Уплотнены стенки мочевого пузыря что это значит
Симптомы, лечение и удаление опухолей мочевого пузыря
Опухоль мочевого пузыря – новообразование, которое возникает в полости или на стенке органа. Болезнь может протекать как с яркими симптомами, так и без особых признаков, что часто приводит к поздней диагностике. По основной классификации опухоли бывают доброкачественными и злокачественными. Именно тип образования, его размеры и место определяют схему лечения опухоли мочевого пузыря и прогноз выздоровления.
Причины появления опухоли
Механизм развития опухолей заключается в активном делении клеток. Такие процессы могут быть запущены разными факторами, которые провоцируют мутацию генетического клеточного материала. В случае с мочевым пузырем особенно опасны курение, неблагоприятная экология и работа, связанная с химическими веществами. Эти факторы могут вызывать разные виды опухолей мочевого пузыря:
Доброкачественные опухоли часто диагностируются у рабочих, занятых в лакокрасочной, бумажной, химической и резиновой промышленности. Провоцировать заболевание может застой мочи. Чем выше ее концентрация и чем дольше она задерживается в пузыре, тем более сильным оказывается опухолегенное действие веществ в ее составе. У мужчин причинами опухолей выступают заболевания мочеполового тракта:
Ввиду особенностей анатомического строения мужчины больше подвержены риску возникновения новообразований. Злокачественные опухоли мочевого пузыря могут развиваться по тем же причинам:
Симптомы опухолевых заболеваний
Рассматривая симптомы опухоли мочевого пузыря, стоит отметить, что на раннем этапе она никак себя не проявляет. Признаки возникают, когда новообразование достигает таких размеров, при которых оно может раздражать стенки органа. В такой ситуации у человека могут быть следующие жалобы:
Методы диагностики опухоли мочевого пузыря
Поскольку опухоль может носить доброкачественный или злокачественный характер, особое значение приобретает дифференциальная диагностика. Она направлена на то, чтобы определить тип новообразования, поскольку от этого зависит схема лечения. Исходя из этого, в инструментальную и лабораторную диагностику опухоли мочевого пузыря включают:
Гидронефроз почек, стадии заболевания, основные симптомы и методы лечения гидронефроза – статьи о здоровье
Оглавление
Гидронефроз является заболеванием, при котором постепенно расширяется комплекс. Его провоцирует нарушение оттока мочи по причинам, без адекватного лечения это приводит к гибели почки. Гидронефроз – заболевание, которое диагностируют у пациентов различного возраста. При этом развитию патологии больше всего подвержены молодые люди в возрасте от 25 до 35 лет.
Разберемся, что такое гидронефроз почек у взрослых и детей и как лечится это заболевание.
Причины развития
К развитию патологии могут приводить следующие факторы:
Виды заболевания
В первом случае комплекс поражается только с одной стороны, во втором – с двух. Одностороннее поражение обычно возникает на фоне врожденного сужения, конфликта с аномальными сосудами почек, а также мочекаменной болезни. Причиной двустороннего процесса могут стать камни, опухоли или аденома простаты.
Стадии
Выделяют 3 стадии гидронефроза почек:
Как лечить гидронефроз почки на той или иной стадии, знает врач. Пациенту важно лишь как можно скорее обратиться к специалисту. При ранней диагностике шансы на полное выздоровление являются самыми высокими!
Основные симптомы
Большая часть пациентов жалуется на следующие проявления гидронефроза:
Чем более запущенной является болезнь, тем более выраженными становятся ее симптомы.
Важно! Температура тела повышается тогда, когда заболевание сопровождается инфекционным поражением. В этом случае очень важно провести незамедлительную терапию.
Также симптомами гидронефроза могут быть вздутие живота, постоянная тошнота и сильная рвота, повышенная утомляемость со сниженной работоспособностью.
У детей к признакам заболевания относят:
Как и взрослые, дети жалуются на слабость, головные боли, тошноту. Родителям следует обратить пристальное внимание на здоровье ребенка в том случае, если он отказывается от любимой еды, игр, прогулок, становится вялым и много спит.
Диагностика
Грамотное лечение гидронефроза почки у взрослого или ребенка невозможно без качественного комплексного обследования. Только оно позволяет определить тип заболевания, степень поражения органов и другие особенности патологии.
Методы лечения
Терапию следует начинать как можно раньше. Осуществляться она может двумя основными методами: медикаментозным и хирургическим. Выбор методики делается исключительно врачом. При этом специалист учитывает целый ряд факторов, в числе которых: степень развития заболевания, функциональность органа, возраст и другие индивидуальные особенности пациента, причина гидронефроза и др.
Такое лечение направлено на устранение болевых ощущений, а также на борьбу с инфекцией и предотвращение осложнений. Очень важно не допустить развития мочекаменной болезни и почечной недостаточности.
Врачи могут назначать препараты следующих групп:
Важно! Следует понимать, что в большинстве случаев консервативная терапия не позволяет избавиться от причины заболевания. Она направлена только на устранение симптомов и не допускает хронизации патологии.
Операции проводятся с целью обеспечения нормального оттока мочи и функционирования почки.
При серьезных нарушениях, спровоцированных затрудненным оттоком мочи, проводят:
Важно! Обе эти меры являются временными. Они только обеспечивают нормальный отток мочи, но не справляются с причиной гидронефроза.
Патология устраняется исключительно оперативным путем.
Сегодня могут проводиться:
Опытные врачи, владеющие современными методиками работы, стараются проводить вмешательства малоинвазивными способами. Это позволяет снизить риски возникновения различных осложнений и сократить период реабилитации пациента. Особое внимание уделяется органосохраняющим технологиям.
Вмешательства направлены на пластику лоханки или мочеточника, удаление новообразований, дробление камней или их изъятие из органов и полостей. Если во время обследования выясняют, что работа почки частично или полностью нарушена, могут проводить операции, направленные на ее удаление.
Важно! Даже после удаления почки пациент может вернуться к привычной жизни (с некоторыми ограничениями в физической активности и питании).
Преимущества обращения в МЕДСИ
Уплотнены стенки мочевого пузыря что это значит
а) Дифференциальная диагностика изменений стенки мочевого пузыря:
1. Распространенные заболевания:
• Незаполненный/нерастянутый мочевой пузырь
• Не измененный мочепузырный треугольник
• Бактериальный цистит
• Хронический цистит
• Нейрогенный мочевой пузырь
• Синдром хронической инфравезикальной обструкции
• Рак мочевого пузыря
• Инвазия новообразования малого таза в стенку мочевого пузыря
2. Менее распространенные заболевания:
• Грибковый цистит
• Туберкулезный цистит
• Шистосомоз мочевого пузыря
• Эмфизематозный цистит
• Вовлечение мочевого пузыря в тазовый воспалительный процесс
(Левый) Трансабдоминальное УЗИ, поперечное сканирование: визуализируется равномерное утолщение стенки нерастянутого мочевого пузыря. Толщина стенки была нормальной при оптимальном наполнении пузыря.
(Правый) Трансабдоминальное УЗИ, поперечное сканирование: очаговое утолщение в области межмочеточникового гребня (треугольник), нормальная находка. 
(Левый) Трансабдоминальное УЗИ, поперечное сканирование: диффузное утолщение стенки мочевого пузыря с внутренним некрозом и эхосигналами у пациента с инфекцией мочевыделительных путей, с положительным бактериальным ростом при посеве мочи.
(Правый) Трансабдоминальное УЗИ, поперечное сканирование мочевого пузыря: множественные крупные конкременты с диффузным утолщением стенки пузыря, что характерно для хронического цистита. 
(Левый) Трансабдоминальное УЗИ, поперечное сканирование: сниженный объем мочевого пузыря с утолщением стенки и неровным внутренним контуром (трабекулярность) в нейрогенном мочевом пузыре.
(Правый) Трансабдоминальное УЗИ, продольное сканирование: диффузное утолщение стенки мочевого пузыря вследствие доброкачественной гиперплазии предстательной железы, имеющей дольчатый контур, вдающейся в область дна мочевого пузыря. Распространенная причина хронической инфравезикальной обструкции у возрастных пациентов.
б) Важная информация:
1. Дифференциальная диагностика:
• Оценка толщины стенки мочевого пузыря должна проводиться при его оптимальном растяжении
• Обращайте внимание на утолщение в области мочепузырного треугольника в норме
• Необходимо дифференцировать очаговое или диффузное утолщение стенки пузыря:
о Очаговое утолщение подозрительно в отношении новообразования
• Исследование в режиме цветовой допплерографии (в том числе энергетической допплерографии) помогает определить наличие кровотока внутри поражения при злокачественном характере процесса
• Необходимо осмотреть почки и мочеточники на наличие гидронефроза и признаки наличия инфекции, такой как туберкулез и шистосомоз
• Эхосигналы и осадок внутри полости мочевого пузыря часто визуализируются при цистите
2. Распространенные заболевания:
• Незаполненный/нерастянутый мочевой пузырь:
о Частая причина визуализации псевдоутолщения стенки мочевого пузыря:
— Необходимо повторить исследование при оптимальном растяжении пузыря
• Не измененный мочепузырный треугольник:
о Умеренное утолщение стенки пузыря между устьями мочеточников в норме (расположенный между мочеточниками тяж)
о Возможны затруднения в диагностике у пациентов с гипертрофией предстательной железы
• Бактериальный цистит:
о Наиболее частая этиология: E. Coli:
— Трансуретральная инвазия в мочевой пузырь флоры промежности у женщин
— Обструкция выходного отверстия мочевого пузыря и задержка мочи у мужчин
о Как правило, равномерное диффузное утолщение стенки мочевого пузыря
о Рецидивирующая бактериальная инфекция: малакоплакия:
— Гранулематозный воспалительный процесс
— Обусловлен E. Coli
• Хронический цистит:
о Сопряжен с пузырно-мочеточниковым рефлюксом
о Сопряжен со снижением емкостной функции мочевого пузыря
о Другие осложнения сопряженные с хроническим циститом:
— Гиперплазия клеток уроэпителия (эпителиальные гнезда Брунна) придает форму подслизистому слою стенки пузыря
— Кистозный цистит:
Скопления жидкости → псевдоцисты
Злокачественный потенциал
— Гландулярный цистит:
Трансформация в железы
о Лучевой цистит: осложнение вследствие лучевой терапии при злокачественном новообразовании органов малого таза (рака матки, шейки матки, предстательной железы и прямой кишки):
— Небольшой объем мочевого пузыря и диффузное неравномерное утолщение его стенки
— Может сочетаться с обструктивным гидронефрозом
— Могут иметь место свищевые каналы с прилегающими органами вследствие некроза (при облитерирующем эндоартериите)
о Химиотерапевтические препараты вызывают цистит, часто являются причиной геморрагического цистита:
— Часто встречающиеся препараты: циклофосфамид (цитоксан), ифосфамид, инстилляция в мочевой пузырь бацилл Кальмета-Герена при раке
• Нейрогенный мочевой пузырь:
о Вторичная дисфункция мочевого пузыря вследствие травмы нервов, регулирующих его работу
о Диффузное утолщение стенки ± трабекулярность:
— Гипертрофия мышечного слоя приводит к формированию неровного контура стенки пузыря
о Типичная форма мочевого пузыря в виде рождественского дерева
о Гиперрефлексия детрузора
— Выраженная трабекулярность и изменение формы пузыря
• Синдром хронической инфравезикальной обструкции:
о Как правило, развивается у мужчин, вторично на фоне доброкачественной гиперплазии предстательной железы
о Диффузное утолщение стенки мочевого пузыря с трабекулярностью
о ± очаговый псевдополипоз, визуально неотличимый от опухолевого поражения
• Рак мочевого пузыря:
о Как правило, проявляется как утолщение стенки мочевого пузыря:
— Наиболее часто полиповидное или на широком основании
— Можно визуализировать листовидные разрастания
о Характерный диагностический признак:
— Очаговое неподвижное образование смешанной эхогенности, развивающееся из стенки мочевого пузыря:
Необходимо обследовать пациента в положении лежа на боку, чтобы дифференцировать образование от подвижного кровяного сгустка или осадка
— Отсутствует дистальное акустическое затенение
о УЗИ в режиме цветовой допплерографии позволяет визуализировать кровоток в наиболее крупных опухолях
о Чувствительность УЗИ при обнаружении опухолей мочевого пузыря колеблется в пределах 50-95%
о УЗИ может быть эффективно в отношении обнаружения опухолей дивертикула мочевого пузыря, часто труднодоступных для цистоскопии
о У мужчин, опухоль, расположенная в основании мочевого пузыря, может быть спутана с гиперплазией предстательной железы:
— ТРУЗИ позволяет дифференцировать опухоль мочевого пузыря и образование предстательной железы
— Опухоли мочевого пузыря и увеличение простаты часто сопутствуют друг другу
— Опухоли мочевого пузыря могут прорастать в предстательную железу
• Инвазия новообразований малого таза в стенку мочевого пузыря:
о Часто встречающиеся опухоли:
— У мужчин
Рак прямой кишки
Рак предстательной железы
— У женщин:
Рак шейки матки
Рак матки
Рак яичника
о Наблюдается отсутствие жировой клетчатки между стенкой пузыря и прилегающим новообразованием
о Может иметь прямое распространение в просвет пузыря или развиваться место, в виде очага:
— Может иметь свищевой ход в пузырь
о УЗИ в режиме цветовой допплерографии:
— Можно визуализировать васкуляризацию опухоли, расположенной за пределами мочевого пузыря
(Левый) УЗИ, продольное сканирование в режиме цветовой допплерографии: множественные солидные образования, развивающиеся из задней стенки мочевого пузыря, с внутренней васкуляризацией, представляющие собой переходноклеточный рак мочевого пузыря. Обратите внимание на эхогенные очаги внутри пузыря, вызванные сопутствующей гематурией.
(Правый) УЗИ, поперечное сканирование в режиме цветовой допплерографии: эхогенное образование с нервным контуром, развивающееся из задней стенки мочевого пузыря с внутренней васкуляризацией, что соответствует карциноме. 
(Левый) УЗИ, продольное сканирование в режиме цветовой допплерографии: утолщение стенки мочевого пузыря вследствие очаговой инвазии рака матки.
(Правый) Трансабдоминальное УЗИ, поперечное сканирование: туберкулезное поражение мочевого пузыря с неравномерно утолщенной стенкой. Туберкулезный цистит может быть неотличим от других форм бактериального цистита. 
(Левый) Трансабдоминальное УЗИ, поперечное сканирование: диффузное утолщение стенки мочевого пузыря с несколькими эхогенными очагами в ней и некрозом, что соответствует эмфизематозному циститу.
(Правый) Аксиальная КТ малого таза с контрастированием: газ в стенке мочевого пузыря с перивезикальным/тазовым фиброзом (эмфизематозный цистит). 
(Левый) Трансабдоминальное УЗИ, косопоперечное сканирование: очаговое гипоэхогенное образование в правой стенке мочевого пузыря, подтвержден очаг эндометриоидного поражения.
(Правый) КТ с контрастированием, фронтальный срез у пациента с болезнью Крона: асимметричное утолщение стенки мочевого пузыря вследствие свищевого сообщения с петлями тонкого кишечника (тонкокишечно-мочепузырный свищ).
3. Менее распространенные заболевания:
• Грибковый цистит:
о Наиболее частый возбудитель Candida albicans
о Может наблюдаться одновременно с грибным «шаром»
• Туберкулезный цистит:
о Гематогенное распространение из первичного очага, как правило, расположенного в легких (возбудитель Mycobacterium tuberculosis)
о Вторичное вовлечение почек ± мочеточника
о При туберкулезном цистите вначале поражаются устья мочеточников
о Характерно слабое наполнение мочевого пузыря с диффузным утолщением стенки («в виде наперстка») ± кальцификация
о Пузырно-мочеточниковый рефлюкс возникает вследствие фиброзных изменений в зоне устьев мочеточников
о Сопряжен с очаговым или распространенным пионефрозом
• Шистосомоз мочевого пузыря (бильгарциоз):
о Инвазия в мочевыделительную систему Schistosoma hematobium
о Мочевой пузырь с утолщенной фиброзированной стенкой
о Эхогенная кальцификация в стенке пузыря
о Уменьшенная емкость пузыря с невозможностью полного опорожнения
о + гидронефроз и гидроуретер вследствие дистальной стриктуры мочеточника
о Позднее осложнение:
— Плоскоклеточная карцинома мочевого пузыря
о Часто затруднительно дифференцировать от туберкулеза мочевого пузыря основываюсь на данных визуализации
• Эмфизематозный цистит:
о Воспаление стенки мочевого пузыря, вызванное газообразующими бактериями или грибковой инфекцией:
— Е. coli, Enterobacter aerogenes, Klebsiella pneumonia, Proteus mirabilis
о Эхогенные очаги в зоне утолщения стенки мочевого пузыря с артефактом «хвост кометы»
о Обзорная рентгенография или КТ для подтверждения диагноза
• Вовлечение мочевого пузыря в тазовый воспалительный процесс:
о Болезнь Крона: воспаленный кишечник или образование фистулы
о Дивертикулит сигмовидной кишки
о Очаги эндометриоза в малом тазу:
— Диффузное или очаговое утолщение стенки мочевого пузыря, окруженное воспалительными изменениями
— Усиленная васкуляризация в воспаленных тканях
в) Список использованной литературы:
1. Lee G et al: Cystitis: from urothelial cell biology to clinical applications. Biomed Reslnt. 2014:473536, 2014
2. Manack A et al: Epidemiology and healthcare utilization of neurogenic bladder patients in a US claims database. Neurourol Urodyn. 30(3):395-401, 2011
3. Manikandan R et al: Hemorrhagic cystitis: A challenge to the urologist. Indian J Urol. 26(2):159-66, 2010
4. Vikram R et al: Imaging and staging of transitional cell carcinoma: part 1, lower urinarytract. AJRAmJ Roentgenol. 192(6):1481-7, 2009
5. Figueiredo AA et al: Urogenital tuberculosis: update and review of 8961 cases from the world literature. Rev Urol. 10(3):207-17, 2008
6. Thomas AA et al: Emphysematous cystitis: a review of 135 cases. BJU Int. 100(1):17-20, 2007
7. Wein AJ et al: Overactive bladder: a better understanding of pathophysiology, diagnosis and management. J Urol. 175(3 Pt 2):S5-10, 2006
8. Wong-You-Cheong JJ et al: From the archives of the AFIP: Inflammatory and nonneoplastic bladder masses: radiologic-pathologic correlation. Radiographics. 26(6):1847-68, 2006
9. Abrams P: Bladder outlet obstruction index, bladder contractility index and bladder voiding efficiency: three simple indices to define bladder voiding function. BJU Int. 84(1 ):14-5, 1999
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 11.12.2019
Хронический цистит: новое в диагностике и лечении
Рост хронических инфекционно-воспалительных заболеваний мочеполовой сферы, характеризующихся вялым, рецидивирующим течением, устойчивым к этиотропной терапии, представляет серьезную медицинскую проблему. Наиболее частым их проявлением является цистит
Рост хронических инфекционно-воспалительных заболеваний мочеполовой сферы, характеризующихся вялым, рецидивирующим течением, устойчивым к этиотропной терапии, представляет серьезную медицинскую проблему. Наиболее частым их проявлением является цистит. Цистит — изменение слизистой оболочки мочевого пузыря воспалительного характера, сопровождающееся нарушением его функции [1, 2]. Как правило, циститом страдают женщины трудоспособного возраста. В случае распространения воспалительного процесса глубже слизистой оболочки процесс приобретает хроническое течение. По данным литературы хронизация процесса выявлена более чем в трети случаев. Возникает она на фоне органических и функциональных изменений мочевого пузыря или у людей с серьезными сопутствующими заболеваниями [3, 4]. Хронический цистит сопровождается в той или иной мере выраженным болевым симптомом, приводит к социальной дезадаптации пациентов, временной или постоянной потере трудоспособности, а реабилитация требует дополнительных бюджетных вложений [5]. Большинство рецидивов возникают в первые 3 месяца после излечения предшествующего эпизода [6]. Более 60% случаев острого неосложненного цистита остается без должного лечения. В случае самопроизвольного излечения неосложненного цистита заболевание рецидивирует в течение года почти у половины женщин [7].
Этиология и патогенез
Мочевой пузырь у женщин обладает значительной резистентностью, которая обусловлена наличием ряда антибактериальных механизмов, постоянно и эффективно действующих у здоровых женщин. Инвазия бактерий в мочевой пузырь не является основным условием развития воспалительного процесса, что имеет большое число клинических и экспериментальных подтверждений. Нормальный ток мочи и своевременное опорожнение мочевого пузыря предотвращают инфицирование мочевых путей. Своевременное выделение даже инфицированной мочи снижает риск адгезии бактериальной клетки к рецепторам слизистой оболочки.
Слизистая оболочка мочевого пузыря обладает бактериостатической активностью, особенно по отношению к кишечной палочке, благодаря выработке специфических мукополисахаридов и секреторного IgA. Кроме того, моча может содержать специфические и неспецифические ингибиторы роста бактерий, иммуноглобулины класса А и G. Неповрежденный уротелий обладает значительной фагоцитарной активностью. При возникновении цистита в организме человека первоначально происходит активация местного и гуморального иммунитета в виде выработки антител. Известно, что при хронических заболеваниях возникает транзиторная дисфункция иммунной системы [9], в то же время в большинстве случаев цистит является вторичным, то есть осложняет течение имеющихся заболеваний мочевого пузыря, уретры, почек, половых органов [1].
Нередко рецидивы обусловлены персистенцией инфекции, но в подавляющем большинстве случаев объясняются реинфекцией [10]. Под персистирующей инфекцией понимают наличие инфекции одного вида или штамма, и рецидив возникает, как правило, в течение 1–2 недель после прекращения лечения. Реинфекция это повторный инфекционный процесс, обусловленный другим возбудителем. Обычно она развивается через несколько недель после окончания терапии [5, 11].
Ведущую роль в патогенезе любых хронических воспалительных заболеваний играет гипоксия тканей и транзиторная дисфункция иммунной системы [9, 12]. Под хроническим воспалением понимают процессы, протекающие недели и месяцы, при которых повреждающий фактор, реактивные изменения и рубцевание развиваются одновременно [13]. Традиционно по времени возникновения хронического воспалительного процесса считается срок более 60 дней.
Специфической предпосылкой хронического воспалительного процесса является невозможность завершения острого воспаления регенерацией, протекающей на фоне нарушенного тканевого гомеостаза [14]. В результате при хроническом воспалении нередко имеет место смена фаз затихания и обострения процесса, что накладывает отпечаток и на его морфологию. Если при остром течении воспалительных процессов на первое место выступают альтеративные и сосудисто-экссудативные изменения, то при подостром и хроническом — пролиферативные, завершающиеся новообразованием соединительной ткани, то есть склерозом [15]. Подслизистые структуры в стенке мочевого пузыря играют основополагающую роль, поскольку между эпителиальными клетками нет капилляров, и жизнедеятельность клеток эпителия зависит от эффективности диффузии кислорода и питательных веществ из подлежащей соединительной ткани (через ее межклеточное вещество и базальную мембрану) [16].
Наличие очагов хронического воспаления зависит от возрастных и конституциональных особенностей эпителиальных тканей, модифицирующих как клеточную устойчивость, так и метаболический фон, на котором развивается процесс воспаления. Развитию хронического воспаления содействуют в первую очередь возрастное увеличение чувствительности клеток к окислительному стрессу. В то же время при гипоксии ускорятся процесс мобилизации и деления незрелых эпителиальных клеток [12], блокируется их созревание. Известно, что незрелый эпителий обладает повышенной способностью клеток к бактериальной адгезии. Баткаев Э. А., Рюмин Д. В. (2003) в исследованиях, когда возбудителем цистита была кишечная палочка, обратили внимание на возраст пациенток. Так, у женщин до 55 лет рецидивы болезни в течение года происходили в 36%, в то время как рецидивы у женщин старше этого возраста возникли в 53% [17].
Классификация хронических циститов [18]:
В зависимости от характера и глубины морфологических изменений хронический цистит делится на катаральный, язвенный, полипозный, кистозный, инкрустирующий, некротический.
Клиническая картина
Хронический цистит в фазу обострения проявляется теми же симптомами, что и острый цистит. Кроме того, могут играть роль симптомы основной патологии, послужившей хронизации процесса (симптомы камня мочевого пузыря, атонии и т. д.). При обострении заболевания наиболее частой причиной жалоб пациенток является учащенное болезненное мочеиспускание. При хронических заболеваниях, в зависимости от степени поражения мочевого пузыря, боль может быть постоянной, иногда с мучительными позывами на мочеиспускание; локализуется в области лобка либо в глубине малого таза. Боль может появляться или усиливаться в связи с актом мочеиспускания. В последнем случае она возникает либо перед началом мочеиспускания вследствие растяжения стенок мочевого пузыря, либо во время акта мочеиспускания, но чаще всего — в его конце. Следует помнить о том, что боль в мочевом пузыре с нарушением акта мочеиспускания может возникнуть при воспалительных заболеваниях женских половых органов [19].
Диагностика хронических циститов является сложной проблемой, требующей от врача использования ряда клинических и параклинических методов, аналитического подхода к их результатам. Клинический этап обследования должен включать тщательный сбор анамнеза, с учетом данных о состоянии половой сферы пациентки, связи заболевания с половой жизнью; осмотр в «зеркалах» для исключения вагинизации уретры, наличия уретрогименальных спаек. Базово-диагностический этап включает лабораторные исследования, обязательной составляющей которых является бактериологическое исследование мочи, определение чувствительности флоры к антибиотикам; УЗИ и при необходимости рентгеновское исследование органов малого таза и верхних мочевых путей, исследование пациенток на наличие ИППП. Анализ результатов бактериологических посевов мочи, выполненных в нашей клинике, у больных хроническим рецидивирующим циститом показал, что традиционно принятый диагностический критерий бактериурии 10 5 КОЕ в 1 мл средней порции мочи был выявлен только в 21,3%. Многие исследователи обращают внимание на то, что в клинической практике феномен «малой бактериурии» недооценен [11, 20]. У пациенток с наличием хронического цистита и угрозой рецидива мы принимаем во внимание бактериурию 10 3 КОЕ в 1 мл.
Завершающим и обязательным этапом обследования является эндоскопическое обследование. Для выяснения причины хронизации процесса выполняется цистоскопия. Однако это достаточно субъективный метод, при котором часто возникают трудности в интерпретации визуальной картины поверхности слизистой оболочки мочевого пузыря [20]. Кроме того, хроническое воспаление сопровождается хронической индукцией регенерационного микроокружения, идентичного опухолевому, то есть в эпителии могут появляться гистологические изменения, относящиеся к предраковым: гиперплазия, дисплазия, метаплазия [12]. Многие авторы признают необходимость выполнения мультифокальных биопсий для понимания и правильной морфометрической характеристики процессов, происходящих в стенке мочевого пузыря [2, 21].
При хронических воспалительных заболеваниях в мочевом пузыре оптимально от 8 до 15 биоптатов, хотя эффективность рандомных биопсий в свете онконастороженности оспаривается некоторыми авторами [22, 23]. Биопсия — всегда дополнительная травма, провоцирующая воспалительные изменения, а в редких случаях кровотечения и перфорации стенки мочевого пузыря.
Дифференцировать явления хронического цистита от неопластических изменений, а также объективно оценить изменения состояния слизистой и подслизистой структур мочевого пузыря позволяет оптическая когерентная томография (ОКТ) и ее вариант кросс-поляризационная ОКТ (КП ОКТ) [24, 25]. Метод ОКТ демонстрирует оптические свойства ткани в поперечном сечении. Изображение может быть получено в реальном времени с разрешением 10–15 мкм. Принцип ОКТ подобен B-скану ультразвука. Оптическое изображение формируется за счет различия оптических свойств внутритканевых слоев или структур — коэффициента обратного рассеяния тканей [22, 23]. КП ОКТ несет большую информацию о ткани, поскольку ряд компонентов слоистой структуры органов (например, коллаген) способен рассеивать зондирующее излучение не только в основную поляризацию (нижнее изображение), совпадающую с поляризацией зондирующей волны, но и в ортогональную (верхнее изображение). Компактный переносной оптический томограф, созданный в Институте прикладной физики РАН Нижнего Новгорода, оснащен съемным зондом, совместимым с эндоскопическим оборудованием. Во время эндоскопических манипуляций гибкий зонд — сканер оптического когерентного томографа c торцевой оптикой (внешний диаметр 2,7 мм) проводится через инструментальный канал 8 Ch операционного цистоскопа 25 Ch и прижимается под контролем зрения к интересующему участку стенки мочевого пузыря. Исследование ОКТ выполняется последовательно в правой и левой гемисферах, нижнем, среднем и верхних сегментах мочевого пузыря. Время получения одного изображения — 1–2 секунды. Визуально измененные зоны изучаются прицельно. При необходимости из оптически подозрительных зон выполняются прицельные биопсии. Анализ клинических данных показал, что ОКТ с хорошей чувствительностью (98–100%) и специфичностью (71–85%) выявляет неоплазию в мочевом пузыре. В результате мониторирования хронических циститов с ОКТ, проведенных в нашей клинике, выполнение биопсии снизилось на 77,6% (рис. 1). На рис. 1 а цистоскопическое изображение, зонд — сканер оптического когерентного томографа под устьем: отек и умеренная гиперемия под устьем мочевого пузыря. На рис. 1 б оптическое изображение до лечения: эпителиальный слой утолщен, подслизистые структуры плохо дифференцируются от верхнего эпителиального слоя за счет инфильтрации; изображение отнесено к подозрительным на неоплазию в результате очаговой потери слоистости. На рис. 1 в динамическое исследование после комплексного лечения через 5 недель: эпителиальный слой нормальной толщины, подслизистые структуры хорошо дифференцируются.
Включение методов оптической визуализации ОКТ и КП ОКТ в исследование стенки мочевого пузыря на наш взгляд является перспективным, поскольку позволяет проводить дифференциальную диагностику хронического цистита с заболеваниями, имеющими сходную клиническую симптоматику, исключая/или минимизируя выполнение биопсий. Выявление на ОКТ-изображениях очаговой пролиферации эпителия, а также изображений с нарушенной структурной организацией (граница эпителий/подслизистые структуры нечеткая или неровная) позволяет выделить пациенток, требующих пристального внимания в отношении угрозы малигнизации и, следовательно, их длительного мониторинга.
Наличие тонкого/атрофичного эпителиального слоя слизистой оболочки мочевого пузыря на ОКТ-изображении позволяет заподозрить эстрогенный дефицит, направить больного на консультацию к гинекологу. У женщин в постменопаузе эстрогенный дефицит является причиной урогенитальных расстройств.
У пациенток, длительно страдающих хроническим циститом, на КП ОКТ-изображении выявляется выраженное утолщение подслизистых структур, имеющих повышенный контраст, что свидетельствует о склеротическом процессе в стенке мочевого пузыря (рис. 2). На рис. 2 а КП ОКТ-изображение нормального мочевого пузыря: эпителиальный слой нормальной толщины, подслизистые структуры, мышечный слой в норме. На рис. 2 б КП ОКТ-изображение мочевого пузыря при хроническом рецидивирующем цистите: эпителиальный слой атрофичен (прямая поляризация — нижнее изображение), подслизистые структуры разволокнены; слой, содержащий колагеновые волокна, менее контрастен, расширен и определяется практически на весь кадр изображения (обратная поляризация — верхнее изображение). На рис. 2 в КП ОКТ-изображение мочевого пузыря пациентки с травмой позвоночника. Изменения идентичны изображению 2 б.
Таким образом, КП ОКТ позволяет объективно оценивать изменения, происходящие в подслизистых структурах стенки мочевого пузыря, и в зависимости от этого проводить коррекцию лечения.
Лечение
Если диагноз хронического бактериального цистита в большинстве случаев не вызывает затруднений, то лечение не всегда оказывается эффективным, а прогноз не всегда благоприятным, так как в ряде случаев не удается выявить, а затем и устранить причину возникновения заболевания. Лечение хронических циститов требует от врача широкого кругозора, знаний проблем гинекологии, неврологии, иммунологии. В период становления болезни структурные изменения опережают клинические проявления, и, наоборот, в процессе выздоровления нормализация нарушенных функций наступает раньше восстановления поврежденных структур, т. е. морфологические проявления запаздывают по сравнению с клиническими [16]. Только зрелые эпителиоциты резистентны к бактериям, в то время как барьерная функция эпителия при наличии эпителиоцитов с умеренно дифференцированной ультраструктурой нарушена. Для лечения и профилактики хронических рецидивирующих инфекций нижних мочевых путей применяется этиотропная антибактериальная терапия 7–10-дневными курсами. Исследования Возианова А. Ф., Романенко А. М. с соавт. (1994) показали, что полное восстановление зрелых поверхностных клеток эпителия мочевого пузыря после их повреждения длится не менее 3 недель [26]. Таким образом, при отсутствии настороженности у лечащего врача и отсутствии должного внимания к длительности патогенетического лечения, очередной рецидив может наслоиться на репаративную фазу предыдущего процесса. Это в свою очередь приводит к усилению коллагенообразования, дискорреляциям и склерозу подэпителиальных структур, играющих основную роль в гомеостазе слизистой оболочки мочевого пузыря, его иннервации [27]. Таким образом возникает замкнутый круг: неадекватное лечение — хроническое воспаление — реактивные изменения и рубцевание подслизистых структур — гипоксия ткани — незавершенная регенерация эпителия — очередное обострение процесса.
Лечение хронических рецидивирующих циститов:
Этиологическое лечение — это антибактериальная терапия, основанная на следующих принципах: длительность (до 7–10 дней); выбор препарата с учетом выделенного возбудителя и антибиотикограммы; назначение антибиотиков с бактерицидным действием. Препаратами, к которым выделен наибольший процент чувствительных штаммов возбудителей мочевой инфекции в России, являются: фосфомицин — 98,6%, мециллинам — 95,4%; нитрофурантоин — 94,8% и ципрофлоксацин — 92,3% [28]. Наиболее предпочтительными являются норфлоксацин, ципрофлоксацин, пефлоксацин и левофлоксацин из-за отсутствия нежелательных побочных реакций.
Выбор антибактериального препарата должен производиться на основе данных микробиологического исследования. Если при остром неосложненном цистите предпочтение следует отдавать коротким курсам антибактериальной терапии (3–5-дневным), то при хроническом рецидивирующем — продолжительность антибактериальной терапии должна составлять не менее 7–10 дней для полной эрадикации возбудителя, который при хронических циститах может локализоваться в подслизистых структурах стенки мочевого пузыря [1, 5].
Антибактериальная терапия. Препаратами выбора являются фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, норфлоксацин, левофлоксацин, ломефлоксацин), которые обладают очень высокой активностью в отношении E. сoli и других грамотрицательных возбудителей уроинфекций. Нефторированные хинолоны — налидиксовая, пипемидовая, оксолиновая кислоты утратили свое лидирующее значение, в связи с высокой резистентностью к ним микрофлоры, и не могут являться препаратами выбора при рецидивирующих инфекциях мочевых путей [18, 29].
Выбор фторхинолонов обусловлен широким спектром антибактериальной активности, особенностями фармакокинетики и фармакодинамики, созданием высоких концентраций в крови, моче и тканях. Биодоступность фторхинолонов не зависит от приема пищи, они обладают длительным периодом полувыведения, что позволяет принимать препараты 1–2 раза в сутки. Их отличает хорошая переносимость и возможность применения при почечной недостаточности. Для норфлоксацина период полувыведения 3–4 часа, для лечения обострения цистита рекомендуется принимать по 400 мг 2 раза в день 7–10 дней. Ципрофлоксацин считается наиболее мощным антибиотиком из группы фторхинолонов, поскольку, обеспечивая бактерицидный эффект в небольших концентрациях, обладает широким спектром антибактериальной активности и быстро распределяется и накапливается в тканях и биологических жидкостях с высокими интрацеллюлярными концентрациями в фагоцитах (принимают 500 мг 2 раза в день). В настоящее время созданы препараты, обеспечивающие удобство приема — 1 раз в день. Примером может быть Ифиципро ® ОД, который является новой формулой с постепенным высвобождением ципрофлоксацина.
При выявлении ИППП необходим курс антибактериальной терапии с включением макролидов, тетрациклинов, фторхинолонов, направленный на эрадикацию возбудителя, с последующим контролем микрофлоры.
Патогенетическое лечение начинают с рекомендаций по соблюдению режима труда и отдыха и назначения соответствующего питания. Назначают обильное питье. Усиленный диурез способствует вымыванию бактерий и других патологических примесей. Уменьшаются дизурические явления вследствие действия концентрированной мочи на слизистую оболочку мочевого пузыря. Пища должна быть полноценной по содержанию белков и витаминов и способствовать кишечной перистальтике. В настоящее время разработаны патогенетически обоснованные алгоритмы консервативной терапии воспалительных заболеваний нижних мочевых путей [18].
Наличие современных антибиотиков и химиотерапевтических препаратов позволяет быстро и эффективно вылечивать рецидивы инфекций мочевыводящих путей и проводить профилактику их возникновения. Необоснованность и нерациональность антибактериальной терапии являются факторами, приводящими к хронизации процесса и нарушениям иммунорегуляторных механизмов с развитием иммунодефицитных состояний. Важно, что иммунодефицитное состояние может не иметь клинических проявлений [30]. Понятие «иммунодефицит» включает состояния, при которых наблюдается отсутствие или снижение уровня одного или нескольких факторов иммунитета. Исследования, проведенные в нашей клинике, показали, что у пациенток с хроническими циститами имеются отклонения в иммунном статусе в виде повышения или понижения показателей от среднестатистической нормы у 33,3%. Альтернативой назначению антибактериальных препаратов является стимуляция иммунных механизмов организма пациента при назначении иммунотерапевтических препаратов. Одним из таких препаратов является лиофилизированный белковый экстракт, полученный путем фракционирования щелочного гидролизата некоторых штаммов E. coli. Препарат выпускается в капсулах, имеет торговое наименование Уро-Ваксом. Стимуляция неспецифических иммунных защитных механизмов Уро-Ваксомом является приемлемой альтернативой низкодозной длительной химиопрофилактике инфекций мочевыводящих путей [31].
Заслуживает внимания применение поливалентных бактериофагов в лечении хронического рецидивирующего цистита, что особенно актуально для пациентов с поливалентной аллергией к антибактериальным препаратам или наличием полирезистентных возбудителей. Несмотря на отсутствие плацебо-контролируемых исследований применения пиобактериофагов, клиническая эффективность указанных препаратов не вызывает сомнений [18].
Важнейшим звеном патогенетической терапии цистита, способной предотвратить хронизацию воспаления, является иммуномодулирующая терапия. Регуляторами иммунных реакций являются цитокины, основная их составляющая — интерфероны (ИНФ). Функции ИНФ в организме разнообразны, однако наиболее важной функцией ИНФ является антивирусная. Кроме того, ИНФ участвуют также в антимикробной защите, обладают антипролиферативными, иммуномодулирующими свойствами. ИНФ способны модулировать активность и других клеток, например нормальных киллеров, увеличивать лизис клеток-мишеней, продукцию иммуноглобулинов, фагоцитарную активность макрофагов и их кооперативное взаимодействие с Т- и В-лимфоцитами. Гамма-ИНФ ингибирует рост опухолевых клеток и подавляет внутриклеточное размножение бактерий и простейших [9, 30]. Существуют препараты, содержащие экзогенные ИНФ. Однако индукторы ИНФ имеют преимущества перед ними, поскольку лишены антигенных свойств, синтез их в организме всегда строго сбалансирован и, таким образом, организм огражден от перенасыщения интерферонами [32]. Впервые для комплексного лечения хронических рецидивирующих циститов нами был применен тилорон, торговое название препарата «Лавомакс ® » (таблетки 125 мг). Прием препарата «Лавомакс ® » позволил добиться ремиссии заболевания у 90%, эрадикация микрофлоры в моче достигнута в 66,7%. Результаты наших исследований показали несомненную перспективность использования Лавомакса ® не только для лечения, но и для профилактики хронических циститов.
Хронический процесс, с учетом сопутствующей патологии пациенток, требует обязательного применения препаратов для борьбы с гипоксией тканей — антигипоксантов (Солкосерил 200 мг по 1 таблетке 2 раза в день, курс 14 дней); венотоников (Эскузан 20); антиагрегантов, которые улучшают «текучесть» крови по капиллярам. Типичным представителем группы антиагрегантов является Трентал, оказывающий сосудорасширяющее, антиагрегантное, ангиопротективное действие (100 мг 2–3 раза в сутки, курсом до 30 дней), действующее вещество — пентоксифиллин. Пентоксифиллин-Акри удобен в приеме, так как имеет таблетированную форму 100 мг, улучшает микроциркуляцию и снабжение тканей кислородом в основном в конечностях, центральной нервной системе, в меньшей степени в почках. Существует масса препаратов, улучшающих артериальное и венозное кровообращение. Однако на сегодняшний день есть препарат, который способен восстанавливать микроциркуляцию и тонус мышц мочевого пузыря; доказано его благотворное влияние на показатели иммунитета. Это хорошо зарекомендовавший себя в лечении заболеваний предстательной железы Простатилен — комплекс полипептидов, выделенных из тканей предстательной железы крупного рогатого скота [33]. Нас заинтересовала способность пептидов (цитомединов) выступать в организме в качестве биорегуляторов. Действие их предположительно осуществляется через рецепторы, расположенные на поверхности клеток. В результате их введения в организм происходит выброс эндогенных регуляторных пептидов, пролонгируется эффект цитомединов [34]. Традиционно используемый в лечении патологии мужской половой сферы препарат «Витапрост ® » (суппозитории ректальные 50 мг) был впервые применен в клинике урологии Нижнего Новгорода для лечения хронических рецидивирующих циститов у женщин. Изучая капиллярный кровоток в слизистой мочевого пузыря у пациенток с хроническим рецидивирующим циститом методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) [35, 36], мы получили объективно доказанный эффект от применения этого препарата (рис. 3). На рис. 3 а мониторинг до лечения, показатель микроциркуляции (ПМ) — 4,7 перфузионных единицы. На рис. 3 б мониторинг после лечения (ПМ — 18,25 перфузионных единицы).
До лечения у больных выявлялся застойный тип кровотока со сниженной активностью компонентов микроциркуляторного русла и ишемией тканей. Примененный в качестве патогенетической терапии в лечении хронических циститов биостимулирующий препарат «Витапрост ® » способствовал быстрому исчезновению воспалительного процесса, стимуляции регенераторных процессов, что мы контролировали КП ОКТ. Назначенный препарат позволил достичь быстрого эффекта анальгезии, помог достичь социальной адаптации пациенток в достаточно в короткий срок.
Лечение рецидивирующих инфекций нижних мочевых путей, протекающих на фоне ИППП, при наличии диспластических процессов в задней уретре, зоне шейки мочевого пузыря, мочепузырного треугольника должно быть направлено на эрадикацию атипичных возбудителей, восстановление муцинового слоя уротелия. Образование мукополисахаридного слоя, покрывающего в норме эпителий мочевого пузыря, считается гормонально-зависимым процессом: эстрогены влияют на его синтез, прогестерон на его выделение эпителиальными клетками. Применение женских половых гормонов интравагинально ведет к пролиферации влагалищного эпителия, улучшению кровоснабжения, восстановлению транссудации и эластичности стенки влагалища, увеличению синтеза гликогена, восстановлению популяции лактобацилл во влагалище, кислого рН. Примером эстрогена для лечения урогенитальных нарушений является препарат эстриола — Овестин, имеется таблетированная форма 2 мг и в виде вагинальных свечей по 0,5 мг. При использовании любой формы Овестин назначается 1 раз в сутки.
При наличии выраженного болевого синдрома назначают нестероидные противовоспалительные препараты, подавляющие синтез простагландинов, оказывающие выраженное обезболивающее действие. Назначают индометацин, диклофенак и другие. Препараты используются в обычных дозах в течение 10–21 дня, поддерживающие дозировки до 2 месяцев. Эффект от нестероидных противовоспалительных препаратов, как правило, сохраняется в течение 3–4 месяцев после их отмены [1].
Назначение антигистаминных и антисеротониновых препаратов необходимо для устранения этиологического и патогенетического факторов. Это может быть препарат «Перитол» — блокатор Н1-гистаминорецепторов с выраженным антисеротониновым действием. Он также стабилизирует тучные клетки и препятствует их дегрануляции с освобождением биологически активных веществ. Антихолинэстеразная активность его сказывается на накопительной функции мочевого пузыря. Препарат принимают с 2 мг — 1 раз в день, постепенно увеличивая дозу до 4 мг — 3 раза в сутки в течение 3–4 недель. Задитен (кетотифен) назначается в дозе 0,5–1 мг — 2 раза в сутки 2–3 месяца. Назначаются и другие антигистаминные препараты (Диазолин, Тавегил, Кларитин) в обычном режиме в течение 1–3 месяцев.
Местное лечение
Выраженным антигистаминным действием, а также способностью восстанавливать гликоз — амино-гликановый компонент муцина обладает природный мукополисахарид — Гепарин, который можно вводить внутрипузырно по 10 000 ЕД 3 раза в неделю в течение 3 месяцев. Местная противовоспалительная терапия включает инстилляции различных лекарственных препаратов или их сочетаний в мочевой пузырь. Для инстилляции используются растворы Диоксидина, нитрата серебра в разведении 1:5000, 1:2000, 1:1000 в 1–2% концентрации. Для инстилляции широко используются растворы коллоидного серебра. Антимикробный эффект коллоидного серебра зарегистрирован в отношении более чем 650 видов микроорганизмов, среди которых грамположительные и грамотрицательные бактерии, вирусы, простейшие, спорообразующие, анаэробы. Коллоидное серебро активно в отношении различных видов протея и синегнойной палочки, бактерии Коха [1, 5, 37].
Следует отметить, однако, что применение без достаточных показаний катетеризации мочевого пузыря является опасным, поскольку доказано, что 80% нозокомиальных инфекций связаны с введением уретральных катетеров [38].
Немедикаментозные методы лечения, такие как лечебная физкультура, физиотерапевтические процедуры, направлены на укрепление мышц тазового дна и нормализацию тазового кровообращения.
Профилактика
В качестве профилактики обострений у женщин с рецидивирующей инфекцией нижних мочевых путей рекомендованы в субингибирующих дозах ежедневно или после полового акта ципрофлоксацин 125 мг, нитрофурантоин 50 мг, норфлоксацин 200 мг, фосфомицин по 3 г каждые 10 дней в течение 6 месяцев. У женщин в постменопаузе применение заместительной гормональной терапии эстриолом ведет к снижению риска обострения заболевания до 11,8 раза по сравнению с плацебо [19, 28].
Анализ обращаемости пациенток по поводу обострений хронического цистита, проведенный на нашей кафедре, показал, что пик приходится на конец мая, начало июня, а также октябрь-ноябрь. В связи с этим целесообразно рекомендовать курсы профилактического лечения именно в эти периоды.
Таким образом, универсальный метод лечения хронических рецидивирующих циститов отсутствует. От лечащего врача требуется дифференцированный подход к методам лечения, адекватным этиологическим и патогенетическим факторам, а также индивидуальным особенностям течения заболевания пузыря у каждой пациентки.
По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.
О. С. Стрельцова, кандидат медицинских наук
В. Н. Крупин, доктор медицинских наук, профессор
ГОУ ВПО «НижГМА», Нижний Новгород