Услуги рдт что это
Изучаем квитанцию: за что мы платим?
Обычная квитанция со всеми её графами и начислениями для некоторых представляется настоящим ребусом. И действительно, разобраться с определёнными пунктами совсем непросто. Возможно, поэтому многие собственники оплачивают счета не задумываясь. «Крыша» решила выяснить, за какие коммунальные услуги и сколько должны платить алматинцы.
Как правило, большинство собственников квартир получает по две квитанции. В одной размещены графы с целевыми сборами КСК. Во второй перечислены услуги, которые мы получаем от поставщиков воды, электроэнергии, отопления и газа. Эти сборы являются обязательными.
Квитанции от КСК
Здесь мы платим за эксплуатацию, ремонт и замену общедомового оборудования, расположенного в подвалах, подъездах, на чердаках: электросети, элеваторных узлов, труб холодной и горячей воды, канализации, отопления. Указанные платежи называют целевыми, или по-другому «Расходами на содержание жилья».
Техобслуживание общедомовых инженерных сетей и коммуникаций введено в 1996 году. В одних квитанциях оно скрыто в общую строку «Расходы на содержание жилья», в других разделено на несколько: «Техобслуживание холодного/горячего водоснабжения, канализации», «Уборка внутридворовой территории», «Дежурное освещение» и другое. Также существуют графы: «Услуги связи», «Техобслуживание газового оборудования», «Электропитание лифта». Не платить за эти услуги, мотивируя отсутствием договора с КСК или обслуживающими фирмами, незаконно.
На что можно рассчитывать, оплачивая эти счета? На бесперебойную подачу всех коммунальных услуг, а также на некоторый комплекс работ в случае аварии. Например, при прорыве труб в квартире, чтобы не произошло залива соседей. При этом все работы внутри квартир жильцы должны проводить за собственные средства. Телефоны КСК и аварийной службы указаны в квитанции!
Накопление на капитальный ремонт дома
Согласно нормам статьи 31 закона «О жилищных отношениях», собственники обязаны ежемесячно вносить на спецсчёт определённую сумму для этих целей. Она должна утверждаться на общем собрании и составлять не менее 0.02-кратного размера МРП за 1 кв. м общей площади жилья (45.38 тенге, так как 1 МРП в 2017 году составляет 2 269 тенге).
Так как высшим органом власти в КСК является общее собрание его членов, следует учитывать, что никто не может навязать жильцам никакие платы. У некоторых получается или снизить оплату за капремонт до 5–10 тенге за 1 кв. м, или отказаться от неё вообще. Для этого нужно провести собрание, оформить решение в протоколе (2 экземпляра). Один экземпляр нужно сдать в офис КСК. Мнение жильцов будет правомочно, если за него проголосует 75 % собственников.
Но учитывая, что 74 % жилого фонда Алматы построено до 2003 года, жильцы должны осознавать, что при возникновении проблем они будут собирать средства на дорогостоящий ремонт самостоятельно, не надеясь на поддержку властей.
Важно понимать, что, несмотря на обязательность платежей, ни одна новая строка не может появиться в квитанции от КСК без уведомления жильцов. Это, а также повышение тарифов, должно утверждаться на общем собрании членов кооператива.
К слову, во многих квитанциях до сих пор существует графа «Оплата за радиоточку». Если вы таковой не пользуетесь, то можете отказаться от неё. Для этого следует обратиться к услугодателю по адресу: ул. Айтеке би, 91, уг. ул. Наурызбай батыра — и написать заявление. При себе нужно иметь квитанцию. Отключение производится бесплатно.
Квитанция от поставщиков комуслуг
В ней, как правило, размещены следующие строки: электричество, холодная/горячая вода, канализация, отопление, газ, вывоз мусора, домофон, видеонаблюдение.
Большая часть такого сервиса оплачивается по показаниям счётчиков. В то же время поставщики делают и собственные расчёты. Если нет расхождений с данными собственника, то можно воспользоваться таким способом. Если есть, то необходимо обратиться на горячие линии поставщиков и выяснить причины. Их телефоны указаны на обороте квитанции.
В случае с начислениями за воду изменение суммы возможно, если истёк межповерочный срок счётчиков (об этом, кстати, поставщики предупреждают в квитанции заранее). В этом случае суммы будут начисляться, как и за потребление газа, воды и вывоз мусора, по установленному городскому тарифу в расчёте на количество зарегистрированных жильцов, а не по прибору учёта.
Обработкой информации и распечаткой квитанций в Алматы, как правило, занимаются две компании: ТОО «ИВЦ» и АО «Алсеко», реже — КСК. С телефонами поставщиков услуг в Алматы: ТОО «АлматыЭнергоСбыт», ТОО «АРЦ Алматыгаз», ТОО «Алматинские Тепловые Сети», ГКП «Бастау», АО «Тартып» — можно ознакомиться здесь.
Платежи по договорённости и по желанию
В квитанциях КСК существует определённая группа услуг, которые появляются только по решению самих жильцов. Это «Уборка подъезда», «Видеонаблюдение», «Домофон». Если они не нужны либо собственников не устраивает качество этих услуг, жители дома могут отказаться от них или сменить обслуживающую компанию, собрав всё те же 75 % голосов.
Кроме обязательных платежей существуют и добровольные. К ним относятся различные справочные, служба спасения и юридические консультации по деятельности КСК. Их можно оплачивать по желанию! Об этом есть пометка в счетах.
Что касается оплаты
Обычно счета приходят до 15-го числа каждого месяца. На сегодняшний день тарифы следующие:
— расходы на содержание жилья — от 25 тенге за 1 кв. м;
— лифт — 13.62 тенге за 1 кв. м;
— техобслуживание газового оборудования — 80 тенге за плиту;
— электропитание лифта — 3.90 тенге за 1 кв. м;
— электроэнергия — действует дифференцированный тариф по нормам потребления (увеличен с 1 января 2017 года): первый уровень — 16.65 тенге за 1 кВт·ч, второй уровень — 21.99 тенге за 1 кВт·ч, третий уровень — 27.48 тенге за 1 кВт·ч;
— отопление — без общедомового прибора учёта тепловой энергии (ОПУ) — по установленной схеме, с ОПУ — по его показаниям;
— горячая вода — 1 526.41 тенге на человека без индивидуальных приборов учёта (ИПУ), 444.39 тенге за 1 куб. м с ИПУ;
— холодная вода — 466.73 тенге на человека без ИПУ, 55.56 тенге за 1 куб. м с ИПУ;
— канализация холодной и горячей воды — 28.80 тенге за 1 куб. м;
— газ — 297.29 тенге на человека, к слову, с 1 февраля газ подорожал до 326.14 тенге на человека;
— радиоточка — 195 тенге;
— вывоз ТБО — 341.39 тенге на человека.
Оплату нужно произвести максимум до 25–30-го числа. При просрочке начисляется пеня за каждый день и долг за предыдущий месяц.
Размер пени устанавливается в размере 1.5-кратной ставки рефинансирования, установленной Нацбанком, от неуплаченной суммы за каждый день просрочки.
Попасть в разряд должников можно при неуплате в течение двух месяцев. В этом случае поставщики вправе прекратить подачу услуг. Не менее чем за 30 дней до отключения они высылают уведомление с просьбой погасить задолженность.
Как происходит отключение
ГКП «Бастау» (холодная вода и канализация) ставит заглушки на канализацию бесплатно. После уплаты долга подключают в каждую пятницу.
ТОО «Алматинские Тепловые Сети» отключает горячую воду с помощью пломбы либо прямого разрыва трубы. Для погашения задолженности предлагает заключить договор реструктуризации с возможностью разбивки долга на 6–12 месяцев. Подключение к услуге производится в день уплаты либо на следующий день. В отопительный период горячую воду и отопление не отключают.
ТОО «АРЦ Алматыгаз» отключает газ с помощью наложения пломб. После оплаты задолженности абонент оплачивает за отключение 6 459 тенге и стоимость подключения — 2 734 тенге. Отключение путём сварочных работ стоит 12 396 тенге, подключение −18 594 тенге. Подача услуги возобновляется в течение пяти рабочих дней после погашения долга. В большинстве случаев в отопительный период газ не отключают.
ТОО «Алматыэнергосбыт» прекращает подачу электроэнергии через АО «АЖК». Повторное подключение стоит от 2 400 тенге (в квартирах) до 3 400 (в частных домах). Подача услуги возобновляется через один день.
В случае с потребителями, накопившими долги за год и более, поставщики обращаются в суд, который может наложить арест на денежные средства, движимое и недвижимое имущество должника либо ограничить его выезд за пределы РК.
Немного статистики
Согласно информации Комитета по статистике РК, с декабря 2015 года по декабрь 2016-го рост стоимости комуслуг в Алматы составил:
— расходы на содержание жилья — 6.9 %,
— центральное отопление — 5 %,
— горячая вода — 6.5 %,
— вывоз мусора — 10.7 %,
— природный газ — 13 %,
— газ сжиженный (баллон 50 л) — 20 %,
— электричество — 4 %.
Цены на холодную воду и канализацию не увеличились, поскольку имеют предельный уровень тарифов.
О том, какие услуги не будут дорожать до 2020-2021 года, можно посмотреть здесь.
«Крыша» желает пользователям только качественных услуг по адекватной стоимости!
Услуги рдт что это
образование и наука, связь, техн.
Словарь: С. Фадеев. Словарь сокращений современного русского языка. — С.-Пб.: Политехника, 1997. — 527 с.
Словарь: С. Фадеев. Словарь сокращений современного русского языка. — С.-Пб.: Политехника, 1997. — 527 с.
русский драматический театр
Словарь: С. Фадеев. Словарь сокращений современного русского языка. — С.-Пб.: Политехника, 1997. — 527 с.
ракетный двигатель на твердом топливе
Смотреть что такое «РДТ» в других словарях:
РДТ- — регулятор давления топлива в маркировке, энерг. Источник: http://www.avtozapchasty.ru/di.php?i=24796 Пример использования РДТ 300 … Словарь сокращений и аббревиатур
РДТ — разгрузочно диетическая терапия ракетный двигатель на твёрдом топливе … Словарь сокращений русского языка
Хёрдт — Коммуна Хёрдт Hördt Герб … Википедия
Биркенхёрдт — Коммуна Биркенхёрдт Birkenhördt Герб … Википедия
МАРÆН КÆРДТÆ ДАРЫН — тж. МАРÆН КÆРДТÆ ИСЫН Искæй æвзæрдзинадмæ бæллын, искæй марыныл нæ бацæуæрдын. Бынæтты тыххæй иуæй иутæ кæрæдзи сæфтмæ бæллынц! Кæрæдзи хурхы уадындзтæм марæн кæрдтæ дарынц. (Ф. 1988. 8.) Бакæс ма сæм уæртæ: туджджынтау, марæн кæрдтæ систой.… … Фразеологический словарь иронского диалекта
СÆРМÆ МАРÆН КÆРДТÆ ХÆССЫН — тж. ХУРХМÆ МАРÆН КÆРДТÆ ХÆССЫН см. МАРÆН КÆРДТÆ ХÆССЫН Нæ разы кæнын, хивæнд кæнын. Лæппу барвыста минæвæрттæ чызджы хæдзармæ, фæлæ чызджы хицæуттæ сæ хурхмæ марæн кæрдтæ хастой. (Цхуырбаты У. Æргом ныхас.) Мад æм уæддæр нæ хъуыста, уый йæхи фæнд … Фразеологический словарь иронского диалекта
ЦÆРДТÆЙ МÆРДТÆМ ФÆХÆСТÆГДÆР УЫН — Тынг ныззæронд уын. Ныр цæрдтæй мæрдтæм фæхæстæгдæр дæн. (Дзугаты Г. Æнайы лæвар.) … Фразеологический словарь иронского диалекта
МАРÆН КÆРДТÆ ХÆССЫН — см. СÆРМÆ МАРÆН КÆРДТÆ ХÆССЫН Истæуыл цæхгæр нæ разы кæнын. Къухфыст нын ратт, зæгъгæ, куы ской кодтой Джиотæ, уæд Сослан йæхимæ марæн кæрдтæ хаста. (СИ. 1988. 52.) … Фразеологический словарь иронского диалекта
МÆРДТÆ ХУРМÆ СКАЛЫН — тж. МÆРДТÆ ХУРМÆ СКЪАХЫН Тынг фæхыл кæнын, искæй мæрдты фелгъитын. Иу æмбырд ма нæ куы ркæниккой, уæд сын сæ мæрдтæ хурмæ бæргæ ракалин. (Цæгæраты М. Нæ фехъуыстон ма зæгъ.) Æхсин саргъы гоппыл ныичъи, афтæмæй Хатунайæн йæ мæрдты хурмæ калдта.… … Фразеологический словарь иронского диалекта
мæрдтæмдзæуæг — з.б.п., (мæрдтæмдзог), уджытæ … Орфографический словарь осетинского языка
Применение РДТ в восстановительной медицине (методика)
ПРИМЕНЕНИЕ РАЗГРУЗОЧНО-ДИЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ (ЛЕЧЕБНОГО ГОЛОДАНИЯ) В ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЕ
Составители: д.м.н., проф. Корчажкина Н.Б.; к.м.н. Ашихмина М.В., к.м.н. Гурвич В.Б., Лебедева О.Н., к.м.н. Котенко К.В.
Введение.
В последнее время большой интерес вызывает метод разгрузочно-диетической терапии (РДТ) или лечебного голодания. Этот интерес обусловлен несколькими факторами.
Так, в последние годы отмечено увеличение числа больных с сочетанной патологией, причем сопутствующих имеющихся заболеваний увеличивается с возрастом больного, что нередко приводит к необходимости одновременного назначения множества лекарственных препаратов.
Это сопровождается увеличением числа осложнений медикаментозной терапии, в том числе аллергических реакций, непереносимости лекарственных средств. Часто возникает устойчивость к медикаментозному лечению [15,16].
Спектр же применения РДТ очень широк и он может применяться при сочетанной патологии, оказывая лечебное воздействие одновременно на многие органы и системы.
Метод РДТ лишен ряда существенных недостатков, присущих медикаментозным методам лечения, благодаря чему особенно показан больным, резистентным к терапии, с плохой переносимостью лекарственных препаратов и аллергическими реакциями.
При целом ряде заболеваний (некоторые виды бронхиальной астмы, аллергодерматозы, псориаз, гипертоническая болезнь, болезнь Бехтерева и др.) лечебное воздействие голодания не уступает эффекту лекарственных препаратов, т.е. является методом выбора [1,11,12,18,21].
Многолетний опыт применения РДТ показал, что данный метод выгодно отличается от известных методов лечения рядом преимуществ [14, 15,20,26]. РДТ имеет широкий круг показаний при сравнительнонебольшом числе противопоказаний благотворно влияет на многие сопутствующие заболевания, способствует нормализации обменных процессов и функции сердечно-сосудистой системы, улучшает общее состояние больного (появление бодрости, нормализация сна, улучшение умственных процессов) [5,6,7], является мощным профилактическим средством [29], нормализует деятельность иммунной системы [28]. Разработка многочисленных модификаций лечебного голодания дает возможность осуществить управление лечебным процессом с учетом возраста, массы тела, психического статуса больного [4].
Все это является следствием неспецифичности и общеоздоравливающим воздействием РДТ на организм человека в целом, повышением его реактивности, устойчивости к действию неблагоприятных факторов (микроорганизмы, холод, гипоксия и др.).
Развитие разгрузочно-диетической терапии как метода монотерапии можно считать завершенным, однако, учитывая частый полиморфизм сочетанной патологии, основное внимание врачей и исследователей направлено на рассмотрение сочетания лечебного голодания с другими методами традиционной и восстановительной медицины. В последнее время особое внимание уделяется поиску новых модификаций РДТ, возможному сочетанию метода лечебного голодания с другими немедикаментозными методами [2,3,8,15,31]. Многие специалисты указывают на значительное усиление эффекта терапии при сочетанном применении традиционных методов [3,14,15].
Специалистом по РДТ может быть врач одной из клинических специальностей, прошедший курс обучения по разгрузочно-диетической терапии. Он должен уметь разрабатывать индивидуальные программы оздоровления и реабилитации, предусматривающие комплексное применение немедикаментозных методов, направленных на восстановление оптимальной работоспособности человека.
Общие сведения о методе разгрузочно-диетической терапии (РДТ).
На основании многолетних клинико-биологических исследований в процессе РДТ выделяют 6 стадий, через которые последовательно проходит пациент в процессе лечения — три на разгрузочном и три на восстановительном периоде (таблица 1).
Таблица 1. Этапы и клинические стадии разгрузочно-диетической терапии.
голодание (разгрузочный период)
1. ЭПЭП
(этап перехода на эндогенное питание)
I стадия — стадия пищевого
возбуждения, стадия тревоги.
II — стадия перехода на эндогенное питание, стадия «перестройки»,
переключения.
2. ЭКЭП
(этап компенсированного эндогенного питания)
III — стадия компенсации, адаптации.
3. ЭП (переходный этап)
реалиментация (восстановительный период)
1. ЭЛКИР
(этап латентной компенсации
израсходованных ресурсов)
I — астеническая, стадия нарастания пищевого возбуждения, сенсорно-градуированного насыщения.
II — стадия интенсивного восстановления, вторичного пищевого возбуждения, сенсорно-метабо-личеcкого насыщения.
2. ЭГКР
(этап гиперкомпенсации ресурсов)
I стадия – стадия пищевого возбуждения (стадия «тревоги») обычно продолжается первые 2-4 суток и характеризуется повышенным чувством голода, головными болями, «сосущими» болями в кишечнике; больные остро реагируют на вид и запах пищи. Суточные потери массы тела составляют 1-2 кг [14].
В I стадии периодически возникает моторная деятельность желудочно-кишечного тракта, увеличивается концентрация ферментов желудка, поджелудочной железы, составных частей желчи [15].
Исследования показали, что уже через несколько часов после прекращения приема пищи активизируется анаэробный распад гликогена с образованием глюкозы [17, 30, 32, 33]. Гликолиз преобладает в первые 16-18 часов голодания. Несколько позже к сенсорному голоданию присоединяется так называемое «метаболическое голодание», которое активирует зону гипоталамуса посредством «голодной крови», что эмоционально воспринимается как чувство голода.
Кроме того, в гипоталамусе более мощное голодное мотивационное возбуждение «блокирует» другие возбуждения, лишая патологические очаги в коре «слепой силы подкорки» (по И.П. Павлову).
II стадия — переход на эндогенное питание, стадия нарастающего кетоацидоза, стадия «перестройки». В это время притупляется чувство голода, появляется запах изо рта, обложенность языка, отмечается умеренная брадикардия, снижение АД, ударного объема сердца, возникновение ортостатических реакций [14,15].
В этот период развивается ацидоз, связанный с падением щелочного резерва крови и накоплением кетоновых тел, который постепенно нарастает, обычно до 7-9 дня голодания.
В дальнейшем в течение дня или даже нескольких часов явления ацидоза резко ослабевают. Этот период получил название «ацидотического пика» (Ф. Бенедикт, 1915) [4,11,14,15,17,21,33].
Необходимо отметить, что при проведении курса РДТ считается целесообразным достижение кетоацидотического пика, однако часто для уменьшения продолжительности и выраженности его необходимо минимизировать сроки разгрузочного периода при лечении больных пожилого возраста, больных с сердечно-сосудистой патологией, с неврозами, затяжными реактивными состояниями, при иммунодефицитных состояниях [10,13,19].
Во II стадии организм начинает функционировать более экономно, снижается основной обмен (до 30 % от исходного), суточная потеря массы тела составляет 0,3-0,7 кг [14].
На 6-8 сутки происходит прекращение периодической деятельности ЖКТ и появляется так называемая «спонтанная» желудочная секреция, образующийся секрет содержит 25 % белка, который вновь всасывается. Это явление рассматривается как приспособительный механизм, который обеспечивает организм постоянным притоком аминокислот, используемых в качестве пластического материала для построения и синтеза белков наиболее важных органов. Организм переходит на эндогенное питание, которое производит эндогенное насыщение крови питательными веществами и кровь становится «эндогенно сытой» [9].
Первая и вторая стадии голодания являются этапом перехода на эндогенное питание (ЭПЭП) — 1-й этап.
III стадия — стадия компенсации или адаптации, это первые 15-20 суток после ацидотического пика, что соответствует 2-ому этапу компенсированного эндогенного питания (ЭКЭП). В эти сроки кетонемия снижается и метаболический ацидоз компенсируется, что проявляется улучшением самочувствия больного уменьшением чувства слабости, голода, головных болей. У больных повышается настроение, исчезают или уменьшаются явления обострения хронических заболеваний [14,15]. Суточная потеря массы тела составляет 0,2-0,5 кг. В это время не происходит существенного изменения структур организма, от 70 до 90 % общего расхода энергии обеспечивается за счет окисления триглицеридов жировых депо и кетоновых тел.
Адаптация организма к условиям голода становится более совершенной, происходит относительная стабилизация метаболизма, снижение энергетических затрат функций физиологических систем.
Приблизительно на 20-е сутки наступает второй ацидотический пик, похожий своими клиническими и параклиническими проявлениями на первый, но менее выраженный.
Эта стадия продолжается до физиологически допустимого уровня расходования депотканевых ресурсов. По исчерпании ресурсов кровь, вероятно, становится вновь «голодной», возникают активирующие импульсы, появляется чувство голода (вторичное пищевое возбуждение). Длительность этой стадии — строго индивидуальный показатель, который зависит с одной стороны от защитных сил и компенсаторных возможностей организма, и с другой, от давности и тяжести заболевания.
Окончание этой стадии определяется целым рядом объективных и субъективных признаков (по Ю.С. Николаеву) [20,21]:
Появлению этих признаков соответствует потеря веса, составляющая 13-17 % от исходного.
Выявление этих признаков очень важно, т.к. в случае их «неузнавания» врачом последующее голодание будет уже «голоданием болезни» (П.П. Авроров, В.В. Пашутин).
Необходимо отметить, что из всех перечисленных признаков наиболее значимым является появление аппетита у пациента, т.к. наличие налета на языке отмечается не у всех больных, такие же признаки, как появление блеска глаз и «хорошего цвета лица» не всегда возможно отследить у некоторых пациентов.
Это говорит об актуальности поиска других объективных признаков, чутко реагирующих на динамику процессов у больных на РДТ. Вслед за 2-м этапом РДТ (ЭКЭП) наступает переходный этап (ПЭ) продолжительностью 1-2 суток. Оба эти этапа соответствуют III клинической стадии РДТ.
Процесс восстановления (выхода из голодания, реалиментации, преадаптации к эндогенному питанию) включает три стадии.
I стадия — астеническая (стадия «нарастающего пищевого возбуждения на фоне раздражительной слабости»). В большинстве случаев она продолжается 2-3 суток.
Особенностью этой стадии является то, что у больного насыщение наступает очень быстро и после приема небольшого количества пищи, но через 15-30 минут вновь возникает чувство голода. К концу этой стадии, как правило, возникает повышенный аппетит.
II стадия восстановительного периода — стадия вторичного пищевого возбуждения (интенсивного восстановления). Она может продолжаться 5-7 дней и более, в зависимости от срока разгрузочного периода. Сытость удерживается уже 3-4 часа, частота приемов пищи сокращается до 3-4 раз в день. Аппетит повышается, что требует большой осторожности, больные начинают набирать вес, устанавливается нормальный регулярный стул, улучшается настроение и самочувствие, отмечается повышение физической силы, появляется бодрость. Происходит нормализация биохимических показателей крови.
III стадия — стадия нормализации. Аппетит становится умеренным, настроение ровным. III стадия характеризуется полным восстановлением всех физиологических функций организма, стабилизацией массы тела.
I и II клинические стадии представляют единый этап латентной компенсации израсходованных ресурсов (ЭЛКИР). Вслед за ним наступает этап гиперкомпенсации ресурсов (ЭГКР), в процессе которого достоверно выявляется феномен «активации» метаболизма и защитных сил. Этот этап длится до 3-4 месяцев, за ним наступает этап стабилизации (ЭС), в процессе которого выявляется феномен «тенденции к нормализации» высшей нервной деятельности и метаболизма.
Показания и противопоказания к проведению РДТ.
Основные показания к применению РДТ:
Противопоказания к применению РДТ:
Абсолютные противопоказания:
Относительные противопоказания:
Описание метода разгрузочно-диетической терапии (РДТ).
Метод дозированного голодания, разработанный Ю.С. Николаевым и в последующие годы значительно дополненный другими специалистами по РДТ, заключается в добровольном воздержании от приема пищи с неограниченным (в случае полного голодания) употреблением воды и проведении ряда дезинтоксикационных гигиенических процедур (водные процедуры, ежедневные очистительные клизмы и т.п.) с последующим восстановительным диетическим питанием по особой схеме.
Разгрузочно-диетическая терапия может проводиться в специализированных отделениях стационара, в лечебных учреждениях санаторного типа, в некоторых случаях допустимо проведение курса лечения амбулаторно.
Лечебное голодание со сроком разгрузочного периода 14 дней и более рекомендуется проводить в специализированном отделении стационара.
При проведении РДТ выделяют подготовительный, разгрузочный и восстановительный период.
Подготовительный период.
В подготовительный период проводится индивидуальная и коллективная информационная подготовка пациентов к данному методу лечения, поскольку метод лечебного голодания подразумевает активное участие самого пациента, и он должен быть ознакомлен с сущностью метода, сроками проведения, основными изменениями в организме при пищевой депривации, с режимом лечения.
Для лечения дозированным голоданием выделяется специальная палата.
Период разгрузки (непосредственно голодание).
Длительность голодания дозируется индивидуально в зависимости от возраста, начальной массы тела, заболеваний больного.
В большинстве случаев курс лечебного голодания составляет от 7 до 21 дня. Как правило, терапевтический эффект достигается именно при данной длительности разгрузочного периода.
В профилактических целях можно порекомендовать краткосрочное голодание со сроком разгрузочного периода от 3 до 7 дней.
В течение всего разгрузочного периода должен сохраняться принцип добровольности.
Период восстановления (выход из голодания или реалиментация).
Восстановительный период по продолжительности должен быть равен или несколько длиннее двум третям разгрузочного периода. Он проводится с целью переключения организма пациента с эндогенного на экзогенное питание.
Восстановление проводится с использованием растительно-молочной диеты со строгой постепенностью ежедневного наращивания питания как по ассортименту, так и по объему продуктов и блюд, при постепенном снижении количества приемов пищи от 7-10 до 3-4 раз в день.
Основными принципами восстановительного питания являются: физиологичность и адекватность рациона, постепенность расширения диеты, дробность питания.
При выходе из голодания существует необходимость индивидуального назначения диеты с учетом нозологической формы заболевания пациента, начальной массы тела, срока разгрузочного периода, момента наступления кетоацидотического пика [4]. Результатом работы программы является расписанная по дням диета, распечатанный лист назначения.
В случае проведения разгрузочно-диетической терапии с профилактической и общеукрепляющей целью для практически здоровых людей режим практически не меняется.
Виды разгрузочно-диетической терапии (РДТ).
Различают абсолютное (отсутствие пищи и воды), полное (отсутствие пищи с приемом воды), неполное (недостаточное поступление воды) и различные виды качественных голоданий (белковое, жировое, углеводное, витаминное и др.).
Полное или «влажное» голодание (без ограничения воды) наиболее широко используется в клинической практике РДТ. Сроки наступления стадий при проведении этого голодания описаны ранее.
Абсолютное или «сухое» голодание.
С физиологической точки зрения организм в процессе полного голодания не испытывает значительного дефицита жидкости, т.к. на каждый килограмм расщепляющейся жировой массы (или гликогена) освобождается до 1 литра эндогенной (метаболической) воды. Потери жидкости организмом на кожно-легочную перспирацию и диурез при обычных температурных условиях невелики и составляет от 1,5 до 2 л/сут. Таким образом, дефицит воды не превышает 0,5-1 литр ежесуточно, что в условиях сниженного основного обмена веществ является вполне физиологически допустимым. Если абсолютное отсутствие воды и пищи не превышает 3-4 суток, то дегидратация организма не выходит за пределы легкой степени.
В клинической практике обычно применяют непродолжительное, 1-3 суточное абсолютное голодание. Слабительные средства и очистительные клизмы перед абсолютным голоданием и в процессе его обычно не назначаются.
Сроки наступления стадий разгрузочного периода сокращаются, стадия пищевого возбуждения продолжается несколько часов, стадия нарастающего кетоацидоза — от 1-х до 3-х суток.
При использовании «сухого» голодания наблюдается раннее начало и более полное расщепление депонированных жиров. При абсолютном голодании достигаются более высокие концентрации биологически активных веществ, гормонов, иммунокомпитентных клеток и иммуноглобулинов в жидкостях организма [10,19].
«Сухое» голодание, вопреки устоявшемуся мнению, объективно переносится легче «влажного». При многих заболеваниях (бронхиальная астма, гипертоническая болезнь, аллергозы и т.д.) показана более высокая эффективность «сухого» 3-х суточного голодания по сравнению с 3-х суточным «влажным» голоданием. Можно считать, что 3 суток абсолютного голодания соответствуют 7-9 суткам полного голодания без ограничения воды.
Комбинированное абсолютное и полное лечебное голодание. Методика последовательного применения 2-3-х суточного абсолютного и 10-14-ти суточного полного лечебного голодания.
При данной методике в течение 1-3 суток (по индивидуальной переносимости) пациентам предлагается воздерживаться от приема пищи и воды, очистительные клизмы не назначаются. Начиная со 2-4-х суток, пациенты возобновляют прием воды, ограничивая его до 10-12 мг/кг массы тела в сутки в течение всего разгрузочного периода, и продолжают полное голодание по обычной методике РДТ.
Ряд исследователей [15,27] отмечают, что использование комбинированного голодания позволяет достичь более раннего наступления ацидотического пика, большей редукции жирной массы тела. В случае лечения больных с артериальной гипертонией нормализация артериального давления наступает раньше, что сокращает сроки разгрузочного периода, и, соответственно, длительность стационарного лечения больных. Указанная методика является методом выбора при осложнении основного заболевания ожирением и отечным синдромом. Кроме того, комбинация сухого и влажного голодания хорошо переносится больными, оказывает лечебный эффект при сокращении общей продолжительности РДТ, оптимизирует сроки ее проведения вследствие более раннего наступления ацидотического криза.
Фракционное лечебное голодание.
Этот вид голодания предусматривает несколько (обычно 3), повторных и следующих один за другим циклов (фракций) РДТ. Средняя продолжительность разгрузочного периода при этом составляет 14 дней, общая продолжительность лечения — 6 месяцев. Возможно использование и полного, и комбинированного лечебного голодания.
Ступенчатое лечебное голодание.
При этом виде голодания предусматривается редуцирование продолжительности разгрузочного периода до первых клинических признаков появления ацидотического пика, т.е. перехода на эндогенное питание. После этого следует восстановительный период, равный по продолжительности половине разгрузочного (1-я ступень), после чего вновь следует голодание «до пика» (2-я ступень). Всего 3-4 ступени.
Применение данной методики целесообразно при плохой переносимости длительных сроков голодания при гипертонической болезни, особенно для пациентов старше 55 лет [15]. Методика может быть методом выбора у больных с повышенным риском проведения РДТ.
МЕТОДИКИ РАЗГРУЗОЧНО-ДИЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ (РДТ)
В связи с тем, что наиболее распространенной в клинической практике полное лечебное голодание, заключающееся в отказе от приема любой пищи без ограничения жидкости (воды).
После подготовительного периода начинается истинное голодание (от 7 до 21 дня).
Разгрузочный период. В первый день голодания с целью очищения кишечника больной принимает солевое слабительное (обычно сернокислая магнезия 30-40 г сухого вещества или 150—200 мл 25% раствора), вечером делается очистительная клизма.
В последующие дни также проводится 1-2 раза в день очистительная клизма общим объемом 1,0—1,5 л воды температуры тела. Наряду с этим назначаются лечебная физкультура, прогулки на свежем воздухе (не менее 3-4 ч в день), водные процедуры (циркулярный душ, душ Шарко, соляно-хвойные ванны, бассейн), массаж, другие методы физического лечения парафин, электросон, грязелечение и т. д.). Объем физиотерапевтического лечения определяется строго индивидуально с учетом имеющегося заболевания.
Для глубокого очищения кишечника и усиления очистительного эффекта может быть использован метод гидроколонотерапии. В конце промывания по показаниям могут вводится травяные отвары и бифидопрепараты. Количество процедур гидроколонотершии — от 1 до 3 раз в неделю. Рекомендуется проведение одной процедуры в начале голодания и одного после наступления ацидотического пика [22].
Сауна проводится в первые дни голодания, когда еще не выражены ортостатические реакции.
Режим назначается, как правило, активный — свободный или палатный.
В течение всего разгрузочного периода больным рекомендуется соблюдение режима дня, в соответствии с их возрастом и имеющимися заболеваниями. В качестве питья больными употребляется вода (минеральная, дистиллированная, кипяченая или родниковая), отвар шиповника, вода с лимонным соком, слабо заваренный зеленый чай, слабощелочная вода. Питье употребляется без ограничения — от 1 до 1,5 (иногда больше) литров в день, что обеспечивает дезинтоксикацию организма за счет поддержания адекватного диуреза. При наличии зябкости воду можно употреблять в теплом виде.
Во время голодания прекращается или значительно снижается объем медикаментов. В некоторых случаях (выраженная гипертензия, гормонозависимая бронхиальная астма и т. д.) допустим прием пониженных доз медикаментов в течение 3—7 дней разгрузочного периода. Категорически на протяжении всего разгрузочного периода запрещается курить, принимать алкогольные напитки.
Ночной сон должен составлять не менее 8—10 ч.
Рекомендуется также не менее 2—3 раз в день гигиенический туалет полости рта (чистка зубов, удаление налета с языка). Перед сном теплый душ. При выраженной сухости кожи можно применять гигиенические кремы.
В связи с возможным наступлением ортостатических реакций в виде головокружения, потемнения в глазах и пр., особенно в ночные часы, когда преобладает действие п.vagus, следует предупредить пациентов о необходимости плавного, нерезкого подъема с постели.
Ежедневно врачом осматриваются пациенты, измеряется артериальное давление, частота сердечных сокращений. В истории болезни отмечается динамика состояния пациентов, переносимость ими лечебного голодания.
При появлении тошноты в течение длительного времени, частой рвоты, головной боли, боли в животе показаны прием гидрокарбонатных минеральных вод, очистительные клизмы с 2% раствором соды. Проведение этих процедур позволяет улучшить состояние больных. При появлении неукротимой рвоты и электролитных расстройств лечение голодом необходимо прекратить.
С прекращением голода отменяются очистительные клизмы, массаж, все физиотерапевтические процедуры. При отсутствии самостоятельного стула в течение трех дней назначается клизма (можно с отваром слабительных трав) или растительные слабительные.
На первые 4-5 дней назначается щадящий режим с ограничением двигательной активности. Постепенно границы двигательной активности больного расширяется в зависимости от его самочувствия.
Восстановление начинается с использования растительно-молочной диеты со строгим ступенчатообразным ежедневным наращиванием питания как по ассортименту, так и по количеству с уменьшением количества приемов пищи от 7-10 в первые дни до 3-4 в день в последующем.
В первые дни восстановительного периода у больных быстро наступает чувство насыщения, даже при приеме небольшого количества пищи. В таких случаях не следует преодолевать это чувство насыщения и не обязательно употреблять всю порцию предложенной пищи. Как правило, через 1—2 ч у этих лиц вновь появляется чувство голода, что служит основанием для очередного приема порции сока, кефира и т. д.
При первых приемах концентрация пищи низкая (разведенность сока водой, насыщенность крупяного отвара и пр.), при повторных приемах она постепенно нарастает.
При выходе из голодания назначается восстановительная диета, особенностью которой в первые дни является исключение из рациона соли и белковых продуктов питания: зернобобовых, яиц, грибов, рыбы, мяса.
В восстановительный период лучше включать в диетическое питание свежеприготовленный сок из зеленых яблок, апельсинов, моркови, капусты или томатов. Помидоры можно использовать лишь в сезон и при отсутствии заболеваний суставов ипозвоночника. При повышенной секреции желудка, которая обычно сопровождается изжогой, следует разбавить сок в 4 раза. Допустимо использование магазинных соков в том же ассортименте, соков из детского питания, не содержащих сахара или соли.
Для лиц с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, нарушениями обмена веществ (ожирение, дорсопатии и др.) предлагается вариант соко-овощной диеты (Приложение 1), для лиц с бронхиальной астмой аллергическими заболеваниями, заболеваниями желудочно-кишечного тракта предлагается гипоаллергенная диета на крупяных отварах (вариант № 2, Приложение 2).
Возможен также и смешанный вариант, когда назначается диета с приемом и соков, и крупяных отваров. Пример такой диеты для выхода их 7-ми дневного голодания приведен в Приложении 3.
В случае проведения разгрузочно-диетической терапии с профилактической и общеукрепляющей целью для практически здоровых людей режим практически не меняется.
Возможные осложнения при проведении РДТ, мероприятия по их купированию и профилактике.
Обострение хронических очагов инфекции.
При продолжительном лечебном голодании, более двух недель может наблюдаться обострение хронических очагов инфекции. Предполагается, что после 15 дней разгрузочного периода у большинства больных отмечается преходящая иммуносупрессия всех звеньев иммунной системы. Клиническая картина возникающего обострения зависит от имеющегося очага инфекции (хронический тонзиллит, пиелонефрит, аднексит) и общеинтоксикационным синдромом (лихорадка, слабость, потливость и т. д.). Обычно проводятся следующие профилактические мероприятия:
В случаях выраженного обострения хронических очагов инфекции следует отменить лечебное голодание и назначить восстановительное питание в сочетании с лечебными мероприятиями по общепринятой методике.
Рекомендуется также применение различных методов немедикаментозной терапии с целью купирования обострений хронических очагов — Су-Джок, иглорефлексотерапии, назначение гомеопатических средств [2,3,8,20,24,31].
Тяжелое течение стадии нарастающего кетоацидоза.
В 3-5 % случаев, обычно в процессе стадии нарастающего кетоацидоза, могут наблюдаться изнуряющая тошнота, многократная (вплоть до неукротимой) рвота, схваткообразные боли в животе и выраженная общая слабость. В этих случаях рекомендуют употребление щелочных минеральных вод (Боржоми, Славяновская, Арзни и др.) или прием гидрокарбоната натрия по 2,0—3,0 г каждые 2—3 ч.
При многократной рвоте рекомендуются промывание желудка 3—5% раствором гидрокарбоната натрия, повторные клизмы раствором той же концентрации, при отсутствии эффекта — внутривенные вливания 300—500 мл 5% раствора соды. В случаях неукротимой рвоты голодание прерывается и назначается восстановительное питание. В некоторых случаях при стойкой психологической установке больного на лечение голодом допускается так называемая «ступенька», когда после 2—3 дней восстановительного питания вновь назначается полный голод. Как правило, при повторном курсе стадия нарастающего кетоацидоза переносится больными легче, и это позволяет провести полный курс разгрузочной терапии.
Тяжелое течение стадии нарастающего ацидоза обычно отмечается у больных, длительное время страдающих хроническими заболеваниями, а также у пациентов в пожилом возрасте, когда криз наступает позже, обычно на 8-12 день голода.
Ортостатический обморок (коллапс).
В некоторых случаях, обычно у пациентов, склонных к гипотонии, может наблюдаться ортостатическая реакция в виде обморока (коллапса). В связи с этим пациенты должны быть предупреждены о необходимости медленного вставания с постели, особенно в ночные часы. Они должны избегать резких движений. Категорически запрещается курение.
В случае возникновения обморочного состояния применяются обычные в таких случаях меры: придание больному горизонтального положения с приподнятыми нижними конечностями, обеспечение притока свежего воздуха, ингаляции кислорода, вдыхание нашатырного спирта, введение кофеина, кордиамина в половинной дозировке (на фоне голода чувствительность к различным медикаментам возрастает).
Судорожный синдром.
В редких случаях при длительных сроках голодания (свыше 23—25 сут.) могут возникать тонические судороги пальцевой, икроножной и (или) жевательной мускулатуры. Это, как правило, обусловлено сдвигами в водно-солевом обмене. В подобных ситуациях бывает достаточным назначение 1% раствора поваренной соли в количестве 150—200 мл внутрь. Раствор соли дается в теплом виде 4—5 раз в день.
Почечная колика.
Профилактика подобного осложнения — соблюдение адекватного питьевого режима — обильное питье, не менее 1,5 литров в сутки и применение гидрокарбонатных минеральных вод на стадии нарастающего кетоацидоза. При развитии почечной колики проводятся общепринятые лечебные мероприятия: назначаются спазмолитики, холинолитики, аналгетики, тепло на поясницу и или теплая ванна.
Нарушение сердечного ритма и проводимости.
Наблюдается редко. Обычно при наличии сердечно-сосудистой патологии в анамнезе. В основе, как правило, лежит снижение концентрации ионов калия в крови и тканях организма. Чаще всего проявляется желудочковой экстрасистолией. В случаях ее появления назначаются препараты калия (панангин, аспаркам и другие препараты калия) и β-адреноблокаторы (обзидан или анаприлин, четверть или половина дозы). При отсутствии эффекта и сохраняющейся экстрасистолии на протяжении последующих 1—2 дней отменяется голодание и назначается восстановительное питание в сочетании с продолжающимся приемом препаратов калия.
Острые эрозивно-язвенные изменения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.
Данное осложнение встречается крайне редко. Прогностические критерии возможного осложнения со стороны гастродуоденальной слизистой оболочки при РДТ до настоящего времени не разработаны. Это требует эндоскопического контроля, особенно при впервые проводимом курсе лечебного голодания. Показаниями для фиброгастродуоденоскопии является наличие стойкой боли в эпигастральной области, изжоги, отрыжки, сохраняющихся длительное время. При наличии острых эрозивно-язвенных изменений слизистой оболочки, появившихся на фоне разгрузочного периода, разгрузочный период прекращается, назначается восстановительная диета (вариант №2), медикаментозные средства (альмагель, викалин и др.). Как правило, на фоне этих мероприятий происходит быстрая (в течение 10 — 14 дней) эпителизация имеющихся эрозий или острой язвы, что позволяет рассматривать их как проявление стресс-синдрома.
«Солевые» отеки.
«Солевые» отеки могут возникать в восстановительном периоде РДТ при несоблюдении назначенной диеты и преждевременным употреблением поваренной соли, в результате чего возникает отечность подкожной клетчатки, особенно под глазами. Нарушение диеты может выражаться не только в употреблении больными непосредственно поваренной соли, но и чрезмерном введении ее с пищей (черный хлеб, соленое масло, сыр и т. д.).
Появление отеков сопровождается чувством тяжести в голове или головной боли, вялости, снижением диуреза, значительным увеличением в течение суток массы тела (до 1,5—2 кг). В таких случаях обычно назначают бессолевую диету, и в течение 1—2 суток отеки исчезают самостоятельно. Чтобы ускорить их исчезновение, назначают мочегонные (почечный чай, гипотиазид) или слабительные средства (20—30 г сернокислой магнезии). Профилактика состоит в исключении поваренной соли на весь восстановительный период.
Синдром «пищевой перегрузки».
Может возникнуть в первые дни восстановительного питания чаще всего при несоблюдении больным предписанного рациона и режима питания (переедание). Возникают чувство тяжести и переполнения в эпигастрии, тошнота, рвота, нарушение стула. В случае переедания необходимо по возможности полно освободить желудочно-кишечный тракт от пищи промыванием желудка и приемом слабительных, после чего в течение одних суток больному рекомендуется воздерживаться от приема пищи. Профилактические мероприятия заключаются в строгом соблюдении предписанного рациона и режима питания.
Показанием для прекращения курса лечебного голодания являются:
• повторные ортостатические обмороки;
Рассмотрим некоторые особенности использования этих методов в практике лечебного голодания
Иглорефлексотерапия. Многие специалисты по РДТ указывают на усиление лечебного эффекта при сочетанном применении лечебного голодания и иглорефлексотерапии (ИРТ) [2,8,15].
Рефлексотерапия эффективна и при купировании осложнений. Исследование состояния биологически активных точек по методу Накатани у пациентов, проходящих курс РДТ [4,24], показали, что во время голодания здоровых пациентов выявляется паттерн голодания, характеризующийся пониженными значениями показателей активности меридианов IG, Р, МС, С и повышенными значениями меридианов RP и V по сравнению с исходными.
Отличительной особенностью паттерна голодания у больных с артериальной гипертонией является повышенная активность меридианов МС и С по сравнению с этими показателями в группе практически здоровых лиц.
При проведении лечения и выбора биологических точек для воздействия рекомендуется соблюдение следующих правил [24]:
1.С особой осторожностью необходимо осуществлять воздействие на меридианы, которое бы «сглаживало» паттерн голодания, — повышать активность меридианов С, МС, Р, IG и понижать активность меридианов RP и V.
Выраженный клинический эффект (потеря веса от 10% до 15% от исходной массы тела)
незначительный эффект
(потеря веса от 5% до 7% от исходной массы тела)