Фаза обратного развития при пневмонии что такое
Степени поражения легких: КТ1, КТ2, КТ3, КТ4
Компьютерная томография (КТ) легких считается «золотым стандартом» диагностики воспаления легких, в частности пневмонии, ассоциированной с COVID-19. На томограммах — множественных сканах дыхательного органа в трех плоскостях — визуализируются нефункциональные участки уплотнения или инфильтрации легочной ткани.
Когда говорят о поражении легких при пневмонии, то имеют в виду, что альвеолы — маленькие пузырькообразные полости легких, которые отвечают за хранение воздуха и газообмен, заполняются жидкостью, слизью, фиброзной тканью и «выходят из строя».
На ранних стадиях пневмония может протекать практически бессимптомно или вызывать незначительный дискомфорт: кашель, затрудненное дыхание, повышение температуры. Однако она быстро переходит в более тяжелую форму и человек начинает ощущать нехватку воздуха, спазм в груди, вызванный отеком легких, или острый респираторный дистресс-синдром — обширный воспалительный процесс, который дает осложнение на сердце и в некоторых случаях приводит к летальному исходу.
В этой связи очень важно вовремя распознать пневмонию и начать лечение. КТ легких — единственный метод диагностики, который позволяет выявить очаги инфильтрации и оценить степень их выраженности, даже если поражено менее 5% легких.
После компьютерной томографии легких, особенно при наличии подозрений на вирусную пневмонию, пациентов в первую очередь интересуют результаты и расшифровка обследований. В этой статье мы расскажем о том, что означает КТ1, КТ2, КТ3, КТ4 в заключении, и на что следует обратить внимание, если пневмония все-таки была обнаружена.
Что означает КТ1, КТ2, КТ3, КТ4 при вирусной пневмонии COVID-19?
Чтобы врачи могли объективно оценивать объем поражения легких, взвешивать риски и реагировать на вызовы, был принят единый стандарт классификации вирусных пневмоний по степени тяжести, где:
КТ-0 — отсутствие признаков вирусной пневмонии;
КТ-1 — легкая форма пневмонии с участками «матового стекла», выраженность патологических изменений менее 25%;
КТ-2 — умеренная пневмония, поражено 25-50% легких;
КТ-3 — среднетяжелая пневмония, поражено 50-75% легких;
КТ-4 — тяжелая форма пневмонии, поражено >75% легких.
Процент деструкции легочной ткани определяется по томограммам. Врач-рентгенолог оценивает по пятибалльной шкале каждую из пяти долей легких.* Если признаки пневмонии не выявлены, то значение соответствует 0; 1 балл свидетельствует о поражении легких 5%, и так далее.
* Согласно «Временным методическим рекомендациям» Министерства Здравоохранения РФ от октября 2020 г., принятая и описанная выше балльная система оценки легочных сегментов и долей упразднена. Объективность оценки поддерживается программным обеспечением и медицинской экспертизой.
Иными словами, сокращение КТ1, КТ2, КТ3 или КТ4, которое врач-рентгенолог пишет в заключении, указывает на объемы нефункциональной легочной ткани в совокупности с другими признаками, характерными для той или иной стадии. Это эмпирическая визуальная шкала, принятая рентгенологами.
Данную шкалу визуальной оценки легких по результатам компьютерной томографии (или МСКТ) разработали только во время пандемии новой коронавирусной инфекции. Ее ввели специалисты из Центра диагностики и телемедицины США, изучив КТ-исследования 13 003 человек, которые составили основную выборку.
Примечательно, что скорость перехода пневмонии к следующей, более осложненной степени зависит не только от возраста пациента (чем старше, тем быстрее), но и от текущей стадии заболевания. А именно, если вирусная пневмония SARS-CoV-2 у пациента была выявлена еще на первой стадии (КТ1), то предотвратить переход к следующей (КТ2) будет легче как минимум потому, что сравнительно малому числу вирионов требуется больше времени, чтобы распространиться по легким и спровоцировать более обширный воспалительный процесс. В то время как переход от КТ3 к КТ4 происходит очень быстро, и тогда жизнь пациента находится под угрозой. Анализируя уже упомянутую группу пациентов, ученые из США пришли к выводу, что при переходе в следующую группу, риск летального исхода при коронавирусе увеличивался примерно на 38%.
Процент вовлечения паренхимы (собственно поражения) легких в заключениях обычно указан приблизительно, поэтому диапазон значений может быть довольно широким, однако это не главный показатель. При определении степени тяжести воспаления легких учитываются и другие признаки воспаления легких:
1) Наличие «матовых стекол» на сканах КТ, их локализация, консолидация. «Матовые стекла» — это светлые участки легких на томограммах, которые свидетельствуют об очагах инфильтрации. Плотная ткань не пропускает рентгеновские лучи. «Матовые стекла» — основной признак поражения легких на КТ. Их распространенность и консолидация соответствует тяжелым стадиям пневмонии КТ3 и КТ4.
2) Утолщение междолькового пространства легких или «симптом булыжной мостовой» — ткань легких на сканах КТ имеет внешнее визуальное сходство с брусчаткой. Соответствует тяжелой стадии пневмонии КТ4.
3) Симптом «обратного гало» или «ободка́» — на томограммах выглядит как светлые кольца. Это участки уплотнения вокруг очага инфекции. Считается признаком организующейся пневмонии.
4) Ретикулярные изменения — тонкие линии патологически измененного легочного интерстиция, формирующие сеть.
Если в заключении указана «полисегментарная пневмония», это значит, что признаки воспалительного процесса обнаружены в обоих легких, в нескольких сегментах.
Поражение легких КТ1
На сканах КТ легких обнаружены «матовые стекла» — менее трех. Диаметр очага инфильтрации не превышает 3 см, иные патологические изменения легких не обнаружены. У пациента может быть высокая температура, затрудненное дыхание, кашель, иногда явные симптомы отсутствуют. Лечиться от внебольничной пневмонии КТ1 можно в амбулаторных условиях и дома после консультации врача.
Поражение легких КТ2
КТ2 означает, что обнаружено более трех участков воспаления легких по типу «матового стекла» диаметром не более 5 см. Также как и в случае с КТ1, это внебольничная пневмония, при которой не нужна госпитализация. Пациент лечится дома, соблюдая рекомендации врача. КТ легких поможет ответить на вопрос — имеется ли активный воспалительный процесс и тенденция к консолидации «матовых стекол». Если лечение не помогает, и становится хуже, рекомендовано сделать повторное КТ легких, чтобы оценить динамику и скорректировать лечение. Поскольку у пациента с умеренной пневмонией КТ2 может быть поражено до 50% легких, после основного лечения необходима реабилитация.
Поражение легких КТ3
Обнаружены множественные участки «матового стекла» с тенденцией к консолидации. Это основной признак, но возможны и другие: ретикулярные изменения, «дерево в почках» или центрилобулярные очаги. При пневмонии КТ3 поражено более 50% легких, нужна срочная госпитализация и интенсивная терапия. Множественные инфекционные очаги и подавленные защитные силы организма способствуют тому, что переход от КТ3 к КТ4 происходит быстрее и легче, чем от КТ1 к КТ2.
Поражение легких КТ4
Критическая стадия поражения легких, когда более 75% легких не участвует в газообмене. На томограммах визуализируется как диффузное поражение лёгочной ткани с ретикулярными изменениями и симптомом «булыжной мостовой», гидроторакс. Пациент может нуждаться в реанимации с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ).
Текст подготовил
Котов Максим Анатольевич, главный врач центра КТ «Ами», кандидат медицинских наук, доцент. Стаж 19 лет
Если вы оставили ее с 8:00 до 22:00, мы перезвоним вам для уточнения деталей в течение 15 минут.
Если вы оставили заявку после 22:00, мы перезвоним вам после 8:00.
Что такое пневмония? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Макарова Е. А., пульмонолога со стажем в 12 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Пневмония, или воспаление лёгких (Pneumonia) — вариант острой респираторной инфекции, поражающей лёгочную ткань. Лёгкие состоят из небольших мешотчатых образований (альвеол), которые в ходе акта дыхания здорового человека должны наполняться воздухом. При пневмонии альвеолы заполнены жидкостью (экссудатом) и гноем, которые ухудшают газообмен. [1]
Внебольничная пневмония (ВП) — это острое инфекционное заболевание, особенно часто встречающееся среди жителей городов. По статистике, предоставленной разными авторами, в России пневмонией ежегодно заболевает около 1 500 000 человек. В структуре смертности на долю пневмоний в России в 2015 году приходилось до 50% (в группе болезней органов дыхания), в 2016 году смертность от этого заболевания достигла 21 на каждые 100 тысяч жителей. [2]
Факторы риска
Наибольшему риску развитию пневмонии подвержены:
К другим факторам риска относятся:
Заразна ли пневмония
Пневмонию может вызывать множество различных микроорганизмов. Многие из них передаются от человека к человеку, однако не у всех при воздействии одних и тех же микробов развивается пневмония.
Как передаётся пневмония
Вирусы и бактерии, приводящие к развитию пневмонии, могут передаваться воздушно-капельным и контактно-бытовым путём. Грибковая пневмония обычно развивается, когда люди вдыхают микроскопические частицы грибка из окружающей среды.
Симптомы пневмонии
Переохлаждение организма нередко становится причиной, запускающей процесс развития воспаления лёгких у взрослых. Затем последовательно появляются симптомы заболевания.
Как распознать симптомы пневмонии:
Признаки пневмонии у взрослого:
Признаки пневмонии у ребёнка
У детей симптомы пневмонии обычно выражены сильнее — они болеют с более высокой температурой, при которой могут развиться фебрильные судороги. Кроме того, дети, особенно совсем маленькие, зачастую плохо умеют откашливать мокроту, поэтому не всегда удаётся заметить её гнойный характер — жёлтый или зелёный цвет и неприятный запах.
Патогенез пневмонии
Ведущие механизмы, которые приводят к развитию ВП:
Стартовым импульсом развития пневмонии лёгких становится прикрепление (адгезия) микробных агентов к поверхностной мембране клеток эпителия бронхов, особенно при предшествующей дисфункции реснитчатого мерцательного эпителия и изменении мукоцилиарного клиренса.
Следующим шагом в образовании воспаления является размножение микробного агента в клетках бронхиального эпителия. Нарушение целостности мембраны этих клеток приводит к интенсивной продукции биологически активных веществ — цитокинов. Они вызывают направленное движение (хемотаксис) макрофагов, нейтрофилов и целого ряда иных клеток в область воспаления.
На следующих стадиях воспалительного процесса очень значимую роль играет последовательное проникновение (инвазия), жизнедеятельность микроорганизмов внутри клеток и продукция токсинов. Все эти процессы в итоге заканчиваются экссудативным воспалением внутри альвеол и бронхиол. Наступает фаза клинических проявлений болезни. [4]
Классификация и стадии развития пневмонии
В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) в разделе «Х. Болезни органов дыхания» выделяют следующие виды пневмонии:
Данная классификация построена по этиологическому принципу, то есть основывается на виде возбудителя, послужившего причиной воспаления лёгких. [5]
Также отдельно выделяют аспирационную пневмонию, которая возникает при вдыхании или пассивном попадании в лёгкие различных веществ в большом объёме, чаще всего — рвотных масс, которые вызывают воспалительную реакцию.
К аспирационной пневмонии приводят:
Особенности лечения аспирационной пневмонии — использование эндоскопических методов промывания и очищения дыхательных путей, антибактериальных и отхаркивающих препаратов.
В современной клинической практике самой популярной является классификация, учитывающая три основных фактора: условия появления пневмонии, особенности инфицирования лёгочной ткани и статус иммунной системы пациента. В этом аспекте очень важно отличать внебольничную пневмонию (ВП) и внутрибольничную пневмонию (нозокомиальную, НП), поскольку концепции их лечения разнятся. Внебольничной считают пневмонию, развившуюся за пределами стационара либо выявленную в первые 48 часов после госпитализации в стационар. С 2005 года ряд авторов выделяет пневмонию, связанную с медицинским вмешательством. [6]
Признаки внебольничной, внутрибольничной (нозокомиальной) и связанной с оказанием медицинской помощью пневмонии
Осложнения пневмонии
Многие авторы выделяют две категории осложнений, развивающихся при пневмонии — «лёгочные» и «внелёгочные».
К «лёгочным» осложнениям относятся:
«Внелёгочными» осложнениями являются:
В настоящее время такое деление представляется весьма условным, поскольку интоксикационный синдром при пневмонии распространяется на весь организм.
Плеврит — воспалительное заболевание, при котором в плевральной полости скапливается избыточное количество жидкости. Наблюдается особенно часто при бактериальной и вирусной природе возбудителя.
Абсцесс лёгкого — патологический инфекционный процесс, проявляющийся образованием в лёгочной ткани более или менее ограниченной полости (> 2 см в диаметре) из-за местного отмирания тканей и последующего гнойного распада. Очень часто к развитию абсцессов приводит инфицирование анаэробными микроорганизмами.
Эмпиема плевры — скопление гноя в плевральной полости, довольно часто становится крайне неблагоприятным исходом течения экссудативного плеврита.
Острая дыхательная недостаточность — резкое нарушение дыхания, при котором уменьшается транспорт кислорода в лёгкие, а обеспечение должного газового состава артериальной крови становится невозможным. В результате недостаточного поступления кислорода наступает «кислородное голодание» (гипоксия). Значительный дефицит кислорода угрожает жизни больного и может потребовать развёртывания мероприятий неотложной интенсивной терапии.
Сепсис — является самым грозным и тяжёлым осложнением пневмонии. Он развивается при проникновении инфекционного агента в кровь, и далее происходит его циркуляция по кровяному руслу. Особенность сепсиса заключается в образовании гнойных очагов во всём теле. Клинические проявления сепсиса очень яркие: температура тела повышается до фебрильных цифр, возникает тяжёлый синдром интоксикации, проявляющийся головной болью, тошнотой, рвотой, реже диареей, кожа становится «землистого» оттенка).
ДВС-синдром — патология со стороны системы гемостаза (свёртывающей и противосвёртывающей системы крови), приводящее к изменению нормальной микроциркуляции в сосудистом русле за счёт массивного кровотечения с одновременным образованием тромбов. [7]
Диагностика пневмонии
Диагностические исследования при ВП направлены на уточнение диагноза, определение возбудителя, оценку тяжести течения и прогноза заболевания, а также на обнаружение осложнений.
Алгоритм диагностики при подозрении на ВП включает:
Диагноз ВП является доказанным при выявлении у пациента очаговой инфильтрации лёгочной ткани, подтвержденной рентгенологически и, как минимум, двух из перечисленных ниже признаков:
Важно! При отсутствии или недоступности рентгенологического подтверждения очаговой инфильтрации в лёгких диагноз «ВП» считается неуточненным. При этом диагноз «Пневмония» может быть обоснован данными эпиданамнеза (истории болезни), наличием соответствующих жалоб и местных проявлений. [3]
Очень важным моментом в диагностике пневмоний является использование метода пульсоксиметрии. Во всех клинических рекомендациях озвучена необходимость измерения сатурации у каждого пациента с воспалением лёгких. [9]
В настоящий момент существует целый ряд диагностических приёмов, позволяющих разделить все ВН на две категории — тяжёлые и нетяжёлые. Так, главной задачей шкал оценки тяжести (бальных систем) является выявление пациентов с неблагоприятным прогнозом и высоким риском осложнений. [8] Примеры таких шкал являются:
После определения степени тяжести лечащий врач принимает решение о месте лечения — амбулаторное наблюдение или госпитализация.
Как отличить воспаление лёгких от ОРВИ, гриппа и бронхита
Чтобы отличить воспаление лёгких от сезонных ОРВИ, гриппа и бронхита необходима визуализация лёгких — рентгенография органов грудной клетки, цифровая флюорография или компьютерная томография органов грудной клетки. Эти методы позволяют обнаружить инфильтраты в лёгочной ткани.
Лечение пневмонии
Какой врач лечит заболевание
Пневмонию лечит терапевт или пульмонолог.
Когда обратиться к врачу
К врачу следует обратиться при появлении проблем с дыханием, болях в груди, постоянной лихорадке (свыше 38 °C) и кашля, особенно с мокротой.
Показания при заболевании
Лечение пациентов с ВП является комплексным и основывается на нескольких базовых принципах:
Чрезвычайно важным является своевременное обнаружение и лечение декомпенсации или обострения сопутствующих заболеваний, так как их наличие/тяжесть может кардинальным образом влиять на течение пневмонии. [10]
Антимикробные препараты
Важно! Антибактериальная терапия (АБТ) может быть назначена только врачом, в противном случае резко возрастает риск лекарственной устойчивости (резистентности) микроорганизмов.
Основные группы антимикробных препаратов, используемых при лечении пневмонии:
В некоторых случаях при наличии особых показаний могут быть использованы препараты других групп (тетрациклины, аминогликозиды, линкозамиды, ванкомицин, линезолид).
При вирусных пневмониях (как правило, ассоциированных с вирусом гриппа) наибольшее значение имеют ингибиторы нейраминидазы (оселтамивир и занамивир), которые обладают высокой активностью в отношении вирусов гриппа А и Б.
При лечении амбулаторных пациентов предпочтение отдают пероральным антибиотикам (обычно в таблетированной форме). При лечении пациентов в стационаре используют ступенчатый подход: начинают с парентерального введения антибиотиков (предпочтителен внутривенный путь), в дальнейшем по мере клинической стабилизации пациента переводят на пероральный приём (таблетки).
Длительность антимикробной терапии нетяжёлой ВП определяется индивидуально, при тяжёлой ВП неуточнённой этиологии — продолжается как минимум 10 дней. Осуществление более длительных курсов АБТ (от 14 до 21 дней) рекомендовано только при развитии осложнений болезни, наличии очагов воспаления за пределами лёгочной ткани, инфицировании S.aureus, Legionella spp., неферментирующими микроорганизмами (P.aeruginosa).
В клинической практике очень важным является решение о возможности прекращения АМТ в нужный момент. Для этого разработаны критерии достаточности:
Респираторная поддержка
Острая дыхательная недостаточность (ОДН) является ведущей причиной смерти пациентов с ВП, поэтому адекватная респираторная поддержка — важнейший компонент лечения таких пациентов (конечно же, в совокупности с системной антибиотикотерапией). Респираторная поддержка показана всем пациентам с ВП при РаО2 [4]
Кислородотерапия проводится в случае умеренной нехватки кислорода в крови при помощи простой носовой маски или маски с расходным мешком.
Искусственная вентиляция лёгких (ИВЛ) используется в том случае, если даже при ингаляциях кислородом целевой уровень насыщения крови кислородом не достигается.
Показания к ИВЛ при ОДН на фоне ВП:
Неантибактериальная терапия
Представлена тремя основными классами препаратов:
Глюкокортикостероиды
Вопрос о назначении ГКС рассматривается в первую очередь при тяжёлой ВП, которая осложнена септическим шоком. ГКС способствуют ограничению разрушающего влияния системного воспаления с помощью различных геномных и негеномных эффектов.
Иммуноглобулины
Применение ИГ при терапии инфекций, осложнённых сепсисом, основано на разнообразных эффектах: от нейтрализации бактериальных токсинов до восстановления реактивности клеток при феномене «иммунного паралича».
В лечении сепсиса наиболее эффективны поликлональные ИГ, которые по сравнению с плацебо снижают относительный риск смерти. Рутинное применение внутривенных ИГ пациентами с тяжёлой ВП, осложнённой сепсисом нецелесообразно.
Иммуностимуляторы
Интерес к этим препаратам связан с их способностью усиливать фагоцитоз, образование и созревание нейтрофилов. Однако в связи с отсутствием убедительной доказательной базы на текущий момент они практически не используются в рутинной практике.
Противопоказания при заболевании
При пневмонии крайне не рекомендуется заниматься самолечением, особенно с использованием антибиотиков. В настоящий момент существует много групп антибактериальных препаратов, для подбора адекватной терапии врач задаст несколько вопросов об истории заболевания, лекарственной непереносимости, предыдущем использовании антибиотиков и о том, какие ещё препараты пациент принимает регулярно. В остром периоде заболевания рекомендовано воздержаться от активного использования физиотерапевтических методов лечения, особенно связанных с нагреванием тканей.
Прогноз. Профилактика
Благоприятный или неблагоприятный исход при ВП зависит от нескольких факторов:
Риск смерти минимален у пациентов молодого и среднего возраста с нетяжёлым течением ВП и не имеющих сопутствующие заболевания. У пациентов пожилого и старческого возраста существует риск летального исхода при наличии значимой сопутствующей патологии (ХОБЛ, злокачественные новообразования, алкоголизм, диабет, хроническая сердечная недостаточность), а также в ситуациях развития тяжёлой ВП.
Основная причина смерти больных с тяжёлой ВП — устойчивая нехватка кислорода, септический шок и недостаточность всех органов и систем. Согласно исследованиям, основными факторами, связанными с неблагоприятным прогнозом больных с тяжёлой ВП, являются:
Говоря о России, отдельно следует упомянуть позднее обращение пациентов за квалифицированной медицинской помощью. Это становится дополнительным фактором риска неблагоприятного исхода.
Как предотвратить пневмонию
В настоящий момент во всём мире доступны весьма эффективные средства, позволяющие защитить себя и своих близких от этого грозного заболевания — пневмококковые и гриппозные вакцины.
С целью специфической профилактики пневмококковых инфекций, в том числе пневмоний, у взрослых используются две вакцины:
Все пациенты с высоким риском пневмоний должны быть защищены такими вакцинами. [11]
Восстановление после пневмонии КТ-3 и КТ-4
Под КТ-3 понимается поражение легких 50-75%, ассоциированное с новой коронавирусной инфекцией SARS-CoV-2. Аббревиатура КТ-4 в рентгенологическом заключении означает, что воспаление затронуло более 75% легочной ткани. Это самая тяжелая стадия пневмонии, при которой больному становится трудно дышать, а сатурация опускается очень низко. Без дополнительной кислородной поддержки или искусственной вентиляции легких (ИВЛ), которая обычно сопровождается интубацией, пациент может погибнуть из-за острой дыхательной недостаточности и остановки работы всех внутренних органов, особенно сердца, напрямую связанной с развитием гипоксии — кислородного голодания.
Поражение легких КТ-3 и КТ-4 совместимо с благоприятным прогнозом. За время пандемии COVID-19 врачами медицинских учреждений был накоплен опыт лечения пациентов с тяжелой пневмонией. Однако после реанимации и лечения в госпитале пациенту необходимо продолжать восстановительный курс, обратившись в частное медицинское учреждение или поликлинику по месту жительства. Выписка из больницы после КТ-3 и КТ-4 не означает, что лечение закончено.
В этой статье мы расскажем, на что обратить внимание пациентам, которые перенесли вирусную пневмонию SARS-CoV-2 в среднетяжелой или тяжелой форме.
Какими могут быть осложнения после КТ-3 и КТ-4?
Развитие осложнений наиболее вероятно в том случае, если у пациента было поражено около 80 или более процентов легочной ткани, и он находился на усиленном кислороде или ИВЛ. У таких пациентов на КТ легких обычно отчетливо выражен потенциально переходящий в стойкий фиброз «мозаичный рисунок», нарушено кровообращение и практически все внутренние органы страдают от последствий гипоксемии. Не застрахованы от этих последствий и пациенты с диагностированной вирусной пневмонией КТ-3.
Важно понимать, что тяжесть и необратимость последствий новой коронавирусной инфекции во многом зависит и от реабилитационных мероприятий. Если пациенту не будет оказана в этот период квалифицированная медицинская помощь, проведена необходимая диагностика, или если он сам не будет лечиться в соответствии с рекомендациями врача, то может впоследствии всю оставшуюся жизнь испытывать проблемы с дыханием, быть зависимым от лекарственных препаратов или вовсе останется инвалидом. К счастью, большинство людей, которые встретились с этим смертельным заболеванием, склонны не пренебрегать тяжестью его последствий.
Фиброз легких
При фиброзе из-за разрастания соединительной ткани в легочных альвеолах начинается спаечный процесс. С точки зрения физиологии этот механизм оправдан, поскольку организм пытается таким образом отгородить зараженные и воспаленные участки легких от здоровых.
Небольшие и единичные локусы фиброза, которые не удалось вылечить после болезни методами консервативной терапии, как правило не оказывают существенного влияния на качество жизни пациента. Однако при обширном диффузном фиброзе, который может быть следствием обширного поражения легких, таких спаек много, и они могут существенно сокращать функциональный объем легких. В результате после коронавируса пациента беспокоит одышка, кашель, становится трудно заниматься спортом, а иногда и ходить.
Ошибочно полагать, что легочный фиброз формируется сразу и непременно остается на всю жизнь. Спаечный процесс манифестируется в течение 2-3 месяцев. В этой связи целесообразно сделать контрольную КТ легких через месяц (лучше не позднее) с момента начала заболевания на предмет фиброзных изменений, после чего под контролем врача-пульмонолога проходить специальную противофиброзную терапию.
Чтобы предотвратить развитие стойкого пневмофиброза, пациентам назначаются:
Лечение подбирается индивидуально, исходя из выраженности фиброза и индивидуальных особенностей организма пациента.
Тромбоз сосудов и артерий
Высокая температура, концентрация цитокинов, вирусное повреждение отдельных участков сосудистого русла, приводит к сгущению крови, расширению и ослаблению сосудистых стенок. Клетки эндотелия, выстилающего внутренний слой сосудистых стенок, являются мишенью для вируса. В результате они истончаются и теряют эластичность. Кровоток затрудняется и нарушается.
В такой ситуации сердце должно работать интенсивнее, чтобы протолкнуть ток крови по сосудам. Возрастает риск сердечно-сосудистых патологий, в частности тромбоэмболии легочной артерии и внутрисердечного тромбоза. Поэтому в процессе лечения при отсутствии противопоказаний (риски кровотечений) пациентам назначают препараты-антикоагулянты и гепарины. Тромбоз при коронавирусе или его более отдаленные последствия могут привести к инфаркту или инсульту.
По данным Минздрава РФ, треть пациентов, переболевших тяжелой формой COVID-19, подвержены тромбозу. Такой риск существует у 70% процентов, попадающих в реанимацию.
В группе повышенного риска находятся пациенты, у которых на момент болезни уже были сердечно-сосудистые заболевания — диагностированные врачом или такие, о которых пациент может не догадываться (холестериновые бляшки, аневризмы). На проблемы с сердечно-сосудистой системой указывают перепады давления (гипертония, гипотония), эпизоды аритмии и тахикардии, головокружения.
Поэтому на протяжении всего лечения и в процессе восстановления пациенту важно измерять давление и пульс.
Для визуальной оценки легочной артерии и сосудов, расположенных в области грудной клетки после перенесенного ковида лучше всего подходит компьютерная томография легких с контрастом. Лучевая нагрузка и стоимость процедуры будут выше, а результаты более информативными, поэтому назначение / прохождение такого исследования должно быть целесообразным. Иногда в качестве альтернативного метода обследования системы кровообращения пациенту назначается МРТ сосудов, лучевая нагрузка при этом отсутствует.
Клинический анализ крови тоже поможет дать ответы на вопрос о состоянии сердечно-сосудистой системы и рисках тромбоза. Существуют и другие функциональные методы обследования сердечно-сосудистой системы, о которых мы расскажем в следующем разделе.
Проверять сосуды следует в случае, если пациент перенес средне тяжелую (КТ-3) или тяжелую пневмонию (КТ-4), при этом:
О риске тромбообразования говорит показатель D-димер, который в норме должен быть 1-2 нанограмма на миллилитр крови, максимум 500. У больных коронавирусом этот показатель = 1000-7000.
Сегодня в российских медицинских учреждениях также применяются методы тромбоэластографии и тромбоэластометрии, делают тесты на активированное частичное тромбопластиновое время и протомбиновое время, регистрируют тромбодинамику (по стандартным протоколам или под контролем гомеостаза).
План обследования зависит от случая пациента, возможностей медицинского учреждения и т.д.
После коронавируса у некоторых пациентов развивается или усугубляется варикозное расширение вен. Патология лечится у флеболога. Сначала проводится дуплексное или триплексное сканирование вен (УЗИ), после чего пациенту рекомендуется либо компрессионный трикотаж и медикаменты, либо хирургическое лечение с применением коагулирующих аппаратов и флебэктомии.
Миокардит и другие заболевания сердца
Риск поражения сердечной мышцы имеется у многих пациентов, заболевших коронавирусом в тяжелой форме. Даже те, пациенты, у которых прежде не наблюдались никакие сердечно-сосудистые патологии, не застрахованы от этих заболеваний в будущем.
Повреждение миокарда при COVID-19 является следствием:
По данным и прогнозам международной базы PubMed, пациенты, переболевшие коронавирусом КТ-3 и КТ-4 степени тяжести могут в будущем обращаться в медицинские учреждения с кардиомиопатиями и аритмиями.
В этой связи для мониторинга состояния здоровья пациентам показано сделать:
Диагностика и лечение проводится под контролем лечащего врача, обладающего специализацией в области кардиологии и функциональной диагностики.
В период реабилитации после коронавируса пациенту назначаются кардиопротекторные медикаменты, а также препараты, укрепляющие сосуды и сердечную мышцу (в том числе витаминно-минеральные комплексы: Omega 3, Коэнзим Q10, витамины A, C, E, P, F при отсутствии индивидуальной непереносимости).
Другие осложнения после коронавируса
Выше мы перечислили ведущие, наиболее опасные и распространенные проблемы, с которыми сталкиваются пациенты, которые перенесли коронавирус в тяжелой форме. Но с постковидным синдромом связаны и другие осложнения:
Влияние коронавируса на головной мозг недостаточно изучено, а обращений пациентов с нарушениями ЦНС, к счастью, зарегистрировано не так много, как осложнений непосредственно на легкие, сосуды и сердце.
Тем не менее врачи предупреждают не только о риске развития инсульта в связи с закупоркой сосудов головного мозга и нарушением кровообращения, но и о возможном ускорении деменции и паркинсонизма в связи с длительным кислородным голоданием.
«Золотым стандартом» обследования в данном случае является МРТ головного мозга. Обследование целесообразно проходить, если у пациента отмечаются головокружение, снижение когнитивной функции и памяти, головные боли, обмороки, эпизоды «выпадения» из действительности.
В вопросах лечения и реабилитации пациентов, переболевших коронавирусом в тяжелой форме, врачи вынуждены постоянно искать компромисс, в частности компромисс в вопросах назначения сильнодействующих лекарств. Интоксикация может быть не только вирусной, но и медикаментозной.
Однозначно стоит отметить, что в период восстановления пациенту рекомендуется следовать намеченному терапевтическому плану (в зависимости от последствий и диагностических мероприятий, должен быть составлен врачами нескольких специализаций) и не предпринимать попыток самолечения, особенно медикаментозного, поскольку риски необратимых и опасных осложнений слишком велики.
Общие рекомендации-памятка по восстановлению после КТ-3 и КТ-4
Восстановление после тяжелой формы коронавируса может занять 6-12 месяцев. Допустимы перерывы в лечении — 3-5 дней, но этот момент необходимо обсудить с лечащим врачом. План реабилитации очень индивидуален и зависит от: объема поражения легких, осложнений, сопутствующих заболеваний, возраста, пола, веса пациента и от других частных факторов (как долго пациент находился под кислородом, были ли эпизоды тахикардии, цитокиновый шторм) и др.
Если у вас нет возможности проходить курс реабилитации в платном медицинском учреждении, пациент может обратиться в поликлинику по месту жительства. Пациент может восстанавливаться самостоятельно — достаточно включить в него основные диагностические мероприятия и приемы специалистов, к которым возможно обратиться в поликлинике по месту жительства или онлайн.
Ниже мы обозначим только рекомендации общего характера, которые не являются полноценным лечением, однако помогут не забыть об основных мероприятиях в период, который может быть очень важным в улучшении качества жизни после болезни.
Восстановление после КТ-3 и КТ-4
1. Продолжать медикаментозную терапию в соответствии с рекомендациями лечащего врача, полученными в госпитале.
2. Делать дыхательную гимнастику и упражнения, которые вы делали в медицинском учреждении под контролем специалиста для восстановления жизненной емкости легких и дренирования лишней жидкости.
3. Первые 14 дней или более лежать только на животе, избегая положения, при котором легкие будут сдавливаться.
4. Соблюдать постельный режим.
5. При улучшении самочувствия включить ходьбу и начать пешие прогулки на свежем воздухе, при этом категорически нельзя переохлаждаться. В холодную погоду делать легкие упражнения дома и проветривать помещение.
6. Находиться только в чистом и проветренном помещении.
7. Пить много жидкости (вода, чай, натуральные соки).
8. Бросить курение (в т.ч. отказаться от электронных сигарет) и не употреблять алкоголь по крайней мере до тех пор, пока организм активно восстанавливается, не решен вопрос с пневмофиброзом, а иммунная система истощена.
9. Сделать контрольную КТ легких через 1 месяц лечения;
10. По завершению первого этапа амбулаторного лечения, когда пациент будет чувствовать себя хорошо и сможет ходить, обратиться к медицинским специалистам.
• Врач общей практики / терапевт (обязательно, в первую очередь);
• Невролог, флеболог, эндокринолог и др. (симптоматически, при наличии специфических жалоб);
11. В домашних условиях измерять и контролировать: давление, пульс, сатурацию.
12. Сделать ЭКГ и ЭхоКГ;
13. Сделать анализ крови;
14. Наладить режим сна, следить за качеством сна (7-8 часов, без частых пробуждений);
15. Принимать вспомогательные витаминно-минеральные комплексы (относятся к лекарственным средствам, поэтому следует проконсультироваться по этому вопросу с врачом);
16. Питаться правильно, сбалансировано, часто (ограничить употребление сахара, жареного, избегать тяжелой, жирной, слишком острой пищи). Продукты должны содержать белок, антиоксиданты, железо, кальций, пробиотики;
17. По возможности проходить реабилитационные физиотерапевтические процедуры, лечебный массаж (ультразвуковая терапия, СМТ-терапия, индуктотермия);
18. Делать ингаляции только по рекомендациям лечащего врача;
19. При тревоге, депрессии, панических атаках — не игнорировать важность психотерапии и возможности современной телемедицины;
20. При необходимости проходить дополнительные методы обследования (МРТ сердца и сосудов сердца, МРТ головного мозга с контрастом);
После перенесенной пневмонии пациенту будет полезен лечебный отдых в санатории.
Текст подготовил
Котов Максим Анатольевич, главный врач центра КТ «Ами», кандидат медицинских наук, доцент. Стаж 19 лет
Если вы оставили ее с 8:00 до 22:00, мы перезвоним вам для уточнения деталей в течение 15 минут.
Если вы оставили заявку после 22:00, мы перезвоним вам после 8:00.