Фиброэластометрия печени что показывает
Эластография – что это такое, кому показана и зачем делать
В данной статье будет подробно рассмотрена процедура эластографии молочных желез, щитовидной железы, печени и других органов, ее особенности, что показывает, подготовка, преимущества и т.д.
В данной статье будет подробно рассмотрена процедура эластографии молочных желез, щитовидной железы, печени и других органов, ее особенности, что показывает, подготовка, преимущества и т.д.
Эластометрия печени и других органов, что это такое?
В организме человека нередко возникают различные уплотнения, которые могут являться как временным воспалением, так и чем-то более серьезным, например доброкачественной или злокачественной опухолью. Ранее такие уплотнения врач исследовал пальпацией, если это было возможно, а также проводилась специальная процедура взятия пункции, чтобы определить природу новообразования.
Многие уплотнения могут обнаружиться в труднодоступных местах организма и взятие их пункции или подробный осмотр могут быть практически невозможно, в таких случаях наилучшим решением будет исследование с помощью эластографии.
Эластография – это метод визуализации, при котором определяется эластичность и жесткость тканей организма.
Чаще всего к эластографии прибегают при подозрениях на злокачественные образования в различных органах. Это обусловлено тем, что большая часть злокачественных образований имеет жесткую структуру, в сравнении со здоровыми тканями организма и доброкачественными опухолями.
Для достижения наибольшей информативности исследования стоит проходить исследование на качественном сертифицированном оборудовании, а также быть уверенным в квалифицированности врача, который проводит процедуру, так как в достоверных результатах такого исследования большую роль играют именно эти два фактора.
По расшифровке показателей эластографии можно с высокой точностью определить характеристики уплотнений, их точную локализацию, границы инфильтрации и др.
Эластография являются очень популярным методом исследования новообразований за рубежом, так как уже показала свою высокую информативность при выявлении злокачественных опухолей неинвазивным методом. Основные преимущества эластографии – это:
Фиброскан печени (эластометрия печени)
Наиболее часто к эластографии прибегают при исследовании печени. Так что это такое фибросканирование печени, и какие показания для его проведения?
Данная процедура назначается пациентам в случаях, если:
Единственным ограничением для эластографии печени является ожирение и избыточный вес, так как в это случае достоверность и результативность исследования будут крайне низкими вследствие того, что волны низкой частоты не смогут проникнуть слишком глубоко в ткани.
Эластография молочных желез
Рекомендуется пройти исследование в случаях, когда:
УЗИ щитовидной железы с эластографией
Данный вид диагностики необходимо проводить:
Виды эластографии
Эластография бывает двух видов: компрессионной и метод сдвиговой волны.
Компрессионная эластография
Метод является наиболее распространенным. Его суть в том, что к аппарату ультразвуковой диагностики подключен специальный датчик, врач надавливает этот датчик на исследуемую область, что вызывает небольшие деформации тканей. На основании происходящих деформаций можно сделать более точный вывод об эластичности тканей.
К основным недостаткам метода можно отнести:
Метод сдвиговой волны
При данном методе, аппарат направляет импульс на исследуемый участок тела, который направляется не только в область сжатия, а также и в поперечном направлении, что позволяет рассмотреть подробно больший участок. Данный метод подходит для обнаружения патологий в глубоких тканях организма.
Как делается фиброскан (эластография)
Эластометрия печени и других органов не отличается от обычной процедуры ультразвукового исследования:
Значение цветов могут отличаться на аппаратах разных производителей. Например, на некоторых аппаратах более жесткие ткани кодируются синим цветом, а эластичные красным, на аппарате другой фирмы это может быть сочетание черного и белого.
В медицинском центре «Амадей Клиник» имеется возможность пройти УЗИ с эластографией для любого органа на новом высокоточном аппарате. Прием ведут опытные врачи функциональной диагностики. Более подробно о данной услуге и ее стоимости можно узнать здесь.
Подготовка к процедуре
Подготовка к эластометрии печени, молочных желез, щитовидной железы и других органов ничем не отличается от подготовки к стандартной процедуре ультразвуковой диагностики (УЗИ).
От того, какой орган будет исследоваться, зависит подготовка. Рассмотрим основные рекомендации по подготовке к УЗИ с эластографией:
Вывод
Появление фиброскана помогло значительно уменьшить количество взятия пункций для качественного определения новообразований в различных органах, особенно в печени. Этот особый режим УЗИ позволил обнаруживать на ранних стадиях развитие как доброкачественных, так и злокачественных опухолей и других патологий.
Оценка фиброза печени с помощью эластометрии
Болезни печени с хроническим течением являются основной проблемой мирового здравоохранения. На их распространение повлияли «эпидемия» гепатита С и неуклонный рост числа людей с избыточной массой тела, которая является причиной неалкогольной жировой болезни печени.
С каждым годом, как отмечает Всемирная ассоциация здравоохранения, увеличивается количество людей, у которых фиброз печени достиг финальной стадии. Одновременно с этим болезни с каждым годом «молодеют» – порядка 2/3 скончавшихся моложе 65 лет.
ФИБРОЗ ПЕЧЕНИ
Патологический процесс связан с гибелью клеток печени – гепатоцитов в результате воспалительного процесса или под воздействием деструктивных факторов. Участки некроза, в которых вырабатываются различные вещества, заполняются соединительной тканью, которая в норме лишь в незначительной степени присутствует в структуре стенок сосудов и желчных протоков.
Разрастание волокон соединительной ткани нарушает нормальную анатомию печени, приводя к сбоям в кровоснабжении и оттока желчи. Диффузные изменения являются началом серьезных болезней, самой коварной из которых является цирроз. Также на фоне цирроза может развиться рак печени, находящийся на восьмом месте по количеству всех летальных исходов в мире.
Основные причины развития патологии печени:
ДИАГНОСТИКА ФИБРОЗА
Фиброз печени может не проявлять себя долгое время – в течении 20-30 лет, при этом иметь легкие неспецифические синдромы. Биохимические анализы крови долгое время могут оставаться без изменений, поэтому, к сожалению, пациенты узнают о своем заболевании на поздней стадии. Возникает закономерный вопрос: можно ли выявить фиброз печени на ранней стадии и какие методы для этого существуют?
На текущий момент в нашей стране золотым стандартом диагностики фиброза печени является биопсия, но она имеет несколько минусов. Главный из них – травматичность и возможные осложнения. Так как процедура инвазивная, в ряде случаев она плохо переносится – возможна травма легкого, желчного пузыря, риск образования кровотечения и перитонита. У пациента с этой процедурой связаны индивидуальные страхи. Кроме того, обследование не идеально, так как охватывает лишь 1:50000 часть печени. К перечисленному добавляется высокая стоимость процедуры.
Другим методом является биохимический анализ крови. «Фибротест» включает исследование на АлАТ, ГГТ, общий билирубин, аполипопротеин А1, гаптоглобин, альфа-2-макроглобулин.
Помимо лабораторных все больше развиваются инструментальные методы. Основными для выявления фиброза печени являются КТ, МРТ, МР эластография, сцинтиграфия, ПЭТ, УЗИ и ультразвуковая эластография (транзиентная, ARFI).
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Каждый из методов имеет свои преимущества и недостатки в ракурсе диагностики фиброза печени.
При выполнении КТ определяется наличие фиброза в виде прослоек измененной ткани печени у больных гепатитом С, степень фиброза при этом определить невозможно, только его финальную стадию.
При выполнении МРТ можно выявить жировую дистрофию печени, а также отложения железа в гепатоцитах при заболеваниях, связанных с нарушениями обмена, но невозможно определить стадию фиброза.
Принципиально новый метод оценки – магнитно-резонансная эластометрия. Сочетание звуковых волн с магнитным резонансом позволяет измерить движение ткани, ее жесткость и плотности. Результатом исследования становится эластограмма, на которой отображены участки мягких тканей (синие и фиолетовые) и участки с повышенной жесткостью (оранжевые и красные).
В диагностике заболеваний печени этот метод незаменим, однако для его проведения требуется дорогостоящее оборудование. Оно присутствует не в каждой клинике и стоимость услуги будет соответствующей. К другим минусам относится наличие противопоказаний для проведения процедуры. Абсолютные: наличие в теле пациента кардиостимуляторов, спиц, осколков, различных металлов, имплантов. Относительными противопоказаниями является беременность в 1 и 3 триместре. Также следует учесть, что процедура может длиться до 60 минут, что исключает прием пациентов с клаустрофобией.
Сцинтиграфия и ПЭТ диагностика больше подходят для обнаружения онкологических заболеваний. Во время исследования в организм человека вводятся радиоизотопы, пусть и с коротким периодом полураспада. Показатели фиброза печени, полученные при данных видах исследования, носят косвенный характер.
Следующим методом диагностики является УЗИ. Это один из первых звеньев диагностики болезней печени, который позволяет путем скрининга заметить начальные отклонения от нормы: жировую болезнь печени в различных ее проявлениях, признаки гепатита и болезней, связанных с нарушением кровоснабжения печени и нарушением оттока желчи. Но степень фиброза печени при помощи обычного УЗИ установить не удастся.
ЭЛАСТОМЕТРИЯ
На текущий момент при диагностике фиброза печени набирает популярность особый режим УЗ-диагностики – эластометрия. Различают транзиентную эластометрию и эластометрию сдвиговой волной. Они имеют сходства и отличия.
В основе обоих методов лежит формирование сдвиговой волны. При транзиентной эластометрии способ формирования этих волн следующий: для выполнения исследования используется специальный аппарат под названием FibroScan. На конце имеющегося у него датчика есть вибрирующий наконечник, который приставляется к телу пациента и путем механических колебаний как бы «смещает» ткань печени в продольном направлении, которая начинает поперечно сжиматься и расширяться, таким образом формируя сдвиговую волну. Скорость этой сдвиговой волны считывает прибор, переводя его в килопаскали (kPa). Врач, выполняющий данную процедуру, в результате получает график этих волн и их численное значение.
Альтернативой является метод создания акустического радиационного давления с помощью мощного ультразвукового импульса – acoustic radiation force imaging (ARFI). Если глубоко не вдаваться в физические основы метода, то сдвиговая волна на основе метода ARFI создается путем мощной ультразвуковой волны, генерируемой ультразвуковым датчиком. Существуют два метода эластометрии на основе ARFI: точечная и двухмерная. Различий между ними немного и оба достаточно точны.
ПРЕИМУЩЕСТВА ЭЛАСТОМЕТРИИ
Преимуществами метода эластометрии сдвиговой волной по сравнению с остальными вышеперечисленными методами исследования являются:
Таким образом, эластометрия на основе метода ARFI – неинвазивный, современный, быстрый, точный, надежный, эффективный и недорогой метод диагностики степени фиброза печени. Выполняя его, пациент может выявить отклонения на начальных этапах, а значит и своевременно обратиться за медицинской помощью.
В семье многопрофильных клиник «Сова» в Волгограде у вас есть возможность пройти эластометрию сдвиговой волной печени на новейшем УЗ-сканере Toshiba Aplio 500. Одной из отличительных особенностей этого аппарата является возможность работать в двух режимах эластометрии, позволяющих определять степень жесткости новообразований в поверхностно расположенных органах (коже, лимфоузлах, щитовидной и молочной железах) для их дифференциальной диагностики.
Берегите себя и будьте здоровы!
По всем вопросам, связанным с вашим самочувствием, обращайтесь в семью многопрофильных клиник «Сова» – мы всегда рады вам помочь!
Запишитесь на прием, позвонив по номеру телефона Волгограда +7 (8442) 52-03-03 или онлайн.
Эластометрия печени (Фибросканирование)
Что такое эластометрия или эластография печени?
Эластометрия (эласторафия) или как еще называют фибросканирование печени — современный, неинвазивный, без хирургического вмешательства, метод диагностики степени фиброза и степени жирового гепатоза, стеатоза печени. В отличии от биопсии, эластометрия (эластография) печени позволяет проводить исследование всего органа, а не отдельно взятого фрагмента, что обеспечивающий высокую достоверность результатов обследования методом эластометрии.
Степень жирового гепатоза
Консультация по результатам
Для чего необходима эластометрия печени?
Как подготовиться к эластометрия печени:
Новый Фиброскан дает возможность отдельно определять степень фиброза печени и отдельно степень жирового гепатоза (стеатоза печени). Новые возможности диагностики состояния печени позволяют врачу учесть все факторы и назначить наиболее эффективное лечения.
Заболевания печени, в том числе и хронические вирусные гепатит В и гепатит С сопровождаются прогрессирующим нарастанием фиброза печени, что в исходе заболевания приводит к циррозу — не обратимым изменениям печени с высоким риском летальных осложнений, включая первичный рак печени. Вот почему при вирусных гепатитах необходимо как можно раньше пройти обследование.
1. Эластометрия в качестве профилактического обследования может быть рекомендована всем, кто старше 40 лет.
2. Обязательное обследование на аппарате Фиброскан для оценки степени поражения печени должно проводиться при любых заболеваниях печени:
3. При высоком риске поражения печени необходимо проводить эластометрию (эластографию) у пациентов:
Эластометрия печени может выявить патологии в ранней форме у тех, кто употребляет алкоголь и принимает препараты, токсичные для печени.
Оценка состояния по данным эластометрии печени должна проводиться до начала лечения и после курса терапии. При высокой степени поражения печени (F3-F4) снижение показателей фиброза печени наблюдается в течение длительного времени (несколько лет), поэтому после курса терапии необходим постоянный контроль.
Преимущества метода эластометрии / эластографии печени
До недавнего времени единственным способом оценки фиброза печени была биопсия (хирургическое вмешательство). На основе гистологического обследования биоптата, взятого из печени с помощью специальной пункционной иглы под местной анестезией хирургическим путем, патологоанатом устанавливает индекс фиброза. Степень фиброза печени от 0 до 4 баллов (по Метавир) соответствует стадии поражения печени: 0 — отсутствие фиброза, 4 — цирроз печени.
При этом заключение патологоанатома основано на изучении очень небольшого участка печеночной ткани и не всегда соответствует реальному состоянию печени в целом. Кроме того, оценка степени фиброза субъективна и зависит от квалификации и опыта патологоанатома, а, значит, точность и воспроизводимость обследования может вызывать сомнения. У биопсии есть и другие ограничения по применению: физический и психологический дискомфорт пациента, значительная болезненность и крайне редкие, но тем не менее возможные случаи летального исхода.
Эластометрия/эластография – не единственный метод, дающий информацию о степени поражения печени, однако самый достоверный. В тех случаях, когда у пациента лишний вес и из-за большой жировой прослойки, невозможно технически провести исследования на Фиброскане, проводится исследование «Фибротест» – оценка степени фиброза печени по косвенным биохимическим показателям крови.
Как проводится эластометрия (эластография) печени?
Возможность быстро, объективно и комфортно для пациента определять степень фиброза значительно расширяет возможности диагностики состояния печени при вирусных гепатитах. Более точная оценка состояния печени позволяет вовремя принимать решения о начале противовирусной терапии и более объективно оценивать ее результаты. Очень важно также отметить, что обычные стандартные обследования печени — биохимические (АЛТ, АСТ) и УЗИ не всегда реально соответствуют степени выраженности фиброза. Достаточно часто нормальные показатели могут быть и при высокой степени фиброза. В таких случаях неправильно принятые решения об отказе в лечении могут приводить к быстрому формированию цирроза.
Таким образом, эластометрия / эластография печени позволяет:
О чем говорят результаты фибросканирования печени?
Основная цель лечения вирусных гепатитов — это борьба с формирующимся циррозом. Именно поэтому так важно иметь возможность точно и доступно оценить степень фиброза до лечения, в процессе лечения и после лечения. Оценка эластичности печеночной ткани на аппарате Фиброскан (FibroScan) дает такую возможность врачу, а главное — пациенту.
Эластография печени: неинвазивный метод оценки фиброза. Лекция для врачей
На лекции рассмотрены следующие вопросы:
Положение 1
Врач-оператор должен пройти обучение по проведению эластографии/эластометрии (LoE 5, GoR С, консенсус 100%).
Положение 2
Сбор данных должен проводить специально обученный персонал. Для проведения pSWE и 2D-SWE обязательно наличие опыта работы специалиста в В-режиме (LoE 5, GoR С, консенсус 100%).
Положение 3
Измерение жесткости печени методом SWE выполняется через правые межреберья, лежа на спине с отведенной за голову правой рукой, перед задержкой дыхания следует избегать глубокого вдоха (LoE 2b, GoR В, консенсус 100%).
Положение 4
Измерение жесткости печени методом SWE должно выполняться опытным оператором (LoE 2Ь, GoR В, консенсус 100%).
Положение 5
Эластометрия pSWE и 2D-SWE должна выполняться на расстоянии не ближе 10 мм от капсулы печени (LoE 1 b, GoR А, консенсус 100%).
Положение 6
Эластометрия печени методом SWE должна выполняться не раньше чем через 2 ч после еды и не менее чем через 10 мин отдыха (LoE 2Ь, GoR В, консенсус 72%).
Комментарии и обсуждение. Мировые и европейские эксперты сходятся в том, что требуется обучение оператора методике эластографии. Мнение экспертов к понятию “оператор» шире, чем у нас в РФ. Туда входят как врачи, так и средний медицинский персонал. У нас только врачи могут проводить эластографию. Необходимость обучения также закономерна, особенно это касается режима 2D-SWE, когда требуется визуализация печени в серошкальном УЗ-режиме для оптимизации размещения зоны эластометрии вне сосудов, желчных протоков и/или иных структур. У нас есть личная позиция по поводу ТЕ: когда фирма-производитель указывала, что гепатолог может проводить эластометрию, не имея сертификата врача УЗД, в 2007 г. нам удалось убедить администрацию ЛПУ поставить прибор в отделение лучевой диагностики, в отличие от других областей, где прибор установлен в инфекционные больницы и эластометрию проводит врач-инфекционист без навыков УЗ-визуализации печени. В течение последних 10 лет работы мы неоднократно пересекались с пациентами из регионов, где ТЕ проводили без предварительного УЗИ. У нас врач-оператор проводит эластометрию после УЗИ печени, т.е. серошкального УЗИ для уточнения оптимальной зоны проведения ТЕ. Количество ложноотрицательных и ложноположительных результатов в последнем случае было ниже на 30-40% в отличие от рутинной “слепой” ТЕ.
Эксперты в мировых рекомендациях 2015 г. указывают на то, что ТЕ проводится средним медицинским персоналом, а затем анализируется врачом-экспертом. У нас это невозможно, так как количество среднего медперсонала в ЛПУ традиционно в дефиците, они значительно загружены другой работой, у них низкая заработная плата и вводить новые обязанности медсестрам без решения проблем экономической мотивации из области медицинских фантазий.
По положению 4 мировые и европейские эксперты расходятся в количестве предварительно сделанных эластографий: некоторые указывают не менее 50 эластометрий, другие 100-150 предварительных исследований совместно с врачом-наставником. Только после этого учебного тренинг- курса можно говорить о начально достаточном уровне врача-оператора. Опыт работы врача в серошкальном режиме (В-режим) УЗИ важен, но не отменяет и не уменьшает количество предварительных эластометрий/эластографий печени.
Положение 7
Перед проведением LSM при SWE следует исключить воспаление печени (ТАСТ/АЛТ > 5 раз верхней границы нормы), обструктивный холестаз, желтуху, острый гепатит и инфильтративные заболевания печени с целью уменьшения переоценки фиброза печени (LoE 2b, GoR В) и/или эти данные должны учитываться при интерпретации данных SWE (LoE 1 b, GoR В, консенсус 94%).
Положение 8
Значение SWE в пределах нормы исключает значимый цирроз печени, если эти данные согласовываются с клинико-лабораторными показателями (LoE 2b, GoR В, консенсус 94%).
Комментарии и обсуждение. Отрадно видеть, что фоновой патологии (метаболический синдром, сахарный диабет, хроническая сердечная недостаточность, острый гепатит, синдром механической желтухи и т.д.) официально придается большое значение, так как во время консилиума зачастую возникает проблема между требованием врача-клинициста о верификации уровня фиброза в печени и невозможностью получения достоверного результата от врача лучевой диагностики только при УЗ-эластографии. Положения 7 и 8 дают нам, врачам-диагностам, объективное обоснование для получения достоверных данных эластометрии только при нормализации клинического течения фоновых/конкурирующих нозологических форм и/или получения относительно разных показателей эластометрии для клинической интерпретации показателей во время мониторинга заболевания. Эксперты в мировых рекомендациях указывают на информативность биохимических маркеров фиброза печени (Fibre Index, FIB-4, Fibro Test), однако имеется большое количество факторов, влияющих на эти показатели, что приводит к ложноположительным результатам. В нашей стране это малораспространено, так как биохимические панели оценки фиброза печени имеют высокую стоимость, не входят в систему ОМС и не доступны большинству населения. К тому же при большинстве диффузных заболеваний печени требуется мониторинг уровня фиброза в виде нескольких точек оценки, что делает стоимость биохимических методов еще более экономически невозможной.
Положение 9
При ТЕ должно быть проведено 10 измерений. Показатель интерквартильной широты IQR/M 2,5 kPa; F2 > 7,0 kPa; F4 > 12,5 kPa. В отличие от мировых рекомендаций 2015г. в Европейских рекомендациях 2017 г. эксперты уделяют ТЕ меньше места, в большей степени говорится о методах SWE (pSWE, 2D-SWE).
Положение 11
Адекватное изображение печени в В-режиме является необходимым требованием для эластометрии в режиме pSWE и 2D-SWE (LoE 5, GoR D, консенсус 100%).
Положение 12
Для pSWE необходимо провести не менее 10 измерений с получением среднего значения (LoE 2b, GoR В, консенсус 100%).
Положение 13
Для 2D-SWE должно быть получено минимум 3 измерения. Полученный результат должен быть выражен в виде медианы вместе с интерквартильным диапазоном (LoE 2b, GoR В, консенсус 100%).
Положение 14
Методы объективной оценки деформации разрабатываются, но в настоящее время не могут быть рекомендованы для использования в клинической практике (LoE 5, GoR D, консенсус 100%).
Положение 15
Результаты с наименьшей вариабельностью при сравнении различных систем pSWE или 2D-SWE были получены на глубине 4-5 см от конвексного датчика (LoE 4, GoR С, консенсус 94%).
Комментарии и обсуждение. Европейские эксперты в отличие от мировых Рекомендаций уделили большее место патофизиологическому обоснованию методов SWE. Выделен отдельный раздел “Различия между эластометрией и УЗ- изображениями». Приводятся данные о большей чувствительности эластографии печени к патологиям, где изменяются сосудистый или интерстициальный градиент давления, когда обычное УЗИ может не выявить эти изменения. Модуль сдвига G при эластографии изменяется более чем на 5 порядков по всем мягким тканям по сравнению с модулем объема К, который изменяется на ±12% от исходного значения (оценивается серошкальным изображением). Приводится большое количество информации по качеству оценки эластографии различными фирмами-производителям, однако в положении 14 отдельно указывается, что в практике это пока что не применимо (100% консенсус экспертов).
Мировые эксперты приводят цифры воспроизводимости эластометрии: для pSWE это от 0,84 до 0,87, по другим авторам 0,83-0,94 для 10 измерений.
Европейские эксперты приводят данные о различных оценках метода сдвига Е и модуля деформации G. Разница определяется дифференциацией физических законов и их условной применимости в тканях человека при расчетах. Эксперты рекомендуют указывать в научных работах по какому параметру в кПа (Е или G) производился расчет эластометрии.
Следующий блок рекомендаций характеризует отдельные нозологические формы с указанием возможностей различных методов эластографии.
Положение 16
ТЕ может быть использована в качестве первой линии оценки тяжести фиброза печени у пациентов с хроническим вирусным гепатитом С, а также для исключения фиброза (LoE 1b, GoR А, консенсус 94%).
Положение 17
pSWE может быть использована в качестве первой линии для оценки выраженности фиброза печени у пациентов с хроническим вирусным гепатитом С (как было представлено с помощью VTQ). Этот метод позволяет выявить/исключить цирроз печени (LoE 2а, GoR В, консенсус 94%).
Положение 18
2D-SWE может быть использована в качестве первой линии для оценки выраженности фиброза печени у пациентов с хроническим вирусным гепатитом С. Этот метод позволяет выявить/исключить цирроз печени (LoE 1b, GoR А, консенсус 94%).
Положение 19
SWE не рекомендуется для контроля выраженности фиброза во время лечения вирусного гепатита С (LoE 3, GoR D, консенсус 100%).
Положение 20
Изменения динамики жесткости печени после успешного лечения вирусного гепатита С не должно влиять на стратегию ведения пациента (например, динамическое наблюдение за развитием ге-патоцеллюлярной карциномы) (LoE 3, GoR D, консенсус 94%).
Положение 21
ТЕ эффективна для выявления цирроза печени у пациентов с хроническим вирусным гепатитом В. Также необходимо учитывать уровень сывороточных трансаминаз (превышение более чем в 5 раз верхней границы нормы) (LoE 1 b, GoR А, консенсус 94%).
Положение 22
ТЕ эффективна для исключения фиброза у неактивных носителей вирусного гепатита В (LoE 2, GoR В, консенсус 100%).
Положение 23
pSWE, как показывает VTQ, эффективен в выявлении цирроза печени у пациентов с хроническим вирусным гепатитом В (LoE 2а, GoR В, консенсус 100%).
Положение 24
2D-SWE, как показывает SSI, эффективен в выявлении цирроза печени у пациентов с хроническим вирусным гепатитом В (LoE За, GoR С, консенсус 94%).
Положение 25
Изменения динамики жесткости печени при лечении вирусного гепатита В не должны влиять на стратегию ведения пациента (например, динамическое наблюдение за возникновением гепатоцеллюлярной карциномы у пациентов с высоким риском) (LoE 2b, GoR В, консенсус 100%).
Комментарии и обсуждение. Все 10 положений из Европейских рекомендаций 2017 г. довольно четко свидетельствуют о диапазоне применения эластографии при ХВГ В и С. Мировые эксперты достаточно подробно и с указанием цифр диагностической эффективности характеризуют каждый метод эластографии. В обеих рекомендациях имеется четкий дрейф от указания цифр эластометрии по отдельным стадиям фиброза к порогам отсечения с выделением 4 качественных градаций: клинически незначимый, клинически значимый, выраженный фиброз и цирроз печени. Эксперты говорят об обязательном учете порогов отсечения и уровнях АЛТ и ACT. Приводятся интересные данные корреляции различных методов эластографии с биопсией печени: 20-8М/Е-биопсия (г = 0,79), ТЕ-биопсия (г = 0,70), pSWE-биопсия (г = 0,64). AUROC-анализ для фиброза F0-F2:2D-SWE-биопсия (г = 0,89), ТЕ-биопсия (г = 0,86), pSWE-биопсия (г = 0,84); для дифференциальной диагностики фиброза F3: 2D-SWE- биопсия (г = 0,88), ТЕ-биопсия (г = 0,84), pSWE-биопсия (г= 0,84); для цирроза (F4) 2D-SWE-6noncnB (г = 0,93), ТЕ-биопсия (г = 0,90), pSWE-биопсия (г = 0,90). Эти цифры показывают сопоставимость разных методик и возможность их применения у пациентов с ХВГ. Европейские эксперты особо подчеркивают клиническую интерпретацию эластометрии гастроэнтерологом-гепатологом, который “должен знать клинические аспекты заболеваний печени и знать особенности эластографии вообще и каждой методики эластометрии в частности.
Положение 26
ТЕ применяется для выявления цирроза печени у пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени (LoE 2а, GoR В, консенсус 81%).
Комментарии и обсуждение. В обеих рекомендациях четко видно, что работ по неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП) с применением ТЕ больше, чем оценка этой патологии другими методами эластометрии. Указывается, что диагностические возможности ТЕ при этой патологии с F3 составляют: чувствительность 85,0%, специфичность 82,0%, при F4 чувствительность 92,0%, специфичность 92,0%; для F2 чувствительность 79,0%, специфичность 75,0%.
Основные цели всей неинвазивной диагностики НАЖБП, включая эластографию, следующие:
1. Идентификация риска НАЖБП у больных с метаболическим синдромом.
2. Выявление пациентов с худшими признаками.
3. Мониторинг прогрессирования заболевания.
4. Оценка ответа на лечение.
Эксперты выделили группу факторов, вызывающих некорректные показатели эластографии или вообще невозможность проведения любого вида эластометрии, которые указаны ниже.
Ограничения SWE (Европейские рекомендации 2017 г.):
— глубина измерения > 50 мм,
— избыточная передаточная пульсация,
— межреберная толщина брюшной стенки
— окружность талии >102 смю
Чувствительность pSWE при НАЖБП составляет 80,2%, ТЕ (М-зонд), pSWE и 2D-SWE (F3) показали AUROC-данные > 0,84. При F3-F4 возможности 2D-SWE6wnn выше, чем при pSWE при F3.
Положение 27
ТЕ применяется для исключения цирроза печени у пациентов с алкогольной болезнью печени при условии отсутствия острого алкогольного гепатита (LoE 2b, GoR В, консенсус 100%).
Комментарии и обсуждение. Количество исследований по алкогольной болезни печени (АБП) в рекомендациях 2015 г. значительно меньше, чем в рекомендациях 2017 г. ТЕ может быть использована для оценки степени фиброза и наличия цирроза. Данных по SWE недостаточно для выводов. Оптимальные пороговые значения ТЕ при АБП > F2 (7,8-9,6 kPa); > F3 (8,0-17,0 kPa); >F4( 12,5-22,7 kPa).
Остается еще неясным вопрос взаимоотношения уровня АЛТ, ACT, ГГТ, железа, сроков абстиненции с показателями эластометрии. В отличие от Рекомендаций 2015 г. европейские эксперты выделили раздел холестатических и аутоиммунных заболеваний печени, однако без выделения резюмирующих положений. Холестаз, по их данным, повышает жесткость печени независимо от степени фиброза. У детей с врожденной атрезией желчных путей эластография печени и селекции может быть информативна для прогнозирования в дооперационном и послеоперационном периодах. Можно выявлять на настоящий момент только две категории пациентов: отсутствие фиброза и значительный фиброз.
Положение 28
LSM с помощью ТЕ эффективно для выявления пациентов с высокой вероятностью наличия клинически значимой портальной гипертензии (ГДПВ > 10 мм рт.ст.) (LoE 2b, GoR В, консенсус 100%).
Положение 29
ТЕ в сочетании с подсчетом количества тромбоцитов диагностически значима для исключения варикозно-расширенных вен пищевода, требующих лечения у пациентов с синдромом портальной гипертензии (LoE 2Ь, GoR В, консенсус 93%); Несмотря на то что предварительные результаты дают надежду, однако нет достаточных данных, чтобы рекомендовать pSWE и 2D-SWE в этой ситуации.
Комментарии и обсуждение. Обращает на себя внимание более подробная характеристика ТЕ при данном синдроме, чем другие методики эластографии. Имеются количественно значимые показатели ТЕ при портальной гипертензии с AUROC = 0,93. Точность метода SWE ниже: AUROC = 0,82-0,90 для pSWE; AUROC 0,80-0,92 для 2D-SWE. Европейские эксперты более осторожно относятся к эластографии селезенки при портальной гипертензии, чем мировые эксперты. Однако официально рекомендовать пороги отсечения для портальной гипертензии, по их мнению, рано. Эксперты подчеркивают диагностическую важность традиционных УЗ-критериев селезенки (размеры, площадь, диаметр селезеночной вены) при оценке синдрома портальной гипертензии. Эксперты единодушны по информативности эластометрии печени в оценке риска возникновения гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) у больных ХВГ. Также имеется хорошая прогностическая ценность для предсказания выживаемости и смертности. Однако нужны дополнительные клинические данные, прежде чем результаты эластометрии будут внесены в алгоритм наблюдения пациентов с риском ГЦК.
2. Значения эластометрии различаются у разных фирм-производителей УЗ-оборудования.
3. Основные факторы, вызывающие ложноотрицательные и ложноположительные результаты эластографии, таковы: воспалительный процесс в печени, холестаз, хроническая сердечная недостаточность с застойными явлениями в печени.
4. Точность эластографии улучшается с возрастанием степени фиброза. Наиболее изученной патологией является ХВГ и результаты, полученные при этом, неприменимы в других клинических ситуациях, так как показатели эластометрии зависят от этиологии.
Европейские эксперты свое заключение посвятили процессу встраивания эластографии в систему здравоохранения с позиции страховой медицины.
Приводятся данные по отдельным странам, когда и сколько денежных средств компенсируется в рамках ОМС. Будущее эксперты видят в комбинации различных видов эластографии с выделением наиболее информативных, пороговых значений. Перспективной является комбинация эластометрии и данных лабораторных тестов в дифференциальной диагностике патологии печени.
Заключение
Таким образом, все 29 положений Европейских рекомендаций 2017 г., текст которых совпадает по смыслу с мировыми рекомендациями 2015 г., характеризуют общее отношение научного сообщества к диагностическим возможностям разных методов эластографии в гепатологии на современном этапе. Отечественным врачам лучевой диагностики будет полезно получить эти данные, внедрить их в свою практику.