Флексия и экстензия что это в остеопатии
Флексия и экстензия: движение костных компонентов черепа
Нормальная функциональная подвижность краниальных костей и их сочленений ограничивается, в основном, тремя факторами: недостаточной пластичностью и подвижностью швов, обеспечивающих нормальный диапазон движения, отсутствием подвижности смежных костей, ограничением подвижности мембраны реципрокного напряжения. А также всегда существует возможность дисторзии до момента окостенения. При большом количестве суставных сочленений частичное нарушение одного или нескольких приводит к нарушению подвижности в целом.
Широкое прикрепление мембраны реципрокного напряжения также как и нижележащих фасциальных соединений и большое количество мышц, прикрепляющихся к основанию черепа могут привести к разнообразным стрессовым ситуациям.
Необходимо напомнить и тот факт, что при описании движения отдельных костей выделены определенные оси. В одной заданной позиции они несомненно постоянны. Из-за изменчивости, о которой мы говорили раньше, использование осей визуально представляемой механики должно быть ограничено необходимостью. «Чувствующие, думающие, видящие» пальцы могут быть более надежны в выяснении имеющегося движения. Во всяком случае совершенно необходимо, чтобы врач получал как можно лучшую воображаемую картину существующего движения. Это требует напряженной учебы, тонкого пальцевого исследования нормальных и аномальных движений. Краниальная суставная подвижность отлична от остальных суставных движений в организме. Это только упругость – сочетание незначительной деформации или гибкости в сочленениях плюс флексибильность живых и гибких костей.
Флексия и экстензия сфенобазилярного симфиза
На рисунке изображен сфенобазилярный комплекс:
I- нейтральное положение, II – флексия, III – экстензия. Позиция двух компонентов, обозначенная стрелками, отчасти преувеличена на всех иллюстрациях.
Физиологическое движение костных компонентов черепа возникает в соответствии с первичным распираторным механизмом. Кости средней линии, такие как затылочная, основная совершают флексию вокруг фронтальных осей.
С флексией затылочной кости совершается наружная ротация височных и теменных костей. С флексией основной кости наружная ротация обеих частей лобной кости и всех лицевых за исключением нижнечелюстной. Во время экстензии имеют место обратные движения. Таким образом, флексия и экстензия сфенобазилярного симфиза в норме, должна сопровождаться определенным паттерном компенсаторной биомеханики. Движение лицевой группы зависит от комбинации влияний. Более наглядно это представлено на диаграмме.
Гарольд Ивен Мэгоун — Краниальная остеопатия
Биосфера
Остеопат Гуричев Арсений Александрович
Дисфункции крестца. Что не так с односторонней флексией?
Фото: Andrey Stakhovskiy
Односторонняя флексия крестца — соматическая дисфункция крестца при которой происходит положение флексии только в одном из крестцово-подвздошных сочленений. Односторонняя флексия крестца — одно из малопонятных для осознания биомеханическое нарушение.
Таз подвижен?
Согласно большому массиву данных (Vleeming, Schuenke, Masi, Carreiro, Danneels, Willard. The sacroiliac joint: an overview of its anatomy, function and potential clinical implications — Journal of Anatjmy. Dec; 221, 2012) крестцово-подвздошное сочленение, всё-таки, имеет подвижность и не только у маленьких детей и беременных женщин, но и у взрослых людей вплоть до возраста около 50 лет, когда в суставе нарастают явления анкилоза.
В остеопатии традиционно (Fred L. Mitchell, P. Kai Galen Mitchell. The Muscle Energy Manual Volume Three: Evaluation and treatment of the pelvis and sacrum, 1995, 2001) таз рассматривается подвижным в крестцово-подвздошных сочленениях и, соответственно, на уровне этих сочленений могут возникать ограничения физиологической подвижности, которые могут тем или иным образом быть описаны, классифицированы, диагностированы и скоррегированы.
Выделяются оси по которым возможно механическое движение крестца. Соответственно по этим осям и в плоскостях возможно ограничение движения.
Из: American Academy of Osteopathy from AAO Yearbook 1965, vol.2: Mitchell FL «Structural Pelvic Function.»)
Следует учитывать, что движение ни в крестцово-подвздошных сочленениях, ни в лобковом сочленении не являются определёнными только анатомией суставных поверхностей.
На механику движений оказывает влияние богатый связочный аппарат таза и тазовых органов, многочисленные мышцы таза, ног и туловища, реализующие механические, рефлекторные, рубцовые влияния, врождённые анатомические особенности, органические последствия воспалительных заболеваний и механических травм, иные взаимовлияния.
Кинетические дисфункции крестца
Выделяют следующие структуральные кинетические дисфункции крестца:
Односторонняя флексия крестца
Односторонняя флексия крестца (UFS) — соматическая дисфункция таза при которой происходит положение флексии только в одном из крестцово-подвздошных сочленений. В литературе говорят о более частой левой односторонней флексии.
Признаками односторонней флексии крестца считают (А.Е. Червоток. Кинетические дисфункции костей таза. Издательство МАПО, СПб, 2007. С.В. Новосельцев. Остеопатия: Учебник — М. Медпресс-информ, 2016) — всё приводится со стороны дисфункции:
Кристиан Фоссум (Торстом Лием, Тобиас К. Доблер. Руководство по структуральной остеопатии. — М. Эксмо. 2019) описывает одностороннюю флексию крестца (на примере левой стороны) как “усиленное движение левого основания крестца вперёд”, а в качестве диагностических тестов предлагает всего два: флексионный тест сидя и тест пружинения в крестцово-подвздошном сочленении (Spring-Test).
Фред Митчел (F. Mitchell) про одностороннюю флексии крестца писал: “… крестец наклонен влево, и левый нижний латеральный угол находится примерно на сантиметр ниже, чем правый. … справа при этом движение отсутствует…“ (Фред Митчел мл. Учебник по технике мышечных энергий. Общие представления и механизмы. Исследование скелетно-мышечной системы. ТМЭ-пресс. Мичиган, 1995).
Судя по тексту (с учетом возможных ошибок и неточностей перевода) Митчел описывает в какой-то степени латерофлексию крестца, за которой, согласно плечу суставной поверхности подвздошной кости, происходит движение односторонней флексии крестца в том понимании, что движение флексии происходит только с этой стороны, а не в двух крестцово-подвздошных сочленениях.
Кажется, что надо обратить внимание на фразу Митчела о контрлатеральной фиксации в крестцово-подвздошном сочленении “справа при этом движение отсутствует” — здесь имеется одно из объяснений возможности односторонней флексии крестца.
Критически мыслящие курсанты не могут понять эту дисфункцию из-за того, что физический объект — крестец показывает движение только одной половиной (одним краем), при этом сам сохраняет физическую целость. В механическом описании движения флексии подразумевается вращение крестца вокруг поперечной оси основанием кпереди (нутация), как при двусторонней флексии, с которой сложностей не возникает, потому что это естественное движение крестца, и с точки зрения физиологии, и с точки зрения механики. Хотя, движения крестца значительно сложнее…
Односторонняя флексия крестца — 3 возможности
Предлагаем 3 варианта при котором станет возможна стойкая позиция односторонней флексии крестца:
Задняя ротация подвздошной кости
Определение позиции крестца производится относительно подвздошных костей. Мы говорим о флексии крестца, которая происходит относительно подвздошных костей, но относительно крестца, в случае его флексии, подвздошная кость совершает заднюю ротацию. То есть, флексия крестца = задней ротации подвздошных костей. Такое положение одной подвздошной кости (задняя ротация) объясняет возможность одностороней флексии крестца. Геометрически — это ситуация вращения вокруг одного торца цилиндра.
На обоснованность этого положения может указывать и совпадение основных позиционно-диагностических параметров в случае односторонней флексии крестца и задней ротации подвздошной кости с этой же стороны:
Единственным значимым различием, вроде бы, является разная характеристика длины ног, но при определении этого параметра сравнение происходит в разных условиях: в положении лёжа на спине — при тестировании в случае дисфункций тазовых костей, и в положении лёжа на животе — при тестировании дисфункций крестца.
Вероятные причины: механическое воздействие через рычаг ноги (неловкое движение), при наличии условия в виде висцеральной связочной тяги из органов таза, брюшной полости, или постуральные компенсации.
Фиксация контрлатерального сустава
Как уже говорилось выше, Митчелл (F. Mitchell) описывая левую одностороннюю флексию крестца, указывал о контрлатеральной фиксации в крестцово-подвздошном сочленении “справа при этом движение отсутствует”, и это, вероятно, хорошая подсказка в объяснении возможности односторонней флексии крестца.
В этом случае формируется фиксация в одном крестцово-подвздошном сочленении и флексия крестца вокруг оси этой точки фиксации. Геометрически такое движение может быть описано вращением не цилиндра, а конуса, или усечённого конуса. Тогда крестец совершит флексионное движение одной, условно свободной, стороной. 
Деформация кручения
Третья возможность односторонней флексии — флексия крестца в деформации кручения самого крестца, как кости. Один из основных видов деформаций, наряду с изгибом, сдвигом, сжатием и растяжением является деформация кручения. При ней происходит изменение формы и структуры в виде скручивания — в случае, если нагрузка прикладывается к телу в виде пары сил в его поперечной плоскости. При этом в поперечных сечениях тела возникает основной внутренний силовой фактор — крутящий момент.
Применительно к крестцу, в отношении обсуждаемой механической модели, ситуация возможна при достаточной гибкости кости, то есть у детей и подростков. В детском возрасте крестец состоит из отдельных крестцовых позвонков, отграниченных друг от друга хрящевыми прослойками, которые на рентгенограммах представлены полосками просветлений, окаймленными замыкающими пластинками тел позвонков. Синостозирование крестцовых позвонков протекает с 14-15 до 20-25 лет (как и сфено-базилярного синхондроза). Крестец взрослого человека не только синостозирован, но и имеет высокую механическую плотность на уровне костного вещества, превышающую детскую кость.
Родовая механическая травма
Травматическое условие для односторонней флексии крестца в деформации кручения — это механическая травма, наиболее вероятная в родах, когда крестец ребёнка, с одной стороны, обладает наибольшей гибкостью, то есть наименьшей способностью к сопротивлению к деформациям, с другой — подвергается прямому механическому воздействию при прохождении родовых путей, или воздействии на область таза при родовспомогающих манипуляциях во время родов из тазового предлежания, или при проведении операции Кесарево сечения.
Как указывал проф. А.Ю. Ратнер, описывая риски родов из тазового предлежания: “… в большинстве публикаций не учитывается еще большая нагрузка, падающая на позвоночник плода при тяге за тазовый конец в сочетании с фиксацией головки: опасность возникает не только для шейного отдела спинного мозга, но в еще большей степени – для поясничного утолщения спинного мозга. Именно с этим связана частота нижнего вялого парапареза у детей, родившихся в тазовом предлежании: у них отсутствует реакция опоры, ноги лежат в «позе лягушки» и т. д… “ (А.Ю. Ратнер. Неврология новорожденных. Бином. — М., 2005).
Краниосакральные условия
Краниосакральное условие для односторонней флексии крестца в деформации кручения — это врождённая асимметрия прикрепления каудальной порции твёрдой мозговой оболочки в крестце на уровне S2. В таком случае проявление нормального ритма движения дуральной трубы будет подвергать многократному постоянному асимметричному натяжению крестца.
Похожим условием будет асимметрия прикрепления цефалической порции дуральной трубы, или наличие спаек твёрдой мозговой оболочки в позвоночном канале, или дисфункция частей затылочной кости, что также возможно только в раннем детском возрасте — до синостозирования частей затылочной кости.
Краниосакральный ритм. Флексионный и экстензионный паттерны СБС. Часть 2
Е. А. Мирошкина
врач-стоматолог, остеопатическая практика
Во второй части подробно рассмотрим понятия о флексионном и экстензионном паттернах СБС, также о том, как происходит развитие челюстей и формирование прикуса согласно этим паттернам.
Флексионный тип СБС и его роль в формировании прикуса
Рис. 1. При экстензионном и флексионном паттернах сохраняются движения клиновидной и затылочной костей по их физиологическим осям.
Рис. 2. При флексионном паттерне остальные кости черепа, которые запускаются клиновидной и затылочной костями, находятся в наружной ротации или во флексии.
Причины:
Визуальные признаки:
Рис. 3 а. Внешний вид при флексионном паттерне.
Рис. 3 б. Внешний вид при флексионном паттерне.
Прикус: верхняя челюсть отражает положение верхнечелюстных костей.
При наружной ротации верхней челюсти верхние резцы могут смещаться дорзально, остальные верхние зубы — более латерально. Внутрикостные изменения между резцовой и собственно верхнечелюстной частью ведут к образованию нефизиологического увеличения. Например, широкое низкое небо (романическая арка) за счет наружной ротации верхней челюсти. Зубы крупные, могут быть тремы и диастемы.
Клинически у детей может проявляться венозным застоем, частыми головными болями, рвотой, приносящей облегчение, болезненной реакцией на свет, звук, так как это раздражает.
Рис. 4. Прикус при флексионном паттерне.
Экстензионный тип дисфункции СБС и его роль в формировании прикуса
Экстензия СБС относится к физиологическим типам дисфункции, так как сохраняется ось движения во время краниосакрального ритма клиновидной и затылочной костей, но при этом компонент экстензии (когда череп идет на закрытие) превалирует над компонентом флексии.
Так как и клиновидная, и затылочная кости находятся больше в экстензионном положении, то кости черепа, которые они запускают во время краниосакрального ритма, будут также находиться в экстензии, если это непарные кости, и во внутренней ротации, если это парные кости.
Характерный внешний вид (рис. 5) :
Рис. 5. При экстензионном паттерне остальные кости черепа, которые запускаются клиновидной и затылочной костями, находятся во внутренней ротации или в экстензии.
Рис. 6. Прикус при экстензионном паттерне.
Экстензионный тип СБС может иметь следующую клиническую симптоматику:
Устранить негативные влияния дисфункции на организм возможно, очень хорошо работать с детьми раннего возраста, и перед тем, как ставить ортодонтические пластины на зубочелюстной ряд, необходимо сначала отработать СБС, восстановить подвижность верхней челюсти, дать ей возможность свободно двигаться во флексию и в экстензию, а потом уже приступать к ортодонтическому лечению, тогда лечение будет происходить быстрее, эффективнее и безопаснее, а в ряде случае вообще может не понадобиться этап ношения пластин.
Часть 1.
- Мирошкина Екатерина Александровна, врач-стоматолог, остеопат. Частная практика. Осуществление остеопатического сопровождения лечения ортодонтических и ортопедических пациентов, пациентов с заболеваниями ВНЧС. Россия, Краснодар
Miroshkina E. A., dentist, osteopath. Private practice, provide osteopathic support for the treatment of orthodontic and orthopedic patients, patients with TMJ diseases. Russia, Krasnodar
Краснодар, ул. им. Героя Яцкова, 4
Craniosacral rhythm. Flexion and extension pattern of SBS and their connection with occlusion. Part 2
Аннотация. Статья формирует представление о том, как происходит развитие мозгового и лицевого черепа согласно флексионным и экстензионным паттернам СБС, как формируется прикус исходя из этих паттернов.
Annotation. The article forms an idea of how the development of the brain and facial skull according to the flexion and extension patterns of the SBS, as the bite is formed on the basis of these patterns.
Ключевые слова: краниосакральный ритм; сфенобазилярный синхондроз (СБС); флексия; экстензия; квадранты черепа; паттерн.
Key words: сraniosacral rhythm; sphenobasilar synchondrosis (SBS); flexion; extension; quadrants of the skull; pattern.
Интересная остеопатия
Паттерны сфено-базилярного синхондроза во флексии, экстензии, торсия.
Паттерны, или кинетические дисфункции сфено-базилярного синхондроза (СБС) делятся на физиологические и не физиологические.
В первом случае сохраняется средняя линия, хотя движение в СБС «искривлено». Во втором случае средняя линия «разорвана» и движение в сфено-базилярном синхондрозе существенно нарушено. Физиологические паттерны часто являются адаптациями организма, а не физиологические чаще являются самостоятельными повреждениями, насколько это удаётся определить.
К физиологическим паттернам относятся: дисфункция сфено-базилярного синхондроза во флексии, в экстензии, торсия СБС и летерофлексия с ротацией. Для непосвященных напомним, что «кинетическая дисфункция» — это нарушение подвижности.
Для паттернов большую роль играют оси, по которым происходит движение затылочной и клиновидной костей. Оси могут быть физиологическими, о которых мы говорили ранее, или специфическими для конкретного паттерна.
Дисфункция сфено-базилярного синхондроза во флексии
Поскольку паттерн СБС — это проявление работы сфено-базилярного синхондроза в положении костей черепа, то преобладание флексии в СБС будет проявляться в преобладании флексии, или наружной ротации всех костей черепа. Движение происходит по физиологическим поперечным осям клиновидной и затылочной костей. Все квадранты черепа будут в наружной ротации. В этом и заключается паттерн флексии.
Рис. На схеме показано положение затылочной и клиновидной костей в паттерне флексии.
Рис. Паттерн флексии «ретро».
Положение костей в наружной ротации, или флексии сказывается и на внешнем виде:
Свод черепа «кругленький».
Орбиты округлые, широкие и «открытые».
Скуловые дуги, надбровные валики, углы нижней челюсти сглажены.
И да, самый главный внешний признак флексии, который спрашивают на экзамене — это оттопыренные уши.
Дисфункция сфено-базилярного синхондроза в экстензии
Всё как при флексионном паттерне, только наоборот. В СБС преобладает экстензия, и все кости черепа имеют больше экстензии, чем флексии.
Рис. На схеме показано положение затылочной и клиновидной костей в паттерне экстензии.
Рис. Паттерн экстензии «ретро».
Движение происходит по физиологическим поперечным осям клиновидной и затылочной костей. Все квадранты черепа во внутренней ротации.
Положение костей во внутренней ротации, или экстензии сказывается на внешнем виде:
Лицо «угловатое».
Орбиты закрытые.
Скуловые дуги, надбровные валики, углы нижней челюсти явно контурированы.
И да, уши обычно прижаты.
Торсия сфено-базилярного синхондроза
Рис. Ось торсии назион-опистион показана зелёным цветом. Кружками обозначены ориентиры на черепе — назион и опистион.
Сторона торсии
Клиновидная кость при торсии СБС
На поверхности черепа мы пальпируем высокое, т. е. более краниальное положение большого крыла. Краниальное положение большого крыла само по себе, конечно, является признаком экстензии клиновидной кости. Но в случае торсии движение клиновидной кости происходит не по обычной поперечной физиологической оси, где крыло поднимается, когда тело кости опускается. Вращение идет по переднезадней оси торсии, и с одной стороны поднимается краниально и тело, и большое крыло, и малое крыло. А так, как мы определяем флексионное, или экстензионное положение клиновидной кости (её правой половины в нашем случае) по высокому стоянию именно тела, то эта сторона (правая) клиновидной кости и будет во флексии. Соответственно, правый передний квадрант также будет в положении наружной ротации.
Рис. Правосторонняя торсия СБС. Иллюстрация из первых методичек остеопатии.
Затылочная кость при торсии СБС
Затылочная кость при этом совершает вращение в противоположную сторону по той же оси назион-опистион. Значит, правая половина затылочной кости будет в каудальном положении: и её тело и чешуя. Но, в отличии от клиновидной кости, где мы ориентируемся на положение тела, в затылочной кости мы исходим из положения чешуи. Низкое каудальное положение чешуи справа соответствует вазе флексии затылочной кости (её правой половины). Задний правый квадрант будет в положении наружной ротации.
Левая половина затылочной кости будет поднята: и тело и чешуяя будут в краниальном положении. Но так как для затылочной кости мы ориетируемся только на чешую, то левая половина затылочной кости будет в фазе зкстензии, а задний левый квадрант во внутренней ротации.
Рис. На схеме представлены квадранты при паттерне торсия.
Получается, что затылочная и клиновидная кости вращаются в разные стороны по оси торсии назион-опистион, но гомолатеральные квадранты будут одинаковыми. Правый передний и правый задний квадрант в наружной ротации, а левый передний и левый задний — во внутренней ротации.
Другая биомеханика при торсии СБС
По мнению уважаемого Магуна (H. I. Magoun. Osteopathy in the cranial field) при торсии СБС будут следующие особенности на стороне торсии, где высокое положение тела клиновидной кости:
Клиновидная кость (её правая половина для правой торсии СБС) стоит так, что глазничная и височная поверхности правого большого крыла поднимаются, височная ямка углубляется.
Клиновидно-чешуйчатый шов.
По мере того, как височная чешуя опускается и ротируется кнаружи, а большое крыло поднимается, горизонтальная часть клиновидно-чешуйчатого шва (дорсокаудально от пивота) уплотняется. Выше пивота в вертикальной части шва суставные поверхности расходятся, когда височная чешуя отходит латерально.
Клиновидно-теменной шов. Большое крыло поднимается и находит плотнее на теменную кость.
Клиновидно-скуловой шов. Сочленение поднимается краниально и ведёт скуловую кость в наружную ротацию.
L-образный шов смещается краниально и медиально.
За счёт того, что малое крыло поднимается краниально, а подъём большого крыла сдерживает клиновидно-чешуйчатый шов (его горизонтальная часть), то верхняя глазничная щель раскрывается.
Решетчатая кость и сошник наклоняется вместе с клиновидной костью по той же оси назион-опистион.
Скуловая кость стоит в наружной ротации.
Нёбная кость. Задний край её вертикальной пластинки, пирамидальный и глазничный отростки перемещаются латерально и краниально. Горизонтальная пластинка уплощается.
Внешний вид
Рис. На фотографии видны элементы торсии.
Передний правый квадрант с правой половиной лица и задний правый квадрант с правой половиной нижней челюсти находятся во внутренней ротации.
Левые квадранты и левая половина лица с левой половиной нижней челюсти в наружной ротации. В результате во фронтальной плоскости правая половина лица уже левой.