Укорочение ноги у ребенка на 1 см чем лечиться
Коррекция разной длины ног
Удлинением бедра или голени
Распространенность
Укорочение ноги – одна из самых распространенных проблем. У каждого тысячного человека разница в длине ног превышает 2 см. В большинстве случаев это состояние обнаруживается как случайная находка. При врожденном укорочении первые проявления этого патологического состояния развиваются бессимптомно. В этом заключается опасность постепенно развивающегося укорочения.
Какие бывают виды укорочения
Укорочение ног бывает:
Врожденное укорочение обнаруживается у детей в раннем возрасте и постепенно прогрессирует. Если родители сами заподозрили проблему, то определить приблизительную разницу в длине ног можно самостоятельно. Это единственное, что можно сделать самостоятельно. Следующий шаг – консультация специалиста. Разная длина ног у ребенка может быть симптомом самых различных, в том числе серьезных заболеваний скелета. В некоторых случаях необходимо срочное врачебное вмешательство.
Последствия и осложнения разной длины ног
Разница в длине ног приводит к целому ряду патологических состояний:
Одна и та же величина разницы в длине ног оказывает более пагубное влияние на организм ребенка, чем на организм взрослого человека. Это связано с разной шириной таза. У детей таз узкий, поэтому центры головок бедер находятся близко, поэтому угол наклона таза и отклонение позвоночника будут больше.
Комплекс патологических расстройств, которые развиваются из-за разницы в длине ног, некоторые авторы так и называют — «синдром неравной длины ног». При отсутствии лечения разница в длине ног может привести к тому, что многие функциональные компенсаторные установки (например, деформация позвоночника) трансформируются в необратимые фиксированные деформации (сколиоз).
S-образный сколиоз, сформировавшийся в результате некомпенсированной разницы в длине ног 10 см у пациентки 40 лет
Лечебная тактика при выявлении разной длины ног
Приобретенная разная разница в длине ног в результате перелома или повреждения ростковой зоны требует как можно ранней компенсации
Посттравматическое укорочение правого бедра у пациента 15 лет, которое привело к отклонению таза и деформации позвоночника. Удлинение бедра привело к полному восстановлению.
Существует заблуждение, что для выполнения реконструктивных операций необходимо дожидаться 16-18 лет. При выраженном укорочении (более 3 см) операцию необходимо выполнять как можно раньше – в возрасте 6-7 лет, чтобы в школе ребенок не чувствовал себя ущербным.
Истинное укорочение у взрослых чаще всего связано либо заболеваниями, которые остались с детства, либо относится к категории т.н. приобретенных. Как правило, такие «приобретения» являются последствиями травмам или операций. Нередко укорочения сочетаются с посттравматическими деформациями. Взрослые гораздо хуже приспосабливаются к этому патологическому состоянию и раньше приходят к мысли о необходимости хирургического лечения.
На чем основан принцип удлинения конечностей?
Регенерат большеберцовой кости в процессе удлинения голени на 7 см
Мы предлагаем Вам самые современные методы удлинения, которые позволяют значительно сократить сроки фиксации аппаратом Илизарова и приступить к ранней реабилитации (экспресс-методы с фиксацией интрамедуллярным штифтом).
Разная длина ног
Разная длина ног.
Разница в длине ног представляет собой довольно распространенное состояние. Чаще всего начинает проявляться у детей в период роста. Не редко это состояние ассоциируется с другими расстройствами или заболеваниями организма.
Факты о разной длине ног:
У детей, причины эти настолько разнообразны, что перечислять их все просто нет смысла. Так как разница в длине начинает формироваться в период роста, проще сказать, что любой патологический процесс в кости способен вызвать, как снижение темпов роста кости, так и ее ускорение. Особенно сильно это проявляется, если патологический процесс непосредственно затрагивает или находиться рядом с зоной роста, отвечающей за рост кости в длину.
У взрослого человека, изменение длины конечности может быть только вследствие травмы или же оперативного вмешательства, приводящего к изменению длинны кости.
Первое что бросается в глаза, у человека с разной длинной ног, присутствует выраженная хромота. Кроме этого у людей с выраженной разницей в длине ног возникает:
Окончательный диагноз ставит специалист, доктор ортопед. При клиническом осмотре доктор производит посегментное и общее сравнительное измерение длины конечностей с помощью сантиметровой ленты. Данный способ имеет достаточно большую погрешность, так как требует тщательной укладки пациента. Более точные данные дает метод с использованием подкладывания стандартных блоков под укороченную конечность. Блоки 0,25, 0,5 и 1 см укладываются до полного выравнивания таза. Сумма их дает представление об имеющемся у человека укорочении.
Любой клинический осмотр должен быть дополнен диагностической процедурой. Для определения разной длины ног это топограмма нижних конечностей. Современное оборудование позволяет сделать рентгенографический снимок от тазобедренных до голеностопных суставов стоя. Затем с помощью специального программного обеспечения, вычисляется длина костей. При соблюдении всех правил, данный способ позволяет сравнить длину конечностей до миллиметров.
Выделяют 2 принципиальных направления: консервативное и оперативное.
Сразу хочется сделать оговорку, что консервативно разную длину ног не вылечить. Консервативный метод создан для механической компенсации имеющейся разницы. Особенно это актуально для растущего организма. Дети в процессе формирования более склонны к появлению различного рода деформаций, со временем приобретающих стойкую форму. Затем с этими деформациями они вступают во взрослую жизнь и со временем начинают «пожинать плоды» этих деформаций. Грыжи дисков, деформирующие артрозы, боли различной локализации и интенсивности, вот тот неполный список проблем с которыми могут столкнуться эти люди. Поэтому консервативный метод должен присутствовать обязательно, но важно понимать его возможности.
К консервативным способам компенсации разной длины ног относят:
Феномен относительного укорочения конечности и его влияние на соматические заболевания ребенка
Красноярская государственная медицинская академия
Кафедра детских болезней
Руководитель: ст. ассистент Москалева М.В.
Симметрическое, гармоническое устройство человеческого тела удовлетворяет важным биомеханическим условиям, при которых многочисленные сегменты позвоночника, таза и суставов человека построены так, что каждый сегмент является прочной физиологической опорой для вышележащего отдела.
Физиологическая осанка зиждется на основных законах симметрии человеческого тела. Основная особенность нормального позвоночника заключается в его способности к быстрому активному и полному возврату из асимметрического положения к полной симметрии.
Мы решили исследовать эту проблему и для этого обследовали 50 детей в возрасте 5-15 лет.
Чаще родители обращались к нам с тем, что обратили внимание на следующие отклонения у своих детей:
Из числа детей, направленных врачами:
В процессе обследования мы используем, кроме классических антропометрических и рентгенографических методов, метод стабилографии. Который заключается в измерении отдельно веса на каждую нижнюю конечность в положении стоя в течении определенного отрезка времени (экспозиции). Кроме того, мы подключили к нему самописец и получили картину смещения центра тяжести в динамике в положении стоя до и после сеанса.
В процессе обследования мы получили следующие результаты:
Условность термина «укорочения» заключается в том, что при измерении и сравнении длин нижних конечностей (от большой бугристости до мыщелка голеностопа одноименной конечности), мы получаем одинаковый результат. Но при визуальном сравнении в положении лежа мы наблюдаем стойкое укорочение одной из конечностей. В среднем оно составило 1,2 см.
Средняя перегрузка на конечность составила 2,8 кг.
Норма – до 1кг. (М.Сайонджи 1993г.)
В чем же заключается феномен относительного укорочения конечности?
При истинном укорочении, вследствие аномалий развития костей конечности, инфекционных заболеваний, повлекших за собой дефект развития костей, последствия травм, саблевидная деформация и т.д., укорачиваются кости одной из нижних конечностей. Общий процент таких больных составил 1%.
В остальных случаях мы имели дело именно с относительным укорочением, которое произошел на фоне стойкой асимметрии суставов таза. Чаще (82%) в крестцово-подвздошном сочленении.
Асимметрия в этих суставах приводит к смещению тазобедренных суставов в трех плоскостях. (слайд 1).
Каковы последствия такого состояния?
Рассмотрим на примере укорочения правой нижней конечности.
Неравномерность ортостатической и ортодинамической нагрузки приводят к перенапряжению мышц правой нижней конечности и всего туловища справа, нарушению гемодинамики, лимфодинамики. Отражения несоосности суставов таза будет проявлено и в суставах коленей, голеностопов, плюсны и пальцев ног, как компенсаторная реакция на смещение центра тяжести и стремление удержать в этой ситуации равновесие тела (в анамнезе 43% имели плоскостопие, более выраженное на стопе, противоположной укороченной конечности, после коррекции процент составил 4%). Практически все дети жаловались на боль в ногах, коленях после долгих прогулок. Более выражена боль со стороны «короткой» ноги.
Наличие нарушения осанки.
Наличие нарушения осанки.
Выше гребень подвздошной кости (лежа на животе).
Укорочение нижней конечности (лежа на животе).
Относительное укорочение нижней конечности (в см.).
Разница нагрузки на нижнюю конечность (в кг).
Причиняемый дискомфорт приводит к психическому напряжению, которое в свою очередь также ведет к напряжению мышц всего тела и усугубляет разбалансировку.
Усугубляют дисбаланс Ц.Т. занятия спортом и физическая нагрузка, холод и усталость, излишнее потребление пищи (через напряжение внутренних органов).
Таким образом, относительное укорочение нижней конечности приводит к перенапряжению мышц, фасций, связок суставов конечностей, позвоночника, плеч, шеи, черепа, мозга, дуральной торзии. Искривление позвоночника приводит к нарушению иннервации анатомических структур, к гипер- или гипоактивности парасимпатической или симпатической нервных систем.
Гиперактивность парасимпатической системы происходит на фоне «смещения правой тазовой кости» (в положении стоя правая тазовая кость выше левой, относительное укорочение правой нижней конечности). Что приводит к склонности к заболеваниям желудка, печени, мочеполовой системы, диарее, склонности к гипотонии, худобе.
Гиперактивность симпатической системы происходит на фоне «смещения левой тазовой кости» (в положении лежа левая тазовая кость выше правой, относительное укорочение левой нижней конечности). Что приводит к склонности к заболеваниям сердца, легких, к гипертонии, адипозу, запорам.
При обследовании детей мы сгруппировали жалобы по выше перечисленным группам. После сравнили жалобы и стороны смещения. Наши результаты полностью подтвердили предположения о влиянии кривизны позвоночника на изменение активности пара- и симпатической нервной системы (М.Сайонджи 1993, М.Дзульский 1995).
Например из 6 детей, страдающих энурезом (ср.возраст- 6,3л.) относительное укорочение было справа (в ср.-0,8см), после коррекции из 10 сеансов проблема осталась только у одного.
Через 1,5 года еще у одного из них был рецидив.
По достижению критической величины (для каждого человека она индивидуальна) Ц.Т. смещается на противоположную сторону. Это происходит бессознательно, за счет появления новой сколиотической дуги, противоположно направленную от изначальной. А так же за счет «скручивания таза». При этом в положении лежа тазовые кости могут выглядеть на одном уровне, а ноги на разном. Или наоборот, ноги на одном уровне, а тазовые кости- на разном. Третий вариант, когда одна из тазовых костей выше и одноименная нижняя конечность длиннее. Это способность самобалансировки. При смене стороны нагрузки появившиеся ранее заболевания, характерные для стороны смещения, исчезают или переходят в стадию ремиссии.
Остается добавить, что после специального массажа (метод Сайонджи), направленного на коррекцию центра тяжести пациента, и включающего в себя комплекс приемов, корригирующих суставы таза и позволяющих устранить «относительное» укорочение конечности, удавалось не только привести к стойкой симметрии длин, но иногда и к смене опорной ноги. Что говорит о том, что «правшизм» и «левшизм» в движении тела не всегда церебрального генеза.
Таким образом мы видим, что феномен относительного укорочения конечности выходит далеко за рамки ортопедического и не может считаться нормой. Необходимо выявлять и принимать все меры для восстановления симметрии конечностей, тазового кольца и тела в целом, что является важным процессом в профилактике дисфункций вегетативной нервной системы и соматической патологии.
«У ребёнка короткая нога». Что это значит, и как поможет остеопатия
Ноги одинаковой длины — это скорее исключение, чем правило: по данным разных исследований, синдром короткой ноги встречается у 40–90% населения. В большинстве случаев это незначительный перепад до 5 мм, о котором люди узнают случайно или не узнают вовсе. Однако в некоторых случаях «перекошенность» тела из-за ног разной длины может привести к проблемам с осанкой и более серьёзным анатомическим нарушениям.
Причины синдрома короткой ноги
Ноги разной длины могут быть по двум причинам: анатомической и функциональной. Первая лечится оперативным путём, например, с использованием аппарата Илизарова, однако встречается сравнительно редко. Функциональная поддаётся лечению, в том числе физиотерапевтическими и остеопатическими методиками.
Анатомические причины включают в себя последствия застарелых и неправильно сросшихся переломов, опухоли, дегенеративные заболевания, идиопатические нарушения, ятрогенные причины.
Функциональные нарушения возникают из-за перекоса или скрученности таза, дисфункций крестцово-подвздошных сочленений, различного напряжения в мышцах, разницы нагрузок на ноги. Проблемы могут также быть врождёнными: например, из-за родовых травм, в число которых входят вывих сустава или вызванный разными причинами гипертонус мышц. В результате кости имеют одну длину, но подвздошно-поясничная мышца «тянет» таз на себя, а вместе с ним — ногу.
Часто диспропорция не сильно заметна — одна нога короче другой на пару сантиметров. Первое время это не доставляет ребёнку особого дискомфорта, поэтому многие родители ограничивают лечение покупкой ортопедической обуви.
Чем опасна короткая нога у ребёнка?
Перекос ног приводит к неправильному распределению нагрузки. Одной ноге приходится работать больше, зато вторая оказывается не задействованной до конца. Перекашиваются крестец, поясница, даже грудной отдел. Могут начаться головные боли, усилиться невнимательность, возникнуть сколиоз. Со временем нарушения в работе позвоночника приведёт к образованию грыжи межпозвоночного диска, и всё это — по совершенно неочевидной причине: из-за короткой ноги. Никакая ортопедическая обувь не сможет этого предупредить, тем более, часть времени ребёнок (и взрослый) всё равно проводят в носках, домашних тапочках или босиком.
Организм — тонкая структура, в которой всё взаимосвязано. Проблемы в одном узле приводят к проблемам в других. Возникает «эффект домино», спровоцированный падением одной-единственной «кости».
Как диагностируется и лечится синдром короткой ноги у ребёнка?
В некоторых случаях родители могут сами диагностировать укорочение ножки. Если ребёнок уже может стоять, диспропорцию легко распознать, поставив его прямо, на ровную поверхность. После этого нужно посмотреть, на одном ли уровне находятся коленные чашечки, подколенные ямки, выступы тазобедренного сустава, верхушки подвздошных костей.
Малыша укладывают на ровную поверхность так, чтобы он выпрямил спинку и ножки. Ягодичные складки должны располагаться на одном уровне.
Однако лучше обратиться за консультацией к педиатру. Он произведёт такие же измерения, а также оценит состояние конечностей в движении, при сгибании и разгибании ножек. Если ножки действительно разной длины, следом за осмотром идёт диагностика: рентген, МРТ, УЗИ, КТ, электромиография и лабораторные тесты, помогающие определить наличие воспалительных процессов.
Важно начать лечение как можно раньше: детский организм намного более отзывчив к терапии, чем взрослый, поскольку многие системы в нём ещё формируются. Врач может назначить витаминно-минеральные комплексы, препараты, которые улучшат микроциркуляцию в зоне роста, миорелаксанты, спазмолитики — всё в зависимости от диагноза.
Функциональные нарушения эффективно лечатся при помощи остеопатии, которая помогает:
но главное — устранить зажимы, скручивания, врождённые вывихи и смешения, которые привели к укорочению одной ноги относительно другой.
С грамотным лечением потребность в устранении симптома при помощи ортопедической обуви просто отпадёт. Остеопатия поможет предупредить будущие заболевания, которые со временем сделают жизнь ребёнка дискомфортной. В том числе — сколиоз.
Синдром разной длины ног
Почему проблема разности в длине ног особо важна для коррекции биомеханических нарушений опорно-двигательного аппарата человека? Потому что тело, как архитектурное сооружение, опирается на свой фундамент — на ноги. И от качества этого «фундамента» зависит насколько долго простоит наш «дом» — наше тело, без разрушений и падений.
Этой проблемой занимались практически все ведущие мануальные терапевты (K.Levit, J.Sachse, V.Janda, Janet G.Travell и другие). По данным исследований американских ученых (Janet G.Travell и David G.Simens), при рентгеновском исследовании 1446 школьников, в возрасте от 5 до 17 лет, оказалось, что среди группы школьников начальных классов ноги разной длины были выявлены у 75%, у старшеклассников у 92%. K.Levit уделял много внимания коррекции длины ног у своих пациентов. Это нашло отражение в его фундаментальных работах по мануальной медицине.
Врожденное укорочение ноги (анатомическая разность длины бедренных или большеберцовых костей голени) — это врожденное заболевание костей, которое передается по наследству, из поколения в поколение. Разность в длине ног бывает различной. Большая разница — более 5 см, обычно «режет глаз» ортопедам и корригируется с большим или меньшим успехом. Разница в ногах — менее 5 см, бывает часто, к сожалению, «незаметна» большинству врачей разных специальностей, включая ортопедов. Потому что она компенсируется искривлением позвоночника — сколиозом и наклоном таза, при этом пациент может и не хромать при ходьбе. У моих пациентов я наблюдал разницу в ногах от 0,5 см до 4,0 см. Большинство из них даже и не подозревали о существовании у себя этой патологии, для них это являлось неприятным сюрпризом.
Из правила бывают исключения, иногда это выявляется, но только констатируется и в большинстве, не лечится. Почему? Потому что нет единого, правильного, подхода к этой проблеме. К сожалению, большое количество врачей даже и не подозревают о существовании такой генетической аномалии. Либо ходит ошибочное мнение, что у всех людей ноги разной длины. А поскольку это у всех, то и проблемы, вроде, не существует. А ведь, сколько мы видим больных, имеющих серьезные хронические заболевания, у большинства из них заболевания связаны с тем или иным заболеванием позвоночника, таза, черепа, неправильным положением органов. Если человек имеет разную длину ног, по логике, он должен хромать. Но, часто, это не так. Организм компенсирует этот дефект наклоном таза в сторону короткой ноги. Это мы называем в Мануальной терапии — «косой таз». Организм, как бы, прижимает таз вместе с ногой к полу, чтобы человек не хромал. Это объясняется укорочением m.quadratus lumborum со стороны длинной ноги. При наклоне таза позвоночник становится под углом к горизонтальной линии, и человек начинает «падать» своим телом в сторону короткой ноги, подобно Пизанской башне. И чтобы тело «не заваливалось» с прямым позвоночником в сторону, организм искривляет его, создавая вторичный компенсаторный сколиоз, чтобы сместить центр тело максимально ближе к осевой линии тела. Позвоночник искривляется или в виде буквы «С» или «S», плечо наклоняется в сторону короткой ноги или длинной.
От чего это зависит? От степени разницы в ногах. Разница до 1,3 см искривляет позвоночник в вид буквы «С», более 1,3 см в виде буквы «S». Сколиоз, при этих нарушениях, есть и в поясничном отделе позвоночника, и в грудном, и в шейном, и в костях черепа. Происходит торзия — скручивание всех этих образований в различных плоскостях (вперед, назад, в сторону, по оси со смещением в различных направлениях). Это основывается на тенденции реализации спиралевидного движения в позвоночных двигательных сегментах при этих искривлениях (Васильева Л.Ф.). Согласно этой теории искривление позвоночника происходит не только в 3-х плоскостях (фронтальной, сагиттальной и горизонтальной), но и всегда сопровождается смещением позвоночника (вверх — укорачивая, вниз — удлиняя длину позвоночника, вперед — человек получает «остановленное падение вперед», назад — «заваливается назад», в сторону — отклонение от оси тела в сторону).
Почему возникает искривление во всех отделах позвоночника и в костях черепа? Потому что твердая мозговая оболочка, которая расположена внутри черепа, подобно камере футбольного мяча, прикрепляясь к позвонкам C0-C1, продолжается внутри спинномозгового канала позвоночника. Она свободно висит в канале в виде трубки и другим концом прикрепляется к крестцу. Твердая мозговая оболочка, выдерживая очень большие нагрузки, практически не растяжима.
Если крестец расположен неправильно, что бывает при наклоне таза, это натягивает твердую мозговую оболочку и искривляет все, что находится выше таза, включая кости черепа, до самой макушки. Визуально это проявляется неправильным расположением глаз, ушей (находятся на разном уровне), асимметрией левой и правой половины лица (с одной стороны оно шире, с другой уже).
Почему люди это не замечают это у себя и у других? Потому что они не знают, что такая асимметрия возможна. Попробуйте взглянуть на свое лицо в этом ракурсе. И вы увидите то, что есть у Вас на самом деле. Возможно, тогда вы будете более пристально всматриваться в своих пациентов и увидите то, что должны увидеть — искривление, найти его причину и устранить. Может показаться это пустяком. Насколько это важно для функционирования нашего мозга, который находится под этой скрюченной оболочкой? Ощутите сами. Охватите кистью одной руки предплечье другой, только нежно, ласково. Это достаточно комфортно. Так чувствует себя мозг, когда кости черепа, расположены правильно и есть движения в швах между этими костями. Кстати эти швы никогда не зарастают, потому что это суставы между костями черепа. А суставы придуманы природой для движения. Кости черепа должны находиться в автономном постоянном движении с частотой 10 пульсаций в минуту. Голова то сужается, то расширяется. Это не видно на глаз, но исследуемо для рук специалиста. И нужно, чтобы это движение было. Это движение ощутимо при проведении краниотерапии. Это способ лечения костей черепа (W.G.Sutherland и Alain Gehin).
Мы «ощутили» нормальное положение костей черепа, а сейчас попытаемся смоделировать их неправильное положение. Закрутим кистью другое предплечье до боли, и Вы ощутите, как чувствует себя мозг в своей темнице, когда на него давят костные выступы неправильно стоящих костей. Страдают и кора, и подкорка, и левое, и правое полушарие, и ЧМН, и мозжечок, и таламус. Нарушается нейрогуморальная регуляция мозга за счет закрута ножки мозжечка между листками твердой мозговой оболочки. И в результате мы получаем «хорошую» неврологическую симптоматику и гормональный дисбаланс. Вот вам и начало заболеваний внутренних органов и желез внутренней секреции. На уровне спинного мозга страдают нервные корешки, за счет их натяжения, и соответственно страдает орган, который соотносится с этим натянутым или сдавленным нервом. Нарушается его трофика и развивается, исподволь, болезнь. Все эти искривленные образования начинают болеть, за счет напряжения связок и мелких меж позвонковых мышц. Мышцы, которые держат позвоночник в искривленном состоянии (m.trapecius, m.latissimus dorsi, m.quadratus lumborum и др.) перегружаются и терпят, пока есть терпение. Но они же «не железные», держать весь вес тела в напряге. В них возникают различные миофасциальные нарушения, с формированием триггерных точек. Появляются интенсивные мучительные боли в разных участках тела.
Мало того, внутренние органы прикрепляются своим связочным аппаратом к этому искривленному телу. Связки натягиваются, вызывая неправильное положение органов, и ограничивают их физиологическую подвижность. Вот такая неприятная картина возникает при «банальной» асимметрии ног. Насколько клинически значима разница в длине ног? Чем больше разница, тем больше проблем в организме. Необходимо выделять 2 понятия: истинное укорочение ноги и ложное укорочение ноги. Истинное укорочение, это анатомическая разница в длине кости или в области бедра, или голени. Ложное укорочение, когда анатомически кости ноги одинаковы с двух сторон, а разница в ногах, когда он находится в горизонтальном или вертикальном положении, связана с торзией таза или дисбалансом мышц в различных регионах тела, ослаблением одних и усилением других. «Короткая» нога утягивается вверх перекошенным тазом, и происходит образование «ложного» укорочения. С врожденным укорочением ноги все гораздо сложнее.
Как определить, что у человека разной длины ноги:
Как известно, человек растет до 25 лет, затем рост его прекращается. Если мы обнаруживаем врожденное укорочение ноги в период роста, то есть шансы в полном вырастании короткой ноги. Ноги при этом выравниваются по длине. Все зависит от того, в каком возрасте начато лечение. У детей от 6 до 12 лет нога вырастает за 6 месяцев, от 12 до 18 лет за год, от 18 до 25 лет за 1-2 года. Все это очень индивидуально, сроки бывают различные. Есть масса методик, позволяющих не допустить появления у перспективных детей врожденных уродств, чем является врожденное укорочение ноги. Вот таким образом, мы спорим с судьбой, меняем ее в лучшую сторону. Предупредить заболевание проще, чем лечить его в запущенной форме.