Уростаз правой почки что такое

Что такое гидронефроз? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Гаджиева Агиля Санановича, уролога со стажем в 5 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Гидронефроз обычно возникает из-за закупорки или нарушения нормальной работы мочевыводящих путей, которые состоят из почек, мочеточников (трубок, которые идут от почки к мочевому пузырю), мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, или уретры (трубки, которая выводит мочу из организма).

Основные нарушения, вызывающие гидронефроз:

Основные факторы, которые могут привести с развитию гидронефроза у взрослых:

Гидронефроз иногда обнаруживается у ещё неродившихся детей во время рутинного ультразвукового сканирования во втором триместре беременности. Патология называется антенатальным гидронефрозом. По оценкам, она встречается по крайней мере в 1 из 100 беременностей. Большинство случаев гидронефроза у плода несерьёзные и не влияют на исход беременности.

Симптомы гидронефроза

Клинических симптомов, характерных только для гидронефроза, не существует. Часто патология развивается вообще бессимптомно и обнаруживается во время случайного обследования.

Симптомы заболевания зависят от того, как быстро происходила блокировка мочи. Если закупорка возникает быстро, например, в результате почечного камня, симптомы будут развиваться в течение нескольких часов. Если закупорка развивается постепенно, в течение нескольких недель или месяцев, проявления будут очень слабыми или их не будет вовсе.

Важно помнить, что именно боль часто бывает единственным признаком заболевания. Обычно болезненные ощущения локализуются в области поясницы, на стороне поражённой почки. Выраженность боли может быть различной: от тупых ноющих до сильных приступообразных, по типу почечной колики.

Тупые, ноющие, неинтенсивные боли являются следствием таких процессов:

Наличие крови в моче также может быть единственным симптомом гидронефроза. Гематурия в данном случае возникает из-за внезапного и быстрого снижения давления внутри лоханки во время кратковременного восстановления оттока мочи из почки. Источником кровотечения являются вены форниксов (сводов малых чашечек).

Гидронефротический процесс обычно имеет хроническое течение. Описанные симптомы у пациентов могут сочетаться, чередоваться и дополняться, а также усиливаться, ослабевать и даже исчезать

Патогенез гидронефроза

Как уже было замечено, существует множество факторов, которые могут привести к развитию гидронефротического процесса. Распространённой причиной непроходимости верхних отделов мочевого тракта является закупорка камнями и сужение мочеточников или вышележащего сосуда.

Обструкция, возникающая в нижних отделах мочевых путей, может быть причиной рефлюкса мочи (обратного тока из мочевого пузыря в почки), который также повышает давление в почках. Непроходимость или компрессия мочеиспускательного канала у мужчин старшего возраста иногда вызвана аденомой предстательной железы.

Классификация и стадии развития гидронефроза

В соответствии с современными теоретическими знаниями и представлениями о гидронефрозе, наиболее целесообразно сначала классифицировать заболевание по времени развития:

В зависимости от наличия инфекции и первичный, и вторичный гидронефроз может быть асептичным (инфекция отсутствует) и инфицированным (есть инфекция).

По локализации гидронефроз бывает двух типов:

В России широко применяется классификация академика Н.А. Лопаткина, которая позволяет выбрать тактику лечения при простом гидронефрозе.

I стадия — начальная — наблюдается расширение лоханки (пиелоэктазия) и незначительные нарушения функции почек.

II стадия — стадия выраженных проявлений — расширена не только лоханка, но и чашечки (гидрокалиоз), толщина паренхимы почки уменьшена, почечная функция значительно нарушена.

Осложнения гидронефроза

Осложнениями гидронефроза являются:

Диагностика гидронефроза

Гидронефроз обычно диагностируется с помощью ультразвукового исследования (УЗИ).

Если почки кажутся опухшими на ультразвуковом изображении, для определения основной причины гидронефроза могут потребоваться дополнительные анализы и тесты [6] :

Общий анализ мочи помогает определить активность воспалительного процесса. Обнаружение большого количества лейкоцитов говорит о присоединении вторичной инфекции.

В клиническом анализе крови повышенный уровень лейкоцитов со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и увеличение СОЭ (скорости оседания эритроцитов) также указывают на наличие инфекции. При двустороннем гидронефрозе пониженное содержание гемоглобина может свидетельствовать о почечной недостаточности.

В биохимическом анализе крови нужно обратить внимание на содержание креатинина и мочевины, а также электролитов (калия и натрия). Их увеличение говорит о нарушении выделительной функции почек.

Для определения функции почек проводят расчётную СКФ (скорость клубочковой фильтрации). Данный анализ показывает скорость очищения крови от продуктов обмена. Он необходим для решения вопроса о рентгенологическом исследовании почек с применением контраста.

Внутривенная урография — это рентген почек, сделанный после введения в кровь специального йодсодержащего красителя. Краситель позволяет увидеть, как движется поток мочи через мочевыводящие пути, что может быть полезно для выявления любых закупорок. Этот метод помогает диагностировать состояние почек и верхних мочевыводящих путей, определить локализацию обструкции, установить её протяжённость.

Внутривенная урография и компьютерная томография с контрастированием мочевых путей являются основными методами диагностики гидронефроза. С помощью этих исследований можно определить не только причину заболевания, но и стадию и состояние противоположной почки.

Микционная цистоуретрография — это специальный рентген, который показывает наличие рефлюкса или обструкции. С помощью катетера, введённого через мочеиспускательный канал, врач добавляет краситель в мочевой пузырь, чтобы можно было проследить путь мочи на рентгеновском снимке. Этот тест используется для диагностики пузырно-мочеточникового рефлюкса у взрослых и детей после рождения.

Функциональное состояние почек и верхних мочевых путей можно уточнить с помощью радиоизотопных исследований: ренографии, динамической и статической сцинтиграфии, непрямой почечной ангиографии. Предварительно пациенту нужно ввести внутривенно радиофармпрепарат, после чего в ходе исследований можно будет увидеть, как вещество выделяется почками и эвакуируется вниз по мочеточникам. Можно также оценить кровоснабжение почки.

Лечение гидронефроза

Лечение гидронефроза зависит от того, что вызывает заболевание и насколько серьёзно нарушен отток мочи. Цели лечения:

На первом этапе лечения необходимо восстановить отток мочи из почек. Это можно сделать с помощью установки почечного стента (маленькой трубки, которая вводится внутрь мочеточника и используется для обвода места закупорки).

После того, как моча слита и давление на почки снято, необходимо устранить причину накопления мочи. Некоторые возможные причины и способы их лечения:

Нефрэктомия (удаление почки) — радикальная мера, которая применяется в исключительных случаях, когда полностью нарушено функционирование органа и развилась его полная атрофия.

Прогноз. Профилактика

При своевременной диагностике и лечении гидронефроза прогноз благоприятный. Если операция проведена вовремя и технически правильно, то в большинстве случаев удаётся остановить процесс разрушения почки и сохранить её функции.

Опасен бессимптомно протекающий гидронефроз, потому что длительный патологический процесс нередко приводит к гибели почки.

Источник

Мочекаменная болезнь (камни в почках и мочеточниках)

Мочекаменная болезнь – одно из самых распространенных урологических заболеваний, проявляющееся образованием камней в почках, мочеточниках и мочевом пузыре. В возникновении мочекаменной болезни может участвовать множество самых разнообразных причин, но основными являются нарушения обменных процессов в организме, а также заболевания и аномалии почек и мочеточников, приводящие к нарушениям оттока мочи.

Любой камень содержит в себе различные виды солей, однако, в зависимости от типа нарушения обмена, какие-то из них преобладают. В связи с этим различают ураты (из кристаллов мочевой кислоты и ее солей), оксалаты (из солей щавелевокислого кальция), фосфаты (соли фосфорного кальция и магния). В некоторых случаях ряд специфических симптомов может указывать на наличие определенного типа камней, однако достоверно определить состав камня можно только после лабораторных исследований. Самолечение с помощью рекламируемых средств, обладающих свойствами «растворять камни» черевато серьезными осложнениями, поэтому лечение должен назначать врач.

Камни мочеточника и почечная колика

Если происходит миграция камня из почки в мочеточник, что вызывает препятствие оттоку мочи, резкое повышение внутрипочечного давления, перерастяжение почечной капсулы и спазм отдельных мочевых путей, то возникает приступ почечной колики, наиболее характерного симптома мочекаменной болезни. Приступ может продолжаться от нескольких минут до суток и проявляется очень сильной болью в пояснице, человек буквально «не находит себе места», могут появиться тошнота, рвота, отсутствует выделение мочи. При присоединении инфекции возникают ознобы, повышается температура тела.

При наличии камня мочеточника возможно несколько вариантов лечения.

Камни почек

Наличие камней в почках – показание к немедленному назначению лечебных мероприятий. Выбор осуществляется в каждом случае индивидуально.

Коралловидный камень почки

Коралловидный камень – имеет ветвистое строение, за счет роста в полость почечной лоханки, неполный камень заполняет лишь часть почки, может иметь один отрог в чашечку, полный коралловидный камень полностью заполняет почечную лоханку и чашечки.

Основным способом лечения коралловидных камней почки является чрескожное эндоскопическое удаление (чрескожная нефролитолапаксия или нефролитотрипсия чрескожная).

Методы оперативного лечения мочекаменной болезни

Дистанционная литотрипсия (ДЛТ)

Или экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛ) является дистанционным неинвазивным методом лечения камней в почках и мочеточниках. Метод был разработан в начале 1980-х в ФРГ, и получил широкое распространение с 1983 года, после введения в клиническую практику первого литотриптера. Дистанционная литотрипсия является методом выбора при лечении небольших камней почек и мочеточников.

Литотриптер разрушает камень с помощью сфокусированных, высокой интенсивности акустических импульсов. Действуя на неоднородную структуру камня, сложные поля напряжения вызывают появление трещин и разрушают камень. Для локации и фокусировки используется рентгеновское изображение, усиленное на многих моделях литотриптеров ультразвуковым наведением.

Лечение начинают с воздействия ударных волн наименьшей мощности, первые импульсы подаются с большими интервалами, что позволяет адаптироваться тканям пациента и снижает риск возникновения гематом. Затем мощность и частота импульсов постепенно увеличиваются до значения, необходимого для дробления камня определенной локализации. Ограничением служит болевой порог пациента. Длительность сеанса ДЛТ обычно занимает около одного часа. Лечение считается эффективным, если удалось раздробить камень на фрагменты, легко проходящие через мочеточник и уретру. Для улучшения условий отхождения камней, путем расширения уретры, может быть установлен мочеточниковый стент. Метод может вызвать целый ряд осложнений, так максимальные режимы дробления камней почек могут привести к кровотечениям и почечным гематомам. Ударные волны меньшей интенсивности, оказывая непосредственное повреждающее воздействие на ткани почки, могут привести к повреждению капилляров, почечным паренхиматозным или подкапсулярным кровоизлияниям. В некоторых случаях это может привести к развитию почечной недостаточности, диабета и гипертонии. Общий уровень осложнения ДУВЛ находится в диапазоне 5-20%.

Экстракорпоральная литотрипсия назначается при камнях почек, имеющих диаметр от 4 мм до 1,5 см. При дроблении камней мочеточников, эффективность ДЛТ ниже. Метод не применяется для дробления камней большой плотности (более 900 HU), таких как брушит и оксалат моногидрат. Несомненным преимуществом ДУВЛ является ее неинвазивность, однако при использовании метода отмечается более медленное отхождение камней (осколки могут выводиться в течение нескольких дней или недель), которое сопровождается умеренными болевыми ощущениями. Может возникать частичная или полная закупорка мочевых путей, требующая дополнительного дренирования почки путем установки мочеточникового стента или чрескожной нефростомы.

Собранные пациентом фрагменты конкрементов рекомендуется исследовать.

Чрескожная нефролитотомии или ЧНЛ (также чрескожная пункционная нефролитолапаксия), была впервые проведена в Швеции в 1973 году. Операция стала малотравматичной альтернативой открытой операции на почках. Манипуляции проводятся через прокол кожи поясничной области(без разрезов), через который в почку вводится нефроскоп. Метод позволяет удалять не только микроскопические кристаллы, но и почечные камни средних и больших (коралловидные камни, занимающие всю полость почки) размеров.

Помимо удаления камней, операция позволяет снять приступ почечной колики, остановить кровотечение, устранить обструкцию мочевых путей и провести лечение инфекционно-воспалительных осложнений мочекаменной болезни.

Эта операция является разновидностью ЧНЛ и применяется для удаления камней, имеющих небольшие размеры (от 1 до 2,5 см в диаметре), в данном случае эффективность метода достигает 99%. Манипуляции проводятся специальными миниинструментами, что позволяет снизить риск осложнений и сократить период послеоперационного восстановления пациентов. Ограничением для применения мини-перкутанной нефролитотомии является наличие более крупных камней в почках. После проведения стандартной ЧНЛ пациент остается в больнице еще на 5-6 дней. За это время проведятся дополнительные исследования для выявления остаточных камней. При их наличии, не ранее, чем через 2-3 дня после первой операции, проводится повторная нефроскопия через установленный нефростомический дренаж. При полном удалении камней, нефростомическая трубка извлекается и пациент выписывается. Уретерореноскопия. Контактная литотрипсия Уретерореноскопия это эндоскопический осмотр верхних мочевых путей, проводится путем введения эндоскопа (уретрореноскопа) через уретру, мочевой пузырь и устья мочеточников в полость почки. Современные жесткие и гибкие уретерореноскопы очень тонкие (средний диаметр 7.5 F). Кроме того, для выпрямления мочеточника, в начале исследования в него вводится страховая струна, благодаря чему исследование проводится без дополнительного расширения мочеточников. Страховая струна облегчает проведение уретерореноскопа и позволяет в конце операции установить мочеточниковый стент. Благодаря такой технике проведения исследования полностью исключается травмирование мочевых путей. Уретерореноскопия является не только диагностической методикой, после обнаружения камня, под контролем зрения, через эндоскоп к нему подводится лазерный литотриптор и осуществляется дробление. Крупные фрагменты камня затем захватываются корзинкой или щипцами и удаляются. Для удаления камней из средней и нижней чашечек почки, используются гибкие уретероскопы, требующие предварительной установки специальных кожухов (длинные полые трубки). Операция завершается установкой мочеточникового стента (обычно на 7-14 дней) и уретрального катетера на 1 сутки. На 2 сутки после операции пациент выписывается домой. Источник Застойная почка – это комплекс изменений в структуре тканей почек, который развивается на фоне недостаточности кровообращения, включает венозную гиперемию и дистрофию извитых канальцев. Выраженность симптомов коррелирует со степенью расстройств кровообращения. Для явной стадии типично уменьшение суточного диуреза, преобладание ночного мочеиспускания над дневным, изменение качества выделяемой мочи. Диагноз устанавливают на основании лабораторных (ОАМ, биохимия крови, суточная протеинурия) и инструментальных (УЗИ почек, КТ или МРТ-ангиография) исследований. Лечение направлено на коррекцию сердечно-сосудистых нарушений, поддержку функции почек. МКБ-10 Общие сведения Застойная почка (сердечная почка, нефрогенная венозная гиперемия, хронический кардиоренальный синдром) развивается при прогрессировании хронической сердечной недостаточности. В возрасте до 45-50 лет патология чаще встречается у мужчин, поскольку они более подвержены кардиологическим заболеваниям. После 65 лет застойная почка одинаково часто регистрируется у обоих полов. Нефрологи указывают, что адекватный контроль конгестивных явлений с одновременным улучшением или сохранением работы почек является основной целью в терапии ХСН и кардиоренального синдрома. По данным различных источников, распространенность нарушения функций почек при ХСН составляет 20-65%. Причины При хроническом застойном кардиоренальном синдроме II типа изменения изначально наблюдаются в сердечно-сосудистой системе, и только потом присоединяются нарушения со стороны почек. Основная причина – нарушение почечного кровотока на фоне снижения объема сердечного выброса при ряде кардиологических заболеваний: декомпенсированной гипертонии, легочном сердце, генерализованном кардиосклерозе и пр. При изменении насосной функции сердца любой этиологии выявляются общие морфологические и функциональные изменения в почках. В основе патологического процесса может лежать: К факторам, способствующим прогрессу застойного кардиоренального синдрома, относят сахарный диабет, бронхиальную астму, гиперфункцию щитовидной железы и ряд других заболеваний. У 25% больных с кардиоваскулярной недостаточностью диагностируют хроническую обструктивную болезнь легких на фоне бронхиальной астмы, что является предвестником неблагоприятного течения патологии. Переизбыток тиреотропных гормонов увеличивает нагрузку на миокард с его последующим ослаблением. Сопутствующие тревожно-депрессивные расстройства отражают тяжесть симптомов застойной ХСН. Они могут негативно влиять на общий процесс через поведенческие факторы, увеличивающие сердечно-сосудистый риск. К таковым относят курение, злоупотребление спиртным, малоподвижность. Доказано, что пациенты с депрессией менее привержены терапии, что может способствовать более быстрому наступлению декомпенсированной стадии ХПН при застойной почке. Патогенез Застойное сердце не может обеспечить достаточный выброс крови в сосудистое русло, что проявляется уменьшением почечного кровотока преимущественно в корковом слое за счет спазма артериол и венозного полнокровия. В результате нарушается клубочковая фильтрация, вода и натрий накапливаются в организме. Капиллярно-паренхиматозный блок усиливает гипоксию тканей. Резкое спазмирование внутрипочечных артериальных сосудов порождает дистрофические нарушения с вовлечением канальцевого эпителия, развитием склерозирования стромы почек. Гиперстимуляция ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) проявляется вторичным гиперальдостеронизмом, что усугубляет гипернатриемию. Задержка натрия и воды способствует скоплению транссудата в органах и межуточной ткани, включая почку. При морфологическом исследовании визуализируются расширенные из-за гиперволемии вены и капилляры, включая клубочковые. Имеет место отек, пролиферация соединительнотканных структур, что получило название цианотической индурации. У 50% людей с сердечной почкой, особенно при гипертонической болезни, артериолы склеротически изменены. Симптомы застойной почки Симптомы сердечной почки появляются при выраженной кардиоваскулярной недостаточности. Основная клиника – уменьшение выделяемого количества мочи в течение суток, позывы на мочевыделение преимущественно в ночные часы (в норме дневной диурез составляет 80%, а ночной – 20%).Отеки могут уменьшаться или исчезать после сна. У некоторых пациентов повышается артериальное давление (больше – систолическое), что обусловлено активизацией РААС, увеличением объема циркулирующей жидкости, артериоспазмом. За счет задержки воды возможны жалобы на увеличение веса, чувство распирания, отеки. У большинства больных с застойной гиперемией на раннем этапе азотемии нет, но стойкая олигурия (уменьшение диуреза до критических значений менее 200-300 мл мочи в сутки) может привести к накоплению азотистых оснований, увеличению уровня креатинина и мочевины. В этом случае появляются жалобы на выраженную слабость, тошноту, потерю аппетита. Количество мочи уменьшено, больного беспокоит изнуряющий кожный зуд. Нарастающая слабость, утомляемость и бледность объясняются анемией, что характерно для ХПН. Осложнения Основное осложнение застойной гиперемии – полная утрата функциональной способности почек с присоединением терминальной стадии ХПН. Ренальная дисфункция встречается у 2/3 пациентов с сердечной недостаточностью. Тяжелая форма ХПН значительно утяжеляет течение кардиоваскулярной патологии, при их одновременном прогрессировании часто наступает летальный исход. Гибели нефронов способствует ишемия почек, она же приводит к присоединению вторичной микробной флоры, что вызывает воспалительный процесс. Ряд заболеваний (ревматизм, атеросклероз, гипертоническая болезнь) сами по себе изменяют морфологическую структуру почек и их функционирование, ХСН и развитие венозного полнокровия усугубляют утрату функций. Если сократимость миокарда нарушена значительно, кроме снижения СКФ регистрируют увеличение плазменной концентрации натрийуретических пептидов. Это приводит к острой декомпенсации ХСН. У 25-70% таких больных диагностируют острое повреждение почек, что создает условия для дальнейшего прогрессирования ХБП. Диагностика Симптомокомплекс «застойная почка» устанавливают при оценке жалоб, сопутствующей кардиоваскулярной патологии, данных лабораторно-инструментального обследования. Не всегда можно определить, что было первоначально – хроническое заболевание сердца или почек, поэтому деление заболеваний во многом условное. Пациенту может потребоваться консультация узких специалистов: эндокринолога, уролога. Алгоритм диагностики определяет нефролог, патологию подтверждают: Дифференциальный диагноз проводят с гломерулонефритом, амилоидозом, инфарктом почки. Венозное полнокровие является противопоказанием к выполнению биопсии, поэтому нозологическую форму определяют с помощью лабораторных и инструментальных методов исследования. Если нет выраженных клинических проявлений со стороны сердца, но у пациента диагностирована застойная почка, показано дообследование для исключения латентных патологий: подострого бактериального эндокардита, системного васкулита и др. Лечение застойной почки Терапевтические мероприятия направлены на максимальную компенсацию застойной ХСН, уменьшение симптомокомплекса сердечной почки. По мере активации РААС прогрессирует патологический процесс с развитием фиброза в почках и сердце, поэтому важно раннее начало терапии. Пациента с ухудшением самочувствия и отрицательной динамикой клинико-лабораторных показателей госпитализируют в стационар. Схему подбирают индивидуально с учетом рекомендаций кардиолога и нефролога после оценки результатов обследования. Выбор препаратов зависит от функционального класса сердечной недостаточности, степени поражения почек, сопутствующей патологии. Один из важных аспектов комплексного лечения – соблюдение диеты с максимальным ограничением поваренной соли менее 3 г и жидкости до 1,5 л в сутки в период активной диуретической терапии. Пациента ежедневно взвешивают для контроля скрытых отеков, считают количество выпитой воды и выделенной мочи, проводят динамическую тонометрию. Консервативная терапия К препаратам с доказанной эффективностью, снижающим уровень смертности и замедляющим прогресс застойной ХСН, относят ингибиторы АПФ/ БРА, антагонисты альдостерона, бета-блокаторы. По показаниям применяют комбинации нитратов и гидралазина, средства для стабилизации метаболизма миокарда и пр. Основные препараты действуют следующим образом: Хирургическое лечение Хирургическое лечение в сочетании с медикаментозным преследует цель усилить насосную функцию миокарда. Застойная почка как осложнение ХСН может нивелироваться после оптимизации сердечного выброса. В случае наличия необратимых последствий с утратой функциональной способности прогрессирование ХБП можно существенно замедлить с помощью адекватной терапии. Операции при застойной ХСН и кардиоренальном синдроме включают: Экспериментальные способы: ультрафильтрация (УФ) При рефрактерной (устойчивой) к терапии ХСН с прогрессированием уровня альбуминурии и снижением СКФ иногда применяют коррекцию водного гомеостаза путем выведения из крови безбелковой жидкости через естественные или искусственные фильтры. Дегидратация происходит дозированно, в этом заключается основное отличие от применения системных диуретиков. УФ осуществляется за счет разницы осмотического и гидростатического давления. Противоречивые данные клинических испытаний не позволяют широко рекомендовать УФ в клинической практике. Существуют исследования, подтвердившие уменьшение массы тела за счет избавления от лишней жидкости в течение 48 часов после УФ при хронической СН. В другом исследовании оценивали состояние пациентов после проведения УФ и при назначении диуретиков без УФ. Получены данные, что количество осложнений (пневмония, бактериемия) больше в группе больных после ультрафильтрации. У испытуемых также было выявлено повышение креатинина сыворотки крови. Большинство нефрологов придерживается мнения, что УФ может назначаться для повышения эффективности диуретиков, но в составе комбинированного лечения. Прогноз и профилактика Исход при ХСН серьезный (неблагоприятный), застойная почка с прогрессированием ХПН утяжеляет прогноз. Чем выше функциональный класс сердечной недостаточности, тем больше вероятность летального исхода: при IV ФК летальность в течение 6 месяцев составляет 44%, при нетяжелой ХСН только 50% пациентов переживает 4-летний рубеж с момента установления диагноза. Внедрение современных методов лечения позволило уменьшить смертность при тяжелой СН на 35%. Профилактика подразумевает приверженность к здоровому образу жизни. С превентивной целью даже здоровым людям следует регулярно контролировать уровень сахара и холестерина, артериальное давление, а при выявлении ХСН и нарушении почечной функции мониторировать уровень мочевины, креатинина, альбуминурии. Если врач назначил прием препаратов, необходимо четко следовать рекомендованной схеме, не менять группы и дозировки лекарств самостоятельно. Источник ← как описать трудную жизненную ситуацию в соцзащиту образец что означает зеленый ник в вар тандер → Вам также понравится как считать повышающий коэффициент по транспортному налогу 26.10.202323.11.2022 admin 0 Филе индейки большое и малое в чем отличие 27.10.202316.03.2023 admin 0 как заменить полис омс старого образца на новый 29.10.202309.11.2022 admin 0 Добавить комментарий Отменить ответ Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены * Комментарий * Имя * Email * Сохранить моё имя, email и адрес сайта в этом браузере для последующих моих комментариев.