Уровень инвазии по кларку 3 что это

Классификация меланомы

Дата создания: Октябрь 24, 2017

Дата изменения: Ноябрь 28, 2017

Существует несколько классификаций злокачественной меланомы, что позволяет более тщательно и дифференцированно подходить к вопросам диагностики и лечения. Не существует совершенных классификаций – при выявлении новых свойств опухоли обнаруживаются новые возможности для прогнозирования рака, поэтому даже самые «удобные» и современные системы обновляются и дополняются.

Кардинальные поправки в классификацию меланом по стадиям внесены в 2010 году. Они были рекомендованы Американской объединённой комиссией по раку (AJCC) благодаря совместным усилиям онкологических центров из разных стран. Данные о меланоме стали включать точный диагноз и прогноз развития болезни.

До этого очень тонкие опухоли классифицировались по уровню инвазии Кларка – количеству слоёв кожи, пронизанных опухолью.

Классификация меланомы по Кларку

Уровни инвазии меланомы по Кларку отражают степень интервенции опухоли в структуру кожи. Выделяют пять уровней опухолей:

Уровень Кларка теперь рассматривается только в редких случаях, когда митотический индекс не может быть определен.

Толщина опухоли и классификация мутаций

В новейшей классификации меланомы уровни по Кларку имеют гораздо меньшее значение. Наиболее важными факторами в новой системе являются:

Классификация меланомы по А.Бреслоу

Современная классификация меланомы по стадиям уделяет особое внимание такой характеристике опухоли, как толщина. Чем тоньше меланома, тем выше шанс на полное излечение. В связи с этим толщина Бреслоу считается одним из наиболее значимых факторов в прогнозировании прогрессирования заболевания. Этот показатель свидетельствует о степени прорастания опухоли в ткань кожи, измеряется он в миллиметрах и отражает расстояние от верхнего края опухоли до максимально глубокого её слоя.

По Бреслоу меланомы различаются по толщине:

Наличие микроскопического изъязвления повышает серьёзность опухоли – даже при небольших размерах это может переместить её на более позднюю стадию.

Митотический индекс

Митоз — процесс деления (размножения клеток). Митотическая активность (митотический индекс) определяется под микроскопом, как процент делящихся клеток от 1000 клеток препарата (опухоли).

Наличие митозов демонстрирует рост и активность опухоли, а также дает определенный прогноз развития заболевания.

Американский Объединенный комитет по онкологии добавил показатель частоты митозов в протокол клинической диагностики. Митотический индекс при меланоме был введен в систему оценки на основании того, что данный показатель является независимым фактором, определяющим прогноз.

Показатель митозов заменил другой индекс — уровень проникновения по Кларку для меланом, стадия T1.

Благодаря классификации опухолевых мутаций можно более точно оценивать агрессивность рака.

Наличие, по крайней мере, одного митоза на 1 мм² может повысить тонкую меланому до более поздней стадии с высоким риском развития метастазов.

Классификация меланомы по Бреслоу и Кларку теряет всякий смысл при появлении отдалённых метастазов. Распространённая меланома IV стадии, независимо от степени инвазии и толщины первичного опухолевого субстрата, относится к особой форме рака, радикальное лечение которого не представляется возможным.

Одной из основных методик, позволяющих специалистам из разных стран «общаться на одном языке», является система pTNM. Её используют в качестве международной классификации стадий всех злокачественных заболеваний. Классификация TNM меланомы максимально подробно описывает морфологические изменения опухоли в соответствии со стадией опухолевого роста. Для этой цели используются следующие критерии оценки:

T – tumor – «опухоль» относится к степени первичной опухоли N – nodus – «узел» отсутствие или наличие степени регионального метастазирования в лимфатические узлы M – metastasis – «метастазы» отсутствие или наличие отдалённых метастазов

Классификация TNM различает клиническую классификацию (TNM) и патологическую (рTNM). Стадия по TNM устанавливается после удаления опухоли.

Критерии для клинической диагностики TNM

Для постановки диагноза требуется полное удаление меланомы, а также микроскопическое тестирование, клиническая, радиологическая и лабораторная оценка регионарных или отдалённых метастазов. Микротестирование проводится после эксцизионной биопсии с патологической оценкой толщины Бреслоу, уровня Кларка и изъязвления.

Критерии для патологической диагностики TNM

Патологическая диагностика основана на тех же критериях, что и клиническая, с дополнительной информацией, полученной при патологической оценке регионарных лимфатических узлов, после удаления сторожевого лимфоузла или полной лимфаденэктомии и патологического подтверждения метастазов. При этом необходимо регистрировать количество метастазов в лимфатических узлах, а также уровни сывороточного ЛДГ.

Классификация меланомы рТ в современной редакции основана на трёх критериях:

С учетом особенностей строения и распространения меланом слизистых оболочек для клинического удобства используют следующую упрощенную классификацию по стадиям:

Следует помнить о том, что классификация меланом и других форм эпителиальных раков по ТНМ имеет целый ряд отличий, которые нужно учитывать при постановке диагноза. При классификации рака кожи используются иные критерии определения свойств опухоли.

В таблице представлена сводная информация по классификации меланом кожи:

Классификация TNM+АJCC

В 6-й редакции AJCC (2002 г.) система оценки меланомы кожи была основательно доработана. Модификация затронула введение дополнительной информации о наличии язв и количестве вовлечённых лимфатических узлов. Размеры первичной опухоли и лимфоузлов не имеют кардинального значения.

Благодаря поправкам прогноз заболевания может быть оценен с еще большей точностью. Данная классификация включает уровень Кларка только для первичных опухолей толщиной менее 1 мм (стадии IA и IB), поскольку было доказано, что этот показатель имеет низкую прогностическую ценность в случае более толстых меланом.

Источник

Уровень инвазии по кларку 3 что это

Сначала большинство меланом растет в пределах эпидермиса (фаза радиального роста, преинвазивная стадия), а затем прорастает в дерму (фаза вертикального роста, инвазивный рост). Кровеносные и лимфатические сосуды дермы служат путями распространения метастазов.

Прогноз меланомы зависит не от гистологических характеристик опухоли, а от глубины инвазии и изъязвления опухоли. Прогноз меланомы обратно пропорционален толщине и глубине проникновения опухоли. Удаление меланомы, когда злокачественных клеток нет за пределами эпидермиса, приводит к излечению большинства больных.

Определение уровня инвазии, толщины опухоли и характера поражения регионарных лимфатических узлов является ключевым в оценке прогноза болезни и выработки адекватного лечения. Для этой цели используется объединенная TNM/UICC/AJCC-система стадирования меланомы кожи, разработанная совместно Американским объединенным комитетом по раку (AJCC) и Комитетом по TNM-классификации Международного противоракового союза (UICC) в 1983—1988 гг.

Она прошла несколько переизданий без существенных изменений. Полученные за последние годы результаты исследований свидетельствовали о том, что данная система не включает многие из используемых сегодня прогностических факторов и нуждается в серьезной корректировке. Новая измененная версия системы стадирования меланомы кожи получила одобрение Американского объединенного комитета по раку и Международного противоракового союза и включена в 6-е издание TNM-классификации 2002 г..

На основании оценки стадий опухолевого процесса выделяют четыре прогностические группы:
1) при наличии отдаленных метастазов меланомы кожи (стадия IV) больные имеют очень высокий риск (более 80%) умереть от прогрессирования заболевания в течение 5 лет с момента установления диагноза;
2) при наличии метастазов меланомы кожи в регионарные лимфатические узлы или толщины первичной опухоли более 4 мм (стадии IIС или III) больные имеют высокий риск (50—80%) развития рецидивов меланомы кожи в течение 5 лет с момента операции;
3) при толщине первичной опухоли от 2,0 до 4,0 мм (стадии IIА—IIВ) больные имеют промежуточный риск (15—50%) развития рецидивов заболевания; 4) при толщине первичной опухоли менее 2,0 мм (стадии I—IIА) больные имеют низкий риск рецидивирования (до 15%).

Однако меланома кожи отличается непредсказуемостью, которая выражается в возможности обширного метастатического поражения даже при ее диагностике на стадиях Tjs и Т1, хотя у данной злокачественной опухоли отсутствуют типичные признаки ангиогенеза, характерные для солидных опухолей. Существуют данные о том, что у 45,6% пациентов с меланомой кожи I стадии к началу лечения уже имеют место клинически не определяемые транзитные, и/или регионарные, и/или отдаленные метастазы.

У больных меланомой кожи со II—III стадиями происходит манифестация опухолевого процесса в среднем через 6—18 месяцев после операции путем гематогенного и/или лимфогенного метастазирования. С момента установления диагноза в течение 2—3 лет погибают 50—80% больных. Возникновение метастазов максимально уменьшается после 7-летнего срока наблюдения.

Кроме того, выявлено, что более неблагоприятным прогнозом отличаются меланомы с локализацией в области головы и шеи. Факторами, снижающими выживаемость при меланоме, являются постановка диагноза в продвинутой стадии, наличие узловой или акрально-лентигинозной формы опухоли, мужской пол, более старший возраст и низкий социальный уровень пациентов. Пациенты женского пола при постановке диагноза меланомы кожи I и II стадии имеют на 30% больше шансов выжить, чем мужчины при равных условиях.

Данные преимущества выживания больных женского пола обусловлены более низким риском возникновеция метастазов в лимфатические узлы и другие органы. Исследования оказались достоверными, независимо от возраста пациентов и формы кожной меланомы. Однако при локализации данной злокачественной опухоли на голове и шее тендерные различия уже не определялись.

Результаты лечения диссеминированной меланомы, как правило, зависят не от применяемых доз и схем, а от локализации метастазов, исходного соматического статуса, времени до развития рецидива заболевания и ряда лабораторных показателей (ЛДГ, щелочная фосфатаза и другие). При метастазах в мягкие ткани и/или отдаленные лимфатические узлы 5-летняя выживаемость пациентов может достигать 13,5%, в то время как при висцеральных метастазах — 2,5—3,6%. Наихудший прогноз имеют больные с метастазами в печень, головной мозг и кости.

Источник

Меланома

БЕСПЛАТНАЯ КОНСУЛЬТАЦИЯ: поможем врачам и владельцам клиник выбрать оборудование для диагностики меланомы

Оглавление

Меланома — это опухоль, вызванная злокачественной трансформацией пигмент-продуцирующих клеток (меланоцитов). Меланоциты происходят из нервного гребня, клетки которого обладают высокой способностью к миграции в организме. Поэтому, хотя меланомы обычно возникают на коже, они также могут появляться и в других местах, куда мигрируют клетки нервного гребня — например, в желудочно-кишечном тракте или головном мозге.

В нашей компании Вы можете приобрести следующее оборудование для диагностики меланомы:

Меланома преимущественно поражает взрослых людей, половой принадлежности у заболевания не выявлено. На международном уровне частота возникновения меланомы сильно варьируется. Так, белые группы населения в Австралии, Новой Зеландии, Южной Африке и на юге США имеют самые высокие показатели этой злокачественной опухоли, тогда как азиатские группы населения в Гонконге, Сингапуре, Китае, Индии и Японии — самые низкие. Это говорит о том, что люди с I–III фототипами кожи, которые живут в солнечных регионах мира, подвергаются значительному риску развития этой злокачественной опухоли.

В одном из исследований было установлено, что период с 1995 по 2012 годы в Европе частота случаев инвазивной меланомы в среднем за год росла на 4,0% у мужчин и на 3,0% у женщин, а частота меланомы in situ — на 7,7% и 6,2% соответственно. Также отмечено, что риск появления второй меланомы после обнаружения первой составляет 3–5%.

В России ситуация с меланомой, равно как и с другими злокачественными новообразованиями кожи, достаточно сложная — причем из года в год она не становится легче. Так, в 2016 году рак кожи был выявлен у 74 700 человек, а меланома — у 10 500 человек. Уже в следующем, 2017 году зафиксировано 78 000 случаев рака кожи и 11 200 случаев меланомы — прирост 4,6% (рис. 1).

Интересно, что в 2016 году распространенность меланомы составляла 59,3 случая на 100 000 населения, а в 2006 году (10 лет назад) — только 39,7 случаев на 100 000 населения. Всего же в России на данный момент около 500 000 человек имеют диагноз рака кожи, что составляет 0,347% населения страны.

Рис. 1. Статистика онкологических заболеваний в России по состоянию на 2017 год (Минздрав РФ, РБК)

Этиология и патогенез меланомы

Факторы риска появления меланомы:

Решающее значение в патогенезе многих меланом имеют молекулярные сигнальные пути MAPK (митоген-активируемых протеинкиназ) и PI3K-AKT (фосфоинозитид-3-киназа + киназы семейства AKT) — они обеспечивают пролиферацию и выживание раковых клеток. Появление мутаций в любой точке путей MAPK и PI3K-AKT приводит к стимуляции клеточного деления и получению опухолевыми клетками особых преимуществ, которые помогают им не только выживать, но и передавать эти свойства новым генерациям.

Клинические проявления меланомы

Злокачественное лентиго и лентиго-меланома

Злокачественное лентиго обычно возникает у пожилых людей с I–III фототипами при наличии признаков фотоповреждения кожи. Его появление начинается с рыжевато-коричневого пятна неправильной формы, которое быстро увеличивается в размерах (рис. 2). Сама лентиго-меланома довольно большая (3–6 см в диаметре и более), с узловой областью шириной от 0,1 до 2 см (рис. 3).

Точный процент злокачественных лентиго, которые прогрессируют до лентиго-меланомы, неизвестен, но, по разным оценкам, он составляет менее 30–50%. Хотя лентиго-меланома имеет продолжительную фазу радиального роста, начало инвазии в ткани является неблагоприятным прогностическим фактором. Считается, что наибольший риск трансформации злокачественного лентиго в лентиго-меланому возникает именно при длительном одномоментном пребывании на солнце, а не при множественной прерывистой инсоляции.

Несмотря на то, что заболеваемость лентиго-меланомой растет, эта опухоль все еще остается достаточно редким видом рака кожи, составляя от 4% до 15% всех меланом. Средний возраст пациентов на момент постановки диагноза — 65 лет.

Поверхностно распространяющаяся меланома

Это самый частый тип меланомы (до 70%). Он встречается в том числе и у молодых людей, хотя пик заболеваемости сегодня находится на четвертом-пятом десятилетиях жизни. Поверхностно распространяющаяся меланома обычно возникает на открытых частях тела, подвергающихся воздействию солнца, а также в областях с наибольшей концентрацией невусов — это верхняя треть спины у обоих полов и голени у женщин.

Сперва опухоль выглядит как плоский или слегка приподнятый неравномерно окрашенный участок кожи с асимметричной границей. Он медленно расширяется и меняет свой цвет — например, можно увидеть оттенки коричневого, черного, синего, красного, розового или белого (рис. 4). Данный процесс длится несколько лет, после чего становится инвазивным и дает метастазы. Поверхностно распространяющаяся меланома может регрессировать — на это указывает исчезновение пигментации.

Узловая меланома кожи

Второй по частоте встречаемости тип меланомы (10–15%) и одновременно самый агрессивный. Клинически узловая меланома проявляется в виде узелка однородного сине-черного, сине-красного или розово-красного цвета, который чаще начинается с нормальной кожи, а не с меланоцитарного невуса (рис. 5). Около 5% опухолей не имеют пигмента (амеланотическая меланома). Наиболее распространенными местами появления опухолей являются туловище, голова и шея. К сожалению, на момент постановки диагноза узловая меланома обычно находится в стадии инвазии.

Акральная лентигиозная меланома

Достаточно редко встречается у светлокожих людей, зато часто — у японцев, африканцев и латиноамериканцев. Считается, что ее развитие напрямую не связано с длительным пребыванием на солнце. Средний возраст появления опухоли — 65 лет, с равным распределением по полу. Клинически акральная лентигиозная меланома проявляется участками черного или коричневого цвета на ладонях, подошвах или под ногтями (рис. 6). Наиболее распространенным местом локализации являются стопы, причем у 60% пациентов имеются подногтевые или подошвенные поражения.

Меланома слизистых

Нетипичный вариант меланомы, который может появляться в полости носа или рта, а также на слизистых половых органов, в аноректальной области и даже на сетчатке.

Десмопластическая меланома

Очень агрессивная, хотя и достаточно редкая опухоль с высокой частотой рецидивов. Обычно развивается на открытых участках головы и шеи пожилых людей. Около половины десмопластических меланом сочетаются со злокачественным лентиго. Клинически проявляется в виде бесцветной (оттенка окружающей кожи) макулы, папулы или узелка (рис. 7). Зачастую она распространяется периневрально, поэтому может давать болевой синдром и чувство покалывания. На момент постановки диагноза десмопластическая меланома почти всегда является глубоко инвазивной (не менее 5–6 мм).

Рис. 2. Злокачественное лентиго (Danish national service on dermato-venereology)

Рис. 3. Лентиго-меланома (Danish national service on dermato-venereology)

Рис. 4. Поверхностно распространяющаяся меланома (Danish national service on dermato-venereology)

Рис. 5. Узловая меланома (Danish national service on dermato-venereology)

Рис. 6. Акральная лентигиозная меланома под ногтем (Danish national service on dermato-venereology)

Рис. 7. Десмопластическая меланома (Cleveland Clinic Center for Continuing Education)

Уровни инвазии меланомы

Уровни инвазии опухоли в кожу и другие ткани по Бреслоу:

Уровни инвазии по Кларку:

TNM классификация меланомы

Характеристика первичной опухоли (Т):

Характеристика регионарных лимфоузлов (N):

Характеристики метастазов (M):

Диагностическая визуализация меланомы

Основной принцип успешного лечения меланомы заключается в ранней диагностике — чем раньше была найдена опухоль, чем выше шансы пациента на полное выздоровление или хотя бы значительное продление жизни. Так, пятилетняя выживаемость для пациентов с меланомой в стадии 0 составляет 97%, в стадии IV — около 10%. Поэтому и врач, и косметолог должны крайне ответственно подходить к осмотру любых кожных образований.

Кроме визуального наблюдения опухоли и традиционной дерматоскопии, сегодня существуют мощные технические решения на основе искусственного интеллекта. Они позволяют не только диагностировать минимальные патологические изменения в здоровых тканях, но и проводить осмотр всего тела в динамике — такими возможностями обладает цифровой комплекс FotoFinder (FotoFinder Systems GmbH).

Комплекс FotoFinder с автоматическим картированием тела

FotoFinder может иметь разные комплектации, но чаще всего он состоит из фотокамеры высокого разрешения, роботизированного штатива, лазерного указателя, цифрового видеодерматоскопа и компьютера с набором специальных программ.

Цифровой видеодерматоскоп medicam 1000 используется для прицельного изучения подозрительных новообразований и фиксации результатов с их привязкой к конкретному пациенту. В medicam 1000 применяется целый ряд запатентованных технологий — например, FullHD CrystallVew для получения изображений высочайшего качества, возможность увеличения снимков до 140 раз, а также специальные аксессуары для флуоресцентной диагностики и капилляроскопии. Вместе с удобной сортировкой снимков и быстрым поиском это обеспечивает качественную и раннюю диагностику меланомы и успешные методы лечения меланомы кожи и других новообразований.

Система автоматического картирования тела ATBM (Automatic Total Body Mapping) включает в себя фотокамеру, роботизированный штатив и лазерный указатель. С помощью лазерного указателя оператор (как врач, так и средний медперсонал) устанавливает штатив на рекомендованное расстояние между камерой и пациентом. Далее на компьютере открывается программа-гид — она подсказывает оператору, какую позу следует принять пациенту для съемки.

Для максимально точного воспроизведения поз используется технология Ghost — на мониторе отображается «призрачный-контур» первого снимка человека, которого нужно придерживаться для получения единообразия всех последующих фотографий. Оператор видит, где именно пациент не попадает в контур, и может направлять его словами «поднимите чуть выше правую руку», «выпрямите спину» и так далее. Сама съемка ведется в полуавтоматическом режиме, что также обеспечивает единообразие результатов.

В итоге получаются 20 стандартных снимков, каждый из которых анализируется модулем Bodyscan на предмет динамических изменений. Он фиксирует все новообразования данного пациента, присваивая им уникальный индекс. При последующих съемках Bodyscan выявляет изменения и подсвечивает их для привлечения внимания врача. Кроме предварительного анализа, Bodyscan обладает широкими возможностями по сортировке и сквозному поиску изображений, помогая врачу создать удобную базу снимков своих пациентов.

Программный комплекс с искусственным интеллектом Moleanalyser pro прицельно изучает микроснимки подозрительных новообразований. Данный комплекс был предварительно обучен на сотнях тысяч фотографий с подтвержденными диагнозами, что позволяет ему с точностью до 95% выявлять меланому и другие злокачественные новообразования кожи. В итоге врач получает личного самообучающегося ассистента, обладающего огромной базой знаний и не пропускающего ни единой точки на теле пациента. В свою очередь, пациент получает гарантию действительно качественной ранней диагностики меланомы, что повышает его шансы на успешное лечение.

Мобильная дерматоскопия и телемедицина Handyscope

Более простой альтернативой комплексу FotoFinder является мобильная дерматоскопия и телемедицина Handyscope. Handyscope представляет собой небольшое устройство, которое устанавливается на камеру iPhone, а также специальное приложение для этого смартфона. Врач получает широкие возможности для иммерсионной и поляризационной дерматоскопии, точнейший захват и «заморозку» изображения, 20-кратный оптический зум и высочайшее качество снимков благодаря мощной камере iPhone.

Приложение Handyscope 3 устанавливается на iPhone и работает совместно с устройством Handyscope. Приложение позволяет быстро делать снимки новообразований, хранить их в удобной базе данных, запрашивать их оценку при помощи искусственного интеллекта или стороннего специалиста. В последнем случае используется Сервис второго мнения — телемедицина для связи с дерматологами и гистологами по всему миру. Теперь можно получить консультацию ведущих экспертов для максимально точной диагностики и выбора метода лечения меланомы кожи.

Источник