Усиленная терапия что это
ТОП препаратов для улучшения памяти и работы мозга
Головной мозг отвечает за регуляцию функций жизнедеятельности человека. К ним относят: сердцебиение, дыхание, глотание, работу мышц, слуховые и зрительные рефлексы, координацию движений и др. Одной из значимых ролей головного мозга считают память.
Ученые доказали, что воспоминания разбросаны по всем нейронным связям организма. Главную роль в функционировании памяти играет лимбическая система. Находится она с внутренней стороны височных отделов, где и гипоталамус. Последний группирует мыслительный процесс.
Самые лучшие препараты для улучшения памяти представлены в рейтинге ниже. Мы собрали список лекарственных средств, которые действительно работают, воздействуя на причину проблемы.
Классификация препаратов для улучшения памяти
Почему ухудшается память
Фундаментальная основа неврологической памяти состоит в наличии у мозга ресурса для «записи» данных. При благоприятных условиях запас будет воспроизведен. Поломка в этой цепи приводит к нарушению процессов запоминания. Сделаем оговорку: серьезные патологии редко становятся причиной такого явления, значит вопрос решаем.
Какие лекарства ухудшают память
Существует ряд лекарственных препаратов, ухудшающих память. Данное свойство относится к нежелательным побочным эффектам. Снижение памяти – индивидуальная реакция, которая развивается далеко не у всех.
Антигистаминные препараты
Назначают с целью устранения аллергических проявлений. Первое поколение этих медикаментов подавляет центральную нервную систему, вызывает чувство сонливости, затуманивание зрения. Супрастин, димедрол и тавегил – лекарства из этого списка. Они частично блокируют функцию мозга, которая отвечает за обучение и запоминание.
Продолжительное применение таких таблеток провоцирует в отдаленной перспективе деменцию. Чтобы свести риск к минимуму, разработаны антигистаминные нового поколения – цетиризин, лоратадин и др.
Препараты для лечения гипертонии и стенокардии
Группа бета-блокаторов вмешивается в работу мозга, воздействуя на адреналин и норадреналин. Такие лекарства, как анаприлин, атенолол, бисопролол, карведилол и т. д., назначают, когда сочетаются повышенное давление и пульс. Замедляя сердцебиение, компоненты лекарств затормаживают работу ЦНС. Следствием становятся утомляемость, слабость и нарушения памяти.
Созданы препараты нового поколения, которые действуют только на сердце, а отрицательный эффект минимален. При наличии показаний, стоит предпочесть селективные бета-адреноблокаторы: небиволол, бетаксолол и др.
Противосудорожные препараты
Успокоительные и снотворные
Снотворные снижают мозговую деятельность в основных отделах. Лекарства облегчают засыпание и снимают напряжение. Некоторые из них, например, Корвалол, отпускают без рецепта. Это вводит в заблуждение пациента, сулит безопасность. В составе медикамента серьезный компонент фенобарбитал, который вкупе со спиртом несет угрозу для здоровья.
Бензодиазепины прописывают при тревожных состояниях, судорогах. Компоненты этих средств отрицательно влияют на запоминание информации. Эту группу лекарств применяют краткосрочно, во избежание негативных последствий.
Антибиотики
Гормоны и вещества, жизненно важные для мозга, находятся в желудочно-кишечном тракте. Антибиотики уничтожают полезные субстанции, наравне с вредоносными и параллельно негативно воздействуют на работу мозга. Стандартный короткий курс таких препаратов не угрожает памяти. Нарушения настигают тех, кто вынужден длительно применять медикамент или злоупотребляет самолечением.
Рейтинг препаратов для улучшения памяти и работы мозга
Основным признаком неудовлетворительного мозгового кровоснабжения считают нарушение памяти. Такое проявление одним из первых замечают трудоспособные люди. Служащие умственных сфер деятельности сталкиваются со снижением работоспособности. Проблемы с памятью – основной симптом течения органических патологий головного мозга. Вышесказанное дает основание сделать вывод, что игнорировать данный симптом нельзя.
Ознакомьтесь с рейтингом лучших препаратов для памяти. Лекарства подобраны в зависимости от эффективности, доступности по цене и безопасности при использовании. Важно: самолечение – опасно. Назначение медикаментов производится строго после постановки диагноза. Правильно выбрать подходящий препарат может только врач, опираясь на результаты проведенных исследований.
№1 – «Билобил Форте» (KRKA, Словения)
Антигипоксант, разработанный на основе сухого стандартизированного экстракта листьев гинкго двулопастного. Назначается при устойчивом нарушении кровообращения в области головного мозга. Самый лучший препарат для памяти показан при головокружениях, проблемах с запоминанием и звоне в ушах.
Производитель: KRKA [КРКА], Словения
№2 – «Гинкоум» (Эвалар, Россия)
Лекарственное средство, стимулирующее мозговое кровообращение, которое в качестве действующего компонента содержит экстракт листьев двулопастного гинкго. Головокружение – один из симптомов метаболических нарушений в мозге, справиться с которым поможет Гинкоум.
Длительное применение препарата позволяет уменьшить шум в ушах. Опытным путем доказано, что ощутимые улучшения станут заметны уже через 3 месяца. При значительных расстройствах внимания и ухудшении памяти курс приема продолжают от 3-х до 6-ти месяцев.
Производитель: Эвалар, Россия
№3 – «Фезам» (Балканфарма, Болгария)
Пирацетам восстанавливает когнитивные процессы, корректирует микроциркуляцию в зоне ишемии. Регулирует межполушарное взаимодействие.
Психостимуляторы помогают при истощении и неврозах, которыми могут сопровождаться расстройства мозгового кровообращения. Лекарственное средство повышает работоспособность и физическую активность.
«Фезам» давно используется в лечении неврологических больных. Препарат зарекомендовал себя как лучшее лекарство для памяти.
Производитель: Балканфарма, Болгария
№4 – «Вазобрал» (Chiesi Farmaceutici, Франция)
Комбинированный корректор кровоснабжения мозга, который содержит α-дигидроэргокриптин и кофеин. Препарат блокирует рецепторы адреналина. Уменьшает способность тромбоцитов и эритроцитов соединяться друг с другом, повышает процент рабочих капилляров. Усиливает устойчивость тканей к недостатку кислорода.
Кофеин – стимулятор сосудодвигательного и дыхательного процессов. Наращивает возбуждение в головном и спинном мозге, инициирует работоспособность, устраняет сонливость. Обладает мочегонным действием.
По отзывам пациентов «Вазобрал» – один из лучших препаратов для памяти и внимания. Одновременно лечит несколько симптомов. Для достижения оптимального результата может потребоваться длительный курс лечения.
Производитель: Chiesi Farmaceutici [Кьези Фармацевтичи], Франция
№5 – «Танакан» (Бофур Ипсен Индастри, Франция)
Антигипоксант, адаптоген и антиагрегант, разработанный на основе такого активного вещества, как экстракт Ginkgo biloba. Ведущие неврологические клиники России занимались научно-исследовательскими работами относительно «Танакана». Давали оценку эффективности у пациентов среднего и пожилого возраста. Курс лечения длился 3 месяца. Результаты тестов показали, что препарат справился с поставленной задачей. Неврологические проявления болезни и когнитивные нарушения снизились.
Лекарство наглядно продемонстрировало улучшение памяти. Количество эпизодов приступов головной боли и головокружений доподлинно уменьшилось. Возросла работоспособность. Улучшилось качество сна. Фармацевтический рынок представил множество средств на основе гинкго билоба. Это свидетельствует в пользу того, что такая группа препаратов для мозга и памяти востребована у взрослого населения.
Производитель: Бофур Ипсен Индастри, Франция
№6 – «Сермион» (Pfizer, Италия)
Антигипоксант и адреноблокатор содержит ницерголин. Препарат «Сермион» устраняет последствия дисфункции мозгового кровообращения. Благодаря исследованиям установлено, что результаты применения ницерголина ассоциируются с восстановлением нейронов. Отмечена способность влиять на микроциркуляцию и метаболизм в сосудах мозга.
Адреноблокирующее свойство улучшает кровоток, совершенствует когнитивную деятельность. После продолжительной терапии «Сермионом» отмечено стойкое восстановление мыслительных функций. Уменьшаются проявления нарушений, связанных с развивающейся деменцией.
Производитель: Pfizer [Пфайзер], Италия
№7 – «Церебролизин» (Ever Neuro Pharma, Австрия)
Ноотропное средство, которое содержит концентрат церебролизина. В составе вещества peptide мозга свиней. По информации производителя, пептиды проникают сквозь физиологический барьер. Такие коллагены ограждают ЦНС от токсинов в кровяном русле, но пропускают полезные элементы и кислород.
Лекарство способствует синтезу белка в головном мозге. Оберегает нейроны от повреждений и гибели, наращивает выживаемость этих клеток в неблагоприятных условиях гипоксии или ишемии.
Производитель: Ever Neuro Pharma [Эвер Нейро фарма], Австрия
№8 – «Циннаризин» (Pharma, AD, Болгария)
Блокатор кальциевых каналов. Влияет преимущественно на сосуды головного мозга. Действующее вещество: циннаризин.
Лекарство устраняет излишний тонус сосудов. Приближает к норме мозговое кровообращение. Увеличивает эластичность мембран красных кровяных телец, снижает показатели густоты крови. «Циннаризин» оказывает сосудорасширяющее воздействие и не оказывает существенного влияния на артериальное давление.
Результативно лечение «Циннаризином» пациентов как с атеросклерозом в начальной стадии, так и хронических больных с постинсультными патологиями. Способствует кровоснабжению миокарда. Сокращает последствия вестибулярных нарушений. Ликвидируя вышеперечисленные проявления болезненного состояния, лекарственное средство улучшает процесс запоминания.
Производитель: Pharma, AD [Фарма], Болгария
№9 – «Кавинтон» (Gedeon Richter, Австрия)
Лекарственное средство, улучшающее обмен веществ в головном мозге. Антиагрегант, разработан на основе винпоцетина. Функция препарата — нормализовать кровоснабжение в особо нуждающихся отделах мозга. Под воздействием «Кавинтона» кровоток становится интенсивней, расширяются артерии, совершенствуется обмен веществ в сосудистом русле. При этом вещество де-факто не воздействует на артериальное давление и частоту пульса. Лекарство предотвращает или борется с кальцификацией стенок сосудов.
Посредством работы действующего вещества, в организме повышается захват и расходование глюкозы и кислорода мозгом, снижается вязкость крови. Организм становится устойчивым к гипоксии. «Кавинтон» обеспечивает безопасность мозговым нейронам, ответственным за память.
Производитель: Gedeon Richter [Гедеон Рихтер], Австрия
№10 – «Мемоплант» (Dr. Willmar Schwabe, Германия)
Ангиопротекторное средство. Действующее вещество: экстракт из листьев гинкго. Применяют при патологическом кровоснабжении мозга. Эффективен при сбоях в когнитивных процессах, звоне в ушах, головных болях.
Производитель: Dr. Willmar Schwabe [Др. Вильмар Швабе], Германия
№11 – «Винпоцетин» (Gedeon Richter, Венгрия)
Психостимулятор и ноотропное средство. Действующее вещество: винпоцетин. Препарат расширяет сосуды, в результате чего нормализуется мозговое кровообращение. Незаменим при ухудшении памяти, головокружениях, головных болях, при лечении гипертонии и широко используется для устранения последствий инсульта. Защищает нейроны от разрушения, от патологического воздействия свободных радикалов, за счет антиоксидантных свойств.
Пациенты отмечают, что препарат улучшает работу мозга, что проявляется в ясности мыслей, повышении концентрации внимания и памяти. Отступают приступы головной боли и головокружения. Гипотоникам стоит проявить осторожность относительно «Винпоцетина». Медицинское средство достаточно сильно понижает артериальное давление. Препарат противопоказан также при аритмиях.
Производитель: Gedeon Richter [Гедеон Рихтер], Венгрия
№12 – «Мексиприм» (Обнинская химико-фармацевтическая компания, Россия)
Нейтрализует токсичность алкоголя. Корректирует, приближая к норме внутричерепное давление. Борется с астеническими проявлениями. Гипотоники в процессе лекарственной терапии могут ощутить спутанность сознания, головокружение, т.к. препарат снижает АД.
Производитель: Обнинская химико-фармацевтическая компания, Россия
№13 – «Пантокальцин» (Valenta, Россия)
Ноотроп. Действующее вещество: кальция гопантенат. Повышает адаптационные возможности мозга к кислородной недостаточности и воздействию токсинов. Работает как нейропротектор. Обладает нейрометаболическими свойствами.
Приумножает умственную работоспособность и выносливость. Комбинирует мягкое седативное действие с легкой стимуляцией. Обладает противосудорожным эффектом и анальгезирующими свойствами.
Стабилизирует состояние при алкогольной интоксикации в момент отмены. Помогает в случае задержки речевого развития. Стимулирует восстановление когнитивных способностей: памяти, восприятия и воспроизведения информации.
Производитель: Valenta [Валента Фарм], Россия
№14 – «Нобен» (Биннофарм, Россия)
Ноотроп, антиоксидант и регулятор метаболизма. Действующее вещество: идебенон. Активизирует синтез глюкозы, питая мозг. Способствует нормализации кровоснабжения, повышает физиологическую мозговую реактивность.
Производитель: Биннофарм, Россия
№15 – «Милдронат» (Grindex, Латвия)
Метаболический препарат. Действующее вещество: мельдония дигидрат. В условиях увеличившейся на организм нагрузки, мельдоний нормализует доставку и потребление кислорода. Препарат устраняет продукты распада токсинов в клетках, ограждая от повреждения. «Милдронат» придает прочность сосудам, приводит в норму кровоснабжение, обогащает кислородом сердце и мозг.
Лекарственное средство используют для дополнительной терапии при вегетативных нарушениях, ассоциированных с гипоксией. Назначают пациентам с астено-невротическим синдромом. Внимание и память страдают при перегрузках нервно-психического характера. «Милдрован», действуя как общеукрепляющее средство, купирует эти проявления. В результате применения вещества организм получает устойчивость к нагрузкам. Ускорится способность восстанавливаться.
Производитель: Grindex [Гриндекс], Латвия
Для улучшения памяти нужно регулярно тренировать мозг. Для снижения негативного влияния перегрузок на помощь приходит целая линейка медикаментов. Трудно сказать какой препарат самый лучший для работы мозга и восстановления памяти. Самостоятельно сложно найти подходящий препарат для улучшения работы мозга. Целесообразнее обратиться за помощью к профессионалу.
Усиленная терапия что это
кафедра нервных болезней Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова
Иркутский государственный институт усовершенствования врачей
Современная концепция повышения эффективности терапии антидепрессантами
Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2015;115(3): 106-112
Дамулин И. В., Суворова И. А. Современная концепция повышения эффективности терапии антидепрессантами. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2015;115(3):106-112.
Damulin I V, Suvorova I A. The current concept of augmentation of treatment efficeincy with antidepressant medication. Zhurnal Nevrologii i Psikhiatrii imeni S.S. Korsakova. 2015;115(3):106-112.
https://doi.org/10.17116/jnevro201511531106-112
кафедра нервных болезней Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова
Внедрение в клиническую практику новых высокоэффективных антидепрессантов позволило существенно повысить качество терапии депрессии. Однако достижение полной ремиссии, которое является основной целью терапии пациентов с депрессией, по-прежнему остается труднодостижимой задачей. У значительного числа пациентов антидепрессанты оказываются недостаточно эффективными, в связи с чем в последние годы активно изучаются методы повышения эффективности терапии депрессивных состояний. В обзоре представлены результаты исследований применения препарата буспирон как средства аугментации терапии антидепрессантами у пациентов с большим депрессивным расстройством.
кафедра нервных болезней Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова
Иркутский государственный институт усовершенствования врачей
Проблема терапии депрессивных состояний является одной из наиболее обсуждаемых и изучаемых в психиатрии и неврологии, что связано как с высокой распространенностью депрессии и значительным ущербом, который она наносит самому заболевшему и обществу в целом, так и с наличием большого числа случаев, когда существующие методы терапии оказываются недостаточно эффективными. Распространенность депрессии в популяции составляет от 3 до 6%, причем около 1% случаев ежегодно диагностируется первично. Риск заболевания в течение жизни составляет около 20% [1]. По имеющимся данным, до 25% женщин и 7—12% мужчин хотя бы раз в жизни перенесли депрессивный эпизод [2]. У 70% больных наблюдаются рецидивы заболевания. Вероятность повторного эпизода депрессии в течение первых нескольких месяцев после перенесенного первичного эпизода составляет 50%, с каждым последующим обострением эта вероятность возрастает (после 3 обострений этот показатель составляет более 90%) [3]. По данным масштабного наблюдения, проведенного под эгидой Национального института психического здоровья США, только у 1 из 8 пациентов в течение последующих 15 лет после перенесенного первичного депрессивного эпизода не было повторных, у 80% пациентов за это время наблюдался как минимум 1 развернутый депрессивный эпизод, у 6% вне зависимости от проводимых мероприятий сохранялись повторные депрессивные эпизоды в течение периода наблюдения [4].
В настоящее время терапевтические подходы к лечению депрессии подразумевают 3 основных этапа [5]: 1) активная (купирующая) терапия, направленная на быстрое купирование симптоматики (начинается от момента начала лечения депрессивной фазы и заканчивается по достижении клинической ремиссии, т. е. существенной или полной редукции основной депрессивной симптоматики); ее продолжительность может составлять от 6 до 12 нед (для достижения полного терапевтического контроля за состоянием больного обычно требуется около 9 нед); 2) стабилизирующая (продолжающаяся) терапия, заключающаяся в продолжении приема эффективного антидепрессанта с момента достижения клинической ремиссии до предполагаемого спонтанного окончания фазы; продолжительность этой стадии широко варьирует в зависимости от характера течения заболевания — при униполярном течении она обычно составляет 5—9 мес, а при биполярном — 3—4 мес, так как возрастает риск инверсии фазы и развития неблагоприятного быстроциклического течения; этот этап включает в себя также долечивание резидуальной депрессивной или дистимической симптоматики, борьбу с аффективной неустойчивостью, а также предрецидивными или ранними рецидивными расстройствами; 3) профилактическая (поддерживающая) терапия, направленная на предотвращение развития новых эпизодов болезни фазового характера. Она может проводиться неопределенно долго (но не менее 1 года), чтобы можно было оценить ее эффективность. В профилактической терапии нуждаются больные с рецидивами депрессии в течение последних 5 лет заболевания.
Основными целями терапии депрессивных состояний являются как можно более быстрое воздействие на наиболее тягостные для пациента симптомы в структуре синдрома депрессии и достижение полной ремиссии, которая является основным условием полноценной социальной реабилитации пациента [6]. В клинической практике ремиссией принято считать состояние больного, при котором депрессивная симптоматика не превышает 7 баллов по шкале Гамильтона (HAM-D) или 12 баллов по шкале Монтгомери-Асберг (MADRS). Ответом на терапию считается снижение балльной оценки по указанным шкалам не менее, чем на 50% по сравнению с исходным уровнем, частичным ответом — снижение оценки на 25—49%, при снижении оценки менее чем на 25% констатируется отсутствие ответа на терапию.
На современном этапе развития психофармакологической терапии депрессии арсенал лекарственных средств пополнился более чем 35 различными препаратами. Безусловно, с одной стороны, это существенно расширяет возможности лечения, с другой, — такое разнообразие препаратов создает серьезные трудности для практикующих врачей и ставит множество вопросов, прежде всего касающихся дифференцированного подхода к выбору антидепрессанта при лечении пациента, страдающего депрессией. Эффективность антидепрессантов в лечении депрессивного расстройства была изучена более чем в 400 контролированных исследованиях, по результатам которых у нового поколения препаратов в целом она оказалась сопоставимой — положительный эффект большинства исследуемых средств варьировал в пределах от 50 до 70% при депрессии умеренной и тяжелой степени, тимоаналептический эффект любого антидепрессанта развивался не ранее 3—4-й нед терапии, а для достижения ремиссии требовалось в среднем 6—8 нед [7]. Состояние приблизительно 60% больных после первого такого курса терапии антидепрессантами не удовлетворяет принятым критериям ремиссии [8], у значительного числа пациентов наблюдается частичный эффект терапии (редукция симптоматики на 25—49%) или сохраняются резидуальные симптомы, а около 30% больных не отвечают на лечение антидепрессантом первого выбора, назначенным в адекватной дозе [9]. Так, по данным A. Rush и соавт. [10], ремиссия достигалась в 36,8, 30,6, 13,7 и 13,0% случаев после 1, 2, 3 и 4-го курсов терапии соответственно. Общее число больных, достигших ее в этом исследовании, составило 67%. Кроме того, показано, что 30—60% пациентов с расстройствами депрессивного спектра оказываются резистентными к тимоаналептической терапии [3, 8].Приведенные данные определяют практическую важность дальнейшего изучения проблемы терапевтически резистентной депрессии (ТРД).
Определение ТРД изменялось вместе с развитием средств лечения депрессивных состояний. Только в период с 1973 по 1983 гг. было предложено 15 различных дефиниций ТРД, что вероятнее всего было связано с различными методическими подходами к этому клиническому феномену. Согласно современным представлениям, депрессия считается резистентной к лечению, если в течение 2 последовательных курсов адекватной монотерапии (по 3—4 нед) различными препаратами отмечаются отсутствие или недостаточность клинического эффекта (редукция симптоматики по шкалам HAM-D или MADRS составляет менее 50%) [11]. Оценка эффективности антидепрессивной терапии предполагает следующие критерии: уменьшение степени выраженности депрессивной симптоматики по шкале MADRS на 50% соответствует достаточному эффекту, на 21—40% — умеренному и менее 21% — незначительному эффекту.
Терапевтические стратегии при резистентности к антидепрессантам
За время изучения данной проблемы было предложено большое число различных стратегий при возникновении ТРД, что, вероятнее всего, связано с их патогенетической неоднородностью. Основными стратегиями преодоления ТРД фармакологическими средствами являются: замена оказавшегося неэффективным антидепрессанта на другой; комбинированная терапия, под которой понимается одновременное применение двух антидепрессантов; стратегии аугментации, т. е. присоединения к терапии антидепрессантом дополнительного лекарственного агента, не относящегося к классу антидепрессантов. В соответствии с рекомендациями Американской психиатрической ассоциации [12], при активной терапии большого депрессивного расстройства (БДР) в случае отсутствия ответа или частичного ответа на терапию антидепрессантами в течение 4—8 нед рекомендуются повышение их дозы, смена препарата, присоединение антидепрессанта другого класса или аугментация (см. рисунок).
Терапевтические тактики ведения пациентов с депрессией при неэффективности терапии антидепрессантами.
Замена антидепрессанта. Стратегия замены неэффективного антидепрессанта на другой является наиболее часто применяемой в клинической практике. В большинстве рекомендаций говорится о необходимости в назначении антидепрессанта другого класса, например, о замене трициклических антидепрессантов (ТЦА) на селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). Замена антидепрессанта одного класса на антидепрессант другого класса может повысить эффективность терапии почти у 50% пациентов. Однако имеются данные, что эффективной может быть и замена на антидепрессант того же класса, что подтверждено для препаратов из группы СИОЗС [13]. Успешность подобной замены объясняется тем, что, помимо основного действия, современные СИОЗС обладают целым спектром различных фармакологических эффектов, характерных для отдельных представителей этого класса. Кроме того, подобный подход целесообразен, прежде всего, при регистрации отрицательной резистентности (невозможность назначения адекватных терапевтических доз вследствие непереносимости), поскольку дополнительные фармакологические эффекты в первую очередь определяют спектр побочных явлений. Наиболее доказана эффективность замены на препараты, вызывающие более мощное потенцирование как серотонина, так и норадреналина, такие как амитриптилин, венлафаксин [9]. Преимущество тактики замены антидепрессантов обосновывается тем, что использование одного препарата исключает риск лекарственного взаимодействия и связанных с ним побочных эффектов.
Комбинированная терапия. Под комбинированной терапией понимается сочетанное применение двух антидепрессантов. Подобная стратегия является обычной клинической практикой. Примерно 25% пациентов, страдающих депрессией, получают более одного антидепрессанта [9]. Фармакологическое обоснование лечения с использованием комбинации препаратов состоит в том, что применение двух препаратов вызывает более широкий спектр повышения моноаминергической активности, чем каждого из них в отдельности. Поэтому наиболее частым терапевтическим подходом является комбинирование антидепрессантов с преимущественно серотонинергической и норадренергической активностью. Необходимо помнить, что в случае назначения двух антидепрессантов обычно увеличивается риск развития побочных эффектов, возможны нежелательные лекарственные взаимодействия — например, флуоксетин, флувоксамин и пароксетин могут повышать концентрацию других психотропных препаратов путем подавления системы печеночного цитохрома Р450, поэтому их применение в комбинации с кардиотоксичными ТЦА требует особой осторожности. По этой причине второй антидепрессант необходимо добавлять сначала в низкой дозе, постепенно повышая ее в зависимости от толерантности. Отдельно следует отметить возможность использования в комбинированной терапии ингибиторов моноаминоксидазы (МАО). Комбинация ТЦА и ингибиторов МАО применяется с 1960-х гг., когда впервые была показана ее эффективность, в дальнейшем подтвержденная в исследованиях. Вместе с тем в клинической практике такая комбинация назначается весьма редко из-за высокого риска побочных эффектов.
Стратегия аугментации. Под аугментацией понимается добавление другого вещества, которое само по себе не используется в качестве специфического препарата для лечения депрессии, но способно усилить ответ на принимаемый антидепрессант. В качестве аугментационных агентов могут применяться препараты различных классов, но только немногие получили распространение в клинической практике. Начиная с 60-х годов прошлого века в литературе обсуждаются различные варианты противорезистентных аугментационных подходов [14].
Аугментация препаратами лития. Возможность применения препаратов лития при монополярной депрессии впервые была описана в 1981 г. [15]. Было установлено, что присоединение препаратов лития значительно повышает серотонинергическую нейротрансмиссию. Кроме того, выявлено существенное влияние препаратов лития на гипоталамо-гипофизарно-адренокортикальную систему, заключающееся в увеличении продукции кортизола и АКТГ. Предполагается, что литий воздействует на нейрональную передачу на различных уровнях, в частности действует на рецепторном уровне, на уровне системы вторичных посредников, через систему протеинкиназы С, а также непосредственно воздействует на экспрессию генов. Одна из последних находок — выраженное увеличение под воздействием лития уровня нейропротективного протеина, обусловливающее защиту нейронов от проапоптических стимулов. Эффективность аугментации препаратами лития была обнаружена при применении широкого спектра антидепрессантов, включая ТЦА [16] и СИОЗС [17]. Авторы неконтролируемых испытаний сообщали о том, что у довольно большого числа пациентов (60—70%) после добавления препаратов лития быстро (в пределах 48 ч) проявлялось антидепрессивное действие. Данные двойных слепых плацебо-контролируемых испытаний подтверждают эффективность препаратов лития примерно у 40—50% больных с депрессией, а начало их действия более постепенное, происходящее в течение 2—3 нед [18]. Основные проблемы аугментации препаратами лития связаны с их побочными эффектами, которые ограничивают применение этого метода терапии.
Аугментация тиреоидными гормонами. Потенциальный механизм действия тиреоидных гормонов при резистентной депрессии остается не до конца изученным. Имеются данные, подтвержденные в экспериментах на животных [19], что применение гормонов щитовидной железы способствует снижению активности аутоингибиторных 5-НТ1А-рецепторов, а следовательно, увеличению высвобождения серотонина в корковых структурах. Кроме того, гормоны щитовидной железы, по-видимому, выполняют важную роль в регулировании деятельности центральной норадренергической системы, и их влияние на эту систему также может усиливать эффект ускорения реакции на лечение антидепрессантами. Предполагается также, что трийодтиронин может действовать как со-трансмиттер норадреналина в адренергических структурах нервной системы [20]. До настоящего времени обсуждается вопрос о связи эффекта данной аугментации с потенцированием действия антидепрессантов или компенсацией скрытого гипотиреоза.
Аугментация антипсихотиками. Применение типичных нейролептиков при лечении депрессии в настоящий момент в основном ограничивается случаями с выраженными психотическими симптомами, хотя имеются данные, свидетельствующие, что присоединение нейролептика к ТЦА может значительно усилить их эффект [11].Значительно больший оптимизм вызывает идея использовать для преодоления резистентности атипичные антипсихотики. В настоящее время основное внимание уделяется сочетанному применению атипичных антипсихотиков и СИОЗС. Фармакологические механизмы действия атипичных антипсихотиков у пациентов, резистентных к СИОЗС, требуют дальнейшего исследования. Предполагается, что эффективность атипичных антипсихотиков в сочетании с СИОЗС может быть обусловлена противоположным фармакологическим воздействием препаратов этих классов на норадренергическую активность. Основная роль отводится влиянию атипичных антипсихотиков на 5-НТ2А/2С-рецепторы. Доказано, что СИОЗС могут значительно увеличивать серотонинергическую передачу в области голубого пятна, тем самым подавляя норадренергическую активность в этой области. В свою очередь антипсихотики, воздействуя на 5-НТ2А/2С-рецепторы, стимулируют высвобождение норадреналина, устраняя тем самым его дефицит, с которым связывают развитие резистентности [21]. Убедительные данные о положительном эффекте к настоящему моменту получены в отношении комбинации оланзапина и флуоксетина и сочетания рисперидона с рядом СИОЗС [22]. При всей перспективности применения атипичных антипсихотиков для аугментации требует изучения проблема связанных с ней неблагоприятных метаболических нарушений (гиперпролактинемия, сексуальные нарушения, метаболический синдром).
Другие средства, применяемые для аугментации. В качестве возможных агентов аугментации предлагаются такие средства, как пиндолол, модафинил, психостимуляторы, бензодиазепины, перголид, ламотриджин, мелатонин, инозитол и многие другие. Несмотря на существование достаточного количества методов и препаратов для преодоления ТРД, в настоящее время не существует стандартного алгоритма действий при ее выявлении и перед практикующим врачом, выявившим резистентность к монотерапии антидепрессантами, при выборе дальнейшей лечебной тактики возникают 2 последовательных вопроса: какой вид терапии следует предпочесть: комбинированный или с использованием аугментационного подхода, а при выборе сочетанного применения — назначение какого препарата будет предпочтительным.
В последние годы внимание исследователей и практикующих врачей привлекает препарат буспирон — представитель класса серотонинергических анксиолитиков — азапиронов; проведенные исследования, доказавшие эффективность присоединения буспирона к антидепрессантам при их неэффективности открывают новые перспективы в решении проблемы лечения ТРД. Буспирон занимает особое место среди всех нейрофармакологических средств и характеризуется сочетанием анксиолитического и антидепрессивного эффектов. Первоначально буспирон проявил себя как эффективный препарат при фармакотерапии наиболее сложных в курабельном отношении форм тревожных расстройств и стал первым небензодиазепиновым анксиолитиком, одобренным Агентством по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными препаратами США (FDA) для лечения пациентов с генерализованным тревожным расстройством [23]. В настоящее время буспирон разрешен к применению в качестве дополнения к антидепрессантам при терапии БДР [24].
Особенности фармакологического профиля буспирона лежат в основе обоснования его антидепрессивного эффекта. Прежде всего, это серотонинергическое действие буспирона. Препарат является специфическим агонистом одного из подтипов серотониновых рецепторов — 5-НТ1А. Как известно, 5-НТ1А-рецепторы располагаются в ЦНС как пре-, так и постсинаптически [25]. Если через постсинаптические 5-НТ1А-рецепторы реализуются основные физиологические функции серотонина (регуляция эмоционального статуса, сна, нейроэндокринных функций), то пресинаптические 5-НТ1А-рецепторы регулируют по принципу обратной связи интенсивность высвобождения серотонина из пресинаптических окончаний. При активации последних в условиях избыточной синаптической концентрации серотонина происходит уменьшение выброса медиатора в синаптическую щель. В настоящее время достаточно обосновано положение о том, что ключевую роль в лечении депрессии играет улучшение серотонинергической трансмиссии. Буспирон обладает уникальными свойствами фармакологического «корректора» серотонинергической медиации. При тревожности, в условиях гиперактивности серотонинергической системы, он стимулирует пресинаптические5-НТ1А-рецепторы, блокирующие выброс серотонина, т. е. действует как антисеротонинергический препарат, влияя на важнейшие нейромедиаторные механизмы развития синдрома тревоги [26]. При депрессивных состояниях, сопровождающихся снижением синаптической концентрации серотонина, буспирон как агонист преимущественно взаимодействует с постсинаптическими 5-НТ1А-рецепторами, способствуя активации серотонинергических процесссов. Именно с этим связаны возможности применения препарата в лечении депрессивных расстройств. Кроме того, у буспирона имеется активный метаболит 1-фенилпиперазин, норадренергические свойства которого объясняют способность буспирона усиливать действие СИОЗС при их одновременном применении, а также антидепрессивный эффект буспирона, особенно в клинических случаях, резистентных к терапии СИОЗС [27].
Эффективность аугментации терапии буспироном
В настоящее время накоплен значительный клинический опыт, подтверждающий эффективность включениябуспирона в схему терапии при неэффективности антидепрессанта или при ТРД. Доказательства эффективности аугментации буспироном основаны на результатах 7 клинических исследований [28]. Все включенные в исследования пациенты имели подтвержденный диагноз БДР и получали ТЦА (имипрамин и кломипрамин) или СИОЗС с недостаточной эффективностью терапии. Буспирон назначался в дозах 30—90 мг в сутки с 3-кратным приемом в течение 6—8 нед. Так, в 4-недельном исследовании [29] была изучена эффективность аугментации буспироном у 30 пациентов с БДР, получавших серотонинергические антидепрессанты с недостаточным эффектом. Буспирон добавлялся в схему терапии в дозе 30 мг в сутки. В результате комбинированной терапии была достигнута значительная редукция симптоматики, в отличие от пациентов, получавших монотерапию антидепрессантами.
Также положительными оказались результаты другого исследования [30], у включенных в которое пациентов с БДР наблюдалась недостаточная эффективность терапии СИОЗС (флуоксетин) и ТЦА (имипрамин). Буспирон назначался совместно с терапией антидепрессантами в дозе 10 мг 3 раза в сутки; к концу исследования была достигнута значительная редукция депрессивной симптоматики. В двух других исследованиях [31, 32] также было показано усиление терапевтического эффекта СИОЗС при присоединении к схеме лечения буспирона у 155 пациентов с ТРД.
Результаты, полученные в более ранних исследованиях, дали весомые основания полагать, что буспирон в сочетании со стандартной терапией антидепрессантами позволяет существенно повысить эффективность терапии депрессии. В дальнейшем работы в этом направлении были продолжены, и полученные результаты были подтверждены в более масштабных, тщательно спланированных исследованиях. Большой интерес представляет работа [33], в рамках которой была оценена эффективность аугментации буспироном у пациентов с БДР и недостаточной эффективностью терапии ТЦА (кломипрамин в дозе 125—175 мг) и СИОЗС (флуоксетин 20—40 мг, пароксетин 20—30 мг, циталопрам 20—40 мг). Пациенты, у которых не наступал положительный эффект в течение 6 нед терапии антидепрессантами, были рандомизированы в две группы, в каждой из которых к неизменным дозировкам назначенных ранее антидепрессантов добавлялся буспирон в суточной дозе 15 мг, которая была повышена со 2-й нед до 30 мг в сутки. Оценка эффективности аугментации была проведена на 4-й и 5-й нед лечения. Средняя доза буспирона на момент окончания терапии составила 27 мг в сутки и значимо не различалась в группах больных, принимавших разные антидепрессанты. Результаты исследования продемонстрировали отчетливые преимущества в показателях эффективности терапии при использовании буспирона по сравнению с монотерапией антидепрессантами. На момент окончания исследования 59,1% пациентов достигли ремиссии в группе комплексной терапии СИОЗС и буспироном и 62,5% — в группе терапии ТЦА и буспироном. В целом показатель ремиссии к концу исследования в обеих группах составил 60%. К концу наблюдения суммарные значения по шкале оценки депрессии HAM-D статистически значимо снизились относительно исходных (в начале исследования — 25,4, по его окончанию — 11,8 балла; p