этой структурой, на основании которого было выявлено всего три препарата, которые теоретически способны ингибировать эту протеазу. Одним из этих трех препаратов оказался фамотидин.
Клиническое исследование фамотидина в ходу, однако есть отдельные сообщения об успешном применении больших доз пероральных форм фамотидина в лечении отдельных пациентов с COVID-19 (в основном, это персонал больниц). После распространения данной информации исследователями гастроэнтерологической клиники Columbia University Medical Center было выполнено ретроспективное исследование с включением 1620 пациентов, госпитализированных в связи с COVID-19, продемонстрировавшее эффективность фамотидина (публикация запланирована в Annals of Internal Medicine).
Фамотидин таблетки : инструкция по применению
Описание
Состав
Фармакотерапевтическая группа
Н2-гистаминовых рецепторов блокатор. Код ATX: А02ВА03.
Блокатор Н2-гистаминовых рецепторов III поколения. Подавляет базальную и стимулированную гистамином, гастрином и ацетилхолином продукцию соляной кислоты. Одновременно со снижением продукции соляной кислоты и увеличением pH снижается и активность пепсина.
Повышает резистентность слизистой оболочки желудка за счет увеличения образования желудочной слизи, секреции гидрокарбоната, синтеза гликопротеинов и простагландинов, способствует заживлению ее повреждений (в т.ч. рубцеванию стрессовых язв). Практически не влияет на активность цитохрома Р450 в печени.
После приема внутрь действие начинается через 1 ч, достигает максимума в течение 3 ч и продолжается от 12 ч до 24 ч. Однократная доза (10 мг и 20 мг) подавляет секрецию на 10-12 ч.
Всасывание: фамотидин абсорбируется быстро. Системная биодоступность около 40-45 % от принятой пероральной дозы. Степень абсорбции повышается при приеме пищи и снижается на фоне антацидных средств.
Максимальная концентрация фамотидина в плазме пропорциональна дозе и достигается в течение 1-3,5 ч после приема внутрь.
Распределение: связывание с белками плазмы приблизительно 16 %. Объем распределения составляет 1,2 л/кг. Фамотидин проникает через гематоэнцефалический и плацентарный барьеры.
Метаболизм: метаболизируется в печени с образованием сульфоксида.
Элиминация: время полувыведения 2,5-3,5 ч. Выделение из организма осуществляется через почки посредством канальной экскреции. 25-30 % дозы, принятой внутрь, выводится с мочой в неизменном виде. При наличии тяжелой почечной недостаточности время полувыведения может увеличиваться на 20 ч.
Показания к применению
язвенные заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки (доброкачественные);
профилактика язвенной болезни 12-перстной кишки;
гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (рефлюкс-эзофагит);
Противопоказания
Гиперчувствительность к фамотидину или любому компоненту препарата.
Повышенная чувствительность к другим блокаторам Н2-гистаминовых рецепторов в анамнезе (в связи с наличием перекрестной чувствительности к данному классу соединений).
Беременность, период лактации, печеночная недостаточность, детский возраст.
Способ применения и дозы
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки: однократно 40 мг вечером перед сном в течение 4-8 недель.
Профилактическое лечение с целью предотвращения рецидивов язвы: по 20 мг один раз в сутки перед сном в течение 4-6 недель.
Синдром Золлингера-Элиссона: по 20 мг каждые 6 часов. Некоторым пациентам может потребоваться более высокая стартовая доза. Дозы должны быть приспособлены к индивидуальной переносимости, и лечение должно продолжаться до тех пор, пока существует клиническая необходимость.
Некоторым взрослым пациентам с тяжелым синдромом Золлингера-Эллисона могут потребоваться дозы до 160 мг каждые 6 часов. Продолжительность курса определяется лечащим врачом.
При гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, связанной с наличием эрозии пищевода или язвы рекомендуемая доза составляет 40 мг 2 раза в день в течение 6-12 недель.
Больные с почечной недостаточностью: у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью (клиренс креатинина
Побочное действие
Препарат переносится хорошо и редко дает побочные реакции.
Взаимодействие с другими лекарственными средствами
Нет данных о нежелательных и других взаимодействиях. Не влияет на энзиматическую систему цитохрома Р450, поэтому не влияет на эффект лекарственных средств (варфарин, теофилин, фенитоин, диазепам, аминопирин, антипирин и др.), которые метаболизируются посредством этой системы.
При одновременном применении вместе с кетоконазолом возможно уменьшение степени резобции последнего, так как она определяется величиной желудочного pH. Кетоконазол следует применять за 2 ч до приема фамотидина.
Совместный прием с высокими дозами антацидных лекарственных средств уменьшает абсорбцию фамотидина и других Н2-гистаминоблокаторов на 10-33 %. AUC и максимальная плазменная концентрация уменьшаются приблизительно на 20 %, что приводит к уменьшению эффективности фамотидина. В этой связи рекомендуется принимать антацидные лекарственные средства по истечении 1-2 ч после приема фамотидина.
Изменение pH желудочного содержимого может влиять на биодоступность некоторых лекарственных средств, например: приводит к уменьшению поглощения атазанавира.
Совместное применение с теофиллином повышает плазменные концентрации теофиллина, что может вызвать развитие побочных реакций (тошнота, рвота, сердцебиение, судороги).
Совместное применение с пробенецидом повышает AUC и максимальные плазменные концентрации фамотидина вследствие механизма подавления почечной активной тубулярной секреции. Следует избегать совместного применения пробенецида и фамотидина.
Передозировка
Симптомы: рвота, двигательное возбуждение, тремор, снижение артериального давления, тахикардия, коллапс.
Упаковка
10 таблеток в контурную ячейковую упаковку из пленки поливинилхлоридной и фольги алюминиевой. 2 контурные ячейковые упаковки вместе с инструкцией по применению помещают в пачку из картона (№ 10×2).
Условия хранения
В защищенном от света и влаги месте, при температуре не выше 25 °C.
Хранить в недоступном для детей месте.
Срок годности
Не использовать после окончания срока годности, указанного на упаковке.
Лечение коронавируса: рекомендации Минздрава
Вспышка пандемии COVID-2019 в прошлом году поставила перед медицинскими работниками непростые задачи, связанные с диагностикой и лечением больных с новой инфекцией. Не исключение и Минздрав, который регулярно создает, редактирует и перевыпускает рекомендации направленные на борьбу с COVID-19.
Почему рекомендации постоянно обновляются?
Когда врачи столкнулись с инфекцией впервые, у них было недостаточно знаний о коронавирусе и мало опыта в лечении пациентов, заразившихся COVID-19. Симптомы болезни сходны с ОРВИ, что затрудняло в первое время диагностику. Также было мало информации о протекании заболевания у детей и беременных женщин.
Как изменился протокол лечения?
В обновленном документе прописаны новые схемы лечения коронавируса, которые позволяют лечить больных в амбулаторных условиях при наличии необходимых условий. Лечиться дома разрешается взрослым пациентам, находящимся в состоянии средней тяжести.
Рентгенография или КТ не являются обязательными процедурами перед выпиской.
Препараты, рекомендованные для лечения
Единой методики лечения COVID сегодня не существует. В первую очередь терапия направлена на предупреждение развития таких грозных осложнений, как пневмония, сепсис, ОРДС.
В зависимости от тяжести состояния и выраженности симптомов, назначают препараты:
Основу терапии составляют противовирусные средства. За время пандемии врачи использовали разные препараты этой группы, но нет оснований говорить о том, что какой-то из этих препаратов действительно эффективен.
Нарушения обоняния при COVID-19: обзор медикаментозных вариантов лечения
Как восстановить обоняние у пациентов при COVID-19? Эффективность применяемых методов в мировой практике. Обзор распространенности нарушений обоняния при COVID-19. Лекарственные и не лекарственные методы во врачебной практике, восстанавливающие обоняние.
Как восстановить обоняние у пациентов при COVID-19? Эффективность применяемых методов в мировой практике. Обзор распространенности нарушений обоняния при COVID-19. Лекарственные и не лекарственные методы во врачебной практике, восстанавливающие обоняние.
При COVID-19, помимо общих симптомов (кашель, лихорадка и усталость), во всех странах сообщают об увеличении числа пациентов с потерей обоняния и вкуса. Изменения восприятия запахов отмечалось ранее и при других вирусных инфекциях (парагриппе, риновирусе, атипичной пневмонии и др.), но с намного меньшей частотой, чем у заражённых SARS-CoV-2. Патофизиология постинфекционной потери обоняния в настоящий момент рассматривается в многочисленных отечественных и зарубежных обзорах.
Вопрос о том, как восстановить обоняние, стоит довольно остро, так как во всем мире ежедневно возрастает количество людей с коронавирусной инфекцией COVID-19, а следовательно, и с данным симптомом. Дело в том, что обонятельная дисфункция влияет на качество жизни. Люди с потерей обоняния сталкиваются с проблемами при приготовлении пищи, определения ее свежести. Часто изменяется пищевое поведение – наблюдается снижение аппетита вплоть до безразличия к еде. Обонятельная дисфункция ассоциирована с множественными сопутствующими заболеваниями, включая депрессию, нарушение когнитивных функций и снижение питания. Вернуть обоняние необходимо также для предупреждения об опасностях в повседневной жизни: запахи газа, дыма, гари, кислот, щелочей и спиртов зачастую являются первым сигналом, который позволяет человеку сохранить жизнь и здоровье. 2
Терминология, применимая к изменениям обоняния:
Расстройства идентификации (дизосмия):
Распространенность нарушений обоняния при COVID-19
20 ноября 2020 г Jeyasakthy Saniasiaya и Md Asiful Islam опубликован метаанализ 27 492 пациентов «Распространенность обонятельной дисфункции при коронавирусной болезни 2019 (COVID? 19)».
В целом распространенность данного симптома у пациентов с COVID-19 составила 47,85%. Из анализа подгрупп выявлена обонятельная дисфункция у 54,40% европейских, 51,11% североамериканских, 31,39% азиатских и 10,71% австралийских пациентов с COVID-19. Кроме того, аносмия, гипосмия и дизосмия наблюдались у 35,39%, 36,15% и 2,53% пациентов с COVID-19 соответственно. Интересно, что обонятельная дисфункция была выше у нетяжелых пациентов по сравнению с тяжелыми пациентами с COVID-19 (47,48% против 9,02%).[4]
Обзор вариантов лечения с рекомендациями
В августе 2020 г Hura N, Xie DX, Choby GW опубликовали научно обоснованный обзор с рекомендациями «Лечение поствирусной обонятельной дисфункции» [5], резюмирующий данные по целесообразности применения различных средств, восстанавливающих обоняние. Оценка рекомендаций включала совокупную степень доказательности (от A до D). Цель рекомендаций заключалась в том, чтобы сопоставить качество исследования с потенциальным балансом пользы и вреда при потере обоняния.
Системные стероиды (преднизолон, метилпреднизолон, бетаметазон)
Было проведено шесть исследований с целью восстановить обоняние с применением системных стероидов. Продолжительность наблюдения, обонятельного тестирования и дозирования системных стероидов широко варьировалась. В целом 4 исследования показали умеренную пользу от системных стероидов 7, в то время как дизайн других исследований не позволял сделать окончательные выводы о возможности вернуть обоняние с помощью данной категории средств. [10,11]
Резюме:
Местные стероиды
В четырех исследованиях оценивали эффект местных кортикостероидов, включая пропионат флутиказона, спрей беклометазона и инъекции дексаметазона или бетаметазона как средств, восстанавливающих обоняние. 15
Нестероидные местные препараты
3 исследования изучали цитрат натрия для интраназального введения при потере обоняния. Кроме того, в одном идентифицированном исследовании сравнивали интраназальный инсулин с солевым раствором плацебо. 16 Но поскольку это единичное пилотное исследование, нет достаточных доказательств для включения его в обоснованное резюме.
Интраназальный цитрат натрия
Нестероидные пероральные препараты
В качестве восстанавливающих обоняние препаратов также изучались пероральные средства: антибиотики, витамин А, альфа-липоевая кислота. Для данной группы характерно невысокое качество клинических исследований. Сульфат цинка имеет 3 исследования с лучшим дизайном – вывод по нему вынесен отдельно, хотя не было обнаружено значительной эффективности в восстановлении обоняния у пациентов, получавших сульфат цинка в различных схемах. 21
Антибиотики. В двух исследованиях оценивалась способность различных антибиотиков восстановить обоняние. В первом не было различий TDI между группой, получавшей миноциклин, и группой, получавшей плацебо. Во втором не было обнаружено общего улучшения показателей идентификации запахов после лечения, однако пациенты с потерей обоняния улучшили пороги обнаружения запаха после лечения. 22
Витамин А также не продемонстрировал однозначных результатов при применении с целью вернуть обоняние. Duncan et al. в 1962 г. сообщили об улучшении субъективной обонятельной функции. В двойном слепом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании Reden et al. сравнивали эффективность применения 10 000 МЕ витамина А в день в течение 3 месяцев и плацебо. В то время как показатели TDI значительно увеличились у всех пациентов, не было существенной разницы между группами плацебо и принимавшими витамин А. [24,25]
Альфа-липоевая кислота, обычно используемая для лечения диабетической невропатии, была исследована Hummel et al. в качестве средства, восстанавливающего обоняние. TDI улучшился после 4,5 месяцев приема альфа-липоевой кислоты 600 мг/ день, но не достиг минимальной клинически значимой разницы.[26]
Пероральные антибиотики, витамин А, альфа-липоевая кислота.
Пероральный сульфат цинка
Обонятельная тренировка
Обонятельная тренировка относится к методам, позволяющим восстановить обоняние без дополнительной лекарственной нагрузки на организм пациента. Эффективность обонятельной тренировки оценивали всего десять исследований. 35. В большинстве работ использовался протокол, включающий воздействие четырех запахов два раза в день в течение как минимум 12 недель.
В 4 исследованиях, сравнивающих обонятельную тренировку с отсутствием лечения, было обнаружено, что обонятельная тренировка дает статистически лучшие результаты и позволяет вернуть обоняние. [27,29,32,33]. Также исследователи пришли к выводу, что долгосрочные тренировки превосходят краткосрочные со значительно более высоким средним баллом TDI через 56 недель, хотя обе группы показали наибольшее улучшение обоняния в течение первых 16 недель. [33] Интересно, что чем короче продолжительность потери обоняния до начала лечения, тем выше эффект от восстанавливающих обоняние процедур. Damm et al. продемонстрировали больший эффект от обонятельной тренировки с запахами с высокой концентрацией по сравнению с запахами с низкой концентрацией у пациентов с длительностью ВОБЛ менее 12 месяцев. [30]
Poletti et al. провели проспективное псевдорандомизированное исследование, в котором пациенты, чтобы вернуть обоняние, проводили тренировки с использованием одорантов с низкой молекулярной массой ( 150 г / моль). В этом исследовании они пришли к выводу, что одоранты с высокой молекулярной массой превосходят пороговые значения по сравнению с одорантами с низкой молекулярной массой у пациентов с потерей обоняния.
Практические вопросы обонятельной тренировки
Для применения в обонятельной тренировке наиболее простыми и эффективными являются эфирные масла. Эфирные масла имеют высокую молекулярную массу и сложный химический состав: они содержат два или три основных компонента, преимущественно это терпены, терпеноиды и фенилпропаноиды.
При выборе эфирного масла для применения с целью вернуть обоняние важно обратить внимание на качество продукта. В продаже представлено большое количество суррогатных эфирных масел, представляющих собой растительное масло с небольшим процентом эфирного масла (нарушается условие высокой концентрации запаха) или искусственным ароматизатором с низкой молекулярной массой, которые не будут обладать достаточной эффективностью и не помогут восстановить обоняние.
Также открыт вопрос комплаентности тренировок – потеря обоняния и другие нарушения восприятия запахов при COVID-19 продолжаются после окончания изоляции пациентов, а проведение тренировок с применением 4 запахов у части пациентов, ввиду занятости и образа жизни, часто вызывает сложности, несмотря на желание вернуть обоняние.
Альтернативным решением, легко реализуемым в дороге или на работе, является применение одной смеси из эфирных масел. В России представлено «Масло Дыши» (АО «Аквион»), которое на 100% состоит только из эфирных масел. Доминирующими запахами в составе композиции являются мята и эвкалипт, что позволяет концентрироваться на идентификации именно этих двух ароматов поочередно в ходе тренировок, восстанавливающих обоняние, когда невозможно провести полноценное занятие с 4 маслами.
Отличительной особенностью «Масла Дыши» является высокий стандарт качества и безопасности: средство применяется для профилактики в комплексной терапии респираторных инфекций и ринитов у детей, по нему проведено более 11 клинических исследований (подробнее: https://clck.ru/SZWdc), подтвердивших высокий профиль безопасности и эффективность. Поставщиком сырья является немецкая компания Freu&Lau с европейским уровнем контроля качества. Для повышения комплаентности есть форма в виде пластыря на одежду, браслета на руку, спрея и масла с дозатором. https://clck.ru/SUpek
Обонятельная тренировка
В целом было выявлено, что обонятельная тренировка улучшает обонятельные функции во всех 10 исследованиях. Установлено, что более эффективно восстановить обоняние помогают более высокие концентрации и молекулярная масса запахов, более длительная продолжительность обонятельных тренировок и различные запахи, используемые для них. Чем меньший временной интервал между появлением нарушений обоняния и началом тренировок, тем лучший результат показывают процедуры. В качестве альтернативы при отказе от комплексных тренировок пациентами с потерей обоняния, можно рассмотреть вариант с применением Масла Дыши. Помимо обонятельной тренировки медицинские работники после оценки рисков могут предложить курс системных или местных стероидов в качестве средств, восстанавливающих обоняние.
На больной желудок: средство от язвы повышает риск смерти при СOVID-19
Популярные препараты, помогающие при язве, гастрите и изжоге, могут ухудшить состояние пациентов с коронавирусной инфекцией. К такому выводу пришли ученые из США. В их исследовании 15,6% госпитализированных с COVID-19 принимали лекарства «Омепрозол», «Омез», «Доксилак» и т.д. Смертность среди них оказалась в 2,3 раза выше, чем у тех, кто не получал подобную терапию. Также в 2,5 раза возрастал риск оказаться на искусственной вентиляции легких. Сниженный уровень соляной кислоты, вызванный приемом определенных лекарств, снижает барьерную функцию желудка и изменяет микробиоту кишечника, сообщили российские гастроэнтерологи. Это способствует повышенному проникновению вирусных частиц через слизистые оболочки и усугубляет заболевание. Поэтому медики рекомендуют отказаться от приема данных средств во время развития в организме инфекции.
Опасность в желудке
Ученые из Бруклинского университета опубликовали препринт статьи, в котором сообщили, что популярные препараты против язвы, гастрита и изжоги — ингибиторы протонной помпы (ИПП) — потенциально могут усугублять течение коронавирусной инфекции. В исследовании 15,6% пациентов с COVID-19 принимали данные лекарства (к которым относятся «Омепрозол», «Доксилак», «Пантопрозол» и т.д.). Смертность среди этой группы была в 2,3 раза выше, чем среди тех, кто их не принимал. К тому же, в 2,5 раза возрастал риск попадания на ИВЛ.
«Существует гипотеза, что SARS-CoV-2 может избежать нейтрализации желудочной кислотой из-за гипохлоргидрии (повышенное содержание соляной кислоты в желудочном соке. — «Известия»), вызванной применением блокаторов протонной помпы (это фермент, выполняющий важнейшую роль при секреции соляной кислоты в желудке. — «Известия») и могут предрасполагать к тяжелой форме COVID-19, а также к искусственной вентиляции легких», — сказано в тексте препринта.
Блокаторы протонной помпы относятся к антисекреторным препаратам, снижающим продукцию соляной кислоты в клетках слизистой оболочки желудка, пояснил в разговоре с «Известиями» профессор кафедры госпитальной терапии Медицинского института РУДН (вуз — участник проекта повышения конкурентоспособности «5-100») Николай Кислый.
— Они применяются при лечении широкого круга заболеваний желудочно-кишечного тракта, в основе развития которых лежит повышенная выработка соляной кислоты: диспепсии (затрудненное и болезненное пищеварение. — «Известия»), язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (воспаление стенок нижнего отдела пищевода), хронического гастрита и некоторых других, — сообщил эксперт. — Соляная кислота, помимо участия в переваривании пищи, может разрушать микрофлору. Сниженный уровень этого вещества, вызванный приемом ИПП, ослабляет барьерную функцию желудка, изменяет микробиоту ЖКТ и способствует массивному проникновению вирусов через слизистую оболочку.
Это, вероятно, и вызывает более тяжелое течение COVID-19, отметил Николай Кислый.
Повышает риски
Ученые подчеркивают, что это первое сообщение о повышенной смертности и более частой потребности в применении ИВЛ у больных COVID-19, основанное на анализе 46 случаев. Однако, так как исследование пока не прошло обязательную процедуру рецензирования и не опубликовано, опираться на него в клинической практике нельзя.
Статья другой американской научной группы, опубликованная неделю назад, косвенно подтвердила полученные данные, пояснил «Известиям» руководитель курса прикладной фармакологии и фармакотерапии факультета наук о здоровье университета OsloMet (Норвегия) Юрий Киселев.
— Они использовали другой метод — онлайн-анкетирование 53 130 человек, 3386 из которых были позитивны на коронавирус. Оказалось, что риск инфекции повышен у лиц, принимавших ингибиторы протонной помпы, причем этот риск был дозозависимым, — рассказал фармаколог. — Еще одна важная находка состоит в том, что прием другой группы препаратов, подавляющих кислотопродукцию в желудке — блокаторов гистаминовых рецепторов (фамотидин и подобные), не был связан с повышенным риском инфекции.
По словам специалиста, в целом ИПП нередко связывают с угрозой заражения теми инфекциями, при которых оно происходит через органы ЖКТ.
— Авторы предполагают, что если заражение COVID-19 через желудочно-кишечный эпителий действительно частый феномен, то приведенный выше механизм может объяснять связь между ИПП и коронавирусом. Подчеркну, что результаты обоих исследований требуют подтверждения, а пациентам, принимающим ИПП по назначению врача, не следует самостоятельно прекращать терапию, — отметил Юрий Киселев.
Применять с осторожностью
Авторы перечисленных работ напоминают о необходимости применять минимально эффективную дозу этих лекарств, используя их только по утвержденным показаниям. Профессор кафедры поликлинической терапии Сеченовского университета, гастроэнтеролог Алексей Буеверов сообщил «Известиям», что в случае инфицирования данные препараты действительно лучше не пить.
— Если у пациента идет активный инфекционный процесс, то от ИПП на этот период лучше отказаться. Еще в XIX веке в холерных лабораториях висела надпись «На пустой желудок не входить». Потому что пища — это стимулятор секреции кислоты. Если она подавлена, то через рот могут попасть различные патогены. Также это может повлиять на течение уже имеющегося заболевания, — подчеркнул эксперт.