Ферментированный белок в смеси что это значит

Смеси на основе частично гидролизованного белка в питании детей первого года с функциональными нарушениями желудочно-кишечного тракта. Взгляд гастроэн

Грудное молоко является идеальным питанием для детей первого года жизни. В случае если грудное вскармливание невозможно, ребенок нуждается в назначении искусственной смеси. Выбор продукта проводится с учетом состояния здоровья младенца. Частые жалобы, с к

Abstract. Breast milk is ideal nutrition for babies in their first year of life. If breastfeeding is not possible, the child needs to be prescribed an infant formula. The choice of product is based on the health status of the infant. Frequent complaints that a gastroenterologist encounters in everyday practice are associated with gastrointestinal disorders. Functional disorders of the gastrointestinal tract are more often recorded. Timely relief/treatment of gastrointestinal symptoms is extremely important, since the potential benefits of this approach are obvious: prevention of the development of a vicious circle, possible complications and chronicity of the process. The basic strategy for the treatment of gastrointestinal disturbances in infants is nutritional modification, and the empirical product of choice in such situations may be formulas based on partially hydrolyzed protein. The ingredient composition of formula of this category is selected in such a way that conditions are created for the regulation of the gastrointestinal tract. The results of evaluating the clinical tolerance of the formula showed efficacy against colic and functional constipation in children of the first year of life: at the end of the observation period, these disorders were not recorded in children who received this product.

Резюме. Грудное молоко является идеальным питанием для детей первого года жизни. В случае если грудное вскармливание невозможно, ребенок нуждается в назначении искусственной смеси. Выбор продукта проводится с учетом состояния здоровья младенца. Частые жалобы, с которыми сталкивается гастроэнтеролог в повседневной практике, связаны с гастроинтестинальными нарушениями. Чаще регистрируются функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта. Крайне важным является своевременное купирование/лечение гастроинтестинальных симптомов, поскольку потенциальные выгоды от этого подхода очевидны: профилактика развития порочного круга, возможных осложнений и хронизации процесса. Базовой стратегией терапии желудочно-кишечных нарушений у младенцев является коррекция питания. Эмпирическим продуктом выбора в подобных ситуациях могут быть смеси на основе частично гидролизованного белка. Ингредиентный состав смесей этой категории подбирается таким образом, что создаются условия для регуляции желудочно-кишечного тракта. Результаты оценки клинической переносимости смеси показали эффективность в отношении колики и запоров функционального характера у детей первого года жизни: в конце периода наблюдения указанные нарушения не регистрировались у детей, которые получали этот продукт.

Грудное молоко – уникальный источник питания для ребенка первого года жизни. С позиции доказательной медицины, грудное молоко обеспечивает гармоничное развитие ребенка, содержит спектр биологически активных веществ, которые способны модулировать постнатальную функцию кишечника, иммунной системы и развитие мозга. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует исключительно грудное вскармливание в течение первых шести месяцев жизни [1]. Несмотря на настоятельную рекомендацию грудного вскармливания, встречаются ситуации, когда это невозможно. Доступным вариантом питания ребенка в подобном случае становится детская смесь. Однако произвести продукт, идентичный грудному молоку, не представляется возможным. Тем не менее производители детского питания предпринимают немалые усилия, чтобы имитировать ингредиентный, биологический и функциональный профили грудного молока. При организации искусственного вскармливания здорового младенца рекомендуется использовать стандартные смеси на основе цельного белка коровьего молока. Если у ребенка отмечаются жалобы, которые приводят к нарушению состояния здоровья, выбор смеси будет отличаться. Гастроинтестинальные расстройства считаются самыми распространенными среди детей первого года жизни. Более чем у 50% младенцев регистрируется одно или несколько функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в течение первых месяцев жизни [2]. У 2–7% детей первого года жизни диагностируется аллергия к белкам коровьего молока (АБКМ), которая может протекать с вовлечением в процесс ЖКТ. Алгоритм выбора необходимой смеси рекомендуется проводить в соответствии с состоянием, которое привело к появлению гастроинтестинальных жалоб у ребенка.

Типичная ситуация, которая встречается на приеме у гастроэнтеролога.

Родители девочки (Эвелина П., 2,5 мес) обратились за консультацией по поводу жалоб у ребенка: тугой стул по типу «овечьего» в течение последних 2 недель. Стул 1 раз в 1–2 дня, как правило, самостоятельный, однократно применяли Микролакс. Из анамнеза известно, что девочка от первой беременности, протекавшей с токсикозам первой и второй половины; роды срочные, самостоятельные. Закричала сразу, оценка по Апгар 8/9 баллов. Масса тела 3450 г, рост 52 см. Меконий отошел в первые 12 часов жизни. Аллергологический семейный анамнез не отягощен. На первом месяце жизни получала смешанное вскармливание из-за гипогалактии у мамы: грудное молоко и стандартная молочная смесь на основе цельного белка коровьего молока. Стул был ежедневно 1–2 раза в день, оформленный. Прибавка в массе тела на первом месяце жизни +1 кг. Примерно к 1,5 месяцам грудное молоко у мамы исчезло, девочку полностью перевели на искусственное вскармливание ранее используемой стандартной молочной смесью. Через неделю после перевода на искусственное вскармливание появились жалобы на изменения со стороны стула. Других жалоб нет. Кожные покровы чистые. По внутренним органам и системам – без патологии. Массо-ростовые показатели в пределах возрастной нормы.

Какова же дальнейшая тактика гастроэнтеролога в описанном случае?

При определенных условиях жалобы на нарушение работы ЖКТ у ребенка первого года жизни со стороны родителей настолько выражены, что причиняют много хлопот семье и служат причиной обращения к гастроэнтерологу. Происхождение наиболее распространенных и типичных состояний – колика, срыгивания и запор – могут различаться. Чаще всего они носят функциональный характер и связаны с морфофункциональной незрелостью растущего организма, реже их причиной становятся АБКМ, первичные ферментопатии, наследственные нарушения обмена веществ, инфекционные заболевания или патология развития ЖКТ.

Крайне важным является своевременное купирование/лечение гастроинтестинальных симптомов, поскольку потенциальные выгоды от этого подхода очевидны: профилактика развития порочного круга, возможных осложнений и хронизации процесса. Базовой стратегией терапии желудочно-кишечных нарушений у младенцев является коррекция питания. В практике гастроэнтеролога встречаются ситуации, когда удовлетворительный контроль над желудочно-кишечными нарушениями у ребенка, особенно на искусственном вскармливании, достигается не сразу, поскольку не во всех случаях основная причина нарушений ясна. Использование алгоритмов упрощает подбор необходимой смеси, делает его обоснованным и позволяет определить последующие шаги в случае неэффективности на начальных этапах. Выбор эмпирической формулы следует осуществлять с точки зрения ее потенциального эффекта, экономических затрат и выгоды, особенно когда причина гастроинтестинальных нарушений не столь очевидна.

Во время первичного осмотра ребенка важно принимать во внимание следующие моменты:

1) подробный анамнез является ключом к выявлению основной причины желудочно-кишечных нарушений у ребенка;
2) состояние здоровья ребенка, возможные причины существующих жалоб определяют алгоритм действий/назначений врача;
3) состав смеси – модификация белкового и углеводного компонентов, наличие ингредиентов (пребиотики, пробиотики, загустители и т. д.) – влияет на выбор формулы.

К сожалению, распространено мнение, что правильный выбор искусственной смеси – легкая задача. Подобное суждение ошибочно, так как нередко это приводит к нерациональному назначению и частой смене одного продукта на другой. Чтобы сделать оптимальный выбор, следует учитывать особенности ингредиентного состава формулы, технологию производства, качество используемого сырья, а также место продукта в алгоритме питания ребенка.

Доступные смеси, которые способны влиять на ЖКТ ребенка, можно разделить на несколько групп в соответствии с современными представлениями:

1) смеси на основе частично гидролизованного белка с различными ингредиентами в составе (категория Комфорт);
2) смеси на основе глубоко гидролизованного белка и аминокислотные смеси;
3) молочные смеси на основе цельного белка коровьего молока с загустителем (камедь, крахмал);
4) молочные смеси на основе цельного белка без лактозы (безлактозные).

Отметим, что сравнивать эти группы смесей друг с другом не совсем корректно: каждая занимает то или иное место в алгоритме коррекции желудочно-кишечных нарушений у младенцев.

Смеси на основе частично гидролизованного белка

Пожалуй, эта группа смесей – самая обсуждаемая в современной научной литературе. С чем же связана актуальная дискуссия? Какое место в алгоритме питания младенцев, в том числе с гастроинтестинальными жалобами, они занимают?

Чтобы ответить на эти важные вопросы, остановимся на истории создания и технологии производства данных формул. Показательно, что смеси на основе частичного гидролизата белка существуют на рынке более 25 лет и доступны в 90 странах мира. Изначально они были разработаны с целью снижения аллергенности белка за счет его модификации путем термической обработки, использования химического или ферментативного гидролиза, приводящего к снижению молекулярной массы и размера пептидов. Известно, что молекулярная масса пептидов смеси на основе частично гидролизованного белка обычно составляет

* Медицинский центр «Андреевские больницы-Неболит», Москва, Россия
** ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России, Новосибирск, Россия

Смеси на основе частично гидролизованного белка в питании детей первого года с функциональными нарушениями желудочно-кишечного тракта. Взгляд гастроэнтеролога/ Е. А. Гордеева, Т. Н. Елкина, Е. А. Суровикина
Для цитирования: Лечащий врач № 9/2020; Номера страниц в выпуске: 44-49
Теги: кишечник, микробиота, билиарный тракт, питание

Источник

Инновация в оптимизации состава белка детских смесей

Вопросы создания качественных заменителей грудного молока для детей первого года жизни по-прежнему актуальны. В ряде метааналитических исследований обсуждается благоприятный эффект грудного вскармливания на будущее развитие и показатели здоровья детей

Вопросы создания качественных заменителей грудного молока для детей первого года жизни по-прежнему актуальны. В ряде метааналитических исследований обсуждается благоприятный эффект грудного вскармливания на будущее развитие и показатели здоровья детей [3, 13]. Одна из возможных причин данного влияния — более низкий уровень потребления белка при вскармливании грудным молоком по сравнению с заменителями грудного молока. Так как основной эталон качества заменителей грудного молока — материнское молоко, исследовательской тенденцией последних лет является количественное снижение уровня белка в детских молочных смесях, а также качественное усовершенствование его аминокислотного профиля.

Выяснено, что как дефицит белка в рационе, так и его избыток приводят к формированию ряда патологических состояний. В частности, дефицит белка способствует замедлению роста, физического и интеллектуального развития ребенка, нарушению переваривания и всасывания нутриентов в желудочно-кишечном тракте, угнетению кроветворения и развитию анемии, снижению иммунного ответа и других защитных функций организма и угнетению репродуктивной функции [1].

Избыток белка вызывает повышенную нагрузку на печень и почки, нарушение переваривания и всасывания нутриентов в желудочно-кишечном тракте, способствует развитию запоров, стимулирует секрецию инсулина. Научными исследованиями доказана положительная взаимосвязь между высоким уровнем потребления белка в первые два года жизни ребенка и более раннего развития «жирового рикошета» («adiposity rebound») — превалирования прибавки массы тела над ростом в позднем детском возрасте [7, 11, 15, 16].

По предположению B. Koletzko, высокое потребление белка в грудном и раннем возрасте приводит к повышению уровня инсулиногенных аминокислот (аланина, цистеина, метионина) в плазме крови. Указанные аминокислоты стимулируют повышенную продукцию инсулина и инсулиноподобного фактора роста (IGF1). IGF1 повышает активность дифференциации и пролиферации адипоцитов, что приводит к раннему развитию «жирового рикошета» и формирует риск развития ожирения [10]. Так, у детей, особенно в период введения прикорма на первом году жизни и дальнейшего расширения диеты на втором году жизни, получающих рационы с превалирующим в 1,6 раза содержанием белка (12,2% белка от общей энергетической ценности рациона в сравнении), отмечались в два раза выше показатели индекса массы тела и процента жировой массы в 7-летнем возрасте по сравнению с детьми, имеющими низкий уровень потребления белка (7,4% белка от общей энергетической ценности рациона) [8].

Помимо адекватного содержания белка в рационе питания детей первого года жизни для их правильного роста и развития необходимо соответствие аминокислотного профиля белка смеси белку грудного молока.

Как известно, большинство заменителей грудного молока производится из коровьего молока. Соотношение белковых фракций (сывороточные белки/казеины) в грудном молоке меняется в разных периодах лактации от 80/20 в начальном периоде к 60/40 в среднем и достигает 50/50 в позднем лактационном периоде. В коровьем молоке преобладают казеины, тогда как сывороточные или растворимые белки составляют лишь 20% от общего количества белка. Состав сывороточных белков коровьего молока весьма отличается от состава белков женского молока. В коровьем молоке основной белок представлен бета-лактоглобулином, меньшую квоту составляет альфа-лактоальбумин. Кроме того, в коровьем молоке снижено содержание альбуминов и иммуноглобулинов, отсутствует аполактоферрин и лизоцим [1, 12]. Процесс адаптации белкового компонента коровьего молока, связанный с повышением его биологической ценности при создании заменителей грудного молока, сопряжен с определенными трудностями. Попытки увеличения количества белка в смесях для обеспечения минимально необходимого уровня некоторых эссенциальных аминокислот приводят к значительному повышению уровня других аминокислот, а также усилению метаболической нагрузки на почки и печень. Уменьшение общего уровня белка в смесях способствует дефициту незаменимых аминокислот в целом. В последние годы заменители грудного молока обогащают сывороточными белками. Данный метод позволяет несколько уменьшить содержание ароматических аминокислот, в частности, фенилаланина, но увеличивает уровень треонина [14].

Содержание треонина в грудном молоке аналогично содержанию треонина в коровьем молоке. Однако белок коровьего молока — гликомакропептид высвобождается из казеина во время ферментативной преципитации каппа-казеина. Так как гликомакропептид не осаждается, он включается в состав сывороточных белков, в дальнейшем попадающих в детскую молочную смесь (примерно 15 г на 100 г белка сыворотки). Таким образом, гликомакропептид составляет большую часть сывороточных белков смеси. Гликомакропептид обогащен треонином, поэтому является основной причиной более высокого (примерно на 20%) содержания треонина в сывороткодоминирующих смесях по сравнению с грудным молоком. Кроме того, гликомакропептид дефицитен по триптофану [14].

Согласно данным G. Boehm и соавт., избыточного поступления треонина при вскармливании детей в грудной период следует избегать [4]. Известно, что треонин — незаменимая алифатическая оксиаминокислота. Треонин включается в цикл трикарбоновых кислот путем превращения продуктов расщепления в ацетил-КоА через пировиноградную кислоту и посредством треонинальдолазы расщепляется на ацетальдегид и глицин. При повышении уровня треонина в плазме крови происходит увеличение концентрации глицина в головном мозге. Указанные изменения негативно воздействуют на нейротрансмиттерный баланс в головном мозге, что может повлиять на его формирование в ранний постнатальный период жизни [4].

Потребление треонина значительно повышается у детей на искуcственном вскармливании при увеличении содержания сывороточного белка в смеси, так как у детей на грудном вскармливании выше скорость окисления абсорбируемого треонина, чем у детей, вскармливаемых смесями [5].

Аминокислота триптофан является ливенником серотонина — нейромедиатора головного мозга, необходимого для формирования его структур (Davis J. M.). Триптофан способствует увеличению мелатонина, влияющего на формирование циркадных ритмов и нормализацию сна ребенка, участвует в процессе синтеза ниацина — витамина В3 [6, 9].

Любой дисбаланс незаменимых аминокислот в рационе питания ребенка — дефицит одной или нескольких незаменимых аминокислот в пищевом рационе, нарушение сбалансированности аминокислотного состава, повышенное содержание отдельных аминокислот в рационе приводит к нарушению синтеза белка и снижению его усвояемости. И как результат — задержке роста и развития организма.

В процессе производства заменителей грудного молока, сопряженном с высоким температурным режимом, неизбежно изменение свойств белка, его денатурация. При денатурации химический состав белка остается прежним, тогда как меняются его физические свойства — снижается растворимость, способность к гидратации и, что очень важно, уменьшается биологическая активность. При тепловой обработке из аминокислот могут образовываться не усвояемые организмом соединения, то есть аминокислоты становятся недоступными, что в целом снижает пищевую ценность белка. Вместе с тем тепловая денатурация белка зависит от степени и продолжительности нагрева, а также влажности [2].

В традиционной технологии получения сывороточных белков стандартной смеси используют сыворотку, оставшуюся при производстве сыров, которая неоднократно подвергается воздействию высоких температур — при пастеризации и выпаривании. Также используется метод горячей ультрафильтрации. Заключительный этап подготовки сырья — высушивание. В результате такого воздействия неизбежен процесс денатурации белка, а следовательно, потери его биологической ценности.

Французскими учеными разработана новая технология производства белка, направленная на усовершенствование его аминокислотного состава при сохранении биологической ценности белка. Белку дано название Prolacta. В основе каждой стадии производственного процесса — защита белка от денатурации, благодаря применению методов холодной микро- и ультрафильтрации.

Белок Prolacta является изолятом нативных белков, экстрагируемых непосредственно из молока, а не из сыворотки, как при традиционном способе. Экстракция осуществляется методом мембранной фильтрации при низкой температуре. Через микрофильтр толщиной в 0,1 микрон проникает растворимая (сывороточная) фаза молока, лактоза, растворимые соли, свободные аминокислоты, тогда как казеиновые мицеллы, молекулы жира, бактерии остаются в первоначальном материале. Далее методом ультрафильтрации при температуре не выше 10 °С из растворимой фазы молока удаляется вода, лактоза, соли, свободные аминокислоты. В результате растворимые сывороточные белки концентрируются.

Таким образом, при производстве белка Prolacta отсутствует тепловое, химическое или ферментативное воздействие. Белок Prolacta не содержит жиров, отличается нейтральным вкусом и растворим в широком диапазоне рН. Белок Prolacta является изолятом белка высокого качества, полученного в условиях мягкой обработки, которые защищают естественные свойства продукта.

При анализе аминокислотного состава смеси, содержащей белок Prolacta, отмечается количественное уменьшение больших нейтральных аминокислот, причем содержание треонина в 1,3 раза ниже, тогда как содержание триптофана в 1,4 раза выше, чем в стандартной смеси. Таким образом, молочная смесь, содержащая белок Prolacta, имеет аминокислотный состав, максимально близкий к составу грудного молока (рис. 1).

Значение качественного показателя содержания аминокислот в белке Prolacta значительно превышает данное значение в традиционных молочных смесях и составляет 81% (таблица).

Качество белка Prolacta оценивали на экспериментальной модели растущих крыс. Исследование проведено в 2001 году Ф. Патюро-Мираном, сотрудником Национального института агрономических исследований в г. Клермон-Ферран во Франции.

Растущие крысы (по 10 крыс в группе) получали питание, содержащее 20% белка от общей калорийности рациона, с идентичной энергетической ценностью и количеством азотсодержащих веществ (примерно 12 г/100 г белка) в течение 9 дней. Отличия в питании между группами состояли только в качестве белка. Одна группа вскармливалась смесью с белком Prolacta, две других — смесями с сывороточным и цельномолочным белком соответственно.

Отмечалась удовлетворительная переносимость всех смесей. Значения массы тела животных в завершении эксперимента статистически отличались между группами (p

О. Н. Комарова, кандидат медицинских наук
А. И. Хавкин, доктор медицинских наук, профессор

Московский НИИ педиатрии и детской хирургии, Москва

Источник

Смеси-гидролизаты и соевые смеси в диетотерапии детей с аллергией к белкам коровьего молока: критерии выбора

Дебютом атопических заболеваний в детском возрасте чаще всего становится пищевая аллергия (на первом году жизни чаще это аллергия к белкам коровьего молока) и атопический дерматит (АтД) или атопическая экзема. АтД обычно протекает в виде кожных, а АБКМ в

The first manifestation of atopic diseases in infancy and early childhood is connected with cow’s milk protein allergy (CMPA) and atopic dermatitis (AtD). CMPA is usually characterized by skin manifestations, gastrointestinal symptoms or in a mixed form. Atopic eczema performs with skin manifestation. Breast feeding is the best strategy for allergy prevention. In necessity of bottle feeding hypoallergenic formulas belong to the products of first line. Partial and extensive hydrolysates are intended for prevention of atopy, and extensive ones for dietetic treatment of AtD. Amino acid formulas are purposed for most resistant and severe cases. Soya based formulas have some particular indications as well, but only in case of their tolerance.

Дебютом атопических заболеваний в детском возрасте чаще всего становится пищевая аллергия (ПА) и собственно атопическая экзема или атопический дерматит (АтД). Его распространенность достигает 10–30% [1]. АтД протекает в виде кожных манифестаций и в 30% случаев, как правило, при тяжелом течении, сочетается с пищевой аллергией, в том числе аллергией к белкам коровьего молока (АБКМ). В течение последних лет произошла значительная трансформация в понимании этиологии и патогенеза АтД. Учитывая многообразие клинических проявлений и факторов, способствующих развитию заболевания, дерматологи, аллергологи-иммунологи и педиатры продолжают по-разному трактовать критерии диагностики и подходы к лечению и профилактике [1]. Ранее считалось, что АтД является прежде всего аллергическим заболеванием, а в настоящее время он в большей степени рассматривается как заболевание с нарушением эпидермального барьера. Существует гипотеза дуального воздействия аллергенов, когда первичное проникновение аллергена, в том числе белков коровьего молока, происходит через нарушенный кожный барьер, инициируя аллергическое воспаление, а оральное проникновение аллергена, наоборот, индуцирует выработку толерантности [2].

ПА по-прежнему остается актуальной проблемой педиатрии, особенно у детей грудного и раннего возраста. Эта актуальность прежде всего обусловлена высокой распространенностью ПА в этих возрастных группах. Так, доказанная ПА встречается в экономически развитых странах у 6–8% детей раннего возраста. Аллергические реакции к белкам коровьего молока отмечаются у 2–6% младенцев, преобладают IgE-зависимые механизмы [3,4].

Из всех пищевых аллергенов, встречающихся у детей первого года жизни, наиболее значимы белки коровьего молока (БКМ), среди которых наиболее аллергенны β-лактоглобулин, α-лактальбумин, бычий сывороточный альбумин, γ-глобулин, а также α- и β-казеины [5]. С одной стороны, именно раннее (в первые месяцы жизни) употребление в пищу БКМ играет важнейшую роль в развитии аллергической реакции к ним и формировании атопического дерматита [6], с другой — есть данные, что раннее небольшое поступление цельномолочного белка в составе детских молочных смесей может оказывать эффект индукции оральной толерантности [7]. Первоочередной стратегией защиты от аллергии остается грудное вскармливание, как минимум до 4–6 месяцев. Исключительно грудное вскармливание само по себе, как и его продолжительность, не играет существенной роли в предотвращении, в частности, атопической экземы, но играет протективную роль в снижении хронизации экземы в возрасте до 6 лет [8].

Грудное молоко — уникальный продукт, который обладает всеми необходимыми для ребенка нутриентами, с одной стороны, и содержит большое количество иммунологических факторов, в том числе уменьшающих развитие пищевой сенсибилизации, — с другой. К ним относятся секреторный IgA, олигосахариды, нуклеотиды, макрофаги, цитокины, простагландины, лактоферрин, лизоцим и др. Кроме того, присутствие в грудном молоке небольшого количества чужеродных белков, проникающих из пищи матери, способствует формированию пищевой толерантности у ребенка.

Когда по каким-либо причинам грудное вскармливание невозможно, детей из семей с высоким риском развития атопических заболеваний необходимо переводить на смеси на основе гидролизованного белка. Гипоаллергенные смеси на основе частично гидролизованных белков молока, согласно действующим рекомендациям Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии (European Academy of Allergy and Clinical Immunology, EAACI) 2014 г., могут использоваться у детей из группы высокого риска развития атопических заболеваний как минимум до 4 месяцев. Пролонгированное применение гидролизованных смесей для профилактики аллергии у детей без клинических проявлений не имеет преимущества, так как не доказана их существенная роль в профилактике аллергии [7].

Частичные гидролизаты призваны решить задачу первичной профилактики — сформировать пищевую толерантность без развития иммунологической сенсибилизации. Группа смесей ГА является достаточно гетерогенной, так как гидролизаты у разных производителей могут значительно отличаться по степени гидролиза, остаточной антигенности и профилю распределения пептидов (ММР или молекулярно-массовому распределению).

В целом для всех смесей ГА характерны несколько признаков:

В настоящее время для профилактики аллергии используют гидролизаты сывороточных белков. Это более физиологично для ребенка, так как в сывороточной фракции находится подавляющее большинство незаменимых для младенца аминокислот.

Однако глубокогидролизованные смеси, созданные изначально для лечения АтД, также оказывают профилактический эффект, который может быть даже более выражен. Так, исследование GINI показало значительное снижение риска развития АтД у детей до 15 лет с отягощенным семейным аллергоанамнезом не только в группе детей, которые с первого года жизни получали частичный сывороточный гидролизат, но и в группе пациентов, получавших высокогидролизованную смесь на основе казеина. Объяснялось это тем, что в составе данной формулы помимо олигопептидов с низкой молекулярной массой также присутствует фракция пептидов, отвечающая за развитие пищевой толерантности. Поэтому важный вывод исследования GINI заключается в том, что невозможно предсказать, каким будет эффект смеси — лечебным и/или профилактическим, основываясь только на информации о субстрате гидролиза (сывороточные белки или казеин) и степени гидролиза (частичный или высокий). Для понимания эффекта каждого конкретного гидролизата необходимо иметь информацию о его «пептидном профиле», то есть о распределении пептидов по молекулярной массе в гидролизной смеси [9].

В качестве примера можно рассмотреть продукт Peptigen® IF-3080. Peptigen® IF-3080 представляет собой глубокий гидролизат сывороточных белков. 99% пептидов в его составе имеют молекулярную массу менее 3,5 кДа, в результате чего антигенность снижена в 100 000 раз по сравнению с БКМ, т. е. такой гидролизат не вызывает сенсибилизацию. Исследования данного продукта с глубоким гидролизом белков, низкой остаточной антигенностью и небольшим количеством лактозы подтвердили, что данный продукт может использоваться и в качестве профилактики, и для диетотерапии АБКМ при ее легком течении, кожных проявлениях [10–12].

Peptigen® IF-3080 входит в состав смеси Nutrilak Premium® Гипоаллергенный, предназначенной для диетического профилактического питания детей из групп риска по развитию пищевой аллергии с первых дней жизни. Состав смеси обеспечивает нормальные показатели роста и развития детей первого года жизни. Особенно интересны следующие нутриенты в составе формулы:

Добавление в гипоаллергенные смеси L. rhamnosus LGG® и B. lactis (BB-12®) с целью профилактики развития аллергических заболеваний – интересное и перспективное направление современной педиатрии. В настоящее время в научной литературе существуют рекомендации по назначению пробиотиков беременным в последнем триместре и кормящим женщинам из семей с отягощенным аллергоанамнезом. Исследования показали, что назначение пробиотиков кормящим матерям увеличивает продукцию трансформирующего фактора роста β в грудном молоке. А это в свою очередь стимулирует синтез секреторного IgA в кишечнике ребенка, что в конечном итоге предотвращает развитие пищевой сенсибилизации [13, 14]. Проведенный также метаанализ 17 исследований показал, что пробиотики снижают риск развития пищевой аллергии у детей из семей с высокой вероятностью формирования атопических заболеваний на 23%. Пробиотики можно назначать пре- и постнатально.

Несомненно, вопрос профилактики АтД и других атопических заболеваний при помощи пробиотиков требует дальнейшего изучения. Большое количество вопросов остается открытыми: в каких дозах, какими курсами, пре- или постнатально, какой пробиотик является наиболее эффективным и многое другое. На все эти вопросы еще предстоит ответить.

Тем не менее чем больше способов профилактики атопических заболеваний будет в арсенале врачей, тем выше вероятность того, что эта цель будет достигнута.

Всегда ли идеально грудное молоко?

Грудное вскармливание является наиболее предпочтительным для всех детей. Однако у младенцев исключительно на грудном вскармливании изредка наблюдаются симптомы аллергии, по данным литературы, около 0,5% детей на ГВ может коснуться эта проблема. Это связывают с попаданием аллергенов из рациона матери в грудное молоко и возникновением аллергической реакции. В подобных случаях кормящей матери рекомендуется исключить молоко и содержащие цельномолочный белок продукты из своего рациона и постараться выяснить, есть ли другие продукты в ее питании, которые провоцируют аллергию у ребенка. Только если все это не дало результата, приходится прекращать грудное вскармливание. Например, Isolauri и соавт. [15] рекомендуют прекращать грудное вскармливание у детей с атопическим дерматитом лишь в тех случаях, когда замедляются процессы роста. Кормящие грудью матери детей-атопиков должны быть обследованы диетологом, чтобы оценить адекватность их диеты и при необходимости внести коррективы, особенно при выявленном дефиците кальция.

Смеси на основе глубокогидролизованных белков и аминокислотные смеси для диетотерапии

Продукт первого выбора для диетотерапии АБКМ — это глубокогидролизованные смеси, их адекватно переносит большинство пациентов (90%) с IgE-опосредованными и не-IgE-опосредованными вариантами АБКМ разной степени тяжести. При отсутствии эффекта или изначально тяжелых вариантах течения АБКМ рекомендованы аминокислотные смеси [16–18].

Роль и место соевых смесей при АБКМ у детей

В повседневной жизни, и не только при АБКМ, в ряде стран довольно широко применяются соевые смеси (СС). Смеси на основе изолята соевого белка в течение многих лет используются без назначения врача и без медицинского контроля, поэтому среди клиницистов существуют различные мнения об их полезности и эффективности.

В 2003 г. в ряде стран приняли рекомендацию не использовать без специальных медицинских показаний соевые смеси в питании детей ранее 6-месячного возраста. Причиной послужило высокое содержание фитоэстрогенов [19]. В результаты группа экспертов пришла к соглашению, что соевые смеси можно рекомендовать детям с АБКМ при условии их хорошей переносимости, если ребенок не переносит (из-за вкусовых проблем) глубокие гидролизаты или аминокислотные смеси. Помимо вкусовых преимуществ соевые смеси более дешевые, чем гидролизаты, что может иметь значение для бюджета семьи.

До появления лечебных смесей на основе гидролизатов белка именно соевые смеси были единственными продуктами для детей с АБКМ. Однако соевый белок также относится к распространенным аллергенам. В составе белков сои выделены конглицинин (имеющий молекулярный вес 180 кДа) и глицинин (МВ 320 кДа) как основные аллергены, а также ингибитор трипсина как минорный аллерген. Именно эти три белка способны вызвать аллергию на соевый белок. Большинство детей с IgE-опосредованной АБКМ хорошо переносят соевые смеси. Комитет по питанию Европейского общества детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов (European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition, ESPGHAN) в 1999 г. высказал точку зрения, что СС не являются продуктами выбора при АБКМ. В 2000 г. Комитет по питанию Американской Академии педиатрии отметил, что дети с IgE-опосредованной формой АБКМ могут успешно получать соевые смеси и в качестве стартовой диетотерапии, и после диетотерапии с использованием смесей-гидролизатов в возрасте старше 6 мес [19].

Смеси на основе изолята соевого белка внесли весомую лепту в диетотерапию АБКМ в предшествовавшие десятилетия до появления смесей-гидролизатов. Несмотря на постепенное сокращение клинического использования СС, они находят применение в схеме диетотерапии у детей старше 6 месяцев при отсутствии гастро-интестинальных проявлений (благодаря меньшей стоимости) при условии предварительного проведения клинической пробы на их хорошую переносимость у данного пациента [20]. В тех семьях, где придерживаются принципов вегетарианства или других религиозно-этических соображений и не употребляют коровье молоко, соевые смеси служат хорошим выбором для питания детей раннего возраста.

Литература

* ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, Москва
** ФГАУ НМИЦЗД Минздрава России, Москва
*** АО «ИНФАПРИМ», Москва

Смеси-гидролизаты и соевые смеси в диетотерапии детей с аллергией к белкам коровьего молока: критерии выбора/ С. Г. Грибакин, А. Г. Тимофеева, О. А. Боковская
Для цитирования: Лечащий врач № 4/2020; Номера страниц в выпуске: 28-31
Теги: дети, новорожденные, атопический дерматит, экзема

Источник