Укол в живот гепарин для чего делают при пневмонии

Гепарин

Регистрационный номер

Торговое наименование

Международное непатентованное наименование

Лекарственная форма

раствор для инъекций

Состав

Вспомогательные вещества: бензиновый спирт (спирт бензиновый) — 9,0 мг, натрия хлорид — 3,4 мг, вода для инъекций — до 1 мл.

Описание

Фармакотерапевтическая группа

Код АТХ

Фармакологические свойства

Фармакодинамика

Антикоагулянт прямого действия, относится к группе среднемолекулярных гепаринов, замедляет образование фибрина. Антикоагулянтный эффект обнаруживается in vitro и in vivo, наступает непосредственно после внутривенного применения.

Гепарин нарушает переход протромбина в тромбин, угнетает тромбин и останавливает образование фибрина из фибриногена, а так же в некоторой степени уменьшает агрегацию тромбоцитов.

Увеличивает почечный кровоток; повышает сопротивление сосудов мозга, уменьшает активность мозговой гиалуронидазы, активирует липопротеинлипазу и обладает гиполипидемическим действием.

Снижает активность сурфактанта в лёгких, подавляет чрезмерный синтез альдостерона в коре надпочечников, связывает адреналин, модулирует реакцию яичников на гормональные стимулы, усиливает активность паратгормона. В результате взаимодействия с ферментами может увеличивать активность тирозингидроксилазы мозга, пепсиногена, ДНК-полимеразы и снижать активность миозиновой АТФазы, пируваткиназы, РНК-полимеразы, пепсина.

У больных с ишемической болезнью сердца (в комбинации с ацетилсалициловой кислотой) снижает риск развития острых тромбозов коронарных артерий, инфаркта миокарда и внезапной смерти. Уменьшает частоту повторных инфарктов и летальность больных, перенесших инфаркт миокарда.

В высоких дозах эффективен при тромбоэмболиях легочной артерии и венозном тромбозе, в малых — для профилактики венозных тромбоэмболий, в том числе после хирургических операций.

Дефицит антитромбина III в плазме или в месте тромбоза может снизить антитромботический эффект гепарина.

Фармакокинетика

После подкожного введения Т_Cmax — 4-5 ч. Связь с белками плазмы — до 95 %, объём распределения очень маленький — 0.06 л/кг (не покидает сосудистое русло из-за сильного связывания с белками плазмы). Не проникает через плаценту и в грудное молоко. Интенсивно захватывается эндотелиальными клетками и клетками мононуклеарно-макрофагальной системы (клетками ретикуло-эндотелиальной системы), концентрируется в печени и селезенке. При ингаляционном способе введения поглощается альвеолярными макрофагами, эндотелием капилляров, больших кровеносных и лимфатических сосудов: эти клетки являются основным местом депонирования гепарина, из которого он постепенно высвобождается, поддерживая необходимую концентрацию в плазме.

Показания

Противопоказания

С осторожностью

Способ применения и дозы

Гепарин назначают в виде непрерывной внутривенной инфузии или в виде регулярных внутривенных инъекций, а также подкожно (в область живота).

С профилактической целью — подкожно, по 5000 МЕ/сут, с интервалами в 8-12 ч. Обычным местом для п/к инъекций является передне-латеральная стенка живота (в исключительных случаях вводят в верхнюю область плеча или бедра), при этом используют тонкую иглу, которую следует вводить глубоко, перпендикулярно, в складку кожи, удерживаемую между большим и указательным пальцем до окончания введения раствора. Следует каждый раз чередовать места введения (во избежание формирования гематомы). Первую инъекцию необходимо осуществлять за 1-2 ч до начала операции; в послеоперационном периоде вводить в течение 7-10 дней, а в случае необходимости — более длительное время.

Начальная доза гепарина, вводимого в лечебных целях, обычно составляет 5000 МЕ и вводится внутривенно, после чего лечение продолжают, используя внутривенные инфузии. Поддерживающие дозы определяются в зависимости от способа применения:

— при непрерывной внутривенной инфузии назначают по 1000-2000 МЕ/ч (24000-48000 МЕ/сут), разводя гепарин в 0.9 % растворе натрия хлорида;

— при периодических внутривенных инъекциях назначают по 5000-10000 МЕ гепарина каждые 4 ч.

Непрерывная внутривенная инфузия является наиболее эффективным способом применения гепарина, лучшим, чем регулярные (периодические) инъекции, т.к. обеспечивает более стабильную гипокоагуляцию и реже вызывает кровотечения.

При проведении экстракорпорального кровообращения вводят в дозе 140-400 МЕ/кг или по 1500-2000 МЕ на 500 мл крови. При гемодиализе вначале вводят внутривенно 10000 МЕ, затем в середине процедуры — ещё 30000-50000 МЕ. Для лиц пожилого возраста, особенно женщин, дозы должны быть снижены.

Детям препарат вводят внутривенно капельно: в возрасте 1-3 мес — 800 МЕ/кг/сут, 4-12 мес — 700 МЕ/кг/сут, старше 6 лет — 500 МЕ/кг/сут под контролем АЧТВ.

Побочное действие

Аллергические реакции: гиперемия кожи, лекарственная лихорадка, крапивница, ринит, ф кожный зуд и ощущение жара в подошвах, бронхоспазм, коллапс, анафилактический шок.

Головокружение, головные боли, тошнота, снижение аппетита, рвота, диарея.

Тромбоцитопения (6 % больных). Реакции первого типа, как правило, проявляются в мягкой форме и исчезают после прекращения терапии; тромбоцитопения имеет тяжёлое течение и может быть смертельной.

На фоне гепарин-индуцированной тромбоцитопении возникают некроз кожи, артериальные тромбозы, сопровождающиеся развитием гангрены, инфаркта миокарда, инсульта. При развитии тяжёлой тромбоцитопении (снижение количества тромбоцитов в 2 раза от первоначального числа или ниже 100 тыс./мкл) необходимо срочно прекратить применение гепарина.

На фоне длительного применения — остеопороз, спонтанные переломы костей, кальцификация мягких тканей, гипоальдостеронизм, преходящая алопеция, увеличение активности «печеночных» трансаминаз.

Местные реакции: раздражение, боль, гиперемия, гематома и изъязвления в месте введения, кровотечение (риск может быть сведен до минимума при тщательной оценке противопоказаний, регулярном лабораторном контроле свёртывания крови и точной дозировке).

Типичными являются кровотечения из желудочно-кишечного тракта и мочевых путей, кровотечение в месте введения, в областях, подвергающихся давлению, из операционных ран, а также кровоизлияния в других органах (надпочечники, жёлтое тело, ретроперитонеальное пространство).

Передозировка

Симптомы: признаки кровотечения.

Лечение: при малых кровотечениях, вызванных передозировкой гепарина, достаточно прекратить его применение. При обширных кровотечениях избыток гепарина нейтрализуют протамина сульфатом (1 мг протамина сульфата на 100 МЕ гепарина). Надо иметь в виду, что гепарин быстро выводится, и если протамина сульфат назначен через 30 мин после предыдущей дозы гепарина, нужно ввести только половину необходимой дозы; максимальная доза протамина сульфата составляет 50 мг.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами

Действие гепарина усиливают некоторые антибиотики (снижают образование витамина K кишечной микрофлорой), ацетилсалициловая кислота, дипиридамол, нестероидные противовоспалительные препараты и другие лекарственные средства, снижающие агрегацию тромбоцитов (остающихся основным механизмом гемостаза у больных на фоне лечения гепарином), непрямые антикоагулянты, лекарственные средства, блокирующие канальцевую секрецию.

Ослабляют — антигистаминные лекарственные средства, фенотиазины, сердечные гликозиды, никотиновая кислота, этакриновая кислота, тетрациклины, алкалоиды спорыньи, никотин, нитроглицерин (внутривенное введение), тироксин, адренокортикотропный гормон, щелочные аминокислоты и полипептиды, протамин.

Нельзя смешивать в одном шприце с другими лекарственными средствами.

Особые указания

Гепарин нельзя вводить внутримышечно, т.к. возможно образование гематом в месте введения. Раствор гепарина может приобрести жёлтый оттенок, что не меняет его активности или переносимости.

При назначении гепарина в лечебных целях его доза подбирается в зависимости от значения АЧТВ.

Во время применения гепарина не следует вводить внутримышечно другие лекарственные средства и проводить биопсию органов.

Для разведения гепарина используют только 0.9 % раствор натрия хлорида.

Хотя гепарин не проникает в грудное молоко, назначение его кормящим матерям в отдельных случаях вызывало быстрое (в течение 2-4 нед) развитие остеопороза и повреждение позвоночника.

Форма выпуска

Раствор для инъекций по 5 мл во флаконах из нейтрального стекла или по 1, 2, 5 мл в ампулах нейтрального стекла.

5 флаконов с инструкцией по применению помещают в пачку из картона или контейнер полистирольный.

5 флаконов помещают в контурную ячейковую упаковку из плёнки поливинилхлоридной. 1 или 2 контурные ячейковые упаковки с инструкцией по применению помещают в пачку из картона.

50 флаконов с равным количеством; инструкций по применению помещают в; коробку из картона для поставки в стационары.

5 или 10 ампул с инструкцией по применению помещают в коробку из картона.

5 ампул помещают в контурную ячейковую упаковку из плёнки поливинилхлоридной и фольги алюминиевой печатной лакированной или без фольги.

1 или 2 контурные ячейковые упаковки с инструкцией по применению помещают в пачку из картона. В каждую коробку или пачку с ампулами вкладывают скарификатор ампульный, В случае использования ампул с кольцом; излома или с надрезом и точкой излома скарификатор ампульный не вкладывают.

Источник

Укол в живот гепарин для чего делают при пневмонии

22 января был опубликован пресс-релиз с предварительными результатами симультанного анализа исследований ACTIV-4a, REMAP-CAP и ATTACC, спонсируемых Национальным Институтом сердца, легких и крови. Исследования объединены в общую исследовательскую платформу. Ранее уже был опубликован пресс-релиз, посвященный анализу применения полной дозы гепаринов у пациентов с COVID-19 в критическом состоянии, который продемонстрировал вред подобного увеличения дозы.

На этот раз исследователи выделили подгруппу госпитализированных пациентов, которые не находятся в критическом состоянии (не нуждаются в ИВЛ или иных методах поддержки работы органов). Всего были проанализированы исходы у 1600 таких пациентов. Было показано, что применение полной (лечебной) дозы гепарина в сравнении с профилактической снижает потребность в ИВЛ и иных методах поддержки работы органов. Также выявлена тенденция к снижению смертности (данный вопрос продолжает анализироваться). Принципиального прироста серьезных геморрагических осложнений не отмечалось. В ближайшее время ожидается публикация полных результатов исследования.

Также в ближайшее время ожидаются результаты исследования INSPIRATION, в котором профилактическая доза гепарина сравнивалась с промежуточной. Доступно видео с обсуждением предварительных результатов на 600 пациентах (https://www.youtube.com/watch?v=wDVrQSXt4rI&feature=youtu.be). Было показано, что промежуточная доза не снижает частоту комбинированной конечной точки ВТЭО/потребность в ЭКМО/смерть от всех причин.

Пресс-релиз NIH от 22.01.21 Full-dose blood thinners decreased need for life support and improved outcome in hospitalized COVID-19 patients

Источник

Укол в живот гепарин для чего делают при пневмонии

Острое повреждение легких у больных в критическом состоянии различного генеза – одна из основных проблем, с которой приходится сталкиваться реаниматологу. Наиболее часто выявленные изменения в легких трактуются как пневмонии и определяются как самостоятельное заболевание или осложнение [17, 34].

Острая пневмония (ОП) – одно из самых распространенных и потенциально опасных инфекционных заболеваний. В РФ уровень заболеваемости ОП составляет от 4,14 до 15 ‰, являясь ведущей причиной смертности от инфекционного процесса [20, 35, 9]. За последнее время увеличилась доля пневмоний тяжелого течения, которые отличаются стремительным распространением воспалительной инфильтрации легочной ткани с выраженной эндогенной интоксикацией, иммунодефицитом и ранним развитием синдрома множественных органных дисфункций [25, 32]. Несмотря на модернизацию лабораторно-инструментального оснащения, развитие фармакологической индустрии и рост объемов клинических исследований, не удается изменить высокие показатели заболеваемости и смертности ОП.

Интенсивная терапия (ИТ) ОП традиционно состоит из трех основных направлений – этиологического, патогенетического и симптоматического [27, 8]. Так, ИТ включает комбинированную антибактериальную химиотерапию с учетом или без учета присутствия вирусной инфекции, респираторную поддержку, трансфузиологическую гемокоррекцию (ТГ), заместительную иммунокоррекцию, кардиотропную, бронхо- и муколитическую терапию [28, 2, 36]. Низкая эффективность антибактериальной химиотерапии ОП связана с формированием резистентности возбудителей к препаратам [16, 23, 13, 11]. Обязательным элементом ИТ является респираторная поддержка, начиная от простых методов кислородотерапии до тотальной искусственной вентиляции легких. Однако применение методов респираторной поддержки с разным вариантом положительного давления в дыхательных путях довольно часто приводит к неизбежному повреждению альвеоло-капиллярной мембраны, увеличению внутрилегочного шунтирования крови и усугублению гипоксемии [30]. С целью коррекции гемодинамики малого круга кровообращения с успехом применяются нитраты [31].

Особенности анатомического расположения легких и наличие в них многочисленных рецепторных систем позволяют считать легкие ведущим органом гуморальной регуляции гомеокинеза [6]. Помимо газообменной легкие выполняют и негазообменные функции, роль которых заключается в механической, физической и биохимической обработке циркулирующей крови и воздуха, поступающего в организм [40].

Таким образом, легкие, особенно при первичном их поражении, быстро вовлекаются в тяжелый патологический процесс с развитием декомпенсированной дыхательной недостаточности. Эндотоксины, образующиеся при воспалении, формируют эндотоксикоз, который вызывает глубокие нарушения гомеокинеза. На сегодняшний день одним из актуальных направлений ИТ воспалительного эндотоксикоза является применение методов ТГ. Известно, что ТГ моделирует функции самих легких [14]. В связи с чем вопрос о необходимости включения в ИТ ОП методов ТГ требует конкретного ответа.

Совершенствование детоксикационной терапии начиналось с 80-х г. ХХ века. Наибольшее распространение получил плазмаферез (ПФ) в силу своей универсальности. Многочисленные литературные источники утверждают, что проведение ПФ сопряжено с нарушениями гемодинамики, но опыт применения ПФ у кардиохирургических больных доказал гемодинамическую безопасность процедуры. Следует отметить, что для иллюстрации тяжести состояния больных производилось исследование кислородного статуса и в 100 % случаев не отмечалось циркуляторной гипоксемии [12, 39]. ПФ из организма можно удалить медиаторы воспаления, циркулирующие иммунные комплексы, эндотоксины, в том числе фиксированные на альбумине, прокоагулянты, компоненты разрушенных клеток и т.д.

Детоксикационный эффект ПФ связан как с элиминацией различных субстратов, так и с синдромом шейдинга эритроцитов. Последним присуща специфическая – газотранспортная функция и неспецифическая, заключающаяся в регуляции кислотно-основного состояния и водно-электролитного обмена [26, 37]. В силу специфических свойств мембраны, а также отсутствия защитных механизмов, имеющихся у других клеток крови, эритроциты являются идеальными переносчиками бактерий, вирусов и токсинов. С целью усиления сорбционных свойств донорских эритроцитов и эритроцитов больных, возвращаемых в кровеносное русло, методика ПФ была дополнена отмыванием эритроцитов 0,9 % физиологическим раствором, 1 % взвесью латекса. Фотомодификация эритроцитов коротковолновым ультрафиолетом проводится при дискретном плазмаферезе (ДПА). Однако ДПА требует общей гепаринизации, которая имеет высокий риск повреждения легочных структур [24, 7]. ПФ обладает и реокоррегирующим действием за счет элиминации грубодисперсных веществ (фибрина, гамма глобулина), повышения электростатического потенциала клеток и улучшения гемодинамических показателей. Однако для получения детоксицирующего эффекта требуется удаление существенного объема циркулирующей плазмы (ОЦП), с последующим его замещением не только кристаллоидами и коллоидами, но и донорской плазмой. Переливание донорской плазмы чревато осложнениями и в первую очередь развитием иммунологического конфликта и передачи инфекций от донора к реципиенту. Кроме того, не вызывает сомнений способность плазмы при массивной трансфузии повреждать легочную паренхиму [10]. Указанных выше недостатков лишены технологии редукции патогенов, но стоимость последних столь высока, что они не могут быть внедрены повсеместно [22].

С целью усиления иммунокоррегирующего эффекта ТГ был предложен плазмалейкоцитаферез. Как известно, активированные лейкоциты участвуют в развитии системного воспалительного ответа, потому одним из методов, направленных на уменьшение воспаления, является их избирательное удаление (лейкодеплеция) [3]. При использовании данного метода происходит активное поступление в систему кровообращения депонированных лейкоцитов с высоким содержанием катионных белков. Мобилизация пристеночного пула лейкоцитов в ответ на изъятие части клеток обеспечивает достаточный бактерицидный эффект. При этом потери тромбоцитов и лейкоцитов полностью восстанавливаются в течение суток, максимальный прирост лейкоцитов наблюдается через 48 часов. В экспериментах на лабораторных животных было выявлено, что деплеция лейкоцитов после перфузии снижает повреждение легких свободными радикалами, биологически активными веществами и предотвращает дисфункцию миокарда, а клинически это выражается в восстановлении легочного газообмена и уменьшении потребности в кардиотонических препаратах. Безусловно, такая методика помимо иммуно- и реокоррекции дает некоторый детоксицирующий эффект, однако при тяжелой ОП он минимален [33].

В настоящее время в работе реаниматолога широко применяется продленная вено-венозная гемофильтрация (ПВВГ). Бесспорно, с помощью этого метода корригируется эндогенная интоксикация, о чем свидетельствует снижение уровня цитокинов, молекул средней массы, но ПВВГ не влияет на уровень ИЛ-1. Как известно, ИЛ-1 сходен по своему действию с ФНО, т.е. стимулирует продукцию белков острой фазы, адгезию лейкоцитов к эндотелию сосудов [38]. Другими исследователями [29, 15], напротив, было установлено, что при ПВВГ удаляются ИЛ-1, 6, 8, и ФНО, но при этом их концентрация в плазме остается высокой даже на фоне ПВВГ. Причиной тому может быть бионесовместимость мембран и экстракорпоральная перфузия в связи с чем, целесообразность применения ПВВГ можно считать спорной. С другой стороны, ОП часто сочетается с нестабильностью центральной гемодинамики, которая требует инотропной поддержки, и ПВВГ является наиболее щадящей методикой ТГ [5]. Существенным недостатком ПВВГ является необходимость гепаринизации. Однако высокая себестоимость расходных материалов не позволяет отнести ПВВГ к числу рутинных методов ТГ и включить в стандарт ИТ ОП.

Свой ренессанс снова переживают сорбционные методики ТГ, что связано с разработкой и внедрением в практику новых синтетических, селективных сорбентов [1]. В европейских странах с 2007 г. применяются неселективные биосовместимые колонки, состоящие из волокон, на которых иммобилизирован Полимиксин – В. По мнению Shoji H., 2007, убедительных данных о явном детоксицирующем эффекте вышеуказанного сорбента при ОП нет, тогда как высокая стоимость метода ТГ очевидна. Не стоит забывать о гипоксемическом воздействии, присущем гемосорбции, что идет вразрез с танатогенезом [19]. Применение плазмосорбции дает детоксицирующий и реокоррегирующий эффект, но, по мнению Kellum J., 2006, эффективность его уступает ПФ и криоплазмосорбции, так как клиренс большинства веществ при перфузии через колонку не превышает 50 %.

Применение методов фотомодификации аутокрови (ультрафиолетовое облучение и внутривенное лазерное облучение крови) достоверно не снижают показатели эндотоксикоза. Не вызывает сомнений и тот факт, что методы фотомодификации аутокрови блокируют систему микроциркуляции за счет отрицательного влияния на спонтанную агрегацию тромбоцитов, что выражается в избыточном образовании продуктов деградации фибрина [4].

Следует отметить, что при ОП теоретически возможно наличие микроабсцессов, не выявляемых рентгенологически, и применение квантовых методов приведет к тяжелым реперфузионным осложнениям [18]. С другой стороны, имеются сообщения о существенном детоксикационном эффекте ультрафиолетового облучения крови посредством конформации белков альбуминовой фракции [21].

Таким образом, при острой пневмонии несостоятельность органов и систем развивается по причине тяжелой воспалительной эндотоксемии, и трансфузиологическая гемокоррекция является единственным патогенетическим средством, позволяющим организму пережить период, необходимый для осуществления репаративно- регенеративнных процессов. Но вопрос о том, какой метод трансфузиологической гемокоррекции является средством временного замещения негазообменных функций легких с возможным существенным влиянием на легочный газообмен, остается открытым.

Рецензенты:

Кулигин А.В., д.м.н., профессор кафедры скорой неотложной и анестезиолого-реанимационной помощи, ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России, г. Саратов;

Кароли Н.А., д.м.н., профессор кафедры госпитальной терапии, ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России, г. Саратов.

Источник

ИНСТРУКЦИЯ
по медицинскому применению лекарственного препарата

Торговое наименование препарата

Международное непатентованное наименование

Лекарственная форма

раствор для внутривенного и подкожного введения

Состав

Состав на 1 мл:

Описание

Фармакотерапевтическая группа

Антикоагулянт прямого действия

Код АТХ

Фармакодинамика:

Антикоагулянт прямого действия. Относится к группе среднемолекулярных гепаринов замедляет образование фибрина. Антикоагулянтный эффект обнаруживается in vitro и in vivo наступает непосредственно после внутривенного применения.

У пациентов с ишемической болезнью сердца (в комбинации с ацетилсалициловой кислотой) снижает риск развития острых тромбозов коронарных артерий инфаркта миокарда и внезапной смерти. Уменьшает частоту повторных инфарктов и летальность пациентов перенесших инфаркт миокарда.

Дефицит антитромбина III в плазме крови или в месте тромбоза может снижать антитромботический эффект гепарина натрия.

Фармакокинетика:

Показания:

— Профилактика и лечение венозных тромбозов (включая тромбоз поверхностных и глубоких вен нижних конечностей; тромбоз почечных вен) и тромбоэмболии легочной артерии;

— профилактика и лечение тромбоэмболических осложнений ассоциированных с фибрилля­цией предсердий;

— профилактика и лечение периферических артериальных эмболий (в т.ч. ассоциированных с митральными пороками сердца);

— острый коронарный синдром без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ (нестабильная стенокардия инфаркт миокарда без подъема сегмента ST на ЭКГ);

— инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST: при тромболитической терапии при первич­ной чрескожной коронарной реваскуляризации (балонная ангиопластика со стентированием или без него) и при высоком риске артериальных или венозных тромбозов и тромбо­эмболий;

— профилактика и лечение микротромбообразования и нарушений микроциркуляции в т.ч. при гемолитико-уремическом синдроме гломерулонефритах (включая волчаночный нефрит) и при форсированном диурезе;

— профилактика свертывания крови при гемотрансфузии в системах экстракорпоральной циркуляции (экстракорпоральное кровообращение при операции на сердце гемосорбция цитаферез) и при гемодиализе;

— обработка периферических венозных катетеров.

Противопоказания:

Гиперчувствительность к гепарину натрия или другим компонентам препарата. Гепарин-индуцированная тромбоцитопения (с тромбозом или без него) в анамнезе или в настоящее время.

Кровотечение (за исключением тех случаев когда польза применения гепарина натрия перевешивает потенциальный риск).

Гепарин натрия в терапевтической дозе не должен назначаться если нет возможности обес­печить регулярный лабораторный мониторинг свертываемости крови.

Новорожденные в особенности недоношенные или имеющие низкую массу тела (в связи с наличием в составе препарата бензилового спирта).

Беременность и период грудного вскармливания (в связи с наличием в составе препарата бензилового спирта).

С осторожностью:

Поливалентная аллергия (в том числе бронхиальная астма).

Патологические состояния ассоциирующиеся с повышенным риском кровотечений такие как:

— заболевания сердечно-сосудистой системы: острый и подострый инфекционный эндо­кардит тяжелая неконтролируемая артериальная гипертензия расслаивание аорты аневризма сосудов головного мозга;

— заболевания пищеварительной системы: эрозивно-язвенные поражения органов желудочно-кишечного тракта (в том числе стресс-индуцированные) варикозное расширение вен пищевода при циррозе печени и других заболеваниях длительное использование желудо­чных и тонкокишечных дренажей язвенный колит геморрой;

— заболевания органов кроветворения и лимфатической системы: лейкозы гемофилии тромбоцитопения геморрагический диатез;

— заболевания центральной нервной системы: геморрагический инсульт черепно-мозговая травма;

Врожденный дефицит антитромбина III и заместительная терапия препаратами антитром­бина III (для уменьшения риска кровотечений необходимо применять меньшие дозы гепарина).

Прочие физиологические и патологические состояния: беременность период грудного вскармливания период менструации угроза выкидыша ранний послеродовый период тяжелые заболевания печени с нарушением белково-синтетической функции хроническая почечная недостаточность недавно перенесенное хирургическое вмешательство на глазах головном или спинном мозге недавно проведенная спинальная (люмбальная) пункция или эпидуральная анестезия пролиферативная диабетическая ретинопатия васкулиты.

Детский возраст до 3-х лет (входящий в состав бензиловый спирт может послужить причиной возникновения токсических и анафилактоидных реакций).

Пожилой возраст (старше 60 лет в особенности у женщин).

Применение гепарина натрия возможно в тех случаях когда ожидаемая польза терапии перевешивает потенциальный риск.

Беременность и лактация:

Применение гепарина натрия при беременности или в период грудного вскармливания возможно только в тех случаях когда ожидаемая польза терапии для матери перевешивает потенциальный риск для плода или ребенка. Не следует применять препараты гепарина натрия содержащие бензиловый спирт (см. разделы «Состав» «Противопоказания»).

Контролируемые клинические исследования применения гепарина натрия у беременных не проводились. В исследованиях у человека и животных было установлено что гепарин натрия не проникает через плацентарный барьер. До настоящего времени отсутствуют данные указывающие на возможность пороков развития плода вследствие применения гепарина натрия во время беременности; отсутствуют также результаты экспериментов на животных которые указывали бы на эмбрио- или фетотоксическое действие гепарина натрия. Однако имеются данные о повышении риска преждевременных родов и самопрои­звольных абортов связанных с кровотечением. Необходимо учесть вероятность возникно­вения осложнений при применении гепарина натрия у беременных женщин с сопутствую­щими заболеваниями а также у беременных получающих дополнительное лечение. Ежедневное применение высоких доз гепарина натрия в течение более 3 месяцев может повысить риск развития остеопороза у беременных женщин. Поэтому непрерывное применение высоких доз гепарина натрия не должно превышать 3 месяца. Эпидуральная анестезия не должна применяться у беременных женщин которым проводится антикоагулянтная терапия. Антикоагулянтная терапия противопоказана при угрозе возникновения кровотечения например при угрожающем аборте.

Период грудного вскармливания

Гепарин натрия не выделяется с грудным молоком. Ежедневное применение высоких доз гепарина натрия в течение более 3 месяцев может повысить риск развития остеопороза у кормящих женщин. В случае необходимости применения в указанные периоды необходи­мо соотнести пользу/риск.

Способ применения и дозы:

С лечебной целью гепарин в виде непрерывной внутривенной инфузии или в виде регуля­рных внутривенных инъекций а также подкожно (в область живота).

Подкожные инъекции предпочтительно выполнять в области переднелатеральной стенки жи­вота (в исключительных случаях вводят в верхнюю область плеча или бедра) при этом используют тонкую иглу которую следует вводить глубоко перпендикулярно в складку кожи удерживаемую между большим и указательным пальцами до окончания введения раствора.

Начальная доза гепарина вводимого в лечебных целях составляет 5000 ME и вводится внутривенно после чего лечение продолжают используя подкожные инъекции или внутри­венные инфузии.

Поддерживающие дозы определяются в зависимости от способа применения:

— при регулярных внутривенных инъекциях назначают по 5000-10000 ME гепарина каждые 4-6 ч;

— при подкожном введении гепарин вводят каждые 12 ч по 15000-20000 ME или каждые 8 ч по 8000-10000 ME.

Внутривенные инъекции рекомендуется назначать только при применении начальных доз или если по какой-то причине нельзя использовать внутривенную инфузию или подкожное введение. Повторные внутривенные инъекции вызывают значительные колебания показа­телей гемостаза и чаще вызывают опасные кровотечения поэтому их назначают только при крайней необходимости.

По жизненным показаниям вводят внутривенно однократно 25000 ME затем по 20000 ME каждые 4 ч до достижения суточной дозы 80000-120000 ME. При внутривенном капельном введении к суточному объему инфузионного раствора добавляют не менее 40000 ME. Продолжительность терапии гепарином зависит от показаний и способа применения. При внутривенном применении оптимальная длительность лечения составляет 7-10 дней после чего терапию продолжают пероральными антикоагулянтами (рекомендуется назначать пероральные антикоагулянты начиная уже с первого дня лечения гепарином или с 5 по 7 день а применение гепарина прекратить на 4-5 день комбинированной тера­пии). При обширных тромбозах подвздошно-бедренных вен целесообразно проведение более длительных курсов лечения гепарином.

Лабораторный мониторинг эффективности и безопасности терапии гепарином натрия

Дозу гепарина натрия необходимо корректировать на основании лабораторных показате­лей свертываемости крови. При применении гепарина необходимо контролировать акти­вированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) или время свертывания крови (ВСК). Вводимая доза считается адекватной если АЧТВ в 15-20 раза превышает нормальные значения или если ВСК пациента в 25-30 раза выше контрольных значений. При непрерывной внутривенной инфузии рекомендуется определить исходное АЧТВ затем определять АЧТВ каждые 4 ч с последующим увеличением или снижением скорос­ти инфузии до достижения целевого уровня АЧТВ (в 15-20 раза выше нормы). В дальней­шем следует определять АЧТВ каждые 6 ч.

При болюсном внутривенном введении рекомендуется определить исходное АЧТВ затем определять АЧТВ перед каждым болюсным введением с последующим увеличением или снижением вводимой дозы гепарина натрия.

При подкожном введении гепарина рекомендован контроль АЧТВ через 4-6 часов после инъекции с последующим увеличением или уменьшением вводимой дозы гепарина натрия. При применении гепарина в низких дозах для профилактики тромбоэмболических ослож­нений контролировать АЧТВ не обязательно.

Непрерывная внутривенная инфузия является наиболее эффективным способом применения гепарина натрия лучшим чем регулярные (периодические) инъекции т.к. обеспечивает более стабильную гипокоагуляцию и реже вызывает кровотечения.

Применение гепарина в особых клинических ситуациях

Первичная чрескожная коронарная ангиопластика при остром коронарном синдроме без подъема сегмента STи при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST: гепарин натрия вводят внутривенно болюсно в дозе 70-100 МЕ/кг (если не планируется применение ингибиторов гликопротеиновых Нb/IIIа рецепторов) или в дозе 50-60 МЕ/кг (при совместном применении с ингибиторами гликопротеиновых Нb/IIIа рецепторов).

или 400 МЕ/кг (если предполагаемая продолжительность операции 60 и более минут).

Применение в педиатрии : адекватные контролируемые исследования применения гепари­на натрия у детей не проводились. Представленные рекомендации основаны на клиническом опыте.

Начальная доза: 75-100 МЕ/кг внутривенно болюсно в течение 10 минут.

Переход на терапию варфарином: для обеспечения стойкого антикоагулянтного эффекта следует продолжить терапию гепарином в полной дозе до тех пор пока не будет достигнут стабильный целевой уровень международного нормализованного отношения (МНО). Пос­ле этого введение гепарина натрия следует прекратить.

Переход на терапию дабигатраном: непрерывное внутривенное введение гепарина следует прекратить сразу же после приема первой дозы дабигатрана. При дробном внутривенном введении пациент должен принять внутрь первую дозу дабигатрана за 1-2 ч до запланированного введения очередной дозы гепарина.

Побочные эффекты:

Классификация Всемирной организации здравоохранения нежелательных реакций по частоте развития: очень часто (>1/10) часто (>1/100 и 1/1000 и 1/10000 и 1/10):

Часто (>1/100 и 9 /л до 150 х 10 9 /л. Обычно данная ситуа­ция не приводит к развитию осложнений и лечение гепарином может быть продолжено. В редких случаях может отмечаться тяжелая тромбоцитопения (синдром образования белого тромба) иногда с летальным исходом. Данное осложнение следует предполагать в случае снижения количества тромбоцитов ниже 80 х 10 9 /л или более чем на 50 % от исходного уровня и/или при развитии рецидивирующих тромбозов препарат следует немедленно отменить. У пациентов с тяжелой тромбоцитопенией может развиться коагулопатия потребления (истощение запасов фибриногена). На фоне гепарин-индуцированной тромбоцитопении: некроз кожи артериальный тромбоз сопровождающийся развитием гангрены инфаркта миокарда инсульта.

При развитии тяжелой тромбоцитопении (снижение количества тромбоцитов в 2 раза от первоначального числа или ниже 100000/мкл) применение гепарина необходимо прекратить.

Источник