Филлер в переносицу чем опасно
Осложнения косметологических вмешательств в назальной области
1. ВВЕДЕНИЕ
Косметологические осложнения имеют свои закономерности, связанные с трендами в косметологии в то или иное время. В самом начале появления филлеров на основе гиалуроновой кислоты (ГК) их стали очень часто вводить в носогубные складки и губы, и как следствие возникла целая череда осложнений в этих зонах. Сложная политическая ситуация, сложившаяся в России в последние три года, привлекла в ряды косметологов врачей из смежных областей медицины, а также лиц вообще без какого-либо специального образования. Агрессивная политика проникновения на рынок таких «врачей», жесткая конкуренция в среде косметологов привели к расширению спектра услуг, в том числе в зонах, которые традиционно считались прерогативой хирургов.
Осложнения всегда идут следом за конгрессами, семинарами, мастер-классами. Косметолог спрашивает себя: «Чем я хуже?». И проводит процедуру, лишь прослушав чей-то доклад или посмотрев видео-презентацию.
2. ПЕЧАЛЬНАЯ ИСТОРИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ
Последние тенденции затронули назальную область; в прицеле косметологов оказались исправление горбинки носа, сужение крыльев носа, элевация кончика носа.
Эволюция вторжения стадийная: вначале применяли только гели на основе ГК, следом за веяниями моды и показами «гуру» косметологии стали применять гидроксиапатит кальция, что я в принципе считаю недопустимым. Следом внедрили пролонгированные глюкокортикостероиды (ГКС), часто предлагая их пациентам для «похудения носа». Суспензии бетаметазона натрия фосфата и бетаметазона дипропионата активно работают в тканях до 4 недель, вызывая подчас необратимые последствия. Клиентам препарат выдается за некий фермент для «похудения носа».
В реальности эволюция внедрения методик и препаратов нелинейна. Апогеем развития самостийного «народного» направления в косметологии служат некоторые популярные авторские сочетанные методики, нередко включающие одномоментную коррекцию филлером на основе ГК, нитей COG и дипроспана.
Манипулируя страхом перед операцией по коррекции носа, пациенту предлагают уменьшить нос, сузить крылья носа, поднять кончик, убрать горбинку. На мой взгляд, тут срабатывает алхимический принцип «подобное растворяется в подобном»: пациент ищет, где подешевле и попроще, лишь бы решить проблему; косметолог ищет наивных пациентов с недостатком образования – им проще предложить свои «сверхценные» методики…
3. КЛАССИФИКАЦИЯ КОСМЕТОЛОГИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ В НАЗАЛЬНОЙ ЗОНЕ
Описывая осложнения в такой деликатной области, как нос, нельзя обойтись без классификации осложнений в данной зоне. Осложнения возникают с разной степенью частоты; порой срабатывает известный негласный медицинский закон парных случаев.
Приведу классификацию осложнений в области носа по частоте встречаемости, которую мне «повезло» разработать, регулярно сталкиваясь с проблемами моих пациентов, которые приходят за помощью после визитов к моим же коллегам.
3.1. Осложнения после введения филлеров на основе ГК
Пожалуй, самое частое и распространенное явление. И одно из самых опасных в плане рисков развития слепоты. Сценариев несколько.
Первый и самый распространенный. Косметолог ввел гель без сбора анамнеза, часто иглой. Нередко пациенты-перфекционисты утаивают от косметолога случаи травм или перенесенные оперативные вмешательства в области носа, неоднократно проходят коррекцию у разных косметологов, разными препаратами (с разной плотностью и степенью сшивки). От беды их отделяет 0,05 мл препарата, поскольку доза, необходимая для инициации процесса, минимальна; от количества геля зависит тяжесть положения. Косметолог либо прокалывает одну из кровоснабжающих нос артерий (это худший вариант, он грозит слепотой), либо дополняет пул геля, уже находящегося в организме пациента, до количества, необходимого для развития компрессии артерии. В любом из вариантов, как правило, фигурируют малые объемы геля – обычно 0,1 мл. Во время реабилитации гель гидратируется, медленно увеличивается в объеме, инициируя один из сценариев компрессии артерии(ий). Характерно медленное развитие клинических симптомов – на 2–3–5–7-е (!) сутки.
Течение компрессионно-ишемического синдрома (КИС) в области носа крайне вариабельно и индивидуально (рис. 1, 2), часто выходит за рамки классического представления. Характерно частое отсутствие белой фазы, что ставит косметолога, считающего развитие процесса линейной зависимостью, в тупик. Развивающуюся симптоматику списывают на экхимоз, постпроцедурный отек, аллергическую реакцию. Тонкостей течения осложнений после введения ГК множество.
Другой вариант: иглой вводят гель в просвет артерии. Если после этого не развилась слепота как симптом и последствие введения, симптоматика развивается по классическому сценарию ишемического каскада. Нередко, заметив первые проявления КИС, косметолог прибегает к массажу, что усугубляет процесс, фрагментируя эмбол ГК в просвете сосуда, способствует миграции разнокалиберных фрагментов по бассейну артерии(ий), усугубляя течение процесса, появление дополнительных очагов ишемии по ходу эмболизированной артерии, ее притоков и анастомозов, что в данной области весьма опасно.
Дополню имеющуюся картину некоторыми существенными штрихами. Очень важно знать марку и плотность геля ГК, а также принадлежность филлера к семейству препаратов на основе ГК, поскольку незнание этих деталей вносит значительные сложности в процесс лечения КИС. Некоторые гели ГК склонны к дефрагментации первичного депозита и последующей миграции, некоторые устойчивы in vivo к действию экзогенной гиалуронидазы. Модные маркетинговые добавки незначительного количества гидроксиапатита кальция усложняют течение процесса и элиминацию ГК.
Вывод. Анатомическое разнообразие в рамках вариантной анатомии, описанной проф. В.Н. Шевкуненко [1], в том числе в части кровоснабжения носа, вводит множество переменных в течение КИС после применения филлеров на основе ГК. В рамках классической картины КИС и его описаний нос занимает самое сложное положение, из чего следует необходимость пересмотра номенклатуры осложнений и внедрение новых знаний.
3.2. Осложнения после введения препарата дипроспан
История умалчивает, когда и где точно косметологи «изобрели» методику введения ГКС в мягкие ткани. Официальная инструкция обещает при местном введении данного препарата развитие таких нежелательных явлений, как жжение, онемение, боль, парестезия и инфекция в месте введения, образование рубцов в месте инъекции, атрофию кожи и подкожной клетчатки при в/м введении (тем более при подкожном). Помимо перечисленного можно упомянуть еще и такие возможные осложнения:
– арушается заживление ран, повышается чувствительность кожи, склонность к раздражению, развитию гнойничковых и грибковых заболеваний;
– а месте введения дипроспана могут возникать участки повышенной или пониженной пигментации, гнойные и асептические абсцессы;
– ногда развиваются аллергические реакции в виде ангионевротического отека или анафилактического шока;
– а фоне замедленной циркуляции крови развивается тромбоз сосудов, что нередко приводит к некрозу в местах введения препарата и замедленной репарации;
– арушение зрения из-за отека зрительного нерва, повышение внутриглазного давления.
В этой связи встает вопрос о возможности применения препарата у здоровых людей.
Сегодня наивные пациенты получают инъекции дипроспана под разными предлогами. Осложнения от введения препарата разнообразны. На одном из снимков (рис. 1) можно видеть последствия применения дипроспана под видом липолитика – очередной уловки для продвижения «методики». Почти всегда присутствует частичная атрофия кожи, незаметная при нанесении косметики; пациентки нередко замечают истончение кожи на носу и просвечивающие сосуды. Восстановление нередко происходит самостоятельно, но длится долго – период реабилитации с учетом катаболических процессов, на которые требуется не менее 4 недель, занимает от 1 месяца. Однако это случается, если дипроспан введен вместе с физиологическим раствором (в соотношении 1:3).
Когда применяют чистый препарат, возникают более серьезные последствия. Дипроспан вызывает атрофию кожи и подкожной клетчатки, жировых пакетов и, самое важное, аррозию сосудов и хондромаляцию (рис. 3, 4). Данные изменения необратимы и требуют хирургической коррекции. Дерматолог может оказать помощь только в рамках восстановления кожного лоскута. Лечение малоэффективное, длительное.
Еще один вариант применения препарата, не совсем связанный с введением в область носа, – введение в рецептуру коктейля для элиминации ранее установленного филлера в целях борьбы с отеком и тканевой реакцией на гиалуронидазу. В данном случае в месте введения нередко также развивается атрофия, но это отдельная тема.
3.3. Осложнения после тредлифтинга в назальной области
Тредлифтинг в области носа исторически пришел из Южной Кореи. В России он приобрел национальный колорит. Опасные тенденции появились с внедрением авторских методов и именных «замкóв».
Частота осложнений после данного вида вмешательства связана с анатомической сложностью зоны и вариантным расположением анатомических структур. Описаны разнообразные паттерны расположения артерий, в связи с чем у одних пациентов процедура проходит с минимальными последствиями, внушая косметологу уверенность в собственных силах, а у других имеет ужасающие последствия. В рамках этой статьи я не разбираю профессиональную подготовку косметологов, но должен сказать, что средний медицинский персонал активно перенял методики тредлифтинга и без страха и знания анатомии «шьет» зону носа, плохо понимая последствия.
Сценариев развития осложнений достаточно; зависят они часто от профессиональной квалификации тренера, обучающего слушателей. Методики эволюционировали. Если два года назад основной упор делали на 1 нить COG калибра 19 G, внедренную по белой линии носа с фиксацией в области назолабиального угла, то сейчас устанавливают до 6 нитей с авторским «замком» в области крыльев носа.
Проблема возникает чаще всего из-за несоблюдения правил асептики, антисептики. Нередко на видео с семинаров можно увидеть, как косметологи работают в смотровых перчатках, металлический проводник скользит по коже, волосам и нестерильной шапочке, специалист для удобства берется за проводник. Некоторые «специалисты» компенсируют недостаточность подготовки к процедуре промыванием раневого канала перекисью водорода, что, во-первых, недопустимо в области головы и шеи, во-вторых, приводит к химическому поражению тканей в связи с тем, что продукты реакции остаются в раневом канале.
Возникающие воспалительные явления купируют высокими дозами антибиотиков, как локально, так и внутримышечно. В закрытых сообществах дистанционного образования предлагают вводить линкомицин, гентамицин подкожно, однако при этом не советуют четко следовать инструкции и рекомендованным в ней дозам.
Ишемизация артерий при тредлифтинге в назальной области возникает чаще в случае отклонения траектории нити(ей) от белой сагиттальной линии при попытке сузить крылья носа, визуально утончить спинку носа. При этом нити устанавливают в проекции a. dorsum nasi, что и приводит к компрессии и последующей ишемизации этой артерии. В одном из случаев (рис. 2) гастролирующий косметолог инициировала таким образом некроз с последующим образованием свища после комплексной коррекции нитями COG 19 G и введения 1 мл плотного филлера. Филлер был удален сразу же после диагностики 1-й стадии ишемии, но нити не эксплантировали. В течение 10 дней произошел некроз и образовался свищ. После заочной консультации у пластического хирурга пациентке была назначена антибактериальная и противовоспалительная терапия и… димексид (50%-ный диметилсульфоксид, ДМСО) в примочках (!). ДМСО длительно вызывал химический ожог, поддерживая процесс. После моей консультации лечение скорректировано, ДМСО отменен, нити извлечены фрагментами через ревизионные проколы челюстно-лицевым хирургом по месту жительства.
Помимо септических осложнений введение нитей в область спинки и крыльев носа чревато развитием гранулемы. Сроки развития процесса – более месяца. Пациенты длительное время не обращаются за помощью; лечение в данном случае хирургическое. Предсказать исход коррекции в назальной области невозможно.
Все это ставит под вопрос эффективность нитевых методик как альтернативы хирургическому вмешательству.
3.4. Осложнения после применения липолитических препаратов
Начну с классических ошибок применения 2%-ного дезоксихолата натрия и коктейлей на его основе, предназначенных для коррекции локальных жировых отложений на теле. Косметологи на волне моды «уменьшения размеров носа» нередко применяют недопустимо высокие концентрации солей желчных кислот в деликатной области носа. Необратимые тканевые изменения в результате применения такой «инновации» наступают не так часто и не с момента первой инъекции, что стимулирует «специалиста» на дальнейшую коррекцию. Некрозу предшествуют отек тканей, жжение, зуд, в точках инъекции постепенно развиваются точечные фокусы некроза; исход в некроз происходит в среднем после третьей инъекции. Фокусы некроза носят характер некротических колодцев (рис. 5), пронизывающих вертикально все слои мягких тканей без расширения зоны некроза, как при введении дипроспана, что служит отличительной чертой течения данного процесса, так же как и более быстрый процесс восстановления. Нередко присоединяется вторичная флора, требующая назначения антибактериальной терапии.
Вторичным нежелательным последствием является рубец. Ввиду назначения комбинированной терапии, в частности препаратов на основе ПДРН, рубцы развиваются нормотрофические, не приводящие к развитию грубого эстетического дефекта (опять же по сравнению с тем, что можно наблюдать после применения дипроспана).
3.5. Осложнения после применения незарегистрированных препаратов
Одно из новых веяний – применение незарегистрированных препаратов, в частности поликомпонентного липолитического мезококтейля. Истинный его состав неизвестен и непонятен, по своему действию он весьма схож с препаратом дипроспан, хотя в свободных источниках сети Интернет и циркулирует протокол токсикологического исследования, якобы исключающий ГКС в составе коктейля.
Последствия применения препарата зависят от зоны: в периорбитальной зоне достаточно одной инъекции для развития липоатрофии и атрофии кожи, чрезвычайно плохо поддающихся последующей медикаментозной коррекции; в области крыльев и кончика носа атрофия развивается после 1–3 инъекций, вызывая стойкие изменения ПЖК и кожи в виде частичной атрофии (рис. 6). Чрезвычайно плохо поддается коррекции в течение месяца и более. Реабилитационный период пролонгирован, по течению схож с восстановлением после ГКС в разведении 1:3. Низкая комплаентность обусловлена невысокой эффективностью, дороговизной, длительностью реабилитации. В любом из случаев пациенты остались недовольны препаратом.
4. ОБСУЖДЕНИЕ
Анатомическая сложность назальной зоны, вариабельность паттернов артериального кровоснабжения, чрезвычайная изобретательность косметологов и национальный колорит, помноженный на «авторские техники», создают множество проблем прежде всего пациентам. Желание преуспеть и увековечить свое имя приводит к тяжким последствиям.
Отсутствие единого мнения врачей по поводу альтернативной нехирургической коррекции зоны носа плодит ремесленников на ниве косметологии, зачастую далеких от медицины вообще. Среди их пациентов чаще всего встречаются лица, желающие легко и просто, но главное, «по акции» изменить пропорции и форму носа. Мой опрос не претендует на основательность, но нередко пациентов подкупает именно цена. Тут и встречаются косметолог и будущая жертва телеэфиров. Социокультурный аспект проблемы – в низкой осведомленности пациентов, несмотря на эпоху Интернета. Пациентов привлекает красивый Инстаграм косметолога, его умение пользоваться видеоредакторами, количество подписчиков, а также модный статус тренера, приобретенный после инициации видеокурсами в закрытых сообществах. Нередко купленный диплом или приписка «dr.» служат залогом успеха. Законодательно пациент вроде бы защищен от нелегальных препаратов, но количество ноу-хау в косметологии растет каждый день. Однако провозглашенный лозунг «Колоть может каждый!» реализовал пятилетку за 3 года. Количество колющих эскулапов выросло в разы, в геометрической прогрессии возросло количество осложнений, в том числе и таких, к которым не готовы ни косметологи, ни врачи профильных отделений ЛОР и челюстно-лицевой хирургии. Нередко последние, решая свои специфические проблемы, далеки от особенностей течения косметологических осложнений и лишь усугубляют проблему некорректным лечением или его отсутствием.
Тем, кто помогает пациентам, получившим подобные осложнения, очень трудно вести их, не до конца понимая состав и механизм действия примененного «инновационного» средства.
Еще одна важная (но уже юридическая) проблема заключается в том, что жизненно необходимый в ряде случаев фермент гиалуронидаза под торговой маркой «лонгидаза» не имеет в инструкции указания, позволяющего применять его в случае КИС в области носа или любой другой зоны в целом и, в частности, в необходимой дозировке (12 000 Ед в сутки), что ставит врача на грань нарушения закона. Также отсутствуют четкие клинические рекомендации по ведению косметологических осложнений. Отсюда спекуляции по данной теме, неадекватные дозы препаратов, экзотические, гомеопатические и прочие средства, далеко не всегда имеющие отношение к проблеме.
5. ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Хочется призвать косметологов, особенно начинающих, следовать только проверенным методикам, применять только надежные лицензированные препараты и инструменты, «не вестись» на новомодные тренды и видео из Интернета. Только это даст вам возможность не причинить вреда вашим пациентам, а действительно помочь им скорректировать имеющиеся эстетические дефекты.
ЛИТЕРАТУРА
Шевкуненко ВН. Атлас периферической нервной и венозной систем. – Медгиз, 1949.
Девять фактов о филлерах, которые следует знать
Наверняка многие слышали о филлерах. С их помощью выполняется контурная пластика, которая с каждым годом набирает обороты популярности в косметологии. Разумеется, тем, кто уже решился на данную процедуру или только планирует ее проведение, будет интересно получить полезную информацию о филлерах. Поэтому мы подготовили статью, из которой вы узнаете примечательные факты об этих наполнителях.
Что такое филлеры и для чего они нужны?
Начнем с простого. Филлер представляет собой механический наполнитель, который вводится путем инъекций в мягкие ткани на различную глубину. Он выполняет три основные функции: улучшает качество кожи, уменьшает складки и морщины, а также меняет пропорции лица. Например, филлеры используются для коррекции формы носа (устранения горбинки, поднятия кончика и т.д.), придания объема мягким тканям, избавления от асимметрии губ и многих других целей.
Какие бывают филлеры?
Филлеры делятся на две большие группы: гиалуроновые наполнители и те, что состоят из химических веществ, не имеющих аналогов в организме. Первый вариант считается наиболее востребованным в косметологии. Все дело в том, что строение гиалуроновой кислоты у всех людей одинаковое. Каким бы образом эта кислота ни была синтезирована, для организма она все равно не будет чужеродным веществом. Поэтому инъекции гиалуроновой кислоты не способны вызвать аллергических реакций.
Отличаются ли между собой филлеры для носа, скул и губ?
Филлеры, предназначенные для введения в разные области лица, различаются между собой по размеру частиц в гомогенном растворе. Плотность препарата зависит в первую очередь от зоны, в которую его будут вводить. Используя гиалуроновую кислоту, можно приготовить разные группы растворов:
С какого возраста можно использовать филлеры?
Возраст, с которого можно использовать филлеры, зависит в первую очередь от зоны, где планируется проведение процедуры. Например, у девушки есть невыраженная горбинка на носу, и она хочет от нее избавиться. В таком случае использовать филлеры можно хоть в 18 лет. То же самое касается подбородка. Если у человека скошена линия в данной области, то ее можно корректировать филлером даже в молодом возрасте. При этом в зоне подбородка не будет отечности и других неприятных последствий.
Что касается губ, то здесь все сложнее. Если коррекция проводилась неоднократно, причем с несоблюдением срока распада филлера от предыдущего введения, то это может привести к изменению циркуляции крови с формированием отеков. Поэтому каждая молодая девушка должна понимать, на что она идет. Однако в некоторых случаях филлеры могут быть необходимы в юном возрасте: например, при диспропорции, асимметрии или ярко выраженных дефектах лица.
Могут ли филлеры быть неэффективными?
Отсутствие результата или получение нежелательного эффекта (например, объема в ненужном месте или появления осложнений) – все это вполне возможно при использовании филлеров. Однако успешность выполнения процедуры зависит от профессионализма косметолога, а также от глубины введения и качества препарата. Если вы попали в надежные руки, то волноваться не стоит.
Филлеры нередко используются для маскировки грыжи на нижнем веке. В этом случае они не всегда эффективны. Дело в том, что со временем в области глаз может произойти изменение тканей, из-за которого появится отек. В итоге филлеры будут абсолютно бесполезны. Так что для устранения этой проблемы придется обращаться к хирургическому вмешательству.
Каковы побочные эффекты от филлеров?
Самыми распространенными побочными эффектами после введения филлеров являются гематомы. Причем проявляются они не у каждого пациента: все обуславливает анатомия. Еще появление синяков зависит от области, которая обрабатывается. Например, при введении иглы в области губ гематомы могут возникнуть с вероятностью 80%. А вот то, насколько большими они будут, зависит от индивидуальных особенностей пациента. В скуловой зоне, наоборот, вероятность задеть сосуд сведена практически к нулю. Все дело в том, что в данном случае при работе используется атравматическая канюля.
Можно ли прощупать филлер?
Если филлер используется в оптимальном количестве, то даже при интенсивном надавливании будет невозможно его прощупать. Кроме того, он нередко вводится на большую глубину, (например, в области скул), поэтому его нельзя почувствовать. Но если ввести в обрабатываемую зону слишком много филлера, то можно будет нащупать уплотнения.
Зачем нужны инъекции филлера, если можно использовать крема с гиалуроновой кислотой?
На прилавках магазинов и в аптеках можно увидеть большое количество кремов с содержанием гиалуроновой кислоты. Важно понимать, что любая косметика работает на уровне эпидермиса – верхнего слоя кожи. Но проблема-то запрятана в глубоких подкожных слоях. Поэтому ни один, даже самый дорогостоящий крем не способен дать такой же эффект, как инъекции филлера.
На что распадаются филлеры в организме? Опасно ли это?
После инъекций филлерами из гиалуроновой кислоты организм понимает, что для него нет угрозы, однако стремится ликвидировать наполнитель, но не сразу же. Он окружает инородное тело капсулой, которая полностью формируется за 3-4 недели. Примерно через год филлер с гиалуроновой кислотой распадается на углекислый газ и воду, что абсолютно безопасно для здоровья человека.
Если филлер состоит из химических веществ, то его распад происходит немного иначе, чем с гиалуроновой кислотой, но, в принципе, сходство есть. Организм не может разрушить инородное тело. Он оценивает степень его опасности для окружающих тканей. Не найдя причин для беспокойства, организм не трогает филлер, состоящий из химических веществ. Однако со временем от них отщепляются фрагменты, раздражающие ткани, которые впоследствии выводятся естественным путем.
Безоперационная ринопластика (филлеры в ринопластике)
Содержание статьи
Определение безоперационной ринопластики
У лиц азиатской национальности часто нос бывает плоский и имеется широкий кончик носа, поэтому увеличивающая ринопластика часто проводится в азиатских странах.
Однако существующие методы ринопластики с использованием имплантатов и аутологичного (собственного) хряща связаны
Целью этой статьи является не одобрение использования филлеров, а,
Что такое филлеры?
Хорошо известные наполнители включают
Наполнители обычно классифицируют по их компонентам.
Наполнители также классифицируются по долговечности.
Филлеры также можно разделить по механизму действия, например,
Наполнители, стимулирующие увеличение объёма за счет стимуляции фибробластов к синтезу коллагена посредством воспалительной реакции называются стимулирующими наполнителями.
Большинство наполнителей имеют хороший профиль безопасности. Однако серьезные побочные эффекты, такие как образование гранулемы и воспаление из-за тканевой реакции, были зарегистрированы при использовании некоторых филлеров, поэтому необходимо граммотно выбирать желаемый наполнитель, изучая все его характеристики.
Анатомические аспекты при проведении ринопластики с помощью филлеров
Ринопластика без хирургического вмешательства с помощью филлера может быть успешно выполнена только в том случае, если пластический хирург хорошо разбирается в анатомии носа.
Очень важно, чтобы монолитный каркас анатомических структур носа был прочный, как опорная конструкция для поддержания формы для вводимого наполнителя и для достижения хорошего эстетического результата.
Поэтому нельзя ожидать удовлетворительного результата после процедуры, если каркас носа деформирован или ослаблен.
При выполнении ринопластики с использованием филлера необходимо учитывать все характеристики анатомических структур носа, включая такие как
Мягкие ткани носа
Перед выполнением инъекционной ринопластики важно оценить состояние кожи носа. В целом у азиатов более толстая кожа, чем у европейцев, с хорошо развитой подкожно-жировой клетчаткой.
Между кожей и костно-хрящевым скелетом имеется 4 слоя:
При выполнение инъекционной ринопластики филлером пациентам с толстой жирной кожей сложно получить прогнозируемую трехмерную форму, потому что у них часто наблюдается выраженный отек после такой процедуры.
С другой стороны, у таких пациентов мелкие неровности или асимметрия маскируются легче по сравнению с пациентами с тонкой кожей.
Основные кровеносные сосуды наружного носа расположены в слое поверхностной мышечно-апоневротической системы (SMAS) или в поверхностном жировом слое.
Таким образом, идеальным слоем для инъекции наполнителя с целью минимизации повреждения сосудов является глубокий жировой слой, расположенный между SMAS и надхрящницей, или надкостницей.
Воздействие на мышцы носа ботулиническим токсином
Блокирование (ограничение движения) околоносовых мышц из-за действия ботулинического токсина дает хорошие и более длительные результаты, чем использование одного только филлера.
Понимание расположения, размера и функции мышц носа очень важно.
Для усиления эффекта безоперационной ринопластики можно с помощью ботулотоксина вызвать контролируемое обездвиживание (парез/паралич) мышц.
Обсудим мышцы и практическую значимость их блокировки.
Мышца, опускающая перегородку носа, берет начало от круговой мышцы рта и заканчивается в медиальных ножках нижнего латерального хряща. Эта мышца опускает кончик носа при улыбке, и часто для подавления её функции её можно обездвижить с помощью инъекции ботулинического токсина.
Мышцу процеруса (m.procerus), расположенную в области надпереносья, лучше блокировать (парализовать) с помощью ботулотоксина заблаговременно, потому что наполнитель, вводимый в область надпереносья, может смещаться при интенсивном сокращении мышцы.
Мышца, поднимающая верхнюю губу, вызывает расширение крыльев носа и опускание кончика носа при улыбке; следовательно, она также часто блокируется ботулиническим токсином у пациентов с динамическим птозом кончика носа.
Кровоснабжение наружного носа
Наиболее опасными осложнениями введения филлера являются внутриартериальная эмболизация (закупорка) кровеносного сосуда и дермальный некроз (омертвление) из-за сдавления сосудов. Чтобы предотвратить такие последствия, пластический хирург должен хорошо знать кровоснабжение наружного носа.
И внутренняя, и наружная сонная артерия снабжают кровью наружный нос через глазную и лицевую артерию соответственно.
Глазная артерия в основном питает кровью верхнюю часть носа через наружную носовую ветвь передней решетчатой артерии и заднюю носовую артерию.
Лицевая артерия дает начало угловой и верхней губной артериям, которые кровоснабжают нижнюю часть носа. Каждая из этих ветвей разветвляется на боковую носовую артерию и колумеллярную артерию.
Кончик носа получает кровоснабжение от дорсальной носовой артерии вверху, боковой носовой артерии и колумеллярной артерии внизу.
Отбор пациентов на ринопластику с помощью филлера
Пластический хирург должен уметь отбирать пациентов, которым подходит ринопластика с использованием филлера. Это требует глубокого понимания идеальной эстетики и анатомии носа (описанных ранее).
Если врачи не прошли подготовку и не обладают доскональными знаниями, им не следует вводить наполнители в нос. Пациентам, у которых нельзя добиться хороших результатов с помощью филлера, следует выполнять операцию.
Показания к ринопластике без операции
Группа пациентов, у которых обычно получаются хорошие результаты, включает пациентов
Противопоказания к безоперационной ринопластике
Не ожидается получение удовлетворительных результатов у пациентов
У пациентов с такими исходными данными нельзя получить хорошие результаты от одного только введения филлера.
Врачи также должны проявлять осторожность, предлагая провести эту процедуру пациентам, которым были установлены носовые имплантаты, или тем, у кого в анамнезе были инъекции парафина или жидкого силикона, поскольку могут возникнуть неровности кожи и сосудистые нарушения.
Методика проведения безоперационной ринопластики
Ринопластику с использованием филлера возможно провести из 2-х основных зон:
Спинка носа имеет прочную плотную структуру, её создают носовые кости и верхние боковые хрящи, поэтому эту зону легче скорректировать (поднять) с помощью инъекции наполнителя.
Однако поднять или удлинить кончик носа непросто, особенно у лиц азиатской национальности, из-за слабых поддерживающих структур.
После сравнения и анализа носа пациента пластический хирург должен решить, какая часть должна быть приподнята и насколько.
Обезболивание перед безоперационной ринопластикой
Для обезболивания перед процедурой обычно достаточно нанести местную анестезирующую мазь в течение примерно 40 минут. Повязка, накладываемая сверху, может усилить действие местного анестетика.
Нанесение линий разметки
После анестезии отмечается средняя линия вдоль спинки носа. Её следует точно отметить, чтобы предотвратить осложнения, такие как дисбаланс или внутрисосудистая инъекция, потому что в основном кровеносные сосуды расположены не по средней линии носа.
Важно найти идеальную отправную точку для носо-лобного угла.
Корень носа должен начинаться на уровне супратарзальной складки на виде сбоку, но он варьируется в зависимости от предпочтений пациента, высоты лба и длины носа.
Спинка носа должна лежать на 1- 2 мм ниже линии, проведенной от корня до кончика носа. Некоторые пациенты, однако, могут предпочесть прямую линию спинки носа.
Зоны введения филлеров
Каждая часть имеет разную толщину подкожной клетчатки, а также разные характеристики и прочность поддерживающих структур, поэтому необходимо использовать разные методы инъекции.
После разметки 4-х секций следует отметить любой дефект по обе стороны от носа.
В области кончика и надкончиковой зоны толщина мягких тканей значительно больше, чем в других зонах, а подлежащие структуры здесь по большей части имеют вогнутую форму.
Следовательно, в эти 2 зоны необходимо вводить чуть больший объем наполнителя, чтобы избежать вдавлений из-за давления вышележащих мягких тканей.
Последовательность введения филлеров
Наполнитель обычно вводят в следующем порядке: сначала в область корня, затем риниона, далее кончика и, наконец, надкончика.
Причина того, что филлер в область кончика носа вводится раньше, чем в надкончиковую зону, заключается в том, что поддержка кончика носа является слабой, особенно у лиц азиатской национальности, что затрудняет прогнозирование величины проекции кончика носа, которая может быть достигнута.
Если вводить филлер сначала в надкончиковую зону, а затем в зону кончика носа, то после этого врач не сможет добиться адекватной проекции кончика носа, а это может привести к деформации.
Правильная техника выполнения инъекции филлера в кончик носа позволяет избежать серьезных осложнений.
Введение филлера в кончик носа создает объем для изменения формы носа. Объем и место укола зависят от желаемого внешнего вида носа.
При введении наполнителя в кончик носа безопаснее вводить его по средней линии, чтобы минимизировать отклонение кончика носа и асимметрию.
Незначительное втягивание крыльев может быть исправлено с помощью инъекции филлера. Однако это не рекомендуется делать для пациентов, у которых есть рубцы от предыдущей операции из-за риска некроза кожи или других нарушений.
Веерная техника введения филлера, при которой наполнитель откладывается, когда игла шприца извлекается после введения, является наиболее часто используемой техникой.
Процедуру также можно выполнять с помощью тупоконечной канюли, и этот метод рекомендуется для начинающих, поскольку существует меньшая вероятность осложнений, таких как внутрисосудистая инъекция, но с помощью нее труднее добиться точных результатов.
Самым важным аспектом использования филлера при изменении формы носа является выполнение процедуры без отклонения от средней линии.
Как обсуждалось ранее, врач должен всегда отмечать среднюю линию на переносице и выполнять процедуру без отклонения от средней линии, чтобы минимизировать такие осложнения.
Настоятельно рекомендуется, чтобы врачи работали обеими руками при введении наполнителя. При работе только одной рукой для инъекции рука, не выполняющая инъекцию, должна направлять иглу и филлер в ткани. Это обеспечивает минимальное растекание или распыление продукта.
Послеинъекционная адаптация филлеров
После инъекции рекомендуется провести нежный массаж для формования и разглаживания наполнителя. Любую область с излишним заполнением следует прижать к основанию, а в области, которые не заполнены, следует сделать дополнительные инъекции.
Довведение рекомендуется проводить не ранее чем через 2 недели, так как после процедуры может возникнуть легкий отек, мешающий адекватной оценке результата. Никаких специальных повязок или антибиотиков не требуется.
Возможные осложнения
Изменение формы носа с помощью наполнителя безопасно, но иногда могут возникать осложнения. Большинство осложнений можно предотвратить, выбрав безопасные продукты и правильно выполнив процедуру.
Наиболее частыми осложнениями инъекций наполнителей являются
Могут возникать инфекции, и серьезные осложнения, такие как некроз кожи из-за сосудистого введения препарата.
Синяки
Пациентов следует проинформировать о том, что за 1 неделю до процедуры нельзя принимать препараты для разжижения крови, такие как аспирин.
Прикладывание пакетов со льдом к месту инъекции сразу после процедуры помогает минимизировать синяки, а специальные иглы или канюли используются для минимизации повреждения сосудов.
Если во время процедуры возникает кровотечение, место инъекции накрывают марлей и прижимают в течение нескольких минут, чтобы избежать образования гематомы.
Пациенты должны быть проинформированы о том, что образование синяков носит временный характер и не влияет на конечный эстетический результат. Следует также понимать, что синяк может потемнеть через несколько дней после инъекции, но постепенно исчезнет в течение примерно 10 дней.
Асимметрия
Одним из наиболее частых осложнений ринопластики с использованием филлера является асимметрия. Во избежание асимметрии кончик иглы должен располагаться точно по средней линии, а направление скоса должно быть по направлению к средней плоскости.
При введении наполнителя пациенту с искривленным носом целесообразно внимательно следить за формой носа, медленно вводя небольшое количество наполнителя.
Видимые контуры филлера
Введение наполнителя поверхностно (близко к поверхности кожи) может привести к неровности места инъекции или видимости. Чтобы этого избежать, наполнитель следует вводить в соответствующий слой в соответствии с его характеристиками.
Гиперчувствительность
В большинстве случаев эти симптомы исчезают по мере рассасывания филлера. В тяжелых случаях применение кортикостероидов и теплая компрессия помогают облегчить симптомы.
Импульсное лечение лазером на красителях можно использовать для стойкой эритемы. Многие реакции, которые считаются аллергическими реакциями или реакциями гиперчувствительности, скорее всего, вызваны бактериальными реакциями.
Образование комков
Лечение заключается в инъекции кортикостероидов или хирургическом удалении.
Узелки по форме круглые, твердые. Их развитие является частым осложнением после использования филлеров для увеличения мягких тканей. Они бывают воспалительного или невоспалительного характера.
Воспалительные узелки могут появиться через несколько дней или лет после лечения, тогда как невоспалительные узелки обычно видны сразу после имплантации и обычно являются вторичными из-за неправильного размещения наполнителя.
Лечение проводится гиалуронидазой (если в качестве наполнителя используется ГК), кортикостероидами или хирургическим вмешательством.
Воспалительный ответ и отек
Иногда воспалительная реакция и отек возникают из-за белкового компонента, такого как эндотоксин, содержащегося в наполнителе, и приводят к повреждению кожи.
Это вызвано главным образом наполнителем ГК и через несколько дней после инъекции могут появиться такие симптомы, как эритематозный отек, кожная гипертрофия и пустулы.
Симптомы возникают на всех участках инъекции филлера и проходят при соответствующем лечении антибиотиками и повязке.
Сосудистые осложнения
Механизм, приводящий к некрозу тканей после инъекции наполнителя ГК, до конца не изучен.
Сосудистые нарушения делятся на
Внутрисосудистые факторы включают прямую закупорку артерий крупномолекулярными наполнителями и химическое повреждение эндотелиальной выстилки или примесями в наполнителях.
Внесосудистые причины включают внешнее сжатие сосуда из-за чрезмерного объема инъекции или отек и воспалительную реакцию, вызванные компонентами филлера.
Внутриартериальная эмболия
Причина большинства случаев внутриартериальной эмболии после ринопластики с использованием филлера возникает при введении наполнителя непосредственно в носовую или боковую носовую артерию.
Дорсальная носовая артерия (dorsal nasal artery), как следует из названия, проходит по спинке носа примерно в 3 мм от средней линии. Кончик иглы можно ввести в кровеносный сосуд, если он вводится параллельно кровеносному сосуду.
Дорсальная носовая артерия анастомозирует с глазной, подблоковой и угловой (angular artery) артериями, поэтому если эмбол закупорит сосуд в этой зоне, то это будет проявляется как локальный некроз кожи.
Но если распространение эмбола-филлера пройдёт глубже по глазной артерии, это может вызывать глазные симптомы.
Симптомы внутриартериальной эмболии
Внутриартериальная эмболия встречается редко, но ее последствия разрушительны.
После введения филлера в артериальный кровоток пациенты испытывают сильную боль и иногда жалуются на ощущение, что что-то распространяется из места инъекции.
Область кровеносного сосуда, где произошла эмболия филлера, становится бледной из-за ишемии. В ишемизированной области в течение нескольких часов развивается отек, который вскоре становится пурпурным и пятнистым из-за венозного застоя.
Примерно через 24 часа могут появиться множественные язвенные поражения, сопровождающиеся эритемой, приводящие к шелушению ткани. Обычно со временем ситуация ухудшается. После этого могут постепенно возникать определенные признаки некроза дермы, такие как образование струпа, а затем кожа восстанавливается в процессе заживления ран.
Профилактика внутриартериальной эмболии
Во время процедуры кончик иглы всегда должен располагаться по средней линии, чтобы избежать инъекции в дорсальную носовую артерию, поскольку она проходит параллельно средней линии на расстоянии 3 мм.
Если наполнитель вводится сбоку от спинки носа, например, для коррекции искривления носа, игла никогда не должна двигаться параллельно направлению кровеносных сосудов. После введения иглы по средней линии кончик иглы должен сместиться в сторону, одновременно вводя наполнитель, чтобы предотвратить инъекцию в кровеносный сосуд, хотя может наблюдаться некоторое кровотечение из-за повреждения сосуда.
Дорсальная носовая артерия расположена в поверхностном жировом слое и SMAS; поэтому инъекция должна производиться в глубокий жировой слой, чтобы предотвратить эмболизацию. Использование тупой канюли также может быть полезно для начинающих докторов, не знакомых с техникой инъекции.
Реабилитация и уход после внутриартериальной эмболии
Если пациент жалуется на сильную боль, и наблюдается побледнение кожи вдоль области кровеносного сосуда во время процедуры наполнения, следует немедленно прекратить инъекцию и выполнить аспирацию как можно большего количества наполнителя.
Если был введен гиалуроновый наполнитель, рекомендуется инъекция гиалуронидазы, поскольку современные данные говорят о том, что при введении гиалуронидазы вокруг артерии часть ее может диффундировать через внутреннюю оболочку сосуда.
Также рекомендуется выполнять инъекции гиалуронидазы всегда независимо от типа вводимого наполнителя, потому что гиалуронидаза способна снижать интерстициальное давление.
Имеются сообщения о том, что терапия низкомолекулярным гепарином уменьшает тромбоз и эмболию, поэтому её необходимо также применять в таких случаях.
Если возможно, полезно начать гипербарическую кислородную терапию. Назначаются соответствующие антибиотики для предотвращения вторичной инфекции. Введение простагландина E1, 10 мг в день в течение 5 дней, является эффективным. Примерно через 1 день следует наложить соответствующую повязку, как только произойдет шелушение и образование пустул. Необходимо использовать влажную повязку для более быстрого заживления ран и при этом необходимо продолжать вводить антибиотики.
Чтобы не было подобных проблем пациенту необходимо граммотно подойти к выбору пластического хирурга.