предоставить путевку на санаторно-курортное лечение;
предоставить бесплатный проезд к месту лечения и обратно.
Прошу принятое территориальным органом Фонда социального страхования Российской Федерации решение о предоставлении государственной услуги:
вручить в территориальном органе Фонда
направить по почте
направить в форме электронного документа (при направлении заявления через Единый портал)
Приложение: (нужное отметить)
Справка для получения путевки по форме № 070/у от____________________ № ________________
Направление к месту лечения (копия) от ____________________ № ______________
(наименование учреждения, в которое направляется на лечение)
Подпись заявителя _______________________
Сведения по документу, удостоверяющему личность заявителя/представителя заявителя (нужное подчеркнуть), проверены, заявление с приложенными к нему документами принято.
Заявление принято _________________________
Я в соответствии с п.4 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» даю свое согласие Государственному учреждению – Ульяновскому региональному отделению Фонда социального страхования Российской Федерации (далее – Оператор), зарегистрированному по адресу: 432017, г.Ульяновск, пер. Кузнецова, д.16, на обработку своих персональных данных на следующих условиях:
1. Оператор осуществляет обработку персональных данных Заявителя исключительно в целях предоставления достоверных данных.
2. Перечень персональных данных, передаваемых Оператору на обработку: Ф.И.О., дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность, фактический адрес, контактный телефон, СНИЛС, данные о состоянии моего здоровья (заболеваниях), данные представителя Заявителя (дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность, документ, подтверждающий полномочия представителя).
3. Заявитель дает согласие на обработку Оператором своих персональных данных, то есть совершение действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных, при этом общее описание вышеуказанных способов обработки данных приведено в Федеральном закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», а также на передачу такой информации третьим лицам, в случаях, установленных нормативными документами вышестоящих органов и законодательством.
4. Настоящее согласие действует бессрочно и может быть отозвано Заявителем.
Подтверждаю, что ознакомлен (а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.
(наименование и местонахождение лечебно-профилактического учреждения)
Дата ___.___ 20__ г.
Сведения по документу, удостоверяющему личность заявителя, проверены, заявление с приложенными к нему документами в количестве ___экземпляров приняты «__»_______________, зарегистрированы под номером________.
Ф.И.О., подпись ответственного лица,
____________________ Дата ___.___ 20__ г.
Адрес: 660010 г. Красноярск, проспект имени газеты «Красноярский рабочий», 117; email: info@ro24.fss.ru
Телефоны
Режим работы
ВОСПОЛЬЗУЙТЕСЬ ТЕЛЕФОНОМ ИНФОРМАЦИОННО-СПРАВОЧНОГО ЦЕНТРА («CALL-ЦЕНТР»)
Образец рапорта на получение путевки в санаторий для сотрудника
Начальнику МСЧ МВД
России по Орловской области
полковнику вн. службы
Прошу Вас выделить мне (и моей жене, ребенку – сколько лет) путевку в санаторий с лечением (или оздоровительное отделение санатория-путевка без лечения) на __ квартал (или конкретно месяцы) 20__ года, согласно заключению лечащего врача.
Последний раз оздоровительным отдыхом и санаторно-курортным лечением пользовался в ______ году. (или «за время службы в ОВД (сколько лет выслуги) санаторно-курортным лечением не пользовался»). Прилагаю справку для получения путевки в санаторий (справку о состоянии здоровья – в оздоровительное отделение).
Указать при наличии льготы: ветеран боевых действий (сколько командировок), прибыл из служебной командировки в СКР (в течение 30 суток) ликвидатор аварии на ЧАЭС, проживаю в зоне ЧАЭС и т.д. Указать наличие других льгот – если есть.
При любом решении санаторно-отборочной комиссии в письменном ответе не нуждаюсь, информировать прошу по тел. № ________
При получении путевки в МСЧ проинформирован о ее возврате в МСЧ при невозможности выезда не позднее чем за 20 дней до начала срока путевки.
Должность, место службы
(работы), звание подпись ФИО (полностью).
Неправильно оформленные рапорта и рапорта без медицинских справок на сотрудников, пенсионеров и членов их семей на комиссии не рассматриваются.
в _____________ 20 ___ г. Медицинские справки (форма 070/У) для получения
(указать месяц) путевки прилагаю.
Решение СОК на основании
от «___» ________ 20____ г.
в счет лимита _______________
(указывается месяц, заезд)
________ путевка (и) в санаторий
(в оздоровительное отделение
Медицинская карта пациента,получающего
медицинскую помощь в амбулаторных
Справка МСЭ от «___»___________20___г
«____» _________ 20___ г. _____________
25 % _______________ (руб.)
50 % _______________ (руб.)
100 % _______________ (руб.)
Себестоимость ________ (руб.)
Специальное звание сотрудника подтверждено:
служебное удостоверение № ____________
выдано «_____» _______ 20 ____ г.
Документ, удостоверяющий личность,
свидетельство о рождении члена семьи
(лица, находящегося на иждивении):
Прошу выдать __________ путевку (и)
в санаторий (в оздоровительное отделение
с «___» ___________ 20____ г.
Председатель СОК __________________
Путевку (и) № _______________________
Выдал кассир ______________________
Об использовании информации сайта
Все материалы сайта Министерства внутренних дел Российской Федерации могут быть воспроизведены в любых средствах массовой информации, на серверах сети Интернет или на любых иных носителях без каких-либо ограничений по объему и срокам публикации.
Это разрешение в равной степени распространяется на газеты, журналы, радиостанции, телеканалы, сайты и страницы сети Интернет. Единственным условием перепечатки и ретрансляции является ссылка на первоисточник.
Никакого предварительного согласия на перепечатку со стороны Министерства внутренних дел Российской Федерации не требуется.
предоставить путевку на санаторно-курортное лечение;