Фолликулы по периферии яичника что это значит
Влияние размера фолликула на качество яйцеклетки
Вероятно, Вы могли раньше не слышать о фолликулах яичников и не ожидать, что они будут иметь такое значение для Вас и Вашей фертильности. Однако фолликулы являются одной из самых неотъемлемых составляющих репродуктивной системы женщины, и количество имеющихся фолликулов часто является прямым фактором, который влияет на зачатие, как естественным путем, так и с помощью ЭКО.
Что такое фолликул?
Фолликул яичника – это наполненный жидкостью мешочек, в котором растет яйцеклетка. Когда яйцеклетка достигает зрелости, она высвобождается из фолликула. Это то, что мы называем овуляцией.
Распространенное заблуждение состоит в том, что каждый фолликул выпускает несколько яйцеклеток. Однако на вопрос, сколько яйцеклеток в фолликуле, ответ – один.
Овуляция обычно происходит у большинства женщин каждый месяц в период между половым созреванием и менопаузой. Несколько фолликулов начинают развиваться каждый цикл, но обычно только один из них высвобождает ооцит. Фолликулы, не выделяющие яйцеклетку, распадаются. Этот процесс известен как атрезия и может произойти на любой стадии развития фолликула.
Сколько фолликулов должно быть в яичнике?
В фертильном периоде жизни у женщины оптимально должно быть не менее 6 четких фолликулов в одном срезе при проведении УЗИ.
Пока фолликул не начинает развиваться, он известен как примордиальный фолликул. Эти примордиальные фолликулы микроскопические, их размер составляет всего 25 микрометров (0,025 миллиметра). Они слишком малы, чтобы их можно было увидеть невооруженным глазом, и их нельзя обнаружить с помощью УЗИ.
Однако, как только гормональные сигналы запускают развитие фолликулов, и они начинают созревать и расти, они становятся антральными фолликулами и имеют размер до 10 мм. Они видны на УЗИ и могут быть подсчитаны.
Фолликулы и фертильность
Ультразвуковое исследование (фолликулометрия) антральных фолликулов проводится при первом визите к репродуктологу, для оценки запаса яйцеклеток (овариального резерва).
Затем первым важным этапом программы ЭКО является стимуляция роста фолликулов, чтобы получить большее количество ооцитов для оплодотворения (оптимально 10-15). Он состоит из использования ежедневных инъекций в течении 11-12 дней, которые поддерживают яичники вместо дозревания одной яйцеклетки (что они делают естественным образом каждый месяц) и производят больше ооцитов для их оплодотворения, культивирования и получения большего количества эмбрионов. Такая стимуляция, конечно, увеличивает шансы на наступление беременности.
Размер фолликула, очень важен для нас.
Когда фолликулы достигают оптимального размера (около 18–22 мм) мы планируем аспирацию фолликулов через 36 часов после введения инъекции триггера овуляции. Это поддерживает созревание ооцитов таким же образом, как и в естественном цикле. Оптимальное время для получения ооцитов в программе ЭКО (14-15 день цикла, при условии диаметра фолликулов 18-22 мм)
Как размер фолликула влияет на качество яйцеклетки и оплодотворение?
Очень интересное исследование провели McCulloh et al. (2020), тщательно измеряя каждый фолликул перед аспирацией и отделяя полученные яйцеклетки друг от друга. Затем эти ооциты оплодотворяли и контролировали развитие эмбрионов.
Считается, что более крупные фолликулы с большей вероятностью обеспечивают зрелые ооциты хорошего качества в сравнении с более мелкими фолликулами.
Вот краткие результаты этого исследования, относящиеся к соотношению размера фолликула и зрелости ооцитов:
Ооцит MI
Было получено 317 яйцеклеток от 22 доноров ооцитов в возрасте 24.5 года± 3.5 с диаметром фолликула:
Есть две стадии незрелости перед завершением созревания ооцита (GV – зародышевый пузырек и MI).
MII – это зрелые ооциты.
Эти 255 зрелых ооцита были оплодотворены методом ICSI:
Оплодотворены 228 (89,4%).
Ооциты GV 
Ооцит GV
Размер фолликулов соответствовал разным яйцеклеткам. Каждую оплодотворенную яйцеклетку культивировали индивидуально, чтобы за ними можно было наблюдать во время культивирования эмбрионов.
Данные по среднему размеру фолликулов и зрелости яйцеклетки
Пропорции этих ооцитов, исходя из диаметра фолликула:
Выводы
Ооциты из фолликулов размером менее 12 мм с большей вероятностью будут GV (незрелые), а яйцеклетки из фолликулов размером > 17 мм с большей вероятностью будут MII (зрелыми).
В Reprolife мы понимаем важность точного диагноза. Мы используем научно обоснованный подход для создания индивидуального плана лечения, начиная с тщательной диагностической оценки каждого пациента. Эти тесты предоставляют важную информацию, которая поможет нам составить персонализированную и наиболее эффективную для Вас программу лечения.
Наш диагностический пакет «Прогноз овариального резерва» включает в себя тесты на подсчет антральных фолликулов (AFC) и Антимюллеров гормон (AMH), а также консультацию опытного репродуктолога. Понимание уровня овариального резерва яичников поможет Вам спланировать лечение.
Антральные фолликулы
Фолликулы, имеющие полость до 3 мм в самом начале цикла, носят название антральные фолликулы. За счет полости, пусть даже такой маленькой, врачу ультразвуковой диагностики удается увидеть все антральные фолликулы в яичниках и посчитать их количество, что очень важно для репродуктолога на этапе планирования беременности.
Что такое антральные фолликулы
Антральные фолликулы — это разновидность фолликулов в яичниках женщины репродуктивного возраста, которые хорошо видны при ультразвуковом исследовании за счет наличия в них полости. Количество антральных фолликулов у каждой женщины разное, это говорит об ее овариальном резерве, способности к оплодотворению.
Антральные фолликулы в яичниках: норма для женщины репродуктивного возраста — не менее 20 с двух сторон. С возрастом количество этих фолликулов в норме снижается. Каждый месяц в норме у женщины один из антральных фолликулов созревает и становится доминантным, в котором и созревает яйцеклетка, готовая к оплодотворению.
Снижение овариального резерва с возрастом
Овариальный резерв на основных этапах жизни
Процесс образования антральных фолликул
Процесс образования этих фолликулов достаточно сложный и длительный. Еще в период внутриутробного развития девочки происходит процесс закладки фолликулярного аппарата. Уже с первых недель гестации, еще на этапе функционирования желточного мешка, начинают формироваться предшественники половых клеток — гаметы. Эти клетки формируются за пределами эмбриона и направляются в область, где формируются яичники, начинают активно делиться. Количество таких клеток достигает нескольких миллионов с двух сторон. Со временем клетки-предшественники яйцеклеток утрачивают способность к передвижению и контактируют с клетками гранулезы.
В результате происходит процесс формирования примордиальных фолликулов, которые во время внутриутробного развития претерпевают обратное развитие и к моменту рождения их количество уменьшается. С момента рождения девочки до полового созревания они находятся в дремлющем состоянии. В определенный момент клетки начинают пробуждаться, фолликул становится первичным. Процесс пробуждения примордиальных фолликулов происходит, несмотря на половую активность, гормональный фон, беременность и кормление грудью. Вокруг ооцита начинают формироваться в большом количестве клетки (вторичный фолликул), скапливается жидкость. В итоге все промежутки между клетками гранулезы сливаются, образуется одна полость, что позволяет ее исследовать помощью УЗИ.
Процесс образования антральных фолликулов
Как посчитать фолликулы на антральной стадии развития
Подсчет антральных фолликулов позволяет врачу сделать вывод об овариальном резерве женщины в определенный период времени. Оценить запас яйцеклеток сегодня можно с помощью нескольких методов: определение уровня ФСГ на 2-3 день менструации, определить показатель антимюллерова гормона, ингибина В и проведения EFORT теста. Но все эти методы дорогостоящие и занимают определенный промежуток времени. Число антральных фолликулов совершенно быстро и недорого можно определить с помощью ультразвукового исследования.
Подсчет фолликулов по уровню АМГ
Когда проводят подсчет антральных фолликулов? Эта процедура проводится в случаях:
Проведение процедуры подсчета фолликулов показано на 2 – 4 день с момента начала месячных. Оценка их количества осуществляется с использованием аппарата высокого качества и с помощью вагинального датчика.
При наличии 15 – 20 фолликулов с каждой стороны смело можно считать, что овариальный запас достаточный. А вот в случае, когда мало антральных фолликулов (3-5 с каждой стороны), то вероятность естественного зачатия минимальна, даже при условии, что женщина находится в репродуктивном возрасте.
Данная статья не может быть использована для постановки диагноза, назначения лечения и не заменяет прием врача.
Симптомы поликистоза яичников. Верхушка айсберга
Поделиться:
Вас беспокоят очень нерегулярные менструации, которые периодически пропадают совсем? А может быть вы уже считаете это своей нормой? Это не норма, а симптом многих серьезных заболеваний. И одно из них — синдром поликистозных яичников.
«Синдром поликистозных яичников» — звучит очень страшно. Воображение рисует множество огромных кист, растущих на яичниках, и чудовищные страдания. «Надо же, такая молодая, а уже поликистоз», — сочувственно качают головами окружающие.
На самом деле все совершенно не так. При СПКЯ вовсе не образуются кисты, как можно подумать, а лишь накапливаются незрелые фолликулы из-за нарушения их нормального созревания. Эти фолликулы располагаются по периферии в виде «жемчужного ожерелья» — типичного ультразвукового признака синдрома. СПКЯ, по мнению большинства исследователей, — наследственное заболевание, разворачивающееся вскоре после начала менструаций. Поэтому неудивительно, что большинство пациенток, у которых диагностировали данный синдром, достаточно молоды.
Однако основные клинические признаки могут серьезно беспокоить женщин — месячные нерегулярны, кожа жирная с угревыми высыпаниями, волосы растут по мужскому типу (от тонкой темной полоски на животе до вполне выраженных усиков и бороды), беременность получается не у всех и не сразу. Однако это только видимая часть айсберга, синдром имеет достаточно масштабные скрытые проявления и связанные с ними риски.
История вопроса*
В 1935 году американские гинекологи Ирвинг Штейн и Майкл Левенталь четко обозначили синдром, при котором аменорея сочетается с множественными мелкими кистами в обоих яичниках. Несколько десятилетий это состояние так и называли — синдром Штейна – Левенталя.
Тем не менее до конца ХХ века диагноз СПКЯ представлял собой «помойку», куда относили всех пациенток с нарушением менструального цикла без определенных причин. Такая ситуация сохранялась вплоть до 2003 года, когда в Роттердаме собрались ведущие европейские эксперты и сформулировали правила установки этого диагноза.
Было принято решение диагностировать СПКЯ при наличии любых двух критериев из нижеперечисленных:
Но если бы нарушения при СПКЯ ограничивались только нарушениями цикла и волосатостью, это было бы еще не так страшно.
Еще в 1921 году французские врачи Эмиль Ашард (Emile Achard) и Джозеф Тьер (Joseph Thiers) описали обменные нарушения при синдроме поликистозных яичников, как «диабет бородатых женщин». Действительно, кроме прочих симптомов для СПКЯ характерно также нарушение жирового и углеводного обмена с развитием ожирения и сахарного диабета 2-го типа.
И, к сожалению, это далеко не все. У женщин с СПКЯ существенно повышается риск развития атеросклероза, сосудистых осложнений (инсультов и инфарктов), венозных тромбоэмболий, депрессивных расстройств вплоть до развернутой психиатрической симптоматики, а также рака эндометрия.
Как это выглядит?
При подозрении на СПКЯ врач следует определенному диагностическому алгоритму, собирая «правильные кирпичики» и отбрасывая «неправильные».
1. Очень просто работать с пациентками, у которых есть менструальный календарь. Так, если за год у женщины было меньше 10 менструаций, можно говорить об олигоменорее. Если менструаций не было более 3 месяцев — о вторичной аменорее.
Если менструации регулярные, но беременность не наступает за 12 циклов, предполагают отсутствие овуляций. Когда речь заходит о бесплодии, оптимальным методом диагностики становится ультразвуковая фолликулометрия — наблюдение за жизнью фолликулов с помощью УЗИ. Если в двух циклах подряд не зафиксированы признаки произошедших овуляций, то их отсутствие считается доказанным. Забегая вперед, скажу, что 1-2 раза в год овуляции у таких пациенток все-таки случаются, поэтому спонтанные беременности у них возможны и даже нередки.
2. Активность «мужских» половых гормонов обычно видна невооруженным взглядом и оценивается с помощью шкалы Ферримана – Голлвея. Подсчету подлежат только плотные остевые волосы, пушком можно пренебречь.
У представительниц европеоидной расы 8 баллов и более позволяют говорить о гирсутном синдроме. Широко известно, что с «мужскими» гормонами связаны также угревые высыпания, однако для диагностики синдрома важен именно гирсутизм.
Если никакого «мужского» оволосения нет, придется сдавать «мужские» гормоны. Тут есть определенные сложности, поскольку точных методов определения пока не существует, а крупные исследования для уточнения границ нормы не проводились. Поэтому, к результатам этих анализов и их трактовке стоит относиться с большой долей скепсиса.
Важно понимать, что, по обновленным рекомендациям Эндокринологического общества, «кирпичиком» к диагнозу СПКЯ считают как клинические проявления избыточной активности «мужских» гормонов (даже если их уровень в крови нормальный), так и их повышенное содержание в сыворотке крови (без прыщей, волосатости и черного акантоза). Поэтому анализы на тестостерон чаще делают пациенткам без клинических проявлений гирсутизма, или при очень сильно выраженных симптомах для исключения опухолевой природы заболевания.
С чем можно перепутать
Для окончательной верификации диагноза врач должен исключить другие состояния, для которых характерны те же симптомы: гирсутизм, олигогменорея/ановуляция и поликистозное строение яичников.
Таких состояний немало: алиментарное ожирение, гиперпролактинемия, патология щитовидной железы, врожденная гиперплазия коры надпочечников (ВГКН), болезнь или синдром Иценко – Кушинга, гормонпродуцирующие опухоли яичников или надпочечников, семейные особенности оволосения, акромегалия, преждевременное истощение яичников, прием препаратов, вызывающих андрогенизацию (анаболические стероиды, андрогены, вальпроевая кислота).
Звучит довольно внушительно, но в реальности все не так сложно. Часть болезней имеет характерные особенности, которые видны врачу буквально «от дверей». Тем не менее из обязательных анализов стоит отметить ТТГ (чтобы исключить патологию щитовидной железы), и пролактин (чтобы исключить гиперпролактинемию). А сдать 17-ОН-прогестерон на 2–4-й день цикла — самый простой способ исключить ВГКН (врожденную гиперплазию коры надпочечников).
При выраженном гирсутизме, который быстро прогрессирует, можно заподозрить гормонпродуцирующие опухоли яичников и надпочечников. Опухоли могут быть маленьких размеров, УЗИ не всегда находит такие образования. Чтобы не отправлять на МРТ всех подряд, врач может посмотреть уровень тестостерона и ДГА-S. При повышении уровня в 3–5 раз надо исключать опухоль.
Когда у пациенток с классической картиной СПКЯ дополнительно наблюдается тяжелое ожирение, сахарный диабет 2-го типа, на коже появляются фиолетовые растяжки, повышается артериальное давление, врачу приходится исключать болезнь Иценко – Кушинга.
А вот столь популярное в нашей стране определение уровня кортизола в крови здесь совершенно бессмысленно.
Подводная часть айсберга
Желания пациенток просты и понятны: хочется, чтобы не росли волосы там, где не должны, чтобы менструации приходили регулярно и предсказуемо и беременность наступила по первому требованию в желанное время.
Задачи врача намного сложнее, потому что только врач знает, что прячется в подводной части айсберга, верхушка которого столь доступна изучению. О подходах в лечении поликистоза яичников, а также о том, как забеременеть при таком диагнозе, я расскажу вам подробнее в своей следующей статье.
СПКЯ: новый взгляд на проблему. Многообразие симптомов, дифференциальная диагностика и лечение СПКЯ. Информационный бюллетень / И.Г. Шестакова, Т.С. Рябинкина; под ред. В.Е. Радзинского. — М.: Редакция журнала StatusPraesens, 2015. — 24 с.
Фолликулы и процессы их созревания
Евграфова Ольга Николаевна
Для того чтобы яйцеклетка достигла состояния, готового к оплодотворению, ей предстоит несколько этапов созревания, которые происходят в фолликулах – округлых образованиях с оболочкой, состоящей из двух слоев эпителия и слоя соединительной ткани. К моменту полового созревания в женских яичниках количество фолликул достигает пятисот. Это примерно в тысячу раз меньше, чем заложено в организме девочки еще на стадии эмбриона. В процессе созревания фолликула внутри него формируется яйцеклетка. Даже сегодня этот процесс не до конца изучен и таит в себе немало темных пятен.
Этапы созревания фолликула
Процессом созревания управляют гормоны, в частности, прогестерон и лютеин. Если баланс этих гормонов нарушен, то это приводит, прежде всего, к нарушению менструального цикла. В его первой фазе, при нормальном гормональном фоне, запускается процесс созревания фолликула. Одновременно могут развиваться до десяти фолликулов, но только у доминирующего есть шанс достигнуть необходимых размеров. Оставшиеся образования должны деградировать, если гормональный баланс не нарушен. В противном случае они продолжают развитие и сдерживают рост доминирующего фолликула.
Нормальный менструальный цикл является признаком отсутствия проблем с созреванием фолликулов. Перед овуляцией женщины могут ощущать тянущие боли внизу живота, перевозбуждение или раздражительность, перепады настроения; выделения влагалища могут стать более обильными и густыми. Одним из признаков созревания фолликула также является незначительное снижение температуры за сутки или за 12 часов до момента овуляции. Затем ректальная температура повышается на несколько десятых градуса Цельсия. Отследить выход яйцеклетки из фолликула можно также и при помощи гормональных тестов: перед овуляцией уровень прогестерона повышается.
Обычно менструальный цикл сопровождается созреванием одного единственного фолликула, но бывают случаи, когда одновременно созревают два и более. Это не является патологией, но результатом созревания нескольких фолликул нередко оказывается многоплодная беременность.
Проблемы при созревании
Нарушения могут быть спровоцированы множеством факторов:
Если вследствие нарушения репродуктивной функции фолликул не созревает, то необходимо обратиться к врачу, который установит причины и назначит эффективное лечение.
Преждевременное или запоздалое созревание фолликула также является явлением ненормальным. Если УЗИ обнаруживает множество пузырьков, то такая ситуация ведет к затруднению вызревания доминантного фолликула, что может быть причиной бесплодия.
Диагностика и лечение
Овуляция тесно связана с менструальными циклами. Сигнализировать о проблемах могут даже небольшие задержки, означающие, что фолликул не созревает в отведенное для этого природой время. Отсутствие беременности при нормальной половой жизни без контрацепции на протяжении года говорит о том, что вероятность бесплодия со стороны женщины в данном случае высока. Но обследование необходимо пройти обоим партнерам, так причиной может служить и мужской фактор.
Существует множество методик диагностики бесплодия. Стратегию обследования выбирает лечащий врач. Он может назначить анализы гормонов, УЗИ, а также различные исследования, результаты которых могут косвенно указывать на причины неправильной работы женской репродуктивной системы.
Чаще всего задержка или отсутствие процесса созревания фолликул объясняется гормональными расстройствами. Недостаточный уровень женских гормонов приводит к тому, что коммуникация между фолликулами и организмом практически исчезает. Им как бы не поступает команда к действию. Именно поэтому данную проблему можно решить в частности путем ввода недостающих гормонов.
Но беременность при стимуляции созревания фолликула может наступить. Будущих рожениц, проходивших курс гормональной терапии, врачи ведут весь период вынашивания, а также постродовой.
Смотрите видео о созревании фолликулов и овуляции
Супружеские пары, вовремя обратившиеся к специалистам по причине невозможности зачатия ребенка при регулярной половой жизни в течение одного года, направляются на обследование. Врачи назначают стандартные анализы, позволяющие обнаружить истинную причину бесплодия. Одним из обязательных исследований является фолликулометрия. В ходе этой процедуры удается наблюдать фоллиакулогенез и отследить момент овуляции, если он имеет место. В случае наличия овуляции фолликулометрия позволяет обозначить менструальный цикл и определить наиболее благоприятные для зачатия дни.
Наблюдение фолликулогенеза в рамках диагностики бесплодия дает возможность отследить поведение доминирующего фолликула и дать общую оценку репродуктивных способностей женщины.
В случае отсутствия овуляции, определяемой в ходе фолликулометрии, назначается ряд анализов, среди которых и гормональный. Не стоит отчаиваться, если овуляции нет. Гормональная терапия очень часто помогает созреванию фолликула и выходу готовой к оплодотворению яйцеклетки. Но причины могут быть не только в недостатке гормонов. Целый ряд различных заболеваний, причем многие и них не являются гинекологическими, способен сдерживать созревание фолликул. Даже банальная простуда очень часто приводит к нарушению нормального менструального цикла. Лечащий врач принимает во внимание все факторы, имеющие отношение к фолликулогенезу.
Психологическое состояние, в частности нервозность и страх не наступления беременности, почти всегда влияют на созревание фолликул отрицательно. Абсолютное большинство женщин, обратившихся за помощью в Клинику репродуктивной медицины, приходят со своими страхами. И в этом нет ничего предосудительного, ведь для женщины нет ничего важнее, чем реализоваться как мать. Несостоятельность в плане деторождения для них является сильнейшей психологической проблемой.
Задача врача уже на этапе обследования – максимально снять у женщин страх отсутствия беременности. Этому помогает доброжелательная обстановка в клинике, а также общение с благодарными клиентами, у которых благодаря квалифицированным врачам клиники все получилось.
Следует заметить, что современная репродуктология продвинулась за последнее десятилетие колоссально. Сегодня, если врач считает, что шансы на материнство имеются, то это означает действительно высокую вероятность успеха.
Большое количество анализов, которые назначаются для диагностики бесплодия, – это отнюдь не врачебный каприз, а профессиональные действия. Чтобы обнаружить истинные причины несозревания фолликулов, необходимо весь назначенный спектр обследования. Это даст полную картину состояния репродуктивных функций женщины и поможет определить возможность того или иного лечения.
Одним из самых распространенных видов обследования фолликул является УЗИ. Ультразвуковые датчики способны зафиксировать доминантный фолликул. Если же он фиксируется постоянно (независимо от фазы менструального цикла), то ставится диагноз персистенция. Данное заболевание в большинстве случаев излечимо. Но в то же время существует немалая вероятность превращения граафового пузырька в кистозное образование.
Поскольку поведение фолликулов формируется гормонами, именно эндокринные нарушения в организме женщины чаще всего становятся причиной отсутствия овуляцию. Второй по распространенности причиной является киста, в которую трансформировался фолликул, из которого не вышла яйцеклетка. Если графов пузырек превышает в диаметре 25 мм, то врач имеет все основания заподозрить кистозное образование. Если диаметр меньше указанного выше, то речь идет о персистенции либо о так называемой лютеинизации. Подобные кисты диаметром до 50 мм рассасываются без какого-либо лечения от одного до четырех месяцев. Бее крупные кисты требуют гормонотерапии или хирургического вмешательства.
Ответы на популярные вопросы
Почему не лопается фолликул?
По разным, как временным физиологическим так и патологичным причинам.
Какие гормоны нужно проверить, если плохо созревает фолликул?
Перечень гормонов необходимых для сдачи определяет врач, после сбора анамнеза. Если есть подозрения на нарушение фолликулогенеза обязательно сдается ФСГ, ЛГ, тестостерон свободный, эстрадиол, гормоны щитовидной железы, пролактин и кортизол в начале менструального цикла.