Фемилак или лактамил что лучше
Нутриционная поддержка беременных и кормящих
Необходимо помнит; что организм беременной нуждается не только в витаминах, но и в других веществах, в частности, в белках и полиненасыщенных (незаменимых) жирных кислотах, поэтому использование комплексов может быть рекомендовано только при условии в целом полноценного питания. Также следует подчеркнуть, что не только дефицит, но и избыточное потребление витаминов может оказывать вредное влияние на плод. Так, поступление витамина, А в организм беременной не должно превышать 8000 МЕ (2,5 мг) в сутки, в противном случае описаны случаи тератогенного действия на плод (анэнцефалия и расщепление твердого неба). Чрезмерно высокие дозы витамина С вызывали преждевременное прерывание беременности, а гипердозы витамина В12 — аллергические реакции.
В последние годы для дополнительного питания беременных и кормящих женщин в рацион их ежедневного питания включают полностью сбалансированные питательные смеси, такие как «Мадонна», «Мамил Мама», «МВмил Мама», «Думил Мама Плюс», «Аннамария», «Амалтея», «Лактамил», «Берламин модуляр», «Нутрикомп», «Фемилак», «Энфа Мама» и др. Их отличает приятный вкус, хорошая растворимость в воде, содержание всех необходимых пищевых веществ, в том числе белков, полиненасыщенных жирных кислот, витаминов и микроэлементов в сбалансированных соотношениях.
Назначение таких смесей беременным с признаками питательной недостаточности, гестозами, анемией, невынашиванием беременности способствовало снижению частоты преждевременных родов в 4 раза, улучшало исходы беременности у женщин с хронической фетоплацентарной недостаточностью, а также позволило избежать тяжелых степеней гипотрофии у детей. Смеси для энтерального питания приготовлены на основе молочного («Мамил Мама», «МВмил Мама» и др.) или соевого белка («Мадонна»), растительных масел (подсолнечного, кокосового, соевого, пальмового, рапсового), гидролизованного крахмала (мальтодекстринов) с добавлением витаминов и минеральных веществ. Смеси не содержат лактозы, сахарозы, глютена, холестерина, пуриновых соединений. В состав специальных смесей для питания беременных включают факторы роста плода — таурин, карнитин, холин, инозитол. Карнитин является условно незаменимым фактором для питания беременной женщины. В обычных условиях он синтезируется в печени из метионина и лизина при участии витаминов С, группы В и железа. Однако запасы карнитина в организме незначительны (15–20 г), а синтез недостаточный, и даже при нормально протекающей беременности он должен дополнительно поступать с питанием. Дефицит карнитина в организме может проявляться мышечной слабостью, анемией, нарушением толерантности к глюкозе.
Для приготовления одной порции напитка 40 г сухой питательной смеси растворяют в 160 мл теплой кипяченой воды. Суточная доза для беременных женщин составляет 40–120 г (1–3 стакана в день), для кормящих матерей 80–160 г смеси в виде напитка (2–4 стакана в день). Женщинам, у которых течение беременности осложняется (отеки, артериальная гипертензия, нефропатия, поздние гестозы), для дополнительного питания может быть рекомендована специальная полноценная сухая смесь «Нутрикомп Ренал» с пониженным содержанием электролитов (натрия, хлора и др.), а также витамина В, дополнительно содержащая карнитин, таурин, фолиевую кислоту и холин. Суточная доза для беременных 40–120 г, для кормящих — 80–160: смеси в виде напитка (2–4 стакана в день).
Учитывая опасность тератогенного влияния на организм плода, в первые 12 недель беременности рекомендуется воздерживаться от употребления химических витаминов и пищевых добавок. Однако при развитии ранней анемии беременных можно рекомендовать применение питательных смесей в виде напитка в течение 2–3 недель.
При гестозе первой половины беременности (тошнота, рвота) аппетит у женщин снижается, а прием пищи существенно ограничивается. В этих условиях в качестве дополнительного источника обеспечения организма матери и плода необходимыми нутриентами рекомендуется употребление питательной смеси в виде напитка по 100 мл в час мелкими глотками. Нужно обращать внимание на адекватное восполнение потерь жидкости и минеральных солей. Женщина должна употреблять ежесуточно не менее 1,5–2 л жидкости.
При неукротимой, многократной рвоте в условиях стационара возможно проведение парентерального питания (аминоплазмаль, липофундин, глюкоза) в течение 2–5 дней. При полном прекращении явлений раннего гестоза беременная начинает получать обычное питание.
Таким образом, рациональное питание беременных и кормящих женщин включает обеспечение организма матери, плода и ребенка всеми необходимыми пищевыми веществами (белками, жирами, углеводами, макро- и микроэлементами, витаминами). Дефициты нутриентов на определенных этапах внутриутробного развития могут приводить к формированию органической патологии и даже к гибели плода. Для обогащения рациона питания беременных и кормящих женщин используются комплексы и сбалансированные питательные смеси. Использование последних является более предпочтительным, благодаря наличию в их составе всех незаменимых аминокислот, жирных кислот, макро- и микроэлементов, а также витаминов, факторов роста плода.
Поддержка лактации, профилактика и лечение гипогалактии
В статье представлены данные по стимуляции и поддержке лактации после родов у кормящих женщин и обзор известных медикаментозных и немедикаментозных лактогонных средств. В качестве медикаментозных лактогонных препаратов наиболее широко известны метоклопрам
The article presents data on the stimulation and support of lactation after childbirth in lactating women and a review of the known drug and non-drug lactogonic agents. The most widely known lactogonic drugs are metoclopramide and domperidone. However, they have significant limitations for use due to serious side effects. Non-pharmacological lactogonic agents include lactogonic herbs and products of plant origin.
Эксперты Всемирной организации здравоохранения рекомендуют исключительно грудное вскармливание у детей в течение первых 6 месяцев и сохранение грудного вскармливания как минимум до 2-летнего возраста [1–4]. По данным литературы, одной из основных причин отказа от грудного вскармливания является недостаточное количество грудного молока, или гипогалактия. Профилактика и лечение гипогалактии позволяет увеличить длительность грудного вскармливания [1–4].
Производство грудного молока — это сложный физиологический процесс с участием многих факторов и взаимодействия большого количества гормонов. Наиболее важным гормоном, влияющим на лактацию, является пролактин. Секреция его происходит по принципу отрицательной обратной связи с дофамином. Когда концентрация дофамина уменьшается, секреция пролактина из передней доли гипофиза увеличивается. В течение нескольких месяцев после начала грудного вскармливания большинство кормящих женщин имеют высокий уровень пролактина по сравнению с не кормящими женщинами. Когда лактация установлена, у кормящих женщин не обнаруживается прямой корреляции между уровнем пролактина в сыворотке и объемом грудного молока [1].
В зависимости от выраженности недостатка молока выделяют четыре степени гипогалактии: 1-я степень — дефицит до 25%, 2-я степень — дефицит до 50%, 3-я степень — дефицит до 75%, 4-я степень — дефицит более 75%. Выделяют раннюю (в первые 10 дней после родов) и позднюю формы (после 10-го дня) гипогалактии [4, 5]. Первичная гипогалактия (встречается у 3–5% женщин) возникает после тяжелых гестозов, травматических акушерских операций, кровотечений в послеродовом периоде, послеродовых инфекций. Вторичная гипогалактия (встречается у 95–97% женщин) регистрируется при позднем первом прикладывании ребенка к груди, при нерегулярном и неправильном прикладывании, при прикладывании только к одной груди, при длительных перерывах между кормлениями (более 2–2,5 часов), а также при нарушении режима дня, излишней физической нагрузке, плохом сне, стрессе, утомляемости матери, регулярном разлучении матери и ребенка (госпитализация в стационар, выход матери на работу или учебу) [1, 2, 4, 5].
Очень часто утверждение о недостаточном количестве грудного молока основывается исключительно на субъективном мнении женщин [1–4]. Восприятие лактации как недостаточной распространено среди кормящих женщин. Это приводит к тревоге, которая, в свою очередь, может ухудшить грудное вскармливание [1, 3]. Важным фактором, приводящим к уменьшению или прекращению грудного вскармливания, является введение докорма молочными смесями в первые дни после рождения, когда происходит становление лактации [6].
Для инициации лактации важна правильная мотивация женщины и желание кормить ребенка грудью. Необходимо проводить консультирование по вопросам грудного вскармливания не только матери и отца ребенка, но и всех членов семьи. В Российской Федерации с 2004 г. функционирует ассоциация консультантов по естественному вскармливанию. Большое значение для консультирования кормящих матерей по вопросам лактации имеет совместная работа медицинских сотрудников со специалистами из ассоциации по вопросам поддержки грудного вскармливания [1, 3–5, 7]. Для увеличения лактации необходимы частые прикладывания ребенка к груди (прикладывания по требованию), ночные кормления, правильное положение ребенка у груди с адекватным захватом ареолы, увеличение контакта матери и ребенка, использование метода «кенгуру», контакта «кожа к коже». Необходимо уделить внимание правильному режиму дня кормящей женщины, обеспечить полноценный отдых и достаточный сон, регулярные прогулки на свежем воздухе, достаточное питание и потребление жидкости.
Согласно протоколу академии грудного вскармливания (The Academy of Breastfeeding Medicine, ABM), при отсутствии эффекта от консультирования по вопросам грудного вскармливания можно использовать лактогонные средства [1, 8]. Лактогонные средства часто используются для стимуляции лактации у матерей после преждевременных родов, а также при госпитализации ребенка в отделение реанимации и интенсивной терапии. В настоящее время лактогонный эффект описан у фармацевтических препаратов и средств растительного происхождения (лактогонных трав) [1, 3–5, 8].
Фармацевтическими лактогонными препаратами считаются домперидон и метоклопрамид. Оба являются антагонистами дофамина, повышают базовый уровень сывороточного пролактина и приводят к увеличению количества грудного молока. Целый ряд исследований подтвердил повышение уровня пролактина у кормящих женщин, которым назначали препараты домперидон и метоклопрамид. Домперидон в США, Канаде использовался перорально в качестве средства, стимулирующего лактацию в дозах 30–60 мг/сутки [1, 3, 8–10]. Однако оптимальные дозировки для использования домперидона у женщин с разным уровнем пролактина в сыворотке не были определены. Описан опыт применения домперидона для инициации лактации у нерожавших женщин [1, 8–10]. В США использование домпериона и метоклопрамида для стимуляции лактации не одобрено Управлением по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств (Food and Drug Administration, FDA). Домперидон увеличивает интервал QT, может приводить к желудочковым аритмиям и внезапной смерти [1, 3, 8–10]. Использование метоклопрамида уступает по эффективности стимуляции лактации домперидону и может иметь серьезные неблагоприятные неврологические последствия [1, 8, 11]. Однако в некоторых клиниках США препараты до сих пор входят в клинические протоколы как средства для стимуляции лактации у матерей недоношенных детей [1, 3, 8, 12]. Следует отметить, что лактогонный эффект описан у гормона роста человека, тиреотропин-рилизинг-гормона. Однако они в настоящее время не используются для стимуляции лактации [1, 8].
В настоящее время известно большое количество лактогонных трав и средств на основе растительного происхождения, которые могут повышать секрецию грудного молока. Использование лактогонных трав включено в отечественные и зарубежные рекомендации по профилактике и лечению гипогалактии [1, 3–5, 13–15]. В результате опроса, проведенного в США, было выявлено, что более 70% медработников и консультантов по грудному вскармливанию рекомендуют лактогонные средства [3, 15, 16].
Наиболее часто в зарубежной литературе в качестве лактогонных трав упоминаются пажитник, козлятник, чертополох, овес, просо, анис, базилик, хмель, имбирь, морские водоросли [1, 3–5, 8, 13, 14, 16]. Однако ко многим перечисленным средствам следует относиться с большой осторожностью из-за недоказанных эффектов и возможных побочных действий. Например, козлятник (Galega officinalis L.), несмотря на молокогонный эффект, может способствовать повышению артериального давления и приводить к нарушению деятельности желудочно-кишечного тракта [1, 3, 8]. Наиболее широко в качестве лактогонного средства в Канаде, США используется пажитник (Fenugreek, Trigonellafoenum graecum). Многие авторы указывают на эффективность пажитника и увеличение количества молока примерно у 75% лактирующих женщин [1, 3, 8]. Использование пажитника включено в действующие протоколы по инициации и стимуляции лактации [1, 8, 16]. В Российской Федерации и во многих зарубежных странах медицинскими сотрудниками и консультантами наиболее часто в качестве лактогонных трав используются фенхель, укроп, анис, тмин, крапива, мелисса, душица [1, 3–5, 8].
Фенхель (Foeniculum vulgare) занимает первое место среди растительных лактогонных средств по частоте назначения в Швейцарии [16], а также широко используется в США [15, 17]. Семена фенхеля содержат 40–60% анетола. Анетол относится к фитоэстрогенам, имеет структурное сходство с дофамином. Анетол может конкурировать с дофамином за рецепторы, блокируя ингибирующее влияние дофамина на секрецию пролактина [1, 3, 5]. Фенхель в 2017 г. описан в обзоре по лактогонным травам, применяемым в традиционной иранской медицине [13]. Фенхель часто используется для уменьшения младенческих колик [14, 18]. Однако если у матери имеется аллергия на морковь и сельдерей, то из-за возможной перекрестной аллергии на растения семейства зонтичных фенхель не должен применяться [3, 5].
Крапива двудомная (Urtica dioica) применяются во многих странах в традиционной медицине как средство, стимулирующее лактацию. Крапива также обладает кровоостанавливающим, противосудорожным и обезболивающим свойствами [5]. Крапива двудомная включена в американское пособие по грудному вскармливанию [17]. Крапива также входит в состав многих зарубежных комбинированных растительных лекарственных средств, используемых для стимуляции лактации [1, 3, 8, 17, 19].
Плоды аниса (Pimpinella anisum) широко применяются в традиционной медицине как лактогонное средство [1, 8]. Семена аниса содержат анетол, который увеличивает синтез пролактина за счет конкуренции с дофамином за рецепторы [3, 5, 20]. Анис в качестве лактогонного средства используется акушерками в Швейцарии [16] и в традиционной иранской медицине [13]. У кормящих женщин на фоне приема препаратов из семян аниса отмечается повышение тонуса матки, что ускоряет процесс ее восстановления после родов [5]. Анис эффективен при лечении послеродовой депрессии [19]. В арабских странах анис описан как травяное средство, помогающее при коликах у новорожденных [21].
Тмин (Carum carvi) считается одной из древнейших пряностей, способствующих становлению лактации [3–5]. Тмин в англоязычной литературе чаще встречается под названием Carvone [1, 3, 5, 8]. Плоды тмина положительно влияют на перистальтику кишечника, стимулируют желчеотделение [3, 5]. Анестезирующие свойства тмина известны при болях в желудке и кишечнике [5]. В качестве растительного лактогонного средства применение тмина описано как в традиционной, так и в современной сирийской медицине [14].
Несмотря на то, что многие растительные препараты используются для стимуляции лактации у кормящих женщин достаточно давно, в настоящее время опубликовано очень мало исследований по оценке эффективности лактогонных трав и лекарственных средств растительного происхождения [1, 8]. Не исключается, что причиной эффективности растительных препаратов может быть «эффект плацебо» [1, 4, 8, 22]. Большинство исследований эффективности лактогонных средств проводились у женщин после преждевременных родов, которые использовали молокоотсосы [1, 7, 8]. В настоящее время недостаточно данных по использованию лактогонных средств у женщин, родивших доношенных детей, чьи проблемы с лактацией обычно возникают в первые несколько дней или недель после родов [1, 8].
Сложности возникают и с тем, что при использовании лекарственных трав отсутствуют стандартные дозировки. Кроме того, следует учитывать риск развития аллергии, возможное загрязнение растений. При применении лактогонных трав у женщин следует учитывать возможное их влияние на ребенка [1, 3, 8]. В настоящее время требуется проведение дополнительных исследований для оценки эффективности и безопасности лактогонных трав и лекарственных средств на основе растительного происхождения [1].
Для инициации и поддержки лактации важно полноценное, качественное и сбалансированное питание кормящей матери, поэтому пищевые рационы кормящих женщин должны дополнительно включать 30–40 г белка, 15 г жира, 30–40 г углеводов, что соответствует 400–500 ккал [1, 2, 23]. Известно, что адекватная выработка пролактина у женщины происходит только при достаточном уровне белка в рационе [23]. Рацион питания кормящей женщины должен содержать достаточное количество жидкости, необходимой для лактации [4, 23].
Одним из способов обеспечения кормящих матерей необходимым количеством питательных веществ служит включение в диету женщин специализированных продуктов: NutriMa Фемилак, Беллакт Мама +, Юнона. В настоящее время доступны сбалансированные смеси для кормящих матерей с лактогонными добавками. Эти продукты не только обогащают рацион дополнительным количеством питательных веществ, но и стимулируют секрецию грудного молока [1, 8, 9, 23, 24]. К таким продуктам относятся смеси Млечный путь и NutriMa Лактамил. Смесь Млечный путь представляет собой сухую витаминизированную молочно-соевую смесь с экстрактом галеги [1, 9, 23, 24]. NutriMa Лактамил — это сухой продукт на молочной основе с комплексом лактогонных трав: плоды фенхеля, анис, тмин и листья крапивы двудомной [23, 24]. Представляется актуальным оценить влияние специализированных смесей для кормящих матерей с лактогонными добавками на становление лактации у женщин после срочных родов. Для оценки нами был выбран продукт NutriMa Лактамил как содержащий в своем составе наибольшее количество лактогонных добавок.
Целью данного исследования было изучить эффективность применения специализированного продукта NutriMa Лактамил для стимуляции и поддержки лактации у кормящих женщин после родов.
В задачи исследования входило:
1) провести оценку влияния продукта на лактацию у женщин;
2) оценить факторы, приводящие к гипогалактии у кормящих женщин;
3) выяснить индивидуальное отношение кормящих матерей к продукту NutriMa Лактамил;
4) оценить влияние приема матерью продукта NutriMa Лактамил на состояние новорожденного ребенка.
Материалы и методы исследования
Эффективность продукта NutriMa Лактамил изучалась в ГБУЗ ОКБ № 2 г. Челябинска, в отделении патологии новорожденных и недоношенных детей.
Под наблюдением находились кормящие женщины и новорожденные доношенные дети. Всего в исследование было включено 105 женщин и 105 новорожденных детей. Все женщины имели одноплодную беременность и родили доношенных детей на сроке от 37 до 41 недели гестации. Кормящие женщины и новорожденные дети были разделены на две группы. Критерием деления на группы служило использование в питании кормящих матерей продукта NutriMa Лактамил. Для оценки лактации в исследуемых группах изучался среднесуточный объем грудного молока. Все женщины находились в отделении патологии новорожденных и недоношенных детей по уходу за детьми и получали в стационаре равноценное стандартное питание для кормящих матерей.
Первая группа включала в себя кормящих матерей и новорожденных детей, у которых в питании женщин использовался продукт NutriMa Лактамил. Группа состояла из 50 матерей и 50 доношенных новорожденных детей. Прием NutriMa Лактамил осуществлялся в количестве 400 мл в сутки (2 раза в сутки по 200 мл на прием). Женщины получали продукт с 3 суток до 17 суток после родов (14 дней). Кормящие матери заполняли анкеты, в которых оценивали вкусовые качества, личные ощущения по влиянию на лактацию, указывали свое отношение к продолжению приема продукта после окончания исследования. Вторая группа включала в себя матерей и доношенных новорожденных, матери которых не принимали продукт NutriMa Лактамил (контрольная группа). Вторая группа состояла из 55 женщин и 55 доношенных детей. Кормящие матери в исследуемой и контрольной группе дополнительно не применяли никакие другие средства для коррекции питания и стимуляции лактации. В 1-й и 2-й группе проводилось консультирование матерей по грудному вскармливанию врачом-неонатологом совместно с консультантом из Ассоциации консультантов по естественному вскармливанию г. Челябинска.
Группы были сопоставимы по возрасту женщин, сроку гестации, паритету беременности и родов. Средний возраст матерей в 1-й группе составил 29,0 лет (от 19 до 40 лет), во 2-й группе 28 лет (от 19 до 38 лет). Средний срок гестации в 1-й группе — 38 недель (от 35 недель до 40 недель), во 2-й группе — 37,5 недель (от 35 недель до 40 недель). Исследуемые группы женщин были сопоставимы по характеру генитальной и соматической патологии. Исследуемые группы новорожденных детей были сопоставимы по характеру и степени тяжести имеющейся перинатальной патологии. Измерение объема лактации у женщин проводилось ежедневно. Кормление новорожденных детей осуществлялось у груди. Суточный объем лактации рассчитывали на основании контрольных кормлений, а также на основании объема сцеженного грудного молока. Оценка влияния продукта на состояние новорожденного учитывала наличие диспепсических явлений, дисфункций желудочно-кишечного тракта. После окончания исследования оценивался процент грудного вскармливания у новорожденных детей в постнатальном возрасте 1 месяц в исследуемой и контрольной группе. Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакета программ Exel 2016 и Statisica 6.0. Определялись среднеарифметические цифры, среднеквадратическое отклонение и стандартная ошибка. Вычислялся критерий Стьюдента, критерий хи-квадрат, коэффициент корреляции. Данные приведены в виде среднеарифметического значения и среднеквадратического отклонения (M ± δ). Различия считались достоверными при p
А. Ф. Киосов, кандидат медицинских наук
ГБУЗ ОКБ № 2, Челябинск
Поддержка лактации, профилактика и лечение гипогалактии/ А. Ф. Киосов
Для цитирования: Лечащий врач № 6/2019; Номера страниц в выпуске: 7-11
Теги: кормящие женщины, грудное вскамливание, пролактин
Питание для повышения лактации Nutrima Лактамил
Специализированное питание для повышения лактации у кормящих женщин.
Без пальмового масла.
Без сахара.
Без ГМО.
Сухое обезжиренное молоко, глюкозный сироп, сухая деминерализованная молочная сыворотка, сухое цельное молоко, растительные масла (соевое, подсолнечное высокоолеиновое), инулин, минеральные вещества (фосфат кальция, хлорид магния, хлорид натрия, цитрат калия, карбонат кальция, сульфат железа, сульфат цинка, сульфат меди, хлорид марганца, йодид калия, селенит натрия), экстракты фенхеля, крапивы, аниса, тмина, витамины (аскорбиновая кислота, токоферола ацетат, никотинамид, D-пантотенат кальция, пиридоксина гидрохлорид, рибофлавин, фолиевая кислота, тиамина гидрохлорид, ретинола ацетат, D-биотин, филлохинон, холекальциферол, цианокобаламин), рыбий жир (источник докозагексаеновой DHA и эйкозапентаеновой EPA кислот), инозит, таурин, эмульгатор (соевый лецитин), антиокислитель (L-аскорбилпальмитат), линолевая кислота.
Без пальмового масла.
Без сахара.
Без ГМО.
Продукт может использоваться в качестве напитка или добавки в чай, какао, кашу и другие блюда
Условия хранения:
До вскрытия упаковки продукт храните при температуре 0 до 25°С и относительной влажности воздуха не более 75%.
После вскрытия упаковки продукт храните не более 3-хнедель в сухом прохладном месте, но не в холодильнике.
1 порция 200 мл – 156 ккал
Включайте в свой рацион 1-2 стакана напитка в день для полноценной лактации.
Современный взгляд на роль детских каш в питании детей грудного возраста
Оптимальным питанием для младенца является материнское молоко, однако к концу первого полугодия жизни грудное вскармливание перестает полностью удовлетворять возрастающие потребности организма ребенка в питательных веществах и энергии. Даже в развитых
Оптимальным питанием для младенца является материнское молоко, однако к концу первого полугодия жизни грудное вскармливание перестает полностью удовлетворять возрастающие потребности организма ребенка в питательных веществах и энергии. Даже в развитых странах ребенок в возрасте 6 мес получает с материнским молоком менее 50% необходимого количества микроэлементов (железа, цинка, марганца и др.) и практически всех основных витаминов [1]. Поэтому рацион 4–6-месячных детей должен быть расширен за счет назначения продуктов и блюд прикорма, обеспечивающих дополнительное введение пищевых веществ, поступление которых только с женским молоком или детской молочной смесью становится недостаточным. В этом возрасте для обеспечения интенсивных процессов роста и развития ребенок уже нуждается в растительных белках, разнообразных углеводах, комплексе микроэлементов, витаминов, жирных кислот.
Под прикормом подразумевают новые продукты и блюда на основе фруктов, овощей, круп, а также творог, желток, мясное, растительно-мясное пюре, кефир и другие кисломолочные продукты, рыбное и растительно-рыбное пюре и др. (табл.). За счет прикорма обеспечивается потребность детей второго полугодия жизни в энергии на 25–50%, цинке — на 50%, железе — на 100% [2].
Возможность введения в рационы детей в конце первого полугодия жизни различных видов прикорма обусловлена тем обстоятельством, что гастроинтестинальный тракт по мере роста ребенка становится более зрелым: снижается изначально повышенная проницаемость слизистой оболочки кишечника, созревает ряд пищеварительных ферментов, формируется достаточный уровень местного иммунитета.
Продукты и блюда прикорма, получаемые ребенком, стимулируют ферментативную и соковыделительную деятельность пищеварительного тракта, моторную функцию кишечника, развитие жевательного аппарата и формирование пищевых вкусовых привычек. На фоне прикорма начинает меняться состав микрофлоры кишечника, в которой увеличивается доля аэробной флоры и снижается уровень бифидобактерий [3].
Сроки введения прикорма определяются физиологическими особенностями развития органов и систем ребенка, его подготовленностью к восприятию новой пищи, и во многом являются индивидуальными для каждого младенца. Доказано, что как раннее, так и отсроченное введение прикорма одинаково неблагоприятно отражаются на росте и развитии ребенка. Так, при раннем назначении прикорма повышается частота диспепсических нарушений, аллергических реакций, дисбиотических нарушений, необоснованно вытесняется материнское молоко или детская молочная смесь, резко стимулируется ферментативная активность гастроинтестинального тракта. Поздний прикорм приводит к дефициту микронутриентов (железа, цинка и др.), необходимости быстрого введения многих продуктов, большой антигенной нагрузке, задержке формирования навыков жевания и глотания густой пищи.
Минимальный возраст детей, при котором возможно введение первых продуктов прикорма — 4 мес, до этого срока ребенок еще не подготовлен к усвоению иной пищи, чем женское молоко или детские молочные смеси. К данному возрасту ребенок приобретает способность проглатывать полужидкую и более густую пищу, что связано с угасанием «рефлекса выталкивания ложки» [4].
В последнее время активно дискутируются вопросы, относящиеся к срокам введения прикорма, особенно при естественном вскармливании. Согласно Резолюции 55-й сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения (2002), детям, находящимся исключительно на грудном вскармливании, рекомендуется назначать прикорм с 6 мес [5].
Наши исследования также подтверждают, что при полноценном питании кормящей матери с использованием специализированных продуктов («Фемилак», «Лактамил», «МD мил Мама», «Мадонна» и др.), удлиняющих продолжительность лактации и улучшающих состав грудного молока, введение прикорма здоровым детям, родившимся с нормальной массой тела, возможно с 6-месячного возраста. В данном случае первым видом прикорма должны быть не традиционно используемые в России фруктовые соки и пюре, а продукты с высокой энергетической ценностью — каша или овощное пюре промышленного производства, обогащенные микронутриентами. Детям с отклонениями в состоянии здоровья (гипотрофия, железодефицитная анемия и др.), а также при неполноценном питании кормящих матерей, прикорм вводится в более ранние сроки [4].
Вместе с тем в рекомендациях Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) подчеркивается необходимость учета национальных особенностей и традиций питания в различных странах и регионах. В нашей стране, где большинство детей находится на смешанном или искусственном вскармливании, используются утвержденные Министерством здравоохранения РФ в 1999 г. Методические указания № 225 «Современные принципы и методы вскармливания детей первого года жизни». Остается незыблемым принцип индивидуального подхода к ребенку с учетом особенностей его развития и состояния здоровья [6].
Вопрос, какой продукт предпочтительно использовать в качестве первого прикорма, активно обсуждается среди педиатров и нутрициологов, однако универсальные рекомендации до сих пор отсутствуют, так как нет единого мнения по этому вопросу. На практике эта проблема решается индивидуально, и необходимо стремиться к тому, чтобы для каждого ребенка, с учетом состояния его здоровья и особенностей развития, педиатр разрабатывал индивидуальный «пищевой календарь», где будут определяться сроки и порядок введения продуктов и блюд прикорма. Так, целесообразным считается у детей с недостаточной прибавкой в массе тела, железодефицитной анемией, неустойчивым стулом в качестве первого прикорма использовать каши промышленного производства, при запорах, паратрофии — овощное пюре.
Традиционно во многих странах одним из первых блюд прикорма является каша как продукт, наиболее близкий по вкусовым ощущениям и консистенции (жидкой или вязкой) к грудному молоку и его заменителям.
Прикорм на основе зерновых (каши) — важный источник углеводов, пищевых волокон, железа, селена, витаминов В1, В2, РР и др. и, в определенной мере, белков и жиров для детей первого года жизни. Пищевая ценность круп зависит от химического состава зерна и технологии его обработки.
Гречневая крупа является одним из наиболее ценных зерновых продуктов в питании детей первого года жизни, содержит большое количество белка, пищевых волокон минеральных веществ (магния, железа, цинка, меди), витаминов В1, В2, РР. Рис — характеризуется самым высоким среди круп содержанием крахмала, в нем немного белка, он относительно беден минеральными веществами и витаминами, содержание которых в рисовой муке зависит от степени очистки зерна. Несколько меньшее количество крахмала содержится в кукурузной крупе, но в ней больше белка и клетчатки, выше содержание железа. Овсяная крупа богата растительным белком, минеральными веществами (магний, кальций, железо, медь, марганец, цинк) и витаминами В1, В2, РР, содержит максимальное для круп количество жира и клетчатки. Манная крупа богата растительным белком и крахмалом, а витаминов и минеральных веществ в ней меньше, чем в других крупах. Перловая и ячневая крупы вырабатываются из ячменя, они содержат такое же количество крахмала, как манная крупа, но значительно больше клетчатки, относительно богаты витаминами В1, В2, РР [4].
В документе ВОЗ и ЮНИСЕФ (1979) указывалось, что для прикорма следует использовать питание, приготовленное в домашних условиях из натуральных продуктов, так как оно более доступное и относительно дешевое [7]. В последние годы многочисленные исследования выявили недостатки «домашнего» прикорма, который провоцировал развитие дефицита таких микронутриентов, как витамины А, Е и группы В, цинка, железа. В связи с чем в рекомендациях ВОЗ (2002) подчеркивается, что продукты прикорма промышленного изготовления «должны использоваться в питании детей, если у матери есть средства и возможности для их приобретения» [5].
Важным преимуществом каш промышленного приготовления является включение в их состав необходимых для детей грудного возраста витаминов и микроэлементов. Для обогащения детских каш используются именно те нутриенты, дефицит которых реально существует, широко распространен и опасен для здоровья ребенка. Количество вводимых минеральных веществ и витаминов рассчитывается с учетом их потерь в процессе промышленного производства и сроков хранения. В каше «домашнего» приготовления имеется определенное количество микронутриентов, однако в процессе варки уровень витамина С уменьшается до 30–50%, витаминов группы В — до 70–75% от исходного содержания в зерне.
Необходимо отметить, что детские каши производятся из экологически чистого сырья, имеют стабильный, гарантированный состав, длительный срок хранения, соответствуют строгим микробиологическим и гигиеническим требованиям, предъявляемым к продуктам детского питания, тогда как достичь абсолютной химической и микробиологической безопасности продукта домашнего приготовления достаточно сложно.
В настоящее время благодаря совместным исследованиям врачей-нутрициологов и фирм-производителей детского питания разработан широкий ассортимент так называемых инстантных (не требующих варки) каш, предназначенных как для здоровых детей, так и для лечебно-профилактического питания [8].
Каши промышленного производства состоят из одного вида круп (монокомпонентные) или двух и более зерновых (поликомпонентные). Они могут быть молочными или безмолочными. В состав отдельных продуктов введены натуральные сухие порошки из фруктов, ягод и овощей (яблоки, груши, абрикосы, апельсины, малина, черника, вишня, морковь, тыква, пряная зелень и др.), повышающие пищевую ценность и улучшающие вкусовые качества каш (рис.).
Безмолочные каши используются в лечебном питании детей с различными формами непереносимости молока — аллергия к белкам коровьего молока, лактазная недостаточность, в остром периоде целиакии и кишечных инфекций и при других состояниях. Известно, что наиболее часто причинно-значимым аллергеном при пищевой гиперчувствительности у младенцев являются белки коровьего молока. Показано, что на первом году жизни аллергия к молочным протеинам встречается у 0,5–1,5% младенцев, находящихся на естественном и у 2–7% на искусственном вскармливании. Среди больных атопическим дерматитом 85–90% детей страдают аллергией к белкам коровьего молока [9].
Известно, что употребление цельного коровьего молока сопряжено с повышенной нагрузкой на пищеварительный тракт и мочевыделительную систему ребенка, а также может приводить к возникновению микродиапедезных кровотечений с развитием железодефицитных состояний [4].
В настоящее время безмолочные каши большое распространение получили и в питании здоровых детей. Указанные продукты рекомендуется разводить грудным молоком или той детской смесью, которую получает ребенок. Использование цельного коровьего молока для разведения каш в настоящее время не приветствуется.
Новым направлением является производство инстантных каш с добавлением детских смесей молочной или соевой вместо цельного коровьего молока. В России пионером в этой области стала Группа Нутритек, начавшая выпуск таких каш, как «Нутрилак — кукуруза на основе детской молочной смеси», «Нутрилак — гречка на основе соевой смеси».
В последние годы в медицинской литературе появились множественные сообщения о развитии гастроинтестинальных (энтеропатия), кожных (атопический дерматит) и респираторных (аллергический ринит, бронхиальная астма) проявлений, связанных с приемом глютенсодержащих продуктов (на основе пшеницы, ржи, ячменя, овса) [10, 11, 12].
Безглютеновые каши (гречневая, рисовая и кукурузная) применяются в лечебном питании детей с непереносимостью глютена — целиакией, аллергией к злакам.
При исследовании этиологической структуры непереносимости злаков у детей грудного возраста с пищевой аллергией специфические иммуноглобулин G (IgG)-антитела в сыворотке крови к глютену пшеницы обнаружены в 53%, рису — в 50%, грече — в 28% и кукурузе — в 12% случаев. Наряду с сенсибилизацией к глютену, у данных пациентов наблюдалась поливалентная аллергия, а именно к 3–4 и более пищевым белкам, поэтому при составлении гипоаллергенного питания необходимо учитывать весь спектр этиологически значимых пищевых аллергенов, возможные перекрестные аллергические реакции, а также особенности нутритивного статуса и функционального состояния желудочно-кишечного тракта ребенка [10].
У детей с атопическим дерматитом и пищевой аллергией даже при отсутствии сенсибилизации к глютену на первом году жизни не рекомендуется введение каш из круп, содержащих глютен, так как он способен потенцировать реакции пищевой непереносимости. В питании больных с данной патологией в возрасте до года используются также безмолочные варианты безглютеновых каш.
В нашей стране для детей с глютеновой непереносимостью, в том числе с целиакией и пищевой аллергией к глютену, имеется широкий ассортимент современных специализированных безглютеновых каш промышленного производства, которые могут быть как молочными, так и безмолочными [8, 13].
Безглютеновые и безмолочные каши, как обладающие меньшим аллергическим потенциалом, могут с минимальным риском использоваться в рационе детей с пищевой аллергией. К ним относятся монокомпонентные каши на основе одного вида круп, которые помимо глютена, коровьего молока, не содержат фруктовые и овощные добавки, сахар. Это гипоаллергенные каши: гречневая, кукурузная, рисовая (Хайнц, Нутриция), рисовая и гречневая (Нестле), рисовая (Гербер), рисовая, кукурузная (Бич-Нат), «Рисовая каша Фрисокрем», «Кукурузная каша Фрисокрем» (Фризленд Фудс) и др. Для их разведения используются лечебные смеси (соевые или на основе гидролизатов белка), которые получает ребенок. В состав каши «Хумана СЛ» уже введен изолят соевого белка, «Хумана ГА» (Хумана) — гидролизат молочного белка.
Таким образом, большой ассортимент гипоаллергенных каш промышленного производства в настоящее время позволяет обеспечить полноценным, разнообразным и вкусным питанием детей, страдающих пищевой непереносимостью, рацион которых бывает порой достаточно скудным.
В последнее время безглютеновые каши все шире применяются и в питании здоровых детей. Считается, что одним из факторов риска возникновения целиакии является количество глютена в рационе и возраст ребенка при первом контакте с антигеном [14]. Проведенные в ряде европейских стран эпидемиологические исследования, показали, что грудные дети в Швеции и Италии потребляют большее количество злаковых, чем дети аналогичного возраста в Финляндии и Дании, в связи с чем частота развития целиакии у них выше [15].
Ранее бытовало мнение, что чем раньше вводится глютенсодержащий продукт, тем выше риск развития целиакии. Это положение в настоящее время, пересматривается. Исследования, проведенные у детей 4–6 мес, показали, что важную роль играет не столько возраст введения глютенсодержащего продукта, сколько наличие или отсутствие в этот период грудного вскармливания [16]. Грудное вскармливание, по-видимому, играет определенную защитную роль и снижает риск развития целиакии в раннем детстве и/или увеличивает продолжительность латентного периода от момента введения глютенсодержащего прикорма до начала клинических проявлений. Эти данные позволяют дифференцированно подойти к назначению каш детям при естественном и искусственном вскармливании. Тем не менее для первого прикорма целесообразно использовать безглютеновую гречневую, кукурузную или рисовую каши.
Каши с про- и пребиотиками. В последние годы в мире значительно возросло количество исследований, посвященных роли кишечной микрофлоры как одного их важнейших факторов, влияющих на здоровье человека [17]. В связи с этим активно изучается влияние кишечного биоценоза на развитие и течение различных заболеваний, а также разрабатываются способы устранения его нарушений. Диетологические методы коррекции и поддержки состава микрофлоры кишечника имеют безусловное преимущество, поскольку наиболее физиологичны и не ограничены по времени применения. Создание каш, обогащенных про- и пребиотиками, является новым направлением в этой области.
Пробиотики — живые микробные добавки, содержащие представителей нормальной микрофлоры кишечника человека, к ним прежде всего относятся бифидобактерии и лактобактерии. Они благоприятно влияют на организм человека путем формирования полноценного барьера слизистой оболочки кишечника, препятствуют прикреплению к ней патогенов, усиливают иммунный ответ и улучшают состав кишечной микрофлоры [18].
Пробиотики входят в состав ряда детских молочных смесей, предназначенных для смешанного и искусственного вскармливания, а в настоящее время они введены в некоторые каши промышленного производства. Так, компания Нестле выпускает кашу «8 злаков с бифидобактериями». При приготовлении «Детской каши кисломолочной с фруктами» (Анеко Апс), «Молочной каши с южными фруктами и йогуртом» (Хипп) и «Молочной каши с клубнично-йогуртным пюре» (Хумана) используется йогуртная культура. Наш опыт применения этих каш свидетельствует об их хорошей переносимости, сохранении оптимального состава микрофлоры кишечника, положительном влиянии на иммунный статус ребенка.
В состав продуктов пребиотической направленности входят неперевариваемые в верхних отделах гастроинтестинального тракта нутриенты, которые способствуют селективному росту бифидо- и лактобактерий в кишечнике. Нерасщепленные пищевые компоненты доходят до толстой кишки, где подвергаются процессам ферментации бифидобактериями, что приводит к увеличению бактериальной массы и объема, мягкости стула.
К пребиотикам относятся: пищевые волокна, инулин, олигосахариды, лактулоза [19].
Пищевые волокна — это сумма полисахаридов и лигнина, которые не перевариваются в пищеварительном тракте, обладают способностью сорбировать и выводить токсичные вещества, повышать частоту дефекаций за счет улучшения моторной функции толстой кишки и удержания воды в ее просвете. Количество пищевых волокон в питании ребенка не должно превышать 5 г в сутки, так как их избыток снижает всасывание некоторых витаминов, минеральных веществ (кальция, железа, цинка).
Инулин — полимер фруктозы, содержится в цикории, топинамбуре, спарже, артишоках, чесноке и др., оказывает положительное влияние на процессы пищеварения и повышает всасывание кальция. Он добавлен в состав детских безмолочных каш: «Кукурузная низкоаллергенная каша с инулином» (Колинска) и «Фрутолино Кукуруза с инулином» (Подравка), «Низкоаллергенная рисовая кашка с пребиотиками» и «Первая овсяная кашка с пребиотиками» (Хайнц).
В Научном центре здоровья детей РАМН проводились клинико-лабораторные исследования по оценке эффективности и безопасности четырех вариантов безглютеновых каш «Фрутолино» (Подравка, Хорватия): «Гречка», «Рис с персиком», «Три злака», «Кукуруза с инулином». Безглютеновые безмолочные каши использовались в питании 46 детей в возрасте от 5–12 мес с атопическим дерматитом, лактазной недостаточностью, целиакией и 12 практически здоровых детей аналогичного возраста. Наибольший интерес представляла каша «Фрутолино Кукуруза с инулином», которую получали 19 детей первого года жизни с метеоризмом и неустойчивым стулом. Больным детям каши разводили лечебными смесями (низколактозной, соевой или на основе гидролизата молочного белка), здоровым детям — детскими молочными смесями.
Установлены приятные органолептические свойства изучаемых продуктов, хорошая переносимость всех вариантов каш как здоровыми, так и больными детьми. Существенное значение имело обогащение состава каш витаминами РР, группы В, солями кальция, магния, железа, йода, которые играют важную роль в обмене веществ и развитии ребенка раннего возраста. Кроме того, введение в состав каши «Фрутолино Кукуруза с инулином» пребиотика инулина оказывало положительное влияние на процессы пищеварения у детей с функциональными нарушениями гастроинтестинального тракта и состав кишечной микрофлоры, что подтверждено увеличением количества лакто- и бифидобактерий при одновременном подавлении роста условно-патогенных микроорганизмов.
Лактулоза — дисахарид, полученный путем химического синтеза из галактозы и фруктозы. Она, как и все пребиотики, не переваривается в верхних отделах пищеварительного тракта, транзитом проходит в толстую кишку, где гидролизуется микробными ферментами до моносахаридов, в дальнейшем расщепляющихся с образованием короткоцепочечных жирных кислот, которые способствуют смещению рН кала в кислую сторону, что оказывает воздействие на рецепторы толстой кишки и способствует усилению перистальтики. Кроме того, короткоцепочечные жирные кислоты являются дополнительным источником энергии для эпителиальных клеток слизистой оболочки кишечника и обладают трофическим эффектом.
В настоящее время Группа Нутритек (Россия) для детей грудного возраста разработала рецептуры каш, в состав которых входит пребиотик-лактулоза: «Кукуруза с лактулозой» и «Овсянка с лактулозой». Проведенные нами клинические исследования показали их выраженную эффективность в виде послабляющего эффекта при нарушениях моторной функции кишечника (запорах), а также положительное влияние на состав кишечной микрофлоры у детей [19, 20].
Детские каши промышленного производства сбалансированы по содержанию сахара и соли.
Растущий организм ребенка нуждается в достаточном поступлении сахаров, которые выполняют важные функции: пластическую, энергообеспечение, питание мышечной ткани, а также обеспечивают функционирование центральной нервной системы, поддерживают постоянный уровень глюкозы в крови, влияют на формирование вкусовых привычек и др. Однако известно, что избыток сахара приводит к отложению жировой ткани, повышенной нагрузке на инсулярный аппарат поджелудочной железы, ограничению или прекращению поступления в организм других важных продуктов, развитию кариеса и катаракты и др. [21].
В детские продукты сахарозу добавляют не только для улучшения их вкуса, а также в качестве консерванта. Замена сахарозы на фруктозу считается нецелесообразной за счет ее более высокой стоимости и, кроме того, в последние годы стало известно, что фруктоза (в отличие от сахарозы) не вызывает секреции инсулина и лептина, но способствует повышению уровня липопротеинов очень низкой плотности и отложению жира в организме [22].
Европейский комитет по питанию приводит следующие рекомендации по содержанию сахара в продуктах прикорма: в детских молочных кашах при добавлении сахара, меда, глюкозы уровень углеводов из этих источников не должен превышать 5 г/100 ккал, уровень фруктозы — 2,5 г/100 ккал, в безмолочных кашах при добавлении вышеперечисленных углеводов их уровень не должен превышать 7,5 г/100 ккал, уровень фруктозы — 3,75 г/100 ккал [23, 24].
При производстве детских каш компанией Нестле применяется легкий ферментативный гидролиз крахмала, в результате которого образуются декстрины, обладающие сладковатым вкусом, что позволяет снизить уровень сахара [25].
Влияние хлорида натрия на состояние здоровья детей широко обсуждается педиатрами. Известно, что избыточное количество соли повышает гидрофильность тканей и приводит к развитию отеков, способствует образованию оксалатов и их повышенной экскреции с мочой, отрицательно влияет на механизм регуляции артериального давления. Считается, что повышенное потребление соли в раннем детском возрасте может вызывать нарушения функций почек и сопряжено с высоким риском развития артериальной гипертонии у подростков и взрослых [21, 26, 27].
Содержание соли в детских кашах регламентируются Кодексом Алиментариус — не более 100 мг%, Европейским комитетом по питанию — 100 мг/100 ккал [23, 24].
Таким образом, каши играют важную роль в питании детей первого года жизни. Сегодня им отведен целый раздел детской нутрициологии. Детские каши промышленного производства, обогащенные микроэлементами и витаминами, являются главным, порой эксклюзивным источником важнейших микронутриентов, оказывающих определяющее влияние на рост, развитие и состояние здоровья детей. Широкий выбор каш, предназначенных для профилактического и лечебного питания, позволяет подобрать оптимальный прикорм для каждого ребенка, в том числе при различной патологии.
Литература
Т. Э. Боровик, доктор медицинских наук, профессор
К. С. Ладодо, доктор медицинских наук, профессор
С. Г. Макарова, кандидат медицинских наук
В. А. Скворцова, кандидат медицинских наук
НЦЗД РАМН, Москва