Укол зонгенсма что это
Что такое Золгенсма. Главное — о самом дорогом в мире лекарстве
Что такое спинальная мышечная атрофия?
Существует несколько типов СМА в зависимости от тяжести заболевания. При СМА I типа (примерно 50% случаев) проявления наступают в первые месяцы жизни. СМА II-IV типа проявляются позднее и протекают несколько легче. Помимо гена SMN1, у большинства людей есть также ген SMN2. Часть продукта SMN2 дублирует функции SMN1, но большая часть этого белка нефункциональна. Если у человека несколько копий гена SMN2, то тяжесть СМА обычно легче, но не всегда.
По данным регистра пациентского фонда «Семьи СМА» в России более 900 пациентов со СМА, однако если экстраполировать данные других стран, их должно быть примерно 2500-3500, то есть налицо недостаточная диагностированность населения. Ситуация будет изменяться по мере внедрения пренатального скрининга и генной диагностики.
Что такое Золгенсма?
Золгенсма – это препарат генной терапии для лечения спинальной мышечной атрофии (СМА) с мутациями в обоих аллелях (вариантах, полученных от мамы и папы) гена SMN1 (94% пациентов с СМА). В США препарат одобрен у пациентов в возрасте до двух лет. Он представляет собой нормальную копию гена SMN1, встроенную в геном специального вируса (аденоассоциированный вирус 9 серотипа, AAV9).
Препарат вводится пациенту внутривенно один раз. AAV9 хорошо проникает в клетки многих органов и тканей, включая моторные нейроны, которые более всего страдают при СМА. ДНК вируса практически не встраивается в геном клетки, а находится в ядре в виде отдельной молекулы, что повышает безопасность терапии с точки зрения генотоксичности. В клетках начинает производиться нормальный белок SMN1, что должно благоприятно влиять на течение болезни.
Какое лечение существовало до появления Золгенсмы?
До одобрения Золгенсмы единственным препаратом, нацеленным на причину болезни, была Спинраза, одобренная в США в конце 2016 года. Она представляет собой относительно небольшую молекулу, которая способствует производству полностью функционального белка SMN2. Таким образом, у пациентов с геном SMN2 производится белок, дублирующий функции дефектного SMN1.
В клиническом исследовании у детей до двух лет, которое стало основанием для одобрения препарата, 61% детей были живы и независимы от постоянной вентиляции легких (32% — в контрольной группе). Улучшение моторных навыков наблюдалось у 51% пациентов (и ни одного в группе контроля). У детей 2-12 лет среднее улучшение через 15 месяцев терапии составило 3,9 пунктов по шкале моторных навыков, в то время как в контрольной группе наблюдалось ухудшение в среднем на 1 пункт.
Наиболее частыми нежелательными явлениями, ассоциированными со Спинразой, были инфекции дыхательных путей и запоры. Также наблюдался повышенный риск тромбоцитопении, нарушений свертывания крови и почечной токсичности.
В России Спинраза была зарегистрирована в начале 2019 года, благодаря программе расширенного доступа около 40 пациентов получили препарат от компании Biogen бесплатно. Сейчас далеко не все нуждающиеся в препарате его получают.
Какие клинические исследования были проведены с Золгенсмой?
На момент одобрения FDA (Управление по надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США) в мае 2019 года были доступны данные по 36 пациентам с СМА I типа в возрасте от 0,5 до 7,2 месяцев. Из них трое получили низкую дозу препарата, а 33 – высокую. Из получивших высокую дозу 31 пациент на момент одобрения (4-28 мес. после начала терапии) не нуждался в постоянной вентиляции легких. 19 пациентов, получивших высокую дозу, были способны сидеть без поддержки. Это очень хорошие результаты, потому что без лечения в живых к этому моменту осталось бы примерно 8-9 пациентов, и сидеть не мог бы никто. По обновленным данным, опубликованным в сентябре 2019 года, максимальный срок наблюдения за пациентами составил 4,6 лет, некоторые из них начинают самостоятельно стоять и ходить.
Важно отметить, что чем раньше было начато лечение, тем лучше результаты. Так, все пациенты, которые хорошо ответили на лечение, были пролечены в возрасте до 4 месяцев. У тех, кто начал терапию позднее, результаты сопоставимы с теми, кто получал Спинразу.
Компания также ведет исследование на пациентах, у которых симптомы еще не наступили, они получили терапию в течение 6 недель после рождения. Все 22 пациента живы, не нуждаются в постоянной вентиляции легких и начинают стоять и ходить, что было бы невозможно при естественном течении болезни.
Наиболее частыми нежелательными явлениями были рост печеночных ферментов и рвота. В одному случае у пациента наблюдалось острое повреждение печени.
В чем разница Спинразы и Золгенсмы?
Что у Золгенсмы с исследованиями на животных?
Исследования эффективности терапии проводились на мышах и свиньях. Было показано, что применение Золгенсмы приводит к улучшению моторных функций, нейромышечной проводимости, сердечной функции. Повышенные дозы Золгенсмы приводили к сердечной и печеночной токсичности.
В середине 2019 года компания Novartis, обладающая правами на Золгенсму, сообщила FDA, что часть данных на животных была подделана и этот факт компания скрыла при подаче документов на одобрение. Novartis обнаружила факт манипуляции за два месяца до подачи на одобрение, но решила не уведомлять о манипуляциях FDA, чтобы не задерживать одобрение препарата. Из ответа FDA ясно, что такая задержка бы действительно произошла, но сейчас одобрение отозвано не будет, потому что данные, с которыми производилась манипуляция, касаются предыдущей версии препарата и, таким образом, не влияют на эффективность и безопасность терапии, вышедшей на рынок.
В октябре 2019 года также стало известно, что при введении животным в спинной мозг Золгенсма может вызвать воспаление ганглиев дорсальных корешков. У людей такого эффекта пока не наблюдалось, но FDA на всякий случай приостановило текущее исследование по интратекальному введению Золгенсмы у пациентов старше 2 лет.
Какие еще препараты находятся в разработке?
Основной конкурент Золгенсмы и Спинразы – препарат Риcдиплам компании Roche: по нему опубликованы клинические данные, на основании которых компания подала на регистрацию в FDA. Согласно имеющимся данным, эффективность препарата превосходит эффективность Спинразы, и лишь немного уступает Золгенсме. Так, из 17 принимавших препарат пациентов через 12 месяцев в живых осталось 15. Пероральный прием и потенциально менее высокая стоимость (так как это низкомолекулярный препарат, а не вирусная конструкция) делает Рисдиплам привлекательной опцией для пациентов.
Профиль нежелательных явлений в исследованиях Рисдиплама в целом соответствовал тому, что можно ожидать для пациентов такого возраста, поэтому пока он проявляет себя как достаточно безопасный.
Подача документов на регистрацию Ридисплама в России ожидается в первом квартале 2020 года.
Ряд других препаратов находится на более ранних стадиях исследований.
Сколько стоят препараты?
Novartis исходила из того, что уже через 5 лет стоимость лечения Спинразой превзойдет стоимость Золгенсмы. Однако надо заметить, что период наблюдения за пациентами пока слишком мал, чтобы говорить о долговременном превосходстве Золгенсмы. Компания готова сотрудничать с государственными и частными страховыми системами в разных странах над схемами оплаты препарата, чтобы сделать его доступным для пациентов.
В декабре 2019 Novartis объявила, что раздаст 100 доз Золгенсмы бесплатно, используя принцип лотереи. Европейское пациентское сообщество SMA Europe подвергло компанию критике, упрекнув в неэтичности такого решения. Компания начала работу над улучшением выбранного подхода.
Материал подготовлен в рамках совместного проекта с сайтом о науке «Биомолекула«
Автор благодарит Ольгу Германенко, учредителя и директора фонда «Семьи СМА» за помощь в работе над текстом
Афера мирового масштаба: стоимость самого дорогого в мире лекарства «Золгенсма» завышена в тысячи раз
От чего зависит цена препарата? Что за «русская» рулетка в лечении препаратом? В нашем расследовании
Дорогая болезнь СМАйликов
Ребёнок с Ds: СМА 1 типа. Фото: коллекция «Яндекс»
Сейчас в мире существует всего три препарата, которые используют для того, чтобы замедлить или приостанавливать развитие некоторых типов СМА. Однако их цена настолько высока, что большинство пациентов, несмотря на появившийся благодаря фармакологам шанс, всё равно умирают.
Цена = ценность?
«Стоимость лечения «Золгенсма» можно было назначить и на порядок больше, и на порядок меньше. Однако себестоимость препарата не превышает тысячи долларов. Остальное имеет отношение к политике компании», — объясняет Сергей Киселёв.
Профессор Сергей Львович Киселёв. Фото: radiorus.ru
— Поэтому «Золгенсма» сегодня стоит столько, за сколько его покупают. И чем меньше людей его берут, тем дороже он продаётся, — уверен Сергей Львович.
Уникальность, достойная Гиннеса
Пациенты из РФ
Трёхлетняя Катя Рубцова из Москвы для всех, связанных со СМА, в мае 2019 года стала своеобразным Юрием Гагариным после полёта в Космос: эта маленькая девочка из России первой в мире получила платное лечение «Золгенсма».
Катя Рубцова. Фото: страница родителей девочки в соцсетях
После Кати «Золгенсма» получили ещё несколько детей из России. Маленький Матвей Чепуштанов из Алтайского края был в США 27 ноября 2019 года. Ему поставили укол в 1 год и 7 месяцев. Сейчас малыш активно занимается физкультурой дома. У мальчика окрепла спина, появился тонус в ручках и ножках, он может самостоятельно сидеть, что для детей со СМА 1 типа считается удивительным.
Лечение маленького Матвея Чепуштанова из Рубцовска также оплатил н еизвестный меценат
9-месячному Диме Тишунину из Тюмени сделали укол 3 февраля 2020 года. Мальчик уже самостоятельно сидит, радует родителей сильными ручками и ножками. Научился держать головку.
Спасенный от СМА малыш из Тюмени Дима Тишунин вернулся в Россию после волшебного укола за 163 млн рублей. Фото: социальные сети
Годовалый Захар Катков из Подмосковья стал первым ребенком, которому ввели инъекцию на территории России. Это случилось в начале апреля. Родители надеются на хороший эффект от лечения и готовятся после снятия эпидемии активно проводить реабилитацию.
Теперь страница Захара в Инстаграме помогает собирать деньги другим детям со СМА
Жизнь, поставленная на кон
Благодаря истории Кати и другие родственники детей со СМА поверили, что собрать космическую сумму на лечение вполне реально! Родители продают клюшки, которыми играли звёзды хоккея, подключают к сбору денег актёров и певцов, «обычных» волонтёров. Иногда всю сумму, как в истории с Рубцовыми, закрывают таинственные спонсоры. Если не повезёт, ребёнок умирает раньше, чем придёт помощь.
Патти радуется тому, что её дочь Адалина после «Золгенсма» сама ест и ездит в инвалидной коляске. Для них это — большое счастье и достижение. По прогнозам врачей, девочка не должна была дожить до двух лет. Фото: www.zolgensma.com
В конце прошлого декабря «Авексис» запустила г лобальную программу управляемого доступа к Zolgensma. В рамках этой акции компания в течение 2020 года бесплатно передаст 100 доз препарата пациентам из тех стран, где тот всё ещё не одобрен (среди них и РФ).
Однако только в России по примерным подсчётам (!) — официальной статистики таких пациентов в нашей стране нет, реестр ведётся лишь силами сотрудников фонда «Семьи СМА» — приблизительно 5-7 тысяч больных, детей и взрослых. Как эти сто доз будут делиться на всех страждущих? С помощью лотереи! Для участия в таком этически спорном мероприятии нужно лишь получить «билетик» — заявку у лечащего врача.
Русская рулетка
После запуска программы по всему миру начались бурные дискуссии. Сообщества пациентов и врачей, представители органов власти ряда стран возмущались принципами выбора тех, чья жизнь стоит на кону. Компания прислушалась к возмущениям и, начиная с сегодняшнего дня, 6 июля 2020 года, лечащий врач, отправивший заявку, должен гарантировать, что его пациент не получает альтернативную терапию.
В России сбор денег на лечение СМА ложится на плечи родителей, превращаясь для них в страшную азартную игру с летальным исходом. Не успеют собрать нужную сумму — их ребёнок, скорее всего, умрёт, не дожив до двух лет.
Ну а кастинг пациентов по-прежнему идёт с помощью системы «слепого отбора». Компания отметила, что не смогла найти подход, альтернативный «лотерее», который бы позволил справедливо распределить между пациентами препарат в таком ограниченном количестве.
Хотя, можно сказать, что показание к самому дорогому лекарству на свете уже лотерея: главная целевая аудитория препарата — малыши до 7 месяцев. Далее, с натяжкой, — дети до двух лет. Эта граница в два года настолько яркая и острая, что иногда родители спорят с врачами из-за одного «лишнего» дня рождения ребёнка. Не успели собрать нужную сумму и попасть на терапию в то время, когда малышу исполнилось 2 года? Лечение он, скорее всего, не получит.
На что спрос, на то и цена
На сегодня около 500 пациентов получили «Золгенсма», включая участников клинических исследований, счастливчиков, победивших в «лотерее» или тех, кто получил препарат через коммерческий доступ. Несмотря на то, что на этот «эликсир жизни» молятся все родители детей-смайликов до двух лет, а более взрослые пациенты ждут дальнейших его испытаний и шанс уже для себя, в Европе продажи Zolgensma в прошлом году были приостановлены из-за негативных эффектов. До сих пор лекарство зарегистрировано для применения лишь в США (в остальных странах, включая Евросоюз, к нему только присматриваются, называя «экспериментальным препаратом»).
Сергей Киселёв — автор более 80 научных работ. Один из создателей первого в России генно-терапевтического препарата для лечения ишемических состояний. Лауреат премии Правительства РФ за разработку новых методов биотерапии рака.
Возможно, после более обширной наработанной практики от использования этого лекарства откажутся или наоборот его выпуск поставят на поток. Или же в России начнут выпускать свои генетические чудо-лекарства. «Я не слышал о серьезных исследованиях в этой области, хотя не исключаю, что могут появиться копии. Пока даже оригинальные генные препараты не всегда оказываются безопасными и эффективными, поэтому качество дженериков будет весьма сомнительное», — отметил профессор Сергей Киселёв.
Одно можно сказать точно: пока есть спрос, пока люди находят эти космические суммы на лечение, пока даже в рамках данного прайса существует очередь, стоимость препарата навряд ли станет ниже.
«Золгенсма» поможет не всем?
Почему из-за веса или возраста ребенка могут отказать в введении «Золгенсмы»? Разбираемся в противопоказаниях самого дорогого в мире лекарства
В декабре 2021 года в России был зарегистрирован препарат «Золгенсма» – самое дорогое лекарство в мире, им лечат спинальную мышечную атрофию (СМА).
Теперь российские врачи смогут официально назначать его пациентам, а фонду «Круг добра», созданному государством специально для оплаты редкого и дорогого лечения, будет проще закупать его.
Однако во введении «Золгенсмы» маленькому пациенту могут все равно отказать. Обычно ссылаются на то, что возраст или вес ребенка превышает некие рекомендованные показатели, есть и другие противопоказания. При этом в русскоязычной инструкции к этому препарату, которая уже появилась в сети, среди строгих противопоказаний значится лишь «гиперчувствительность к онасемноген абепарвовеку (действующее вещество. – Ред.) или к любому из вспомогательных веществ». Родители, собиравшие средства в соцсетях и по фондам, не верят, что отказы обоснованы.
Онасемноген абепарвовек (так называется действующее вещество, торговое наименование – «Золгенсма») – первый лекарственный препарат для генной терапии спинальной мышечной атрофии, который выпускает компания Novartis. Известно как самое дорогое лекарство в мире – цена для одного пациента составляет 2,1 млн долларов.
Принцип действия – функциональная копия гена SMN для остановки прогрессирования заболевания. Функциональная копия гена вводится с помощью аденоассоциированного вирус-вектора. Препарат вводится один раз, внутривенно, в течение 60 минут.
Создатели «Золгенсмы» работали над ней 23 года. В 2019 году были представлены результаты клинических исследований с участием 36 пациентов в возрасте от 0,5 до 7,2 месяцев со СМА-1. 33 из них вводили высокую дозу препарата, а троим – низкую. В результате почти все, кто получил высокую дозу «Золгенсмы», в дальнейшем не нуждались в постоянной вентиляции легких, более половины пациентов были способны сидеть без поддержки. Считается, что если бы эти пациенты остались без терапии, выжить смогли бы лишь 8-9 человек. Компания Novartis также вела исследования на пациентах, у которых была диагностирована СМА, но не были выражены симптомы: получив терапию вскоре после рождения, дети научились ходить.
В ходе клинических испытаний умерли два пациента, но установить точную связь их гибели с «Золгенсмой» не удалось.
В 2019-2020 годах препарат был последовательно одобрен к использованию в США, Израиле, Катаре, Японии, Европейском союзе, Бразилии, Канаде, Австралии. В декабре 2021 года состоялась регистрация «Золгенсмы» в России.
Для стран, в которых препарат пока не одобрен или не покрывается за счет той или иной программы государственной поддержки пациентов со СМА, компания Novartis реализует так называемую «программу управляемого доступа». Ежегодно в формате лотереи, посредством случайного выбора 100 бесплатных доз «Золгенсмы» получают пациенты со всего мира. В остальных случаях речь, как правило, идет о благотворительных сборах на лечение «Золгенсмой».
Ограничения по весу ребенка: откуда они взялись и почему рекомендованный вес вырос?
Ограничения по весу разные у разных регистрирующих органов.
Европейская инструкция шире – здесь расчет дозы сделан до 21 килограмма (это вес 5-6 летнего ребенка).
Разница почти в два раза!
Показатель «до 21 кг» содержится и в новой русскоязычной инструкции к «Золгенсме». Такой же показатель был прописан в российском документе «Консенсус в отношении генозаместительной терапии для лечения спинальной мышечной атрофии». Эта научная статья коллектива авторов, среди которых видные неврологи, была опубликована в начале 2021 года, и на нее, в частности, до недавнего времени опирался благотворительный фонд «Круг добра» при анализе обращений пациентов со СМА. Надо отметить, что «Консенсус» устанавливал более узкие рамки, чем новая русскоязычная инструкция. После регистрации «Золгенсмы» в России «Круг добра» пересмотрел свои критерии, они расширились.
Тут надо понимать, что в клинических исследованиях, которые компания Novartis опубликовала в 2019 году (до того, как препарат был одобрен контролирующими органами разных стран) принимали участие всего 36 пациентов, весом до 8,6 кг. Уже после регистрации лекарства в США появился и опыт применения лекарства у детей весом более 13 кг. А в марте 2021 года Novartis объявила, что терапию «Золгенсмой» прошло более тысячи детей. Можно ожидать, что, опираясь на эти данные, критерии веса в ближайшее время могут пересмотреть.
В российской инструкции отмечено, что отсутствуют данные по эффективности и безопасности препарата у пациентов старше 2 лет и весом более 13,5 кг.
Значит, вся проблема в том, что пока просто не набран достаточный материал для исследований?
Глава фонда «Семьи СМА» Ольга Германенко подчеркивает, что критерий веса никак не может быть главным и единственным для лечения СМА у конкретного пациента. «Нельзя рассуждать в духе «Этот ребенок весит 12 килограммов, значит «Золгенсма» ему подходит. Состояние пациента всегда важно оценить в комплексе, ориентироваться на целый комплекс факторов. Ведь специалист лечит живого человека, а не цифры на бумажке».
Возраст: об эффективности «Золгенсмы» для детей постарше нет данных
Критерий возраста присутствует в американских рекомендациях: младше двух лет. В инструктивном описании «Золгенсмы», одобренном FDA (Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США), лекарство называется педиатрическим. «Золгенсма – это генная терапия на основе вектора аденоассоциированного вируса, предназначенная для лечения пациентов младше 2 лет со спинальной мышечной атрофией», – написано в инструкции. Однако в описании препарата нет фразы: «запрещен после такого-то возраста», как это бывает с другими лекарствами.
При этом страховые компании США устанавливали еще более жесткие требования, отказываясь оплачивать лечение «Золгенсмой» для больных старше шести месяцев, часто мотивируя это тем, что по более старшим детям пока нет данных об эффективности.
Получается, что критерий – не противопоказания, а целесообразность расходов (немалых).
В случае отказов «по возрасту» родители пытаются сами собрать на лечение, и иногда это удается. Так, например, юной американке Элиане Леви провели лечение уже после двухлетнего возраста. Диагноз Элиане был поставлен слишком поздно, возраст приближался к критическому, страховые компании семье отказали, зато помог благотворительный фонд «Хесед» – краудфандинговая платформа для ортодоксальной еврейской общины. Два миллиона долларов – такова цена «Золгенсмы» – были собраны за рекордные пять дней. Лечение прошло в 2019 году, однако узнать что-либо о его результатах не представляется возможным: после завершения сбора семья удалила все профили в социальных сетях.
Европейский подход исключает возрастной ценз, здесь важнее вес пациента и другие факторы. Профессор педиатрии Оксфордского университета Лоран Сервэ, который считается одним из ведущих в мире специалистов по СМА, обосновывает важность возрастного критерия также отсутствием данных об эффективности для более старших детей. «Для пациентов старше полугода данных об эффективности препарата нет», – говорил Сервэ в интервью 2020 года и уточнял, что, по его данным, у пациентов, которым вводили «Золгенсму» в возрасте семи месяцев, не происходило развития моторных навыков.
В России же до сих пор отбор по возрасту был еще строже. Для оплаты препарата через фонд «Круг добра» пациенту со СМА-1 должно быть не больше шести месяцев, со СМА-2 – 12 месяцев, и лишь пациентами со СМА-3 не ставили ограничений по возрасту.
Критерий возраста был отменен в России 9 декабря 2021 года. В материалах, которые экспертный совет фонда «Круг добра» опубликовал на своем сайте, указано, что ограничением для применения «Золгенсмы» теперь может быть вес выше 21 килограмма, нахождение пациента на ИВЛ более 16 часов в день в течение более чем 14 дней, наличие гастростростомы или назогастрального зонда или нарушенного глотания, а также наличие у пациента антител к адевирусу, который содержится в «Золгеснме». Возраст среди ограничений вообще не упоминается.
Отметим, что случаи введения препарата «возрастным пациентам» – так принято называть детей со СМА, которые превышают установленные возрастные критерии – известны и изучаются. Правда, речь идет о самостоятельном сборе денежных средств.
Недоношенность, парагрипп, проблемы с печенью: отказ из соображений безопасности
Существуют также относительные противопоказания к генной терапии «Золгенсмой». Это означает, что некоторые из этих факторов могут быть со временем устранены, и препятствие к введению препарата исчезнет.
Одно из таких противопоказаний – недоношенность пациента, в этом случае требуется дождаться, когда ребенок достигнет своего гестационного возраста. Например, если он был рожден на два месяца раньше срока, вводить препарат можно будет лишь после даты, в которую ребенок в норме должен был появиться на свет. Применение «Золгенсмы» у недоношенных детей сразу после рождения может быть небезопасно. Во-первых, о такой терапии нет данных. Кроме того, у рожденных раньше срока чаще и дольше, чем у других малышей, сохраняется повышенный биллирубин (так называемая «желтуха новорожденных»), а значит, страдает печень, нагрузка на которую после введения «Золгенсмы» увеличится.
Еще одним серьезным препятствием может быть наличие у пациента респираторно-синцитиального вируса (РСВ) или парагриппа. Часто такие заболевания свойственны именно новорожденным и в комбинации с «Золгенсмой» могут иметь фатальные последствия: так, во время клинических испытаний препарата один ребенок с диагностированным РСВ умер после введения препарата.
Есть ситуации, когда надо взвесить баланс между потенциальной пользой от терапии и вредом, который «Золгенсма» может нанести детскому организму. Среди побочных эффектов, которые проявляются уже после лечения, могут быть различные реакции печени, а также случаи развития тромботической микроангиопатии (ТМА) – острого и угрожающего жизни состояния, которое характеризуется тромбоцитопенией, гемолитической анемией и остро возникшим поражением почек. В связи с этим пациентам нужно до введения «Золгенсмы» сдать целый ряд анализов на различные показатели крови и ферменты печени. Если состояние ребенка по этим пунктам будет признано неудовлетворительным, в терапии может быть отказано из соображений безопасности.
В «Золгенсме» есть аденовирус. Что делать, если у ребенка сформировался к нему иммунитет?
Действительно, перед тем, как производить лечение препаратом генной терапии, требуется сдать кровь на антитела к аденовирусу AAV9, который служит вектором, проникающим в клетки и доставляющим замену отсутствующего или дефектного гена SMN1 на его функциональную копию. В случае, если в крови пациента обнаружатся антитела к данному аденовирусу, лечение может быть отложено, или последует отказ. Наличие антител говорит об иммунитете к вектору, а значит, дорогостоящее лечение может быть бесполезно.
«Такие случаи редко, но бывают, – комментирует глава фонда «Семьи СМА» Ольга Германенко. – Как правило у пациентов более старшего возраста выше риск обнаружить антитела к аденовирусу, но и у самых маленьких пациентов иногда находят антитела. У нас в России были случаи, когда антитела выявлены, но они были не собственные, а материнские. На фоне прекращения кормления грудью эти антитела через какое-то время пропадают. Одного такого пациента из-за наличия антител сначала не включили в клиническое исследование, но затем мама завершила грудное вскармливание, и ситуация разрешилась благополучно».
Если слишком много нейронов погибло, «Золгенсма» не подействует. Кажется, это и есть самое важное ограничение
Вопреки репутации, которая уже успела сформироваться вокруг самого дорогого лекарства в мире, оно далеко не всегда способно совершить чудо. Пациентам, у которых симптомы СМА уже выражены, откат велик, «Золгенсма» не поможет вернуть утраченные навыки.
Именно поэтому критериями, по которым в России могут отказать пациентам в применении «Золгенсмы», являются потребность в вентиляции легких более 16 часов в сутки в течение 14 суток и долее, постановка гастростомы и отсутствие функции глотания, паралич большей части тела. Такие требования были сформулированы в «Консенсусе в отношении генно-заместительной терапии для лечения спинальной мышечной атрофии», и они, в отличие от критериев веса и возраста, вряд ли будут пересмотрены в ближайшее время.
По словам главного внештатного детский специалиста по медицинской генетике Минздрава РФ Сергея Куцева, ни один генно-заместительный препарат, и «Золгенсма» тоже, не достигает 100% клеток (в случае со СМА – мотонейронов, которые отвечают за движение). Однократная инъекция позволяет генной конструкции попасть примерно в 50% клеток, которые сейчас живы. Оставшиеся не получат поддержки и погибнут.
Например, у ребенка на ранней стадии СМА живы 600 миллионов нейронов. После использования «Золгенсмы» половина из них останутся живы, но этого будет достаточно для сохранения двигательных навыков у ребенка. А если заболевание зашло далеко, то живыми могут остаться только 10 миллионов клеток. При использовании «Золгенсмы» в этом случае удастся сохранить лишь 5 миллионов ценных клеток, восстановить функции это не поможет.
«Вот почему «Золгенсму» очень важно и эффективно применять только на ранних стадиях. На поздних, к сожалению, это уже не дает такой мощный эффект, и лучше использовать препараты многократного применения», – объясняет Куцев.
В этом случае более эффективной считается терапия «Спинразой» и «Рисдипламом». Их необходимо принимать пожизненно, зато, за счет многократного введения они способны «дотянуться» до гораздо большего числа еще живых клеток и сохранить их.
Почему «Золгенсму» трудно совмещать с другой терапией?
Страховые компании в США, оплачивающие лечение СМА, среди ограничений указывают: пациент, получающий «Золгенсму», не должен до нее принимать иную терапию, например, «Спинразу» или «Рисдиплам», а также комбинацию этих лекарственных средств.
Российский фонд «Круг добра» в своих новых критериях упоминает, что пациент может получать «иные методы патогенетического лечения», но только до того, как пройдет лечение «Золгенсмой». После этого законные представители ребенка должны быть готовы отказаться от «Спинразы» и «Рисдиплама».
«На сегодня действительно нет опубликованных достаточных данных о последовательном или комбинированном применении и безопасности или повышении эффективности при таком подходе, это затрудняет принятие практических решений и врачами и в системами здравоохранения», – объясняет глава фонда «Семьи СМА» Ольга Германенко. По ее словам, практика совмещения препаратов существует, но на усмотрение врачей, которые в некоторых случаях идут на риск.
«Бытует такое мнение, что дети на «Спинразе» и «Рисдипламе» погибают, а на «Золгенсме» не умер никто. К сожалению, и это не так. К большому сожалению, в этом году погиб один из малышей через несколько месяцев после введения «Золгенсмы». Как и в случае со «Спинразой» или «Рисдипламом», мы не можем связывать печальный исход напрямую с действием препарата. К сожалению, иногда болезнь оказывается сильнее самых передовых лекарств», – говорит Ольга Германенко.
В России известно как минимум о трех пациентах, получающих комбинированную терапию в разных вариантах. Есть такие случаи и в мире, часть из этого опыта даже публикуется на ресурсе Pubmed (вот пример такой публикации), но данные, представленные зарубежными учеными, пока малы – в каждой работе исследуется не более 10, а чаще – 5 пациентов, и делать выводы довольно трудно.
«В реальной практике таких пациентов, конечно, больше. Но не все врачи делают публикации и делятся своим опытом. К этому медицинское сообщество пока не готово. У российских врачей в федеральных центрах накоплен какой-то опыт, около 10-15 пациентов, в том числе в области применения «Золгенсмы» после «Рисдиплама» и «Спинразы» и несколько пациентов с применением других препаратов после лечения «Золгенсмой». Но это всегда очень трудный выбор и огромная ответственность. Очень важно, чтобы такие данные собирались, анализировались и публиковались», – говорит Ольга Германенко.
По словам главы фонда «Семьи СМА», принять решение о том, какой именно препарат показан тому или иному ребенку, бывает непросто. У родителей есть свои ожидания, в том числе и обещание чуда, которое закрепилось за «Золгенсмой». Врачи в свою очередь должны взвесить все за и против и понять, какое из трех возможных лекарств будет наиболее эффективным.
Мешает и финансовый момент.
«Мы не уникальны, похожим образом обстоит дело в Европе, во многих других странах. И это сложно, потому что если врач и пациент ошиблись в выборе терапии, и вдруг «Золгенсма» не показала того эффекта, на который рассчитывали, то большой вопрос, кто впоследствии будет оплачивать другой препарат», – объясняет Ольга Германенко.
Кто в России принимает окончательное решение об использовании «Золгенсмы»? Что делать, если отказали?
Самостоятельно назначить своему ребенку «Золгенсму» невозможно: это рецептурный препарат, и решение о необходимости такого лечения принимает врачебная комиссия – региональная (после того, как препарат был зарегистрирован в России, этого должно быть достаточно) или федеральная. Федеральный консилиум может понадобиться в случае, если в регионах недостаточно специалистов, способных на экспертизу по редким заболеваниям, к которым в том числе относится спинально-мышечная атрофия.
На основе заключения врачебной комиссии через региональный Минздрав направляется заявка в фонд «Круг добра», который и закупает «Золгенсму». Препарат при этом поступает не в руки родителям больного ребенка, а в медицинский центр, который готов обеспечить введение «Золгенсмы» и контроль за состоянием здоровья пациента. Без этого звена лечение в России также невозможно.
Если «Круг добра» отказывает в применении «Золгенсмы», родители детей со СМА часто начинают самостоятельный сбор средств, и могут преуспеть в этом. Важно понимать, что и в этом случае будет необходимо заручиться поддержкой медиков, готовых провести инфузию лекарственного препарата и затем наблюдать ребенка. Если в России от этого откажутся все специалисты, придется ехать за границу. Причем не исключено, что медцентр, который поддержит спорное решение родителей, может быть аналогичным тем, кого в онкологии называют «торговцами последней надеждой».
«Мы видим очень хорошие результаты у детей получивших генную терапию. И очень хочется, чтобы больше пациентов имели доступ к этой технологии, – говорит Ольга Германенко. – Но есть и обратные случаи. Недавний случай введения препарата ребенку со значительной тяжестью прогрессирования заболевания, которому несколько месяцев отказывали во вливании препарата в разных центрах, чуть не привел к гибели ребенка. После длительной госпитализации в реанимацию и восстановления хотя бы до прежнего состояния ребенок потихоньку восстанавливает силы. Дай Бог, чтобы все у него было хорошо в дальнейшем. При принятии решения о генной терапии должен стоять вопрос не только о потенциально возможном эффекте, но и о возможных рисках в каждом конкретном случае. Сам факт лечения «Золгенсмой» не может рассматриваться как гарантия только выздоровления или значительных улучшений. Ожидания от любого вида терапии должны быть реалистичными и соразмерны реальным возможностям лекарственного препарата».
Мы просим подписаться на небольшой, но регулярный платеж в пользу нашего сайта. Милосердие.ru работает благодаря добровольным пожертвованиям наших читателей. На командировки, съемки, зарплаты редакторов, журналистов и техническую поддержку сайта нужны средства.