как написать заявление о выборе медицинской организации образец заполнения
Как заполнить заявление о прикреплении к поликлинике
Заявление на прикрепление ребенка к поликлинике — это документ, где родители указывают данные, необходимые для обслуживания в конкретной медицинской организации. Законом разрешается менять место получения медико-санитарной помощи один раз в год (исключение — переезд).
Прикрепление к поликлинике
Прикрепляются к поликлинике и получают медицинское обслуживание по прописке (по месту жительства). Возможно прикрепление не по месту жительства, когда человек желает обслуживаться в другой поликлинике, а не той, которая обслуживает территорию, где он проживает. В этом случае следует помнить, что поликлиника вправе отказать в прикреплении не по месту жительства, если она переполнена. Если вы прикрепились к поликлинике не по месту проживания, будьте готовы, что возникнут трудности в вызове врача на дом. Для тех, кто меняет одно медицинское учреждение на другое, нет необходимости писать заявление на открепление от поликлиники, сведения обновляются автоматически, без участия пациента.
Менять поликлинику разрешено не чаще одного раза в год. Исключение из правила: переезд на новое место жительства (эта причина указывается в заявлении на прикрепление).
Как прикрепляются взрослые
Чтобы взрослому обслуживаться в поликлинике, он обращается туда лично с пакетом документов или подает заявление удаленно (доступно для Москвы, на портале mos.ru).
Какие документы потребуются, чтобы прикрепиться к поликлинике:
Как прикрепляют детей
Чтобы прикрепить ребенка к поликлинике, родители обращаются лично в регистратуру или удаленно подают заявление (доступно для Москвы, на портале mos.ru).
Какие документы потребуются, чтобы прикрепиться к поликлинике:
Как правильно составить заявление на прикрепление
Бланк на прикрепление берут в регистратуре поликлиники, к которой хотят прикрепиться. Первую часть бумаги заполняет заявитель, а последнюю часть — решение о прикреплении — заполняют сотрудники больницы.
Заявление на прикрепление взрослого
Так выгладит образец заявления о прикреплении к поликлинике взрослого:
Руководителю медицинской организации
о выборе медицинской организации
дата рождения________________, место рождения__________________________________,
гражданство ____________________________, пол мужской/женский (нужное подчеркнуть),
прошу прикрепить меня для оказания первичной медико-санитарной помощи к _______________________________________________________________________________.
(полное наименование медицинской организации)
Полис обязательного медицинского страхования (временное свидетельство)
№_______________________, выдан страховой медицинской организацией______________
«____» ____________________ года.
Место регистрации:_____________________________________, дата регистрации__________.
Место жительства (пребывания):___________________________________________________.
(адрес для оказания медицинской помощи на дому при вызове медицинского работника, указывается в случае адреса, отличного от адреса места регистрации)
Прикреплен к медицинской организации____________________________________________
Не прикреплен к медицинской организации (подчеркнуть, если не прикреплен к медицинской организации).
Паспорт (другой документ, удостоверяющий личность): серия______№__________,
выдан «_____»______________ 20___ года
(наименование органа, выдавшего документ)
Настоящим подтверждаю выбор Вашей медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи и согласие на использование моих персональных данных при обработке в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.
Дата и время регистрации заявления: «___»_____________20___года
РЕШЕНИЕ РУКОВОДИТЕЛЯ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ:
Прикрепить с «___»_____________20___года. Участок №_______Врач__________________
Отказать в прикреплении в связи с ________________________________________________
По требованию заявителя копия заявления с решением руководителя медицинской организации выдана на руки
Заявление о выборе медицинской организации
Начальнику ФКУЗ «МСЧ МВД России
по Кабардино-Балкарской Республике»
полковнику внутренней службы
От гр. ____________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выборе медицинской организации
(фамилия, имя, отчество полностью)
дата рождения: ______________, пол: м/ж, категория: ч/с, пенсионер, ч/с пенсионера
(число, месяц, год) (нужное подчеркнуть)
прошу прикрепить меня для оказания первичной медико-санитарной помощи к
ФКУЗ «МСЧ МВД России по Кабардино-Балкарской Республике», расположенной по адресу: Кабардино-Балкарская Республика, г. Нальчик, ул. М.Горького, д.7____
(полное название медицинской организации)
Страховой медицинский полис (временное свидетельство) N ________________________, выдан страховой медицинской организацией ______________________________________
«___» ______________________ года. СНИЛС: ______________________________.
Домашний адрес: ______________________________________________________________
по постоянной регистрации, по временной регистрации,
по месту фактического проживания без регистрации (нужное подчеркнуть)
Место регистрации: __________________________________ дата регистрации __________
Контактная информация (тел., e-mail) _____________________________________________
Прикреплен к медицинской организации __________________________________________
Не прикреплен к медицинской организации
(подчеркнуть, если не прикреплен к медицинской организации)
Паспорт (другой документ, удостоверяющий личность _______________________):
серия _______ N _____________, выдан «____» ________________ год __________
(наименование органа, выдавшего документ)
Настоящим подтверждаю выбор Вашей медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи и согласие на использование моих персональных данных при их обработке в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.
С порядком оказания неотложной медицинской помощи на дому по участковому принципу с учетом территориальной доступности ознакомлен.
«___» ______________ 20___ года Личная подпись __________ ( __________________ )
Дата и время регистрации заявления: «___» _______________ 20___ года _____:_____
Прикрепить с «____» __________ 20___ года. Участок № ____ Врач: ___________________
Отказать в прикреплении в связи _________________________________________________
«___» _____________ 20___ года _________________ А.Г. Шогенов
По требованию заявителя копия заявления с решением главного врача выдана на руки
«___» ______________ 20___ г. Получил копию заявления __________ _______________
Как написать заявление о выборе медицинской организации образец заполнения
С условиями обязательного медицинского страхования ознакомлен.
(подпись застрахованного лица или его представителя)
1. Сведения о застрахованном лице
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность )
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
1.3. Отчество (при наличии)
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
(нужное отметить знаком «V»)
1.5. Категория застрахованного лица (нужное отметить знаком «V»):
1) работающий гражданин Российской Федерации;
2) работающий постоянно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;
3) работающий временно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;
4) работающее лицо без гражданства;
5) работающее лицо, имеющее право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах»;
6) неработающий гражданин Российской Федерации;
7) неработающий постоянно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;
8) неработающий временно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;
9) неработающее лицо без гражданства;
10) неработающее лицо, имеющее право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах».
13) должностное лицо Комиссии;
14) сотрудник органа ЕАЭС, находящийся на территории Российской Федерации.
Не являюсь высококвалифицированным специалистом и членом семьи высококвалифицированного специалиста в соответствии с Федеральным законом от 25 июля 2002 года N 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации» и не являюсь военнослужащим и приравненным к ним в организации оказания медицинской помощи лицом
(подпись застрахованного лица или его представителя)
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность )
(название государства; лицо без гражданства)
1.12. Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации :
б) субъект Российской Федерации
(республика, край, область, округ)
д) населенный пункт
е) улица (проспект, переулок и т.п.)
к) дата регистрации по месту жительства
лицо без определенного места жительства
1.13. Адрес места пребывания (указывается в случае пребывания гражданина по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства):
б) субъект Российской Федерации
(республика, край, область, округ)
д) населенный пункт
е) улица (проспект, переулок и т.п.)
1.14. Сведения о документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства в Российской Федерации :
г) кем и когда выдан
1.15. Срок действия вида на жительство или другого документа, подтверждающего право на проживание (временного проживания) на территории Российской Федерации (для иностранного
гражданина и лица без гражданства): с
1.17. Данные документа, подтверждающего отношение лица к категории членов коллегии Комиссии, должностных лиц и сотрудников органов ЕАЭС, находящихся на территории Российской Федерации.
1.19. Данные о месте пребывания с указанием срока пребывания.
1.20. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) _________________
1.21. Контактная информация:
1.21.1. Телефон (с кодом): домашний
1.21.2. Адрес электронной почты
2. Сведения о представителе застрахованного лица
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
2.3. Отчество (при наличии)
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
застрахованному лицу, мать
сведения о котором
указаны в заявлении:
2.9. Контактный телефон: код ____ домашний _________ служебный ________
2.10. Гражданам Российской Федерации полис выдается без ограничения срока действия.
2.11. Постоянно проживающим на территории Российской Федерации иностранным гражданам и лицам без гражданства выдается бумажный полис со сроком действия до конца календарного года.
2.12. Лицам, имеющим право на получение медицинской помощи в соответствии с Федеральным законом «О беженцах», выдается бумажный полис со сроком действия до конца календарного года, но не более срока пребывания, установленного в документах, указанных в подпункте 3 пункта ….. Правил.
2.13. Временно проживающим на территории Российской Федерации иностранным гражданам и лицам без гражданства выдается бумажный полис со сроком действия до конца календарного года, но не более срока действия разрешения на временное проживание.
2.15. Временно пребывающим в Российской Федерации иностранным гражданам, относящимся к категории членов коллегии Комиссии, должностных лиц и сотрудников органов ЕАЭС, выдается бумажный полис со сроком действия до конца календарного года, но не более срока исполнения ими соответствующих полномочий.
3. Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю:
Подпись застрахованного лица/его представителя