как заполнить заявление на прикрепление к поликлинике ребенка образец заполнения

Заявление на прикрепление Онлайн (дети)

Для прикрепления на медицинское обслуживание к ГАУЗ «СП № 32 ДЗМ», Вам необходимо написать заявление на имя главного врача поликлиники. Для заполнения бланка заявления Вы можете обратиться в регистратуру. При себе необходимо иметь оригиналы следующих документов:

1. Для граждан Российской Федерации:

2. Для иностранных граждан, постоянно проживающих в РФ:

3. Для лиц без гражданства, постоянно проживающих в РФ:

4. Для представителя гражданина, в том числе законного:

5. Для иностранных граждан, временно проживающих в РФ:

6. Для лиц, имеющих право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах»:

7. Для граждан, имеющих временную регистрацию в городе Москве:

Часть 1 статьи 21 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»;

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 26.04.2012 № 406н «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи»;

Федеральный закон от 19.02.1993 № 4528-1 «О беженцах»;

Федеральный закон от 25.07.2002 № 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации»

Заполните расположенную ниже форму, сформированное заявление и информационное согласие распечатайте (желательно на одном листе с двух сторон). С готовым заявлением Вы сможете обратиться в любое подразделение нашей поликлиники для прикрепления. Готовое заявление сильно ускорит процедуру.

Источник

Как заполнить заявление о прикреплении к поликлинике

Заявление на прикрепление ребенка к поликлинике — это документ, где родители указывают данные, необходимые для обслуживания в конкретной медицинской организации. Законом разрешается менять место получения медико-санитарной помощи один раз в год (исключение — переезд).

Прикрепление к поликлинике

Прикрепляются к поликлинике и получают медицинское обслуживание по прописке (по месту жительства). Возможно прикрепление не по месту жительства, когда человек желает обслуживаться в другой поликлинике, а не той, которая обслуживает территорию, где он проживает. В этом случае следует помнить, что поликлиника вправе отказать в прикреплении не по месту жительства, если она переполнена. Если вы прикрепились к поликлинике не по месту проживания, будьте готовы, что возникнут трудности в вызове врача на дом. Для тех, кто меняет одно медицинское учреждение на другое, нет необходимости писать заявление на открепление от поликлиники, сведения обновляются автоматически, без участия пациента.

Менять поликлинику разрешено не чаще одного раза в год. Исключение из правила: переезд на новое место жительства (эта причина указывается в заявлении на прикрепление).

Как прикрепляются взрослые

Чтобы взрослому обслуживаться в поликлинике, он обращается туда лично с пакетом документов или подает заявление удаленно (доступно для Москвы, на портале mos.ru).

Какие документы потребуются, чтобы прикрепиться к поликлинике:

Как прикрепляют детей

Чтобы прикрепить ребенка к поликлинике, родители обращаются лично в регистратуру или удаленно подают заявление (доступно для Москвы, на портале mos.ru).

Какие документы потребуются, чтобы прикрепиться к поликлинике:

Как правильно составить заявление на прикрепление

Бланк на прикрепление берут в регистратуре поликлиники, к которой хотят прикрепиться. Первую часть бумаги заполняет заявитель, а последнюю часть — решение о прикреплении — заполняют сотрудники больницы.

Заявление на прикрепление взрослого

Так выгладит образец заявления о прикреплении к поликлинике взрослого:

Руководителю медицинской организации

о выборе медицинской организации

дата рождения________________, место рождения__________________________________,

гражданство ____________________________, пол мужской/женский (нужное подчеркнуть),

прошу прикрепить меня для оказания первичной медико-санитарной помощи к _______________________________________________________________________________.

(полное наименование медицинской организации)

Полис обязательного медицинского страхования (временное свидетельство)

№_______________________, выдан страховой медицинской организацией______________

«____» ____________________ года.

Место регистрации:_____________________________________, дата регистрации__________.

Место жительства (пребывания):___________________________________________________.

(адрес для оказания медицинской помощи на дому при вызове медицинского работника, указывается в случае адреса, отличного от адреса места регистрации)

Прикреплен к медицинской организации____________________________________________

Не прикреплен к медицинской организации (подчеркнуть, если не прикреплен к медицинской организации).

Паспорт (другой документ, удостоверяющий личность): серия______№__________,

выдан «_____»______________ 20___ года

(наименование органа, выдавшего документ)

Настоящим подтверждаю выбор Вашей медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи и согласие на использование моих персональных данных при обработке в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

Дата и время регистрации заявления: «___»_____________20___года

РЕШЕНИЕ РУКОВОДИТЕЛЯ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ:

Прикрепить с «___»_____________20___года. Участок №_______Врач__________________

Отказать в прикреплении в связи с ________________________________________________

По требованию заявителя копия заявления с решением руководителя медицинской организации выдана на руки

Источник

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения г. Москвы «Клинико-диагностический центр №4 Департамента здравоохранения города Москвы»

Единая медицинская справочная служба

города Москвы: 122

(для звонков из Московской области): 8 (495) 122-02-21

Неотложная помощь: 103

Прикрепление к поликлинике

В соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» застрахованные лица имеют право на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством об охране здоровья не чаще одного раза в год.

Прикрепиться к поликлинике возможно, написав заявление о прикреплении в выбранной медицинской организации либо воспользовавшись услугой на портале госуслуг Московского правительства https://www.mos.ru/services/ в разделе «Здоровье» → «Медицинская помощь» → «Прикрепление к поликлинике». Обращаем внимание, что для получения электронной услуги по прикреплению к поликлинике заявитель должен быть зарегистрирован на Московском портале государственных услуг с вводом СНИЛС.

ВАЖНО: Прикрепиться через портал Mos.ru можно только к медицинским организациям, подведомственным Департаменту здравоохранения г. Москвы.

Выбор или замена медицинской организации осуществляется путем ЛИЧНОГО обращения в медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь:

При подаче заявления предъявляются оригиналы следующих документов:

Источник

Приветствуем Вас на официальном сайте городской поликлиники № 2 города Москвы!

Каждый день сотрудники поликлиники работают для Вас, оберегая Ваше здоровье. Нам очень важно, чтобы каждый, кто обратился за помощью — получил ее качественно и в надлежащем объеме. На страницах сайта вы можете найти всю необходимую информацию о работе нашего подразделения, задать интересующие вопросы, поделиться конструктивными предложениями.

С уважением и пожеланием здоровья,
доктор медицинских наук, главный врач
поликлиники №2 г‚ Москвы
Наталья Николаевна Шиндряева!

Записаться на приём к врачу можно следующими способами:

Заполните необходимые поля, и Вы сможете узнать имя врача-терапевта, закрепленного за Вашим домом, посмотреть его фотографию и ознакомиться с расписанием работы.

Обратиться к главному врачу

Если у Вас есть интересные идеи или Вам не понравилось обслуживание, хотите выразить благодарность или пожаловаться, то данный сервис позволит обратиться к Главному врачу напрямую.

Наши специалисты

Коллектив Городской поликлиники №2 состоит из высококвалифицированных специалистов с разнообразным опытом, которые нашли свое призвание в оказании медицинской помощи.

График приема граждан

Если у Вас возникли затруднения при получении медицинской помощи и Вы не смогли решить их по телефону, руководство медицинского учреждения готово лично принять Вас, в соответствии с графиком приема.

Источник

Несколько простых шагов: как прикрепить ребенка к поликлинике онлайн

Раньше родителям приходилось посещать медучреждение с документами, чтобы написать заявление.

Прикрепить к детской поликлинике можно ребенка или подростка не старше 18 лет, проживающего в Москве. Для этого необходимы оформленный в столице полис обязательного медицинского страхования (ОМС) и свидетельство о рождении.

Для того чтобы сделать это онлайн, родителям нужно предварительно подтвердить данные ребенка в Управлении ЗАГС города Москвы. Для этого следует войти в личный кабинет (раздел «Мои данные») и в блоке «Дети» ввести информацию о ребенке — фамилию, имя и отчество, дату рождения, пол, серию и номер свидетельства о рождении. Онлайн-проверка занимает не более одного дня. В случае успешной проверки предоставленной информации пользователь может подать заявку на прикрепление.

Ему потребуется зайти в «Услуги» и в разделе «Здоровье» выбрать опцию «Прикрепление к детской поликлинике». Затем следует указать паспортные данные родителя и ребенка (если он старше 14 лет). Понадобятся свидетельство о рождении ребенка, сведения о прописке и адресе проживания, а также оформленный в Москве полис ОМС. Если данные уже были указаны в личном кабинете, то система вставит их автоматически. Отсканированные копии документов предоставлять не нужно, достаточно ввести их номера. Затем пользователю предложат выбрать поликлинику. Система сама подскажет ближайшую к месту проживания медицинскую организацию, но можно и самостоятельно выбрать поликлинику, к которой хочется прикрепить ребенка.

Уведомление об успешном предоставлении услуги приходит в личный кабинет и на адрес электронной почты, указанный при регистрации на портале mos.ru. Помимо этого, пользователь получает СМС-сообщение от Единой медицинской информационно-аналитической системы (ЕМИАС).

Услугу онлайн-прикрепления ребенка к поликлинике жители Москвы уже оценили и в проекте «Активный гражданин» (раздел «Городские новинки»). Сервису поставили оценки более 131 тысячи человек, из которых почти 87 процентов оценили его на отлично.

Источник