как написать заявление на прикрепление к поликлинике образец заполнения
Как заполнить заявление о прикреплении к поликлинике
Заявление на прикрепление ребенка к поликлинике — это документ, где родители указывают данные, необходимые для обслуживания в конкретной медицинской организации. Законом разрешается менять место получения медико-санитарной помощи один раз в год (исключение — переезд).
Прикрепление к поликлинике
Прикрепляются к поликлинике и получают медицинское обслуживание по прописке (по месту жительства). Возможно прикрепление не по месту жительства, когда человек желает обслуживаться в другой поликлинике, а не той, которая обслуживает территорию, где он проживает. В этом случае следует помнить, что поликлиника вправе отказать в прикреплении не по месту жительства, если она переполнена. Если вы прикрепились к поликлинике не по месту проживания, будьте готовы, что возникнут трудности в вызове врача на дом. Для тех, кто меняет одно медицинское учреждение на другое, нет необходимости писать заявление на открепление от поликлиники, сведения обновляются автоматически, без участия пациента.
Менять поликлинику разрешено не чаще одного раза в год. Исключение из правила: переезд на новое место жительства (эта причина указывается в заявлении на прикрепление).
Как прикрепляются взрослые
Чтобы взрослому обслуживаться в поликлинике, он обращается туда лично с пакетом документов или подает заявление удаленно (доступно для Москвы, на портале mos.ru).
Какие документы потребуются, чтобы прикрепиться к поликлинике:
Как прикрепляют детей
Чтобы прикрепить ребенка к поликлинике, родители обращаются лично в регистратуру или удаленно подают заявление (доступно для Москвы, на портале mos.ru).
Какие документы потребуются, чтобы прикрепиться к поликлинике:
Как правильно составить заявление на прикрепление
Бланк на прикрепление берут в регистратуре поликлиники, к которой хотят прикрепиться. Первую часть бумаги заполняет заявитель, а последнюю часть — решение о прикреплении — заполняют сотрудники больницы.
Заявление на прикрепление взрослого
Так выгладит образец заявления о прикреплении к поликлинике взрослого:
Руководителю медицинской организации
о выборе медицинской организации
дата рождения________________, место рождения__________________________________,
гражданство ____________________________, пол мужской/женский (нужное подчеркнуть),
прошу прикрепить меня для оказания первичной медико-санитарной помощи к _______________________________________________________________________________.
(полное наименование медицинской организации)
Полис обязательного медицинского страхования (временное свидетельство)
№_______________________, выдан страховой медицинской организацией______________
«____» ____________________ года.
Место регистрации:_____________________________________, дата регистрации__________.
Место жительства (пребывания):___________________________________________________.
(адрес для оказания медицинской помощи на дому при вызове медицинского работника, указывается в случае адреса, отличного от адреса места регистрации)
Прикреплен к медицинской организации____________________________________________
Не прикреплен к медицинской организации (подчеркнуть, если не прикреплен к медицинской организации).
Паспорт (другой документ, удостоверяющий личность): серия______№__________,
выдан «_____»______________ 20___ года
(наименование органа, выдавшего документ)
Настоящим подтверждаю выбор Вашей медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи и согласие на использование моих персональных данных при обработке в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.
Дата и время регистрации заявления: «___»_____________20___года
РЕШЕНИЕ РУКОВОДИТЕЛЯ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ:
Прикрепить с «___»_____________20___года. Участок №_______Врач__________________
Отказать в прикреплении в связи с ________________________________________________
По требованию заявителя копия заявления с решением руководителя медицинской организации выдана на руки
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения г. Москвы «Клинико-диагностический центр №4 Департамента здравоохранения города Москвы»
Единая медицинская справочная служба
города Москвы: 122
(для звонков из Московской области): 8 (495) 122-02-21
Неотложная помощь: 103
Прикрепление к поликлинике
В соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» застрахованные лица имеют право на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством об охране здоровья не чаще одного раза в год.
Прикрепиться к поликлинике возможно, написав заявление о прикреплении в выбранной медицинской организации либо воспользовавшись услугой на портале госуслуг Московского правительства https://www.mos.ru/services/ в разделе «Здоровье» → «Медицинская помощь» → «Прикрепление к поликлинике». Обращаем внимание, что для получения электронной услуги по прикреплению к поликлинике заявитель должен быть зарегистрирован на Московском портале государственных услуг с вводом СНИЛС.
ВАЖНО: Прикрепиться через портал Mos.ru можно только к медицинским организациям, подведомственным Департаменту здравоохранения г. Москвы.
Выбор или замена медицинской организации осуществляется путем ЛИЧНОГО обращения в медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь:
При подаче заявления предъявляются оригиналы следующих документов:
Как прикрепиться к поликлинике через Госуслуги
Гражданин РФ имеет право прикрепиться к любой поликлинике, где будет получать медицинскую амбулаторную помощь. При этом нет привязки к месту прописки, можно выбрать любую больницу по своему усмотрению. Прикрепиться к ней можно онлайн через Госуслуги или путем личного посещения регистратуры.
Рассмотрим, как прикрепиться к поликлинике через Госуслуги, возможно ли это вообще. Что говорит закон о прикреплении и оказании медицинской помощи. На Бробанк.ру — все варианты получения государственной услуги онлайн и офлайн.
Что говорит закон
Гражданин РФ и имеет право раз в год подавать заявление на смену обслуживающей поликлиники, стоматологии и женской консультации. А если смена вызвана переездом, тогда ограничение не действует, можно хоть каждый квартал переезжать и менять прикрепленную поликлинику.
Вопрос регулирует ФЗ-323 Об основах охраны здоровья граждан РФ. Его Статья 21 как раз и разъясняется право гражданина менять больницу и врача. Вот основные важные моменты статьи:
Раньше действовал принцип прикрепления к поликлинике по месту прописки. Сейчас же эта норма отменена. Вы можете получать услуги в любом выбранном учреждении после прикрепления к нему.
Поликлиника, стоматология и женская консультация — отдельные структуры. Если они представлены в рамках одной больницы, прикрепление идет автоматически ко всем этим отделениям. Если они представлены отдельно, пациент может выбирать любое место прикрепления по каждому направлению.
Как узнать, где вы прикреплены
Далеко не все граждане вообще знают, к какой поликлинике они прикреплены. Если и у вас нет такой информации, то получить ее можно на сайте Госуслуги. Для этого необходимо иметь там подтвержденный аккаунт. Информация дается за пару минут.
Заходите на Госуслуги под своими учетными данными, через поиск находите раздел “Сведения о прикреплении к медицинской организации”. Откроется страница услуги, нажимаете “Получить услугу”:
После система попросит указать номер полиса ОМС, состоящий из 16 цифр. Далее система около минуты обрабатывает запрос и выводит результат — указывает на поликлинику, к которой прикреплен заявитель.
Можно ли прикрепиться к поликлинике через Госуслуги
Сейчас многие государственные услуги предоставляются дистанционно. Можно даже заявление на развод или вступление в брак подать на Госуслугах. Но вот прикрепиться дистанционно к выбранной поликлинике невозможно.
Станица услуги есть на госпортале, но если на нее зайти, становится понятно, что онлайн- сервис не предоставляется. Так что, придется искать другой вариант действий.
Если речь о Москве
Только жителям Москвы доступно прикрепление к поликлинике онлайн. Но проводится операция не на Госуслугах, а на сайте мэра Москвы. К слову, авторизоваться на нем можно как раз через Госуслуги, если на текущий момент аккаунта на этом портале нет.
Услуга доступна жителям Москвы, то есть полис ОМС должен быть зарегистрирован в столице. Онлайн-услуга предоставляется бесплатно.
Порядок действий:
Зайти на портал мэра Москвы, авторизоваться на нем по действующим учетным данным или через Госуслуги. После найти через поиск услугу “Прикрепиться к взрослой поликлинике” и нажать на кнопку “Получить услугу”. Система попросит выбрать вид больницы:
Далее система откроет карточку с данными гражданина и попросит указать номер медицинского полиса. Если он не зарегистрирован в Москве, система не позволит пройти дальше и укажет на причину:
Если же полис подходящий, тогда система укажет на текущее прикрепление гражданина и предоставит для выбора возможные поликлиники. Выбирайте удобную и подтверждаете подачу заявления.
Вне зависимости от способа подачи заявления прикрепление к новой поликлинике выполняется в течение 3 рабочих дней. Открепление от бывшей проводится автоматически.
Не исключено, что вскоре появится возможность прикрепления к поликлиникам через Госуслуги. Раз это реально сделать на сайте мэра Москвы, значит, не исключено, что и на госпортале заработает этот сервис для всех регионов страны.
Стандартное прикрепление к поликлинике
Как видно, прикрепиться к поликлинике дистанционно могут только жители Москвы с выданными в столице полисами ОМС. Всем же остальным гражданам России приходится действовать по старинке — идти в выбранную больницу.
Если речь о взрослом человеке, ему нужно предоставить:
Если речь о ребенке:
Раньше для прикрепления к новой поликлинике гражданину нужно было открепиться от старой, посетив ее лично. Часто это вызывало большие неудобства, особенно если речь о смене места жительства. Сейчас же необходимости в этом нет, открепление проводится автоматически.
Все доступные для прикрепления поликлиники, стоматологии и женские консультации можно найти на сайте Фонда Медицинского страхования. Вы можете выбрать для обслуживания любое учреждение:
Выбрав поликлинику, вам нужно обратиться в ее регистратуру с необходимыми документами. Здесь на месте примут заявление и в течение 3 рабочих дней выполнят прикрепление. По умолчанию участковый врач назначается по месту прописки или проживания.
Поликлиника не правомочна отказывать в прикреплении без объективных на то причин. Если вам отказали, подавайте жалобу в ФОМС.
Если речь о пребывании в другом регионе
Если гражданин РФ уезжает в другой регион на длительный срок, например, в командировку, он точно также имеет право получать медицинские услуги по полису ОМС, который действует по всей России. Аналогично — если речь о кратковременном пребывании, например, если гражданин отправился в отпуск и пребывает в России.
Так что, прикрепиться к поликлинике через Госуслуги невозможно. По крайней мере, пока. Выполнить действие онлайн могут только жители Москвы со столичными полисами ОМС. Во всех остальных случаях гражданину необходимо лично обращаться в выбранную взрослую или детскую поликлинику и подавать заявление.
Заявление на прикрепление к поликлинике
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выборе медицинской организации
Я, [FIO], дата рождения [BIRTH_DAY]г., пол [SEX] прошу прикрепить меня для оказания первичной медико-санитарной помощи к ГБУЗ «ГП №2 ДЗМ».
Страховой медицинский полис (временное свидетельство) № [POLIS_NUM], выдан страховой медицинской организацией [POLIS_ORG], [POLIS_DATE] года.
Домашний адрес: [ADDRESS]
Место регистрации: [REG_PLACE] ([ADDRESS_TYPE])
дата регистрации [REG_DATE] года.
[IS_ATTACHED] к медицинской организации [ATTACH_ORG]
Настоящим подтверждаю выбор Вашей медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи и согласие на использование моих персональных данных при их обработке в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.
С порядком оказания неотложной медицинской помощи на дому по участковому принципу с учетом территориальной доступности ознакомлен.
«___» ____________ 20____года. Личная подпись_________(_______________)
Дата и время регистрации заявления «___» ________ 20___ года ____:_____
РЕШЕНИЕ ГЛАВНОГО ВРАЧА
Прикрепить с «___»___________20____г. Участок №_________. Врач___________________
Отказать в прикреплении в связи_________________________________________________
| «____» _________ 20____года. | Подпись Главного врача_______________________ |
По требованию заявителя копия заявления с решением Главного врача выдана на руки
Заявление на прикрепление Онлайн (дети)
Для прикрепления на медицинское обслуживание к ГАУЗ «СП № 32 ДЗМ», Вам необходимо написать заявление на имя главного врача поликлиники. Для заполнения бланка заявления Вы можете обратиться в регистратуру. При себе необходимо иметь оригиналы следующих документов:
1. Для граждан Российской Федерации:
2. Для иностранных граждан, постоянно проживающих в РФ:
3. Для лиц без гражданства, постоянно проживающих в РФ:
4. Для представителя гражданина, в том числе законного:
5. Для иностранных граждан, временно проживающих в РФ:
6. Для лиц, имеющих право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах»:
7. Для граждан, имеющих временную регистрацию в городе Москве:
Часть 1 статьи 21 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»;
Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 26.04.2012 № 406н «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи»;
Федеральный закон от 19.02.1993 № 4528-1 «О беженцах»;
Федеральный закон от 25.07.2002 № 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации»
Заполните расположенную ниже форму, сформированное заявление и информационное согласие распечатайте (желательно на одном листе с двух сторон). С готовым заявлением Вы сможете обратиться в любое подразделение нашей поликлиники для прикрепления. Готовое заявление сильно ускорит процедуру.