как заполнить бланк на прививку образец

Приложение N 1. Добровольное информированное согласие пациента на вакцинацию против новой коронавирусной инфекции или отказ от неё (лицевая сторона)

Добровольное информированное согласие пациента на вакцинацию против новой коронавирусной инфекции или отказ от неё (лицевая сторона)

Настоящим подтверждаю, что проинформирован врачом:

— о смысле и цели вакцинации.

— на момент вакцинации я не предъявляю никаких острых жалоб на состояние здоровья (температура тела нормальная, отсутствуют жалобы на боль, озноб, сильную слабость, нет иных выраженных жалоб, которые могут свидетельствовать об острых заболеваниях или обострении хронических),

— мне ясно, что после вакцинации возможны реакции на прививку, которые могут быть местными (покраснения, уплотнения, боль, зуд в месте инъекции и другие) и общими (повышение температуры, недомогание, озноб и другие); крайне редко могут наблюдаться поствакцинальные осложнения (шок, аллергические реакции и другие), но вероятность возникновения таких реакций значительно ниже, чем вероятность развития неблагоприятных исходов заболевания, для предупреждения которого проводится вакцинация;

— о всех имеющихся противопоказаниях к вакцинации;

— я поставил (поставила) в известность медицинского работника о ранее выполненных вакцинациях, обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе о любых формах аллергических проявлений, обо всех перенесенных мною и известных мне заболеваниях, принимаемых лекарственных средствах, о наличии реакций или осложнений на предшествующие введения вакцин у меня. Сообщила (для женщин) об отсутствии факта беременности или кормления грудью.

Я имел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил(а) исчерпывающие ответы.

Получив полную информацию о необходимости проведения профилактической прививки против новой коронавирусной инфекции, возможных прививочных реакциях, последствиях отказа от неё, подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов и:

Я свидетельствую, что разъяснил все вопросы, связанные с проведением прививок и дал ответы на все вопросы.

Анкета пациента (оборотная сторона)

Информация о персональных данных пациента указана на лицевой стороне

Источник

Как заполнить информированное добровольное согласие на вакцинацию

Согласие на вакцинацию — это не просто бюрократическая формальность: любая вакцинация может иметь массу побочных эффектов и последствий. Поэтому обязательно необходим документ, подтверждающий добровольность прохождения этой процедуры.

Подписывая согласие на вакцинацию ребенка, его родители должны ясно понимать, какие реакции может вызвать в его организме та или иная вакцина.

Что такое карта прививок и для чего она нужна

Прививочная карта 063/у разработана специально для процедуры вакцинации. По аналогии с историей болезни или обычной медицинской картой ее можно назвать «историей прививок». Это своего рода база данных, в которую вносятся сведения обо всех вакцинациях, которые назначались когда-либо пациенту, начиная с детского сада и школы. Карта профилактических прививок — это официальный документ, который имеет установленную медицинскими нормативами форму. Его заполняет врач, отмечая:

Согласие на вакцинацию

Не нужно путать карту прививок с другим документом — с согласием на вакцинацию, которое дают родители ребенка. Как выглядит бланк информированного добровольного согласия на вакцинацию:

Любой бланк информированного согласия содержит:

Если родители отказались от вакцинации, то этот факт фиксируется в карте прививок. Она, кстати, может потребоваться при поступлении в детский сад, школу или высшее учебное заведение, а также может быть необходима при въезде в другую страну.

Как заполнить информационное добровольное согласие на вакцинацию

Алгоритм заполнения документа следующий.

Все! Согласие оформлено.

Этот экземпляр оставляем себе, по той же схеме заполняем второй экземпляр и отдаем его врачу.

Бывает и так, что специального бланка нет. Это не значит, что письменное согласие на прививку не требуется. В этом случае родитель или опекун вакцинируемого ребенка составляет заявление на имя главного врача лечебного заведения.

Взрослый, заполняющий согласие, обязательно должен написать в нем, что с последствиями и побочными эффектами от той или иной прививки ознакомлен. Собственно, именно в этом и заключается суть оформления заявления.

Пункты, где говорится о вакцине и законодательстве, поможет заполнить врач. Вряд ли простому обывателю известны точные названия вакцин и порядковые номера российских законов.

Заполненный образец согласия на вакцинацию:

Вакцинация — сугубо добровольная процедура. Соглашаться на нее или нет — решают только родители ребенка. И свое решение они оформляют документально. Если родитель или опекающий ребенка человек не заполнил письменное согласие на прививку, то врач не имеет права сделать ее: это будет грубейшим нарушением закона, за которое доктора ждут административные или уголовные санкции в соответствии с Гражданским или Уголовным кодексом. Кроме того, перед прививкой он должен провести обязательное обследование ребенка, выявить противопоказания к препарату или, наоборот, установить, что организм не отторгнет прививку, и последствия от нее будут минимальными.

Источник

Как составить отказ от вакцинации от коронавируса

Заявление об отказе от вакцинации коронавируса — документ, реализующий право заявителя на несогласие проведения вмешательства в связи с COVID-19 по медицинским или иным основаниям. Обязательное указание причин несогласия в тексте не требуется.

Кто и по каким причинам вправе отказаться от прививки от коронавируса

Правовое регулирование вакцинации (профилактической прививки) осуществляется:

В вышеуказанных актах не сказано, как написать отказ от вакцинации против коронавируса правильно, но разъясняются общие положения по медицинскому вмешательству для физических лиц совершеннолетнего возраста.

За несовершеннолетних до 16 лет такое право предоставлено родителям или законным представителям. Отдельный закон об отказе от прививок от коронавируса отсутствует. Но есть постановление Правительства РФ от 15.07.1999 № 825 с перечнем профессий, для которых прививки, в том числе в связи с опасной эпидемиологической обстановкой, являются обязательными. Представители отраслей, которые в него входят, не утрачивают возможность на несогласие, но оно несет для них определенные негативные последствия — отстранение от работы или невозможность устроиться по специальности.

Разъяснения устанавливаются письмами Минздрава России, которые несут рекомендательный характер. Приоритетность вакцинации определена для отдельных категорий граждан. Приказ Минздрава России от 21.03.2014 № 125н устанавливает три уровня приоритетности по COVID-19. Действующими нормами законодательства не установлен рапорт на отказ от прививки от коронавируса, обязательность предоставления такого документа отсутствует. Медицинским работником следует руководствоваться алгоритмом действий, утвержденным по разъяснениям Минздрава России.

Новый календарь профилактических прививок (редакция от 09.12.2020), утвержденный Приказом Минздрава России от 21.03.2014 № 125н, предусматривает проведение действий против коронавирусной инфекции, вызываемой вирусом SARS-CoV-2. Из текста документа видно, что для определенных категорий граждан установлен приоритетный порядок, но официальный законный отказ от прививки от коронавируса действует, и каждый человек вправе не объяснять свое нежелание делать прививки от ковида, если это не противоречит общим нормам о здравоохранении.

Разъяснениями Минздрава России от 09.12.2020 № 17-о/и/2-18965 установлено, что медицинские вмешательства по COVID-19 проводятся с добровольного согласия граждан. Противопоказаниями от вакцинации являются:

Кроме этого перечня существуют случаи, когда медицинское вмешательство по COVID-19 осуществляется с особой осторожностью. Например, к ним относятся заболевания печени, почек, сахарный диабет, инсульт, астма. Из этого перечня видно, что писать как причину отказа от прививки от коронавируса — медотвод или просто нежелание вакцинироваться.

На основании выявленных болезней медицинский работник вправе порекомендовать не делать прививку или провести ее с особой осторожностью. От лица, подвергшегося медицинскому вмешательству, мотивированные объяснения о несогласии не требуются. Достаточно зафиксировать это в письменном виде.

Эксперты КонсультантПлюс разобрали, как работодателю организовать вакцинацию сотрудников. Используйте эти инструкции бесплатно.

Как составить отказ от вакцинации от коронавируса в медорганизации

Специализированной формы не установлено. Перед тем как оформить несогласие с вакцинированием против коронавируса, следует ознакомиться с Письмом Минздрава России от 09.12.2020 № 17-о/и/2-18965. Учитывая, что документ оформляется в момент обращения в медучреждение, необходимый бланк предоставляется вам по месту осуществления процедуры. Приложением № 5 утверждена форма письменного отказа от вакцинации от коронавируса и других инфекций. В тексте следует заполнить следующие данные:

Требования специалиста медучреждения об указании причин несогласия являются необоснованными. Формой не установлено, что писать в причине отказа от прививки от ковид, такая информация не является обязательной. Помимо функции удостоверения решения физического лица, согласие подразумевает информированность об особенностях процедуры (что подразумевает вакцинация, количество этапов процедуры, возможные осложнения, обязательность предварительного медицинского осмотра). Вот так выглядит пример отказа от вакцинации от коронавируса на официальном бланке:

На законодательном уровне не закреплено, в каком виде совершается отказ от вакцинации от коронавируса военным, отдельная форма документа не установлена. Каждому физическому лицу до момента начала медицинской процедуры выдается информационный материал, который знакомит с порядком действий и возможными последствиями. Форма материала установлена приложением № 3 к Письму Минздрава России от 09.12.2020 № 17-о/и/2-18965. На основании этих разъяснений составлен текст отказа от прививки от ковида и других болезней.

Как выразить несогласие с вакцинацией на работе

В более чем 20 российских регионах главные санитарные врачи ввели обязательную вакцинацию для государственных и муниципальных служащих и представителей целого ряда профессий. Речь идет не только о тех, кто указан в Постановлении правительства № 825, но и о лицах, которые заняты в:

Так как многие граждане по тем или иным причинам не хотят прививаться, их интересует, как ответить грамотно отказом на принудительную вакцинацию и какие основания указать. Даже если специальность человека входит в перечень из Постановления № 825, он не обязан объяснять свое нежелание проводить медицинские манипуляции. Бланк, предназначенный для сообщения об этом в медорганизации, не подойдет для работодателя. На работе необходимо составить отдельный документ, если работодатель издал приказ, в котором обязал работников пройти иммунизацию.

Разберемся, как написать заявление об отказе от прививки от коронавируса на работе правильно:

Источник

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 22.10.2021 № 1006н «Об утверждении формы медицинской документации «Сертификат о профилактических прививках против новой коронавирусной инфекции (COVID-19) или медицинских противопоказаниях к вакцинации и (или) перенесенном заболевании, вызванном новой коронавирусной инфекцией (COVID-19)» и порядка ее ведения»

Комментарии Российской Газеты

Зарегистрирован 25.10.2021 № 65563

Опубликован на официальном интернет-портале правовой информации 25.10.2021 г.

Вступает в силу с 8 ноября 2021 г., за исключением подпункта 4 пункта 4 приложения № 2 к настоящему приказу, который вступает в силу с 1 марта 2022 г.

В соответствии с пунктом 11 части 2 статьи 14 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об охране здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2017, № 31, ст. 4791), пунктом 2 статьи 17 Федерального закона от 17 сентября 1998 г. № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, № 38, ст. 4736; 2013, № 48, ст. 6165) и подпунктами 5.2.96 и 5.2.199 пункта 5 Положения о Министерстве здравоохранения Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 19 июня 2012 г. № 608 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, № 26, ст. 3526; 2017, № 52, ст. 8131), приказываю:

форму медицинской документации «Сертификат о профилактических прививках против новой коронавирусной инфекции (COVID-19) или медицинских противопоказаниях к вакцинации и (или) перенесенном заболевании, вызванном новой коронавирусной инфекцией (COVID-19)» согласно приложению № 1;

порядок ведения формы медицинской документации «Сертификат о профилактических прививках против новой коронавирусной инфекции (COVID-19) или медицинских противопоказаниях к вакцинации и (или) перенесенном заболевании, вызванном новой коронавирусной инфекцией (COVID-19)» согласно приложению № 2.

2. Сертификаты, содержащие сведения о профилактических прививках против новой коронавирусной инфекции (COVID-19) и (или) перенесенном заболевании, вызванном новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), сформированные до вступления в силу настоящего приказа, подлежат переоформлению в автоматическом режиме посредством Единого портала государственных и муниципальных услуг (функций) не позднее, чем до 1 марта 2022 г.

3. Настоящий приказ вступает в силу с 8 ноября 2021 г., за исключением подпункта 4 пункта 4 приложения № 2 к настоящему приказу, который вступает в силу с 1 марта 2022 г.

Министр М.А.Мурашко

Приложение № 2 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации о 22 октября 2021 г. № 1006н

Порядок ведения формы медицинской документации «Сертификат о профилактических прививках против новой коронавирусной инфекции (COVID-19) или медицинских противопоказаниях к вакцинации и (или) перенесенном заболевании, вызванном новой коронавирусной инфекцией (COVID-19)»

Сертификат формируется на русском и на английском языках не позднее 3 календарных дней после внесения в информационный ресурс сведений о завершении в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата вакцинации против новой коронавирусной инфекции (COVID-19) и (или) перенесенном заболевании, вызванном новой коронавирусной инфекцией (COVID-19). До завершения вакцинации против новой коронавирусной инфекции (COVID-19) сведения о введении первого компонента двухкомпонентной вакцины отображаются в записи о вакцинации в информационном ресурсе и на Едином портале государственных и муниципальных услуг (функций).

3. Гражданин вправе получить сертификат на бумажном носителе в виде выписки из Единого портала государственных и муниципальных услуг (функций) по форме, утвержденной настоящим приказом, содержащей QR-код, подтверждающий наличие в информационном ресурсе информации, содержащейся в сертификате.

Сертификат на бумажном носителе может быть получен при самостоятельном обращении гражданина в личный кабинет на Едином портале государственных и муниципальных услуг (функций), региональных порталах государственных и муниципальных услуг (функций), при обращении в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг. Возможность получения гражданами, проживающими в сельской местности или на отдаленных территориях, сертификата на бумажном носителе иными способами обеспечивается исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья с учетом требований законодательства Российской Федерации в сфере защиты персональных данных (включая требования по порядку передачи такой информации третьим лицам).

4. При заполнении сертификата:

1) в левом верхнем углу отображается QR-код. QR-код отображает информацию о завершении в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата вакцинации против новой коронавирусной инфекции (COVID-19) или факте перенесенного заболевания, вызванного новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), с наиболее поздней датой наступления события, а также срок действия QR-кода;

а) в соответствии с документом, удостоверяющим личность, фамилия, имя и отчество (при наличии), дата рождения, адрес места жительства гражданина, сведения о документе, удостоверяющем личность. При формировании сертификата на английском языке для граждан Российской Федерации указанные сведения вносятся в соответствии с паспортом гражданина Российской Федерации, удостоверяющим личность гражданина Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации;

б) пол гражданина, страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования (при наличии), номер полиса обязательного медицинского страхования (при наличии), дата формирования (выдачи) сертификата;

а) в соответствующем поле отображается номер записи о вакцинации в информационном ресурсе;

б) в соответствующих графах указывается информация о профилактических прививках против новой коронавирусной инфекции (COVID-19) по каждому случаю введения вакцины (ее компонентов), включая дату вакцинации (ревакцинации), сведения о лекарственном препарате (наименование, производитель, серия), наименование медицинской организации, в которой проводилась вакцинация (ревакцинация);

в) в случае отсутствия сведений, указанных в подпунктах «а» и «б» настоящего подпункта, сведения данного раздела не отображаются;

4) в разделе 2 в случае наличия медицинских противопоказаний к вакцинации против новой коронавирусной инфекции (COVID-19) указываются вид медицинских противопоказаний (постоянные, временные), срок, на который установлены временные медицинские противопоказания, медицинская организация, которой установлены медицинские противопоказания;

а) в соответствующем поле отображается номер записи о лице, перенесшем заболевание, вызванное новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), в информационном ресурсе;

б) в соответствующих графах указывается информация о перенесенном заболевании, вызванном новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), включая дату установления диагноза, дату выздоровления, наименование медицинской организации, в которой пациенту оказывалась медицинская помощь;

в) в случае отсутствия сведений о перенесенном заболевании, вызванном новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), сведения данного раздела не отображаются.

5. В случае появления обновленных сведений о профилактических прививках против новой коронавирусной инфекции (COVID-19) или медицинских противопоказаниях к вакцинации против новой коронавирусной инфекции (COVID-19) и (или) перенесенном заболевании, вызванном новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), сертификат переоформляется с сохранением ранее внесенных в него сведений.

Источник

Методы Пресечения Принудительной Вакцинации. Документы

К нам приходит очень много обращений и свидетельств того, что добровольная вакцинация против коронавируса новой вакциной оказывается по факту добровольно-принудительной.

Формально, согласно российскому законодательству, человек может отказаться от вакцинации, ссылаясь на статьи 19, 20 ФЗ 323 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», статьи 5, 11 Ф3 157 «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» и Конституцию РФ. Однако, та же ст. 5 ФЗ 157 «Об иммунопрофилактике…» ссылается на перечень из 12 отраслей, в которых при отказе от вакцинации работодатель может отстранить человека от работы без сохранения заработной платы. Ярким примером профессий из этого перечня являются сотрудники образовательных и медицинских учреждений. То есть, дискриминация этих людей уже прописана на уровне закона. Обычно работодатели ссылаются именно на этот перечень. ВНИМАНИЕ: в отношении вакцины против коронавируса он не применим до тех пор, пока не будет специального мотивированного постановления главного государственного санитарного врача РФ или региона. На данный момент таких постановлений нет.

Сам факт существования прописанного в законе перечня людей, которые обязаны вакцинироваться от каких-либо болезней, мы считаем антиконституционным и недопустимым. Так как в вопросах медицинского вмешательства, если есть риск — у человека должен быть выбор независимо от профессии.

Кроме того, нам массово приходят сообщения о том, что запугивают увольнениями, отстранениями, лишением премий и заставляют вакцинироваться и тех, кто не имеет отношения даже к этим 12 отраслям.

Эти экспериментальные вакцины, не исследованные должным образом, долгосрочные последствия которых неизвестны, навязываются обществу насильно, а по распоряжению председателя правительства РФ Михаила Мишустина, вакцинация от COVID-19 включена в национальный календарь прививок по эпидемиологическим показаниям. ВНИМАНИЕ: это не сделало вакцинацию от короновируса обязательной ни для кого (подробнее о календарях вакцинации те, кто не разобрался, могут читать в самом конце статьи). Обращаем ваше внимание: постановления главного санитарного врача о всеобщей вакцинации по данной вакцине НЕТ ни на федеральном, ни на региональном уровне. В календаре вакцинации по эпидпоказаниям на сегодня 24 вакцины, включая вакцину против коронавируса (а так же вакцины против чумы, холеры, сибирской язвы, желтой лихорадки…)

Однако, мы видим много случаев принуждения к вакцинации против коронавируса в разных регионах и в целых отраслях. Больше всего страдают бюджетники, военные и работники крупных холдингов. Принуждение к вакцинации незаконно, а в отношении вакцины против коронавируса, это можно расценивать, как принуждение граждан России к участию в медицинском эксперименте.

Всего 73 года назад одним из важнейших итогов Нюрнбергского трибунала, осуждающего преступления фашизма и нацистских врачей, стал Нюрнбергский Кодекс, первый международный документ, описывающий принципы проведения и этические нормы для проведения медицинских опытов на людях. Основной принцип, сформулированный в нем – недопустимость принуждения людей к участию в медицинских экспериментах. Необходимым условием для привлечения человека к участию в эксперименте является его добровольное осознанное согласие, полученное после предоставления ему полной информации о характере, продолжительности и цели проводимого эксперимента; о методах и способах его проведения; обо всех предполагаемых неудобствах и опасностях, связанных с проведением эксперимента, и, наконец, возможных последствиях для физического или психического здоровья испытуемого, могущих возникнуть в результате его участия в эксперименте.

Видя сложившуюся обстановку, мы вынуждены констатировать, что результатом отказа от вакцинации и протеста в ряде случаев действительно может стать незаконное отстранение и даже увольнение, которое можно и нужно оспаривать через прокуратуру, трудовую инспекцию, при необходимости — через суд. На данный момент, уже собрав практику более 500 обращений по поводу принуждения к вакцинации мы можем констатировать: свое право на отказ можно отстоять! Многие люди уже успешно это сделали. И, как правило, для этого достаточно просто написать отказ. Среди обратившихся к нам, есть всего 2 случая (оба на одном предприятии), где по итогам написания отказа людей отстранили от работы. Люди уже восстановлены на работе после вмешательства трудовой инспекции и прокуратуры, никаким репрессиям они не подвергаются, наоборот, местные герои. Доволен даже отстранявший их начальник, так как и он избавлен от необходимости третировать людей и добиваться 98% охвата — плана, навязанного ему посредством так называемого «телефонного права». Не бойтесь защищать свои права!

Мы искренне верим, что наша страна не скатится до уровня откровенного медицинского фашизма, и что граждане могут противостоять и победить. И мы уже убедились в этом! Движение Иммунный Ответ призывает людей отстаивать свои гражданские права и свободы.

Первое, что мы рекомендуем сделать, если вас принуждают к вакцинации, это позвонить на горячую линию в Роспортебнадзор(федеральный уровень), задать прямой вопрос о том, законно ли это. Вы получите отрицательный ответ на этот вопрос! Проверьте и убедитесь в этом ради собственной уверенности. Затем мы рекомендуем воспользоваться юридически мотивированными образцами, которые представлены ниже. Мы готовы поддерживать вас, пишите, если нужного образца нет, или нужна консультация.

Мы подготовили и продолжаем пополнять образцы мотивированных отказов, жалоб в прокуратуру и трудовую инспекцию, писем ректорам вузов, образцы отказов для военнослужащих, правоохранительных органов, пожарных, студентов, детей — для тех, кто вакцинироваться не готов. И рекомендуем всем, кто столкнулся с угрозами недопуска к работе или увольнения, давлением и принуждением к вакцинации от коронавируса, нарушением своих прав воспользоваться нашими образцами.

Для гражданских лиц:

ОТВЕТ РОСПОТРЕБНАДЗОРА О ДОБРОВОЛЬНОСТИ ВАКЦИНАЦИИ ДЛЯ ВСЕХ КАТЕГОРИЙ ГРАЖДАН можно скачать по ссылке:

Источник