Уретральный слинг что это
Слинговые операции при недержании мочи у женщин
Чаще всего недержание мочи у женщин развивается из-за слабости мышц тазового дна, что бывает после родов, травм или вследствие возрастных изменений. Наименее травматичным оперативным способом коррекции состояния признаны слинговые операции (TVT или ее модификация TOT).
Эти методики подразумевают внедрение под середину уретрального канала специальной петли (гамака, слинга). По сути это полипропиленовая сетка, которая заменяет мышечный корсет и удерживает уретральный канал в нужном положении. Материал гипоаллергенный, не разлагается и не изменяется со временем. Слинг не нарушает кровоснабжения внутренних органов, чем объясняется высокая результативность таких операций.
Врачи Центра хирургии «СМ-Клиника» специализируются на малотравматичных хирургических вмешательствах. Специалисты имеют огромный успешный опыт проведения слинговых операций при недержании мочи у женщин, поэтому регулярно получают благодарные отзывы оздоровленных пациенток. Комфортный стационар клиники и внимательное отношение медперсонала позволяют женщине восстановиться в кратчайшие сроки, а регулярное наблюдения у уролога – избежать рецидивов неприятного состояния.
Преимущества проведения оперативного лечения в «СМ-Клиника»
В нашем центре хирурги с многолетним опытом работы. В «СМ-Клиника» оперируют врачи с научными званиями кандидатов и докторов медицинских наук. Глубокие теоретические знания и отточенные практические навыки – залог результативного лечения.
Хорошее оснащение операционной
Современное инструментально-техническое оснащение операционных, эргономичный инструментарий с визуальным контролем, оптимизирующий работу в узком операционном поле, сокращающий время и травматичность операции.
Высокая эффективность лечения
Благодаря использованию современного оборудования и профессионализму наших хирургов слинговые операции при недержании мочи гарантируют улучшение самочувствия и укрепление общего уровня здоровья.
Когда проводят TVT
Подготовка к хирургическому вмешательству
Центр хирургии «СМ-Клиника» располагает собственной лабораторией, где можно пройти полное предоперационное обследование. Необходимо сдать следующие лабораторные анализы:
Операция TVT
После обезболивания и антисептической обработки операционного поля хирург приступает к операции.
Операция TOT (TVT-О)
После обезболивания и антисептической обработки операционного поля уролог приступает к операции:
Не нашли ответ на свой вопрос?
Оставьте заявку и наши специалисты
проконсультируют Вас.
Реабилитация после слинговых операций
Стационар Центра хирургии «СМ-Клиника» располагает всем необходимым для послеоперационного наблюдения пациенток. После слинговых операций пребывание в стационаре длится от 1 до 3 суток, что зависит от состояния пациентки. В это время осуществляется круглосуточное медицинское наблюдение.
После выписки женщине необходимо 2 недели соблюдать домашний режим. Через 7 дней после операции требуется прийти в клинику для контрольного осмотра у лечащего врача. В последующем рекомендуются плановые визиты к урологу.
Почему именно мы?
Высокая квалификация и опыт врачей
Хирурги Центра — высококвалифицированные специалисты, имеющие значительный опыт работы в России и за рубежом.
Крупный хирургический центр
В Центре хирургии – 10 операционных и более 80 оперирующих специалистов по всем направлениям современной хирургии.
Современные малотравматичные методики
Выполняются эндоскопические и лапароскопические операции через мини-проколы, а также радиоволновая бескровная хирургия.
Специалисты Центра разрабатывают тактику хирургического лечения и программу реабилитации для каждого пациента.
Каждый пациент находится под наблюдением лечащего врача и медицинских специалистов до самой выписки. Стационар оснащен палатами интенсивной терапии.
Круглосуточный комфортабельный стационар
Круглосуточное медицинское наблюдение, высокая квалификация врачей и медицинских сестер, комфортабельные палаты, индивидуальное меню.
Комплексное лечение с использованием современных возможностей восстановительной медицины значительно сокращает процесс реабилитации.
Транспортировка пациента из любых регионов
Собственная Служба скорой помощи обеспечивает медицинскую транспортировку и госпитализацию пациентов в наш стационар из любых городов и регионов.
Слинговая операция при недержании мочи
Операции при стрессовом недержании мочи у женщин
Стрессовое недержание мочи у женщин проявляется подтеканием мочи при чихании, кашле, физической нагрузке, часто сочетается с опущением стенок влагалища или даже выпадением матки. Лечение стрессового недержания мочи при небольшом количестве теряемой мочи может быть консервативным. При неэффективности консервативного лечения избавиться от данной патологии возможно только оперативным путем.
В настоящее время наиболее эффективным и безопасным методом лечения стрессового недержания мочи у женщин является операция TVT или TVT-O (слинговые операции). Эти операции являются малоинвазивными и высокотехнологичными. Суть операции заключается в размещении под средней частью мочеиспускательного канала свободной синтетической петли, которая «поддерживает» уретру и препятствует потере мочи при напряжении.
Как и все операции, операция ТВТ имеет свои показания и противопоказания.
Показаниями к слинговым операциям являются изолированное стрессовое недержание мочи или сочетание стрессового недержания мочи с ургентным. При ургентном недержании пациентка теряет мочу во время частых неконтролируемых позывов к мочеиспусканию. Операция TVT при смешанных формах недержания мочи избавляет больную только от стрессового компонента, поэтому лечение должно быть комплексным и направленным на избавление и от ургентной составляющей.
Противопоказания:
Уникальность слинговых операций заключается в том, что их можно проводить и в случае предшествующих неудачных оперативных вмешательствах по поводу стрессового недержания мочи.
Для уточнения диагноза всем пациенткам перед операцией выполняется комплексное уродинамическое исследование (КУДИ).
В нашей клинике успешно выполняются слинговые операции по поводу стрессового недержания мочи. Обследование больных проводится амбулаторно без отрыва от работы. Госпитализация осуществляется накануне операции. Длительность операции составляет около 30-40 минут, а длительность пребывания пациенток в стационаре – около 3 дней.
Записаться на консультацию по поводу недержания мочи можно по телефону указанному на нашем сайте.
Информация для пациента
Установка слингов TVT — хирургическая коррекция недержания мочи у женщин.
Что включает в себя данная операция?
Операция включает имплантацию синтетической петли в пространство между мочеиспускательным каналом и передней стенкой влагалища. В результате происходит восстановление нормального угла между женским мочеиспускательным каналом и мочевым пузырем и устраняется недержание мочи.
Кому показана данная операция?
Основным показанием является так называемое стрессовое недержание мочи, то есть ее непроизвольное выделении при кашле, чихании, смехе, наклонах и подъеме тяжестей, т.е. ситуациях, сопровождающихся повышением внутрибрюшного давления. Такое выделение мочи не сопровождается позывами на мочеиспускание.
Стрессовое недержание мочи необходимо отличать от императивного, когда непроизвольное опорожнение мочевого пузыря происходит вследствие его повышенной чувствительности к наполнению. В таких случаях выделение мочи сопровождается позывом, который невозможно удержать. При этом, подкапывания мочи при повышении внутрибрюшного давления нет.
В ряде случаев возможно сочетание стрессового и императивного компонентов недержания мочи.
Существует ли альтернатива данной операции?
При легкой степени стрессового недержания специальные упражнения (тренировка мышц тазового дна) могут улучшить возможность самостоятельного контроля за непроизвольным выделением мочи.
При неэффективности упражнений и более тяжелых степенях стрессового недержания коррекция возможна только хирургическими методами. Ранее, до внедрения в практику синтетических петель, выполнялись пластические операции на влагалище с использованием укрепления структур, обеспечивающих механизм удержания мочи, при помощи местных тканей. По сравнению с операцией TVT, они были более травмотичны и менее эффективны. В качестве современных альтернатив TVT возможна установка мини-петель (mini TVT) и трансобтураторных петель (TOT), а также безыгольчатых (needleless) слингов.
При сочетании стрессового недержания с другой патологией тазового дна (выпадение матки, провисание мочевого пузыря и прямой кишки) может быть необходима установка более массивного синтетического импланта — сетки.
При смешанном недержании мочи возможна коррекция императивного компонента при помощи лекарственной терапии. Стрессовый компонент без хирургической операции устранить нельзя.
Как проходит подготовка к операции?
До операции необходима консультация уролога, терапевта и анестезиолога. Обязательным также является консультация гинеколога. При наличии воспалительного процесса или нарушения микрофлоры влагалища — его санация.
В большинстве случаев Вы госпитализируетесь в отделение накануне операции после прохождения предварительного обследования, включающего оценку общего состояния здоровья и проведение основных анализов.
Накануне операции вас осмотрит анестезиолог и назначит (непосредственно перед операцией) премедикацию (успокоительный препарат).
Перед операцией производится очищение кишечника (клизма или назначение слабительных препаратов).
Операционное поле (область лобка и наружных половых органов) подвергается бритью с целью предотвращения инфицирования операционной раны.
С вечера накануне операции и в день операции с утра необходимо воздерживаться от приема пищи и жидкости.
Пожалуйста, убедитесь, что вы проинформировали вашего лечащего врача о наличии у Вас какого-либо из нижеперечисленных факторов:
Как проходит операция?
Операция проводится под спинальной анестезией (отключается чувствительность всех частей тела ниже поясницы при сохранении сознания). Операция занимает около 60 минут. Перед операцией Вам сделают инъекцию антибактериального препарата.
Через разрез на передней стенке влагалища под наружным отверстием мочеиспускательного канала хирург получает доступ к пространству между влагалищем и мочеиспускательным каналом. Он формирует «туннели» для установки поддерживающих частей петли. При помощи специальных инструментов боковые части петли проводятся через сформированные «туннели», ее боковые концы выводятся наружу через проколы в паховой области, а центральная часть оказывается под мочеиспускательным каналом.
Путем потягивания за боковые части хирург подтягивает центральную часть петли до соприкосновения с мочеиспускательным каналом. Мочевой пузырь наполняют, при помощи надавливания на лобковую область определяют достаточность поддерживания петлей мочеиспускательного канала (по наличию или отсутствию выделения мочи). После удостоверения в нормальной степени удержания мочи, боковые части петли удаляются. Разрез влагалища ушивается рассасывающимся швом. В мочевой пузырь после операции устанавливается трубка (катетер), так как сознательный контроль за его функцией в первые часы после анестезии отсутствует. Во влагалище устанавливается тампон.
Что происходит после операции?
Сразу по окончанию операции Вам расскажут, как она прошла.
Как правило, сразу после операции пациентка доставляется в хирургическое отделение. Учитывая малую травматичность операции и крайне низкий риск осложнений, пребывание в отделении реанимации не показано.
В течение первых суток рекомендуется соблюдать постельный режим. Вы будете получать противовоспалительную, обезболивающую и антибактериальную терапию.
На следующие сутки после операции при благоприятном течении послеоперационного периода тампон из влагалища и катетер из мочеиспускательного канала удаляются, и Вы начинаете мочиться самостоятельно. Эффект в плане удержания мочи наблюдается сразу же. В течение первых суток у некоторых пациенток может наблюдаться небольшое затруднение опорожнение мочевого пузыря, связанное с отеком в зоне операции и самостоятельно разрешающееся через несколько дней.
Какие побочные эффекты могут развиться?
Риск осложнений после имплантаций синтетических петель низкий. В ходе операции возможно повреждение мочевого пузыря (перфорация), которое ушивается и требует дренирования мочевого пузыря катетером на срок 5-10 дней.
В первые сутки крайне редко наблюдается:
В отдаленном периоде редко наблюдается сохранение недержания мочи или, наоборот, устойчивое затруднение мочеиспускания.
Возможным побочным эффектом спинальной анестезии (не операции) может быть головная боль и тошнота, сохраняющиеся на протяжении 5-7 дней.
Что должно происходить, когда я вернусь домой?
К моменту выписки из клиники Вы должны:
Шов во влагалище заживает в течение 10-14 дней, снятие швов не является необходимым из-за рассасывающегося характера шовного материала.
При выписке из клиники Вы получите выписной эпикриз. Он содержит важную информацию о Вашем пребывании в клинике и Вашей операции. Если Вам понадобится обратиться к участковому гинекологу или урологу по любой причине, либо возникнет необходимость госпитализации, обязательно предъявите эту выписку, чтобы врач мог узнать о деталях Вашего лечения. Это особенно важно, если Вам понадобится посетить врача в первые дни после выписки.
Большинство пациентов чувствуют себя готовыми вернуться к работе через несколько дней после операции.
Что должно меня насторожить?
Если Вы ощущаете жар, озноб, резкую или постоянную нарастающую боль в области операции, какие-либо выделения из влагалища, выделение крови с мочой — обязательно обратитесь к своему урологу. В таком случае может быть необходима срочная повторная госпитализация.
Более подробную информацию о данном виде операции Вы можете получить у наших врачей. Записаться на консультацию по поводу стрессового недержания мочи можно по телефону, указанному на сайте.
Петлевая пластика недержания мочи или TVT/TOT мидуретральные слинги
Этот хирургический метод лечения рекомендован для людей с серьезными проблемами с недержанием мочи, возникающим на фоне повседневной активности, кашля, чихания, либо во время смеха. В частности слинги рекомендуются пациентам с поврежденным уретральным сфинктером, либо при не эффективности других хирургических методов лечения инконтиненции.
Слинг действует как ПОДПОРКА под шейкой мочевого пузыря и уретрой, предотвращая подтекание мочи при вышеперечисленно й активности. В большинстве случаев успех данного хирургического метода лечения составляет 85-90%.
Слинг устанавливается через 2-сантиметровый разрез между влагалищем и мочевым пузырем. Слинг устанавливается через влагалище под уретру. В конце процедуры мочевой пузырь наполняют и выполняется цистоскопия. Цистоскопия выполняется с целью подтверждения отсутствия повреждений мочевого пузыря и чтобы убедиться, что мочеточники выполняют свою дренажную функцию.
Катетер Фолея устанавливается после оперативного вмешательства для дренирования мочевого пузыря и может быть удален позже в тот же день, либо на следующее утро. После удаления катетера мы измеряем количество выделяемой мочи и количество остаточной мочи проверяя таким образом нормально ли функционирует Ваш мочевой пузырь. Иногда требуется от 5 до 7 дней, чтобы емкость пузыря вернулась к своей норме после хирургического лечения, так что Вам может понадобиться научиться самокатетеризиро ваться несколько раз в день, до того момента как функция мочеиспускания полностью восстановятся.
Редко, но бывает, что даже через 4-6 недель мочеиспускание остается не удовлетворительн ым и тогда материал слинга рассекают посредством вагинальной хирургии. К счастью, это случается крайне редко.
Слинги изготавливают из долговечного материала называемого пролен. Так как это искусственный материал, риск эррозии сетки через оболочки влагалища меньше 1-2%.
Риски данного лечения аналогичны другим оперативным методам и включают анестезию, тромбообразование, инфицирование и кровотечение. Как и во всей хирургии есть риск смерти, но он очень не велик, касательно доброкачественных ( не онкологии ) гинекологических операций. Остальные возможные осложнения включают в себя повреждение мочевого пузыря, уретры, кишечника, мочеточников.
Повреждение мочевого пузыря при данном типе хирургии встречаются в 4-6 % случаев. К счастью, регенерация мочевого пузыря происходит весьма быстро, но уретральный катетер придется подержать несколько дней. Мочеточник может быть пережат, поврежден либо блокирован, но при данном виде хирургии это бывает редко. Повреждение мочевого пузыря, мочеточников и уретры проверяют в конце процедуры и исправляют если таковые имеются. Повреждение кишечника крайне редки, хоть он и находится вблизи от мочевого пузыря.
Мочевой пузырь может быть чрезмерно активен после любой манипуляции на нем, так вы можете отмечать увеличение частоты, ургентность мочеиспускания, и временную потерю контроля по пути в ванную комнату. Это называется гиперактивный мочевой пузырь или ургентная инконтиненция. Риск этого постоперативного осложнения от 5 до 17% для слингов в общем, но меньше для TVT слингов. Наилучший метод лечения данного осложнения — медикаментозный, либо физиотерапия мышц тазового дна если нет заметного улучшения со временем, которое наиболее часто бывает.
Вы можете отмечать кровавые выделения из влагалища. После возвращения домой Вам следует держать мочевой пузырь пустым, мочась каждые 2-3 часа первые 5 дней. Если Вы уходить домой с катетером Фолея, то Вы должны следовать назначниям и прибыть в нашу клинику через неделю после операции для удаления катетера. Если Вы используете метод самокатетеризации, то, пожалуйста, отзвонитесь через 2-4 дня для возможной отмены катетеризации.
Критически важно, чтобы Вы не поднимали тяжести (более 5 кг) после операции, так как это поможет хорошему рубцеванию вокруг слинга. Также рекомендуется отказ от половых контактов, спринцеваний, или тампонов на срок 4-6 недель. При выписке вам будут рекомендованы обезболивающие препараты и слабительные, так как лишнее напряжение может отразиться на общем выздоровлении.
Вам будет необходимо отзвониться в клинику, если у вас появится лихорадка (более 38 градусов по Цельсию), боль, которая будет усиливаться, либо некупирующаяся обезболивающими препаратами, чрезмерные выделения или настороженность, касательно раневой инфекции, обильное влагалищное кровотечение или выделения, тошнота или рвота, припухлость или боль в ногах, или учащенное дыхание.
Непосредственно после операции: после удаления катетера в день операции, либо на следующее утро, сестра проверит как Вы мочитесь, будет проведено УЗИ мочевого пузыря после того как вы попытаетесь самостоятельно помочиться. Пациентов, у которых самостоятельное мочеиспускание не возможно в полной мере обучают технике самокатетеризации.
Для обезболивания вы можете принимать как внутривенные, так и оральные формы препаратов. Также поощряется сидение в кресле, короткие прогулки, и увеличение активности в общем. Большинство пациентов выписываются в день операции, либо на следующий день.
1 НЕДЕЛЯ: отдых в домашних условиях, не нагружать себя уходом за детьми, родственниками, готовкой и тому подобное; прогулки вокруг дома — по желанию, послеобеденный сон, не перенапрягаться, также Вы можете принимать душ; придерживаться простой диеты (легкая пища и больше жидкости) до первого стула, после этого,-ешьте что хотите; половой покой на 6 недель; при боли — использовать либо прописанные лекарственные средства, либо ибупрофел, тиленол.
2-3 НЕДЕЛИ: по возможности увеличивать вашу активность, но избегать всех больших домашних работ; больше гулять, но не перенапрягаться; отдыхать минимум 1 час после обеда; Вы можете водить машину, при отсутствии боли.
4-12 НЕДЕЛИ: разрешена вся активность, кроме тяжелой домашней работы и упражнений; необходимо обсудить возможность возвращения к труду со своим лечащим доктором; остается важным моментом не переутомляться и не поднимать тяжести; подъем тяжестей и тяжелая физическая работа полностью исключаются на 6 недель с момента операции!
Полное восстановление может потребовать больше времени чем 12 недель (3 месяца) с момента операции.
Современные методы лечения недержания мочи: петлевые операции и минислинги (часть 1)
Куприянов Ю.А., Гвоздев М.Ю., Касян Г.Р., Пушкарь Д.Ю.
Кафедра урологии, ГБОУ ВПО Московский государственный медикостоматологический университет Минздравсоцразвития России, г.Москва Адрес: 125206, г.Москва, ул. Вучетича, 21, корпус 3, тел. (495)6113129 Эл.почта: dr.kupriyanov@mail.ru, gvozdev@mail.ru, g.kasyan@gmail.com, pushkardm@mail.ru
Даже сегодня в век современного развития урологии недержание мочи при напряжении (НМПН) у женщин остается значительной социальной проблемой, которая крайне негативно влияет на качество их жизни [1, 2]. Безусловно, недержание мочи не является угрожающим для жизни заболеванием, но часто может приводить пациенток к депрессиям и к затворническому образу жизни.
В течение последнего столетия различные петлевые операции используются при лечении недержания мочи при напряжении. Методы лечения недержания мочи неразрывно связаны с развитием урологии как науки. Доминирование концепции о сфинктерной недостаточности как основной причины недержания мочи привело к использованию различных мышечных петель, которые, как полагали многие авторы, могли нести функциональную нагрузку. Со временем различные петли стали применяться для создания дозированной инфравезикальной обструкции в области шейки мочевого пузыря. Последнее десятилетие было ознаменовано значительными успехами и достижениями в лечении недержания мочи у женщин. Синтез интегральной теории и создание современных синтетических слингов привели к настоящему прорыву в этой области и позволили избавить от недержания мочи большинство пациенток. Постоянно появляются новые модификации слинговых операций и разновидности синтетических материалов, из которых изготавливаются петли. Полученные сегодня данные дают право говорить, что, в целом, применение синтетических петель, устанавливаемых без натяжения в области средней уретры, позволяет избавить от недержания мочи значительное количество больных с этой медико-социальной проблемой во всем мире [3, 4, 5].
Развитие слинговых операций
В начале 20 века Von Giordano описал первый уретральный слинг, который формировался из тонкой мышцы бедра (m.Gracilis) [6].
Последующие модификации этой методики предполагали использование лоскутов других мышц для формирования субуретральной петли, таких как m.Pyramidalis [7, 8, 9]. В основе применения слингов, формируемых из мышечных лоскутов, лежало предположение, что мышечная петля будет способна выполнять роль сфинктера мочевого пузыря. После внедрения слинговых операций в широкую практику, учеными того времени стали высказываться предложения о возможном применении других материалов для изготовления петли. В 1933 году Price [10] впервые описал фасциальный слинг (fascia lata). В основе современной позадилонной техники установки слинга лежит классическая работа, опубликованная Aldridge в 1942 году [11], в которой автор предлагал «трансплантацию» фасции прямой мышцы живота субуретрально – для «обеспечения поддержки уретры при повышении внутрибрюшного давления».
В 1962 году Narik и Palmrich на основании вышеописанной операции разработали собственную модификацию, которая заключалась в использовании лоскутов из апоневрозов наружных косых мышц живота. Апоневротические лоскуты формировались таким образом, что своей дистальной частью оставались прикрепленными к лону. Проксимальные концы лоскутов проводились позадилонно и фиксировались друг к другу под мочеиспускательным каналом [12].
В середине XX века среди ученых, занимающихся проблемами недержания мочи стала доминировать «теория трансмиссии давления», которую предложил Enhörling [13], он считал, что, вне зависимости от этиологии, недержание мочи развивается во время преодоления сопротивления уретры силами, изгоняющими мочу. Это создало основу для предложения и применения целого ряда операций, таких как Marshall-Marchetti-Krantz [14], направленных на смещение шейки мочевого пузыря.
В 1961 году Burch предложил выполнять позадилонную кольпосуспензию, при которой периуретральные ткани фиксировались к Куперовым связкам [15]. Эта операция на протяжении многих десятилетий считалась «золотым стандартом» при лечении недержания мочи у женщин.
Основателем слинговых операций в Европе считается Steckel, а в США Ed.McGuire. Последним была предложена петлевая пластика с формированием лоскута из фасции прямой мышцы живота. Операция использовалась у больных с третьим типом недержания мочи, и, по мнению самого Ed.McGuire, являлась операцией выбора.
В 1978 году McGuire и Lytton дали «вторую жизнь» слинговым операциям, предложив применение изолированного фасциального лоскута, который устанавливался под уретру, в виде петли, комбинированным абдоминально-влагалищным доступом [16]. В том же году профессор Кан Д.В. использовал во время слинговой операции собственную кожу больной. Описывая различные оперативные пособия в своей монографии, Д.В. Кан указывал, что среди многочисленных операций при стрессовом недержании мочи, особенно, надежной считается петлевая пластика. Многие годы он разрабатывал эту методику. Профессор Кан Д.В. внес огромный вклад в развитие урогинекологии и реконструктивных операций у женщин. Им была предложена модифицированная операция ШтекеляКрантца с использованием кожного лоскута длиной до 20 см в комбинации с пластикой передней стенки влагалища. Подобные операции применялись у больных с третьим типом недержания мочи при напряжении, чаще всего это рецидивные формы. Это травматичное вмешательство сопровождалось значительной кровопотерей и длилось по началу несколько часов 18. По-сути операции, предлагаемые авторами, были направлены на создание дополнительного обструктивного механизма в области шейки мочевого пузыря, так как основывались на предположении, что сфинктерная недостаточность лежит в основе недержания мочи у большинства больных. Однако при длительном послеоперационном наблюдении выяснилось, что эти методы лечения оказались малоэффективными [23].
Синтетические петли
Синтетические материалы применяются в лечении недержания мочи у женщин в течение многих лет. В 1962 году Williams и TeLinde [24] предложили технику операции с использованием синтетической петли для лечения недержания мочи, которая заключалась в проведении петли, изготовленной из полиэтилена тетрафталата, со стороны влагалищного разреза в позадилонное пространство через двухсторонние паховые разрезы. Далее петля фиксировалась к фасции прямой мышцы живота [25].
В 1970 году Morgan [26] описал методику установки синтетической петли комбинированным трансабдоминальным и трансвагинальным доступами с широкой мобилизацией шейки мочевого пузыря. Синтетическая петля изготавливалась из марлекса (монофиламентный полипропилен). Широкая петля проводилась под шейкой мочевого пузыря и фиксировалась к Куперовым связкам. В той же работе автор предложил применение синтетической петли без фиксации и натяжения, в своих последующих работах Morgan использовал короткую синтетическую петлю, располагавшуюся без всякой фиксации и натяжения под уретрой [27]. Эта работа предвосхитила последующие тенденции коррекции недержания мочи у женщин на несколько десятилетий.
Силиконовую петлю, прикрепляющуюся к подвздошно-гребешковым связкам предложил Stanton в 1985 году [28], однако, этот хирургический доступ был оставлен в дальнейшем в связи с большим количеством послеоперационных осложнений [29].
В 1988 году Horbach [30] сообщил о другом способе коррекции недержания мочи. Описанный автором метод предполагал аппликацию периуретральной фасции над проксимальной уретрой, фиксацию средней части петли к периуретральной фасции, ее проведение к надлонному разрезу и прикрепление к фасции прямой мышцы живота. Тем же автором было предложено применение короткой синтетической петли, которая практически не отличается от современных [31].
Одним из распространенных методов использования свободной синтетической петли является операция DUPS (Distal Urethral Polypropylene Sling) описанная Rodriguez и Raz в 2001 году [32, 33]. Этот метод был широко распространен в США и в меньшей степени в странах Европы. Авторы предложили использовать короткую полипропиленовую петлю, располагающуюся под средней уретрой. К латеральным краям петли прикрепляются лигатуры, которые проводятся ретроградно в позадилонную область при помощи специальных инструментов. Некоторые авторы предлагают фиксировать петлю к нижним ветвям лонной кости при помощи различных фиксирующих устройств. Следует отметить, что подобная техника приводит к значительному количеству осложнений и редко применяется сегодня [34].
В 1995 году шведский ученый Ульф Ульмстен (Ulf Ulmsten) предложил слинговую операцию с использованием синтетической петли, которая имела ряд принципиальных отличий от ранее применяемых методик [35]. В первую очередь, это касалось локализации петли, которая теперь располагалась под средней уретрой, а не под проксимальной, как было принято ранее. Кроме того, петля устанавливалась под мочеиспускательным каналом без натяжения, не создавая какой-либо обструкции. Эти новые принципы, сформированные Ульмстеном, наряду с использованием полипропилена для изготовления петли, оказали, несомненно, революционное значение на эффективность последующих операций при недержании мочи у женщин.
В 1997 году Amid [36] предложил классификацию синтетических материалов, которую используют и на сегодняшний день. Согласно этой классификации наиболее подходящими материалами, которые используют в урогинекологии, являются материалы, относящиеся к типу I. В целом же, идеальная синтетическая петля должна обладать несколькими качествами, а именно: биосовместимостью, инертностью, прочностью, макропористостью, быть доступной по цене. Монофиламентные макропористые полипропиленовые петли, представленные сегодня на рынке, более всего соответствуют таким требованиям.
Незадолго до этого, в 1990 году, Petros и Ulmsten [37] предложили интегральную теорию недержания мочи. Интегральная теория предполагает, что стрессовое и императивное недержания мочи имеют общую этиологию, связанную с повреждением анатомических структур таза. Согласно современным представлениям о патогенезе недержания мочи, средняя уретра – это точка приложения множества факторов, участвующих в удержании мочи. В 1991 году Lose [38] доказал, что у женщин, страдающих недержанием мочи, давление в средней уретре значительно ниже, чем у женщин, не страдавших этим заболеванием. Для этого автор проводил измерения давления в проксимальной, средней и дистальной частях мочеиспускательного канала при помощи перманентного датчика.
Средняя часть уретры расположена в своеобразном миофасциальном гамаке, который фиксирует ее к костям таза, с помощью лонно-уретральной и уретротазовой связок. Как было сказано ранее, передняя стенка влагалища и входящая в ее состав пубоцервикальная фасция удерживают уретру снизу. Прижатие уретры к интактному миофасциальному гамаку, наряду со сфинктерным механизмом и замыкательными свойствами слизистой уретры, является фактором, необходимым для удержания мочи при резком повышении внутрибрюшного давления. Повреждение тканей передней стенки влагалища вызывает нарушение данного механизма. При декомпенсации остальных факторов удержания мочи, возможно, развитие недержания мочи при напряжении. Синтетическая петля, которая устанавливается без натяжения, не сдавливает уретру, а лишь создает жесткую и нерастяжимую опору под ее средней третью. Петля, расположенная таким образом, замещает поврежденный связочный аппарат уретры и пубоцервикальную фасцию. А при повышении внутрибрюшного давления уретра прижимается к нерастяжимой петле, что приводит к закрытию ее просвета.
Повреждение поддерживающих структур уретры и излишняя растяжимость передней стенки влагалища ослабляют вектор сил, направленных кпереди. Превалирование вектора, направленного кзади может приводить к открытию шейки мочевого пузыря. Растяжение рецепторов шейки – к ургентным позывам. Наличие синтетического протеза лонно-уретральной связки, которым является петля, препятствует преобладанию вектора, направленного кзади и удерживает мочевой пузырь в «закрытом» функциональном состоянии. Таким образом, можно предположить, что протезирование ослабленных связок уретры может устранить императивную симптоматику, связанную с открытием шейки мочевого пузыря.
Позадилонные и трансобтураторные слинги
В настоящее время ни у кого не вызывает сомнения, что операции с использованием свободной синтетической петли являются основным методом устранения недержания мочи у женщин. Сегодня существует множество модификаций хирургических доступов для ее установки. Все эти методы можно разделить на две большие группы: позадилонные и трансобтураторные.
В 1995 году Ulmsten описал технику «амбулаторной процедуры под местной анестезией», при которой синтетическая петля проводится со стороны разреза во влагалище позадилонно. Эта техника операции получила название TVT (Tension-free Vaginal Tape). Сегодня накоплен огромный опыт выполнения этих операций во всем мире. Эффективность устранения недержания мочи согласно данным различных авторов колеблется от 67 до 96% [39, 40]. Такое разнообразие в оценке лечения вызвано применением различных критериев успешности лечения. Но, несомненно, эффективность данного метода не только сравнима с предшествующими, но и превосходит их. Время оперативного вмешательства, госпитализации, реконвалесценции, а также необходимость применения обезболивающих препаратов в послеоперационном периоде значительно меньше при TVT, чем при других операциях [41].
Наиболее частым и серьезным осложнением позадилонного метода, отмеченным в литературе, остается повреждение мочевого пузыря. Имеются лишь единичные сообщения о невозможности диагностировать перфорацию мочевого пузыря в ходе операции, несмотря на выполнение цистоскопии [42].
Угрожающие жизни осложнения редко развиваются после применения синтетических петель. Согласно данным Manufacturer and User Facility Device Experience Database (MAUDE), являющимся подразделением FDA (Food & Drugs Administration, США), с 1999 по 2008 год зарегистрировано девять летальных случаев, вызванных осложнениями TVT. Семь из них явились следствием интраоперационного повреждения кишечника, и в двух случаях были травмированы крупные сосуды.
Анализируя современную литературу, относящуюся к операции TVT, c 1996 по 2013 годы мы обнаружили более 10 рандомизированных клинических исследований по этой теме. Результатом трех из опубликованных работ с периодом послеоперационного наблюдения в 2 года являлось то, что операция TVT сравнима по эффективности с операцией Burch [43, 44, 45]. Ustin в 2003 [46] и Paraiso в 2004 годах [47] провели сравнение TVT с лапароскопической модификацией операции Burch и считают, что методы одинаково эффективны. Другие авторы сравнивали TVT в рандомизированных исследованиях c операциями ТОТ (deTayrac, 2004), SPARC [48], TVT-O [49], фасциальным слингом [50], дермальным слингом [51]. Во всех исследованиях операция TVT показала высокую эффективность и безопасность.
Несомненный интерес представляют данные, опубликованные Nilsson в 2004 году, которые относятся к группе пациентов, перенесших операцию в числе первых [51]. Автор сообщает о 80 из 90 прооперированных больных наблюдающихся более 7.5 лет, 81% из них считают лечение успешным.
Трансобтураторный метод установки петли, примененный впервые Delorme [52] в госпитале Bishat (Франция) в 2001 году, еще более упростил оперативное пособие. Оригинальная техника предполагает проведение петли с помощью перфорирующего инструмента: с внутренней поверхности бедра к разрезу во влагалище через запирательные отверстия. Автор предполагал, что такой доступ минимизирует вероятность повреждения мочевого пузыря, и не потребует интраоперационной цистоскопии. Описанная автором операция получила известность как ТОТ (Trans Obturator Tape). Delorme использовал синтетические петли Obtape, которые выполнены из нетканного полипропилена. В дальнейшем оказалось, что подобный материал часто приводит к эрозиям влагалища, и риск инфекционных осложнений при его использовании выше, чем при использовании плетеного материала с более крупными порами.
Бельгийский уролог DeLeval [53] опубликовал работу, в которой предлагал трансобтураторный доступ с проведением петли со стороны разреза во влагалище к кожному разрезу на бедре, то есть изнутри кнаружи. Операция получиланазвание TVT-O (Tension-free Vaginal Tape – Obturator). Трансобтураторный доступ установки свободной синтетической петли становится наиболее популярным. Сегодня по данным мировой статистики выполнено более 400 000 операций.
Позадилонный метод установки свободной синтетической петли считается одним из самых эффективных и безопасных способов устранения недержания мочи у женщин. В то же время, операция TVT сопровождается различными осложнениями, такими как перфорации мочевого пузыря (2,7-13,8%), интраоперационные кровотечения (4%), формирование гематом (0,6-3,4%), задержки мочи (0,5-20%), инфекции нижних мочевых путей (0,7-22%) и вновь возникшая (de novo) гиперактивность мочевого пузыря (2,5-25%) 55.
Сравнительный ретроспективный анализ позадилонного и трансобтураторного методов показал, что они одинаково эффективны [57]. При этом 89% больных после TVT и 90% после TVT-O не имели признаков недержания мочи через 1 год после операции.
Опубликованы несколько рандомизированных контролируемых исследований, сравнивающих TVT c TVT-O. Исследование, опубликованное Mansoor [58], включало 102 пациента, для которых метод оперативного вмешательства выбирался рандомизированно (48 TVT-O и 54 TVT). Результаты лечения недержания мочи были одинаковы в обеих группах и составили 93% для TVT и 96% для TVT-O соответственно. Императивные симптомы были устранены в 60% случаев после TVT и у 80% пациентов группы TVT-O. Обструктивное мочеиспускание, потребовавшее уретролиза, наблюдалось у пяти пациентов после TVT и одного после TVT-O. Итак, автор считает, TVT-O так же эффективен, как и TVT, но вызывает меньшее количество осложнений.
Другое рандомизированное сравнение позадилонного (TVT) и трансобтураторного (TOT) методов установки петли для лечения недержания мочи проведено DeTayrac [59]. Оказалось, что средняя продолжительность операционного времени практически в два раза меньше при трансобтураторном методе. Частота возникновения инфравезикальной обструкции не зависела от примененного метода. Сопоставимые данные получены и другими учеными, изучавшими эффективность позадилонного метода установки синтетической петли в лечении недержания мочи у женщин [60].
Рандомизированное клиническое исследование, опубликованное Liapis в 2006 году [61], подтвердило высокую эффективность методов при непродолжительном периоде послеоперационного наблюдения. По данным автора, продолжительность операции позадилонным доступом оказалась значительно выше, что связано с необходимостью выполнения цистоскопии.
Риск повреждения мочевого пузыря очень низок при использовании трансобтураторного доступа. Однако, такие осложнения были описаны Hermieu [62] и Krauth [63]. Последний считает, что выраженное цистоцеле увеличивает риск перфорации мочевого пузыря. Minaglia [64] описывает 3 случая перфорации мочевого пузыря при TVT-O и считает необходимым выполнение интраоперационной цистоскопии.
В последнее время было предложено два новых доступа установки синтетической петли. Первый доступ представляет собой «укороченный» вариант петли, устанавливаемой влагалищным доступом. Форма петли позволяет устанавливать ее как U-образно, наподобие позадилонногослинга, так и в форме гамака – трансобтураторный слинг. Техника операций не предполагает прохождение троакара трансобтураторно или позадилонно, что, по-видимому, должно минимизировать осложнения, связанные с этим.
Другой доступ, описанный Daher et al. в 2003 году, был назван предлонным (операция Prefyx PPS) [65]. Операция заключается в проведении петли со стороны передней стенки влагалища кпереди от лонного сочленения – предлонно. Теоретически такой доступ должен предотвратить возможность повреждения любых органов малого таза. Однако, на наш взгляд, риск повреждения сосудов и нервов клитора остается возможным.
Опыт применения операций с использованием стандартных субуретральных слинговых операций во всем мире превысил 10 лет. В отечественной литературе опубликовано много работ, которые заслуживают внимания [66, 67].
Многочисленными исследованиями было доказано, что синтетический слинг позволяет надежно устранить недержание мочи, однако, для женщин пожилого возраста с отягощенным соматическим статусом не всегда возможно выполнение оперативного лечения под общим наркозом. Использование трансобтураторных слингов зачастую приводит к диспареунии в послеоперационном периоде. Данные проблемы привели к разработке синтетических слингов других размеров. Технология их установки не предполагает выведение ленты на кожу и контакта со стенкой мочевого пузыря, что снижает вероятность интраоперационных осложнений и, в первую очередь, перфорацию мочевого пузыря. Оперативное лечение с использованием таких петель предполагает использование местной анестезии, что предоставило альтернативу пациенткам, не решавшимся ранее на объемные операции. Можно сказать, что с появлением минислингов и их использовании, в лечении недержания мочи появился новый этап.
Публикация второй части статьи – в следующем номере журнала
Литература
2. Новик, A.A. Руководство по исследованию качества жизни в медицине / А.А. Новик. – СПб.: Олма. Пресс. – 2002. – 314 с.
3. The prevalence of urinary incontinence in women in four European countries / S. Hunskaar, G. Lose, D. Sykes, S. Voss // BJU Int. –2004,Feb. – Vol.93(3). – P.323-324.
4. Cardozo, L. Urinary incontinence in primary care / L. Cardozo, D. Staskin, M. Kirby // Oxford: is is Medical Medi. – 2002. – 128 p.
5. Cardozo, L. A new questionnare to assess the quality of life of urinary incontinent women / L. Cardozo, C.J. Kelleher, V. Khullar // Br. J. Obstet. Gynecol. – 1997. – Vol.104. – P.52-54.
6. Rodriguez, L.V. Polypropylene sling for the treatment of stress urinary incontinence / L.V. Rodriguez, S. Raz // Urology – 2001. – Vol.58. – P.783-785.
7. Goebell, R. Zur operativen Beseitgung der angeborenen IncontinentiaVersicae / R. Goebell // Dtschr Gynakol Urol – 1910. – Vol.2. – P.187-191.
8. Frangenheim, P. Zur operativen behandlung der Inkontinenz der mannlichen Harnrohe / P. Frangenheim // Verh Dtsch Ges Chir – Vol.43. – P.149-156.
9. Stoeckel, E.P. Treatment of incontinence of urine in traumatic injuries of the sphincter muscle / E.P. Stoeckel // Zentralbl Gynakol – 1921. – V.45. – P.17-19.
10. Price P.B. Plastics operations for incontinence of urine and feces / P.B. Price // Arch Surg – 1933. – Vol.26. – P.10431048.
11. Aldridge, A.H. Transplantation of fascia for the relief of urinary incontinence / A.H. Aldridge // Am J Obstet Gynecol – 1942. – Vol.44. – P.398-411.
12. Narik, G. A simplified sling operation suitable for routine use / G. Narik, A.H. Palmrich // Am J Obstet Gynecol – 1962. – Vol.4. – P.400-405.
13. Enhörling, G. Simultaneous recording of intravesical and intraurethral pressure: a study on urethral closure in normal and stress incontinent women / G. Enhörling // Acta Chir Scand. – 1953. – Vol.32 – P.285-307.
14. Marshall, F.V. The correction of stress incontinence by simple vesicourethral suspension / F.V. Marshall, A.A. Marchetti, K.E. Krantz // Surg Gynecol Obstet – 1949. – Vol.88. – P.509-518.
15. Burch, J.C. Urethrovaginal fixation to Cooper’s ligament for correction of stress incontinence, cystocele, and prolapse / J.C. Burch // Am J Obstet Gynecol – 1961. – Vol.81. – P.281-290.
16. McGuire, E. J. Pubovaginal sling procedure for stress incontinence / E.J. McGuire, B. Lytton // J Urol. – 1978. – Vol.119 – P.82-84.
17. Кан, Д.В. Руководство по акушерской и гинекологической урологии. 2-е изд. перераб. и доп. / Д.В. Кан. – М.: Медицина. – 1986. – 488 с.
18. Кан, Д.В. Оперативное лечение недержания мочи у женщин / Д.В. Кан, К.А. Гапоян, В.Г. Петросян // Урология и нефрология. – 1971. – №4. – С.85-87.
19. Некоторые аспекты диагностики недержания мочи при напряжении у женщин / Д.В. Кан, Л.М. Гумин, Ю.М. Захматов и др. // Актуальные вопросы урологии. – Алма-Ата, 1981. –С.121-124.
21. Кан, Д.В. Диагностика и лечение недержания мочи при напряжении у женщин / Д.В. Кан, О.Б. Лоран, Б.В. Еремин // Методич. Разработки ММСИ им. Семашко. – М., 1987. – 55с.
22. Кан, Д.И. Руководство по акушерской и гинекологической урологии / Д.И. Кан. – 1978. – С.278-300.
23. Lobel, R.W. Long-term results of vaginal wall suburethral sling / R.W. Lobel, P.K. Sand // J Urol – 1997. – Sup.157. – Abstr.459.
24. Williams, T.J. The sling operation for urinary incontinence using Mersilene ribbon / T.J. Williams, R.W. TeLinde // Obstet Gynecol – 1962. – Vol.19. – P.241.
25. Nichols, D.H. The Mersilene mesh gauze hammock for severe urinary stress incontinence / D.H. Nichols // Obstet Gynecol – 1973. – Vol.41. – P.88-93.
26. Morgan, J.E. A sling operation using Marlex polypropylene mesh for treatment of recurrent stress incontinence / J.E. Morgan // Am J Obstet Gynecol – 1970. – Vol.106. – P.369-377.
27. The polypropylene pubovaginal sling for the treatment of recurrent stress urinary incontinence / J.E. Morgan, D.M. Heritz, F.E. Stewart et al. // J Urol – 1995. – Vol.154. – P.1013-1014.
28. Stanton, S.L. Silastic sling for urethral sphincter incompetence in women / S.L. Stanton, G.S. Brindley, G.S.Holmes // Br J Obstet Gynecol – 1985. – Vol.92. – P.747-750.
29. Chin, Y.K., A follow-up of Silastic sling for genuine stress incontinence / Y.K. Chin, S.L. Stanton // Br J Obstet Gynecol – 1995. – Vol.102. – P.143-147.
30. Horbach, N.S. A suburethral sling procedure with PTFE for the treatment of genuine stress incontinence in patients with low urethral closure pressure / N.S. Horbach, J.S. Blanco, D.R. Ostergard // Obstet Gynecol – 1988. – Vol.71. – P.648-652.
31. Staskin, D.R. The Gore-Tex sling procedure for female sphincteric incontinence / D.R. Staskin, J.M. Choe, D.S. Breslin // World J Urol – 1997. – Vol.15. – P.295-299.
32. Rodriguez, L.V. Polypropylene sling for the treatment of stress urinary incontinence / L.V. Rodriguez, S. Raz // Urology – 2001. – Vol.58. – P.783-785.
33. Лоран, О.Б. Операция Раза в лечении недержания мочи при напряжении у женщин / О.Б. Лоран, Д.Ю. Пушкарь, В.В. Дьяков // Урол. и нефрол. – 1996. – №1. – С.37-41.
34. Madjar, S. Pubic bone anchoring in the treatment of women with stress urinary incontinence: New applications to an old concept / S. Madjar, M. Beyar, O. Nativ // Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct – 1998. – Vol.9. – P.416-418.
35. An ambulatory surgical procedure under local anesthesia for treatment of female urinary incontinence / U. Ulmsten, L. Herniksson, P. Johnson, G. Varhos // Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct – 1996. – Vol.7. – P.81-85.
36. Amid, P.K. Classification of biomaterials and their related complications in abdominal wall hernia surgery / P.K. Amid // Hernia – 1997. – Vol.1. – P.2.
37. Petros, P.E. An integral theory of female urinary incontinence: experimental and clinical considerations / P.E. Petros, U.I. Ulmsten // Acta Obstet Gynecol Scand Suppl. – 1990. – Vol.153. – P.731.
38. Lose, G. Urethral pressure and power generation during coughing and voluntary contraction of the pelvic floor in females with genuine stress incontinence / G. Lose // Br J Urol. – 1991. – Vol.67. – P.580-585.
39. Wang, A.C. Tension-free vaginal tape. A minimally invasive solution to stress urinary incontinence in woman / A.C. Wang, T.S. Lo // J Reprod Med. – 1998. – Vol.43. – P.429-434.
40. The tension-free transvaginal tape procedure in the treatment of female urinary stress incontinence: A French prospective multicentre study / M. Soulie, X. Cuvillier, A. Benaissa et al. // Eur Urol. – 2001. – Vol.39. – P.709-714.
41. Tension free vaginal tape versus Burch colposuspension for treatment of female stress urinary incontinence / E. ElBarky, A. El-Shazly, O.A. El-Wahab et al. // Int Urol Nephrol. – 2005. – Vol.37(2). – P.277-281.
42. Buchsbaum, G.M. True occult bladder perforation during placement of tension-free vaginal tape / G.M. Buchsbaum, C. Moll, E.E. Duecy // Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct – 2004, Nov-Dec. – Vol.15(6). – P.432-433.
43. Ward, K United Kingdom and Ireland Tension-free Vaginal Tape Trial Group. Prospective multicentrerandomised trial of tension-free vaginal tape and colposuspension as primary treatment for stress incontinence / K. Ward, P. Hilton // BMJ. – 2002,Jul. – Vol.13,Suppl.325(7355). – P.67.
44. Liapis, A. Burch colposuspension and tension-free vaginal tape in the management of stress urinary incontinence in women / A. Liapis, P. Bakas, G. Creatsas // Eur Urol. – 2002,Apr. – Vol.41(4). – P.469-473.
45. Ward, K.L. UK and Ireland TVT Trial Group. A prospective multicenter randomized trial of tension-free vaginal tape and colposuspension for primary urodynamic stress incontinence: two-year follow-up / K.L. Ward, P. Hilton // Am J Obstet Gynecol. – 2004, Feb. – Vol.190(2). – P.324-331.
46. Tension-free vaginal tape compared with laparoscopic Burch urethropexy / Y. Ustun, Y. Engin-Ustun, M. Gungor, S. Tezcan // J Am Assoc Gynecol Laparosc. – 2003, Aug. – Vol.10(3). – P.386389. Erratum in: J Am Assoc Gynecol Laparosc. – 2003, Nov. – Vol.10(4). – P.581.
47. Paraiso, M.F. Laparoscopic Burch colposuspension versus tension-free vaginal tape: a randomized trial / M.F. Paraiso, M.D. Walters, M.M. Karram, M.D. Barber // Obstet Gynecol. – 2004, Dec. – Vol.104(6). – P.1249-1258.
48. TVT and Sparcsuburethral slings: a case-control series / H.P. Dietz, A.J. Foote, H.L. Mak, P.D. Wilson // Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. – 2004, Mar-Apr. – Vol.15(2). – P.129-31, discussion 131.
49. Retropubic compared with transobturator tape placement in treatment of urinary incontinence: a randomized controlled trial / E. Laurikainen, A. Valpas, A. Kivela et al. // Obstet Gynecol. – 2007, Jan. – Vol.109(1). – P.4-11.
50. Wadie, B.S. Autologous fascial sling vs polypropylene tape at short-term followup: a prospective randomized study / B.S. Wadie, A. Edwan, A.M. Nabeeh // J Urol. – 2005, Sep. – Vol.174(3). – P.990-993.
51. Abdel-Fattah, M. Pelvicolpubovaginal sling versus tension-free vaginal tape for treatment of urodynamic stress incontinence: a prospective randomized threeyear follow-up study / M. Abdel-Fattah, J.W. Barrington, A.S. Arunkalaivanan // Eur Urol. – 2004, Nov. – Vol.46(5). – P.629-635.
52. Nilsson, C.G. Seven-year follow-up of the tension-free vaginal tape procedure for treatment of urinary incontinence / C.G. Nilsson, С. Falconer, M. Rezapour // Obstet Gynecol. – 2004, Dec. – Vol.104(6). – P.1259-1262.
53. Delorme, E. Transobturator urethral suspension: mini-invasive procedure in the treatment of stress urinary incontinence in women / E. Delorme // Prog Urol. – 2001, Dec. – Vol.11(6). – P.1306-1313.
54. deLeval, J. Novel surgical technique for the treatment of female stress urinary incontinence: transobturator vaginal tape inside-out / J. deLeval // Eur Urol. – 2003, Dec. – Vol.44(6). – P.724-730.
55. Prospective analysis of complications of tension-free vaginal tape from The Netherlands Tension-free Vaginal Tape study / S.E. SchraffordtKoops, T.M. Bisseling, A.P.M. Heintz et al. // Am J Obstet Gynecol – 2005. – Vol.193. –P.45-52.
56. Nilsson, C.G. The tension-free vaginal tape procedure is successful in the majority of women with indications for surgical treatment of urinary stress incontinence / C.G. Nilsson, N. Kuuva // BJOG – 2001. – Vol.108. P.414–419.
57. Autologous and synthetic urethral slings for female incontinence / K. Niknejad, L.S. Plzak, D.R. Staskin et al. // UrolClin North Am. – 2002. – Vol.29. – P.597–611.
58. Comparison of retropubic and outside-in transobturator sling systems for the cure of female genuine stress urinary incontinence / A. Fischer, T. Fink, S. Zachmann, U. Eickenbusch // Eur Urol – 2005. – Vol.48. – P.799–804.
59. Mansoor, A. Surgery of female urinary incontinence using trans-obturator tape (TOT): a prospective randomized comparative study with TVT / A. Mansoor, N. Vedrine, C. Darcq // International Continence Society. – 2003. – Abstr.88.
60. A prospective randomized trial comparing tension-free vaginal tape and transobturatorsuburethral tape for surgical treatment of stress urinary incontinence / R. De Tayrac, X. Deffieux, S. Droupy et al. // Am J Obstet Gynecol – 2004, Mar. – Vol.190(3). – P.602-608.
61. Outcomes and complications of transobturator tape (TOT): 1 year follow up / E. Kocjancic, R. Gherzi, S. Zaramella et al. // European Association of Urology. – 2004. – Abstr.309.
62. Tension-free vaginal tape versus tension-free vaginal tape obturator in women with stress urinary incontinence / A. Liapis, P. Bakas, M. Giner et al. // Gynecol Obstet Invest. – 2006. – Vol.62. – P.160-164.
63. Suburethral tape treatment of female urinary incontinence – morbidity assessment of the trans-obturator route and a new tape (I-STOP1): a multi-centre experiment involving 604 cases / J.S. Krauth, H. Rasoamiaramanana, H. Barletta et al. // Eur Urol. – 2005. – Vol.47. – P.102-106.
64. Bladder injury after TVT transobturator / J.F. Hermieu, A. Messas, V. Delmas et al. // Prog Urol. – 2003. – Vol.13. P.115-117.
65. Bladder injury during transobturator sling / S. Minaglia, B. Ozel, C. Klutke et al. // Urology. – 2004, Aug. – Vol.64(2). – P.376-377.
66. Pre-pubic TVT: an alternative to classic TVT in selected patients with stress incontinence / N. Daher et al. // Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. – 2003. – Vol.107. – P.205-207.
67. Лоран, О.Б. Хирургическое лечение рецидивных форм недержания мочи у женщин / О.Б. Лоран // Анналы хирургии. – 1996. – №3. – С.23-27.
68. Лоран, О.Б. Сравнительный анализ слинговой операции с использованием короткого кожного лоскута и операции TVT у больных с недержанием мочи / О.Б. Лоран, Д.Ю. Пушкарь // Тез.докл. II Российская научно-практическая конференция: «Недержание мочи у женщин: диагностика, лечение, результаты». – СПб, 2001. – С.41.
Статья опубликована в журнале «Вестник урологии». Номер №1/2014 стр. 26-40