Узел пуповины на узи при беременности что это
Истинные узлы пуповины: современный подход к пренатальной ультразвуковой диагностике
Журнал «SonoAce Ultrasound»
Содержит актуальную клиническую информацию по ультрасонографии и ориентирован на врачей ультразвуковой диагностики, выходит с 1996 года.
Введение
Среди аномалий пуповины выделяют истинные и ложные узлы. Если последние представляют собой ограниченные утолщения на пупочном канатике вследствие варикозного расширения участка пупочной вены, скопления вартонова студня или изгиба сосудов внутри пуповины и не имеют клинического значения, то образование истинных узлов может представлять для плода определенную опасность. При возникновении относительной короткости пуповины, которой способствует ее неоднократное обвитие вокруг шеи, туловища или конечностей, и сильном стягивании узла во время родов возможно сдавливание сосудов пуповины и даже гибель плода. У детей с истинными узлами пуповины (ИУП) отмечена повышенная частота врожденных аномалий. Перинатальная смертность составляет 8-11 %, возрастая в родах в 4-10 раз 3.
ИУП наблюдаются нечасто. Согласно данным зарубежной литературы, частота этой аномалии составляет 0,04-2,1 % [1, 3]. По результатам ретроспективного анализа, проведенного ранее нами за 5-летний период, частота ИУП составила 0,06-2,6 % от общего числа родов [2].
ИУП могут быть единичными и множественными. В основном они образуются в ранние сроки беременности, когда плод очень подвижен и может проскользнуть через петлю пуповины. Теоретически можно предположить образование ИУП и в более поздние сроки. Факторами, предрасполагающими к этому, чаще всего могут служить: длинная пуповина, многоводие, моноамниотическая двойня, повышенная двигательная активность плода. При этом основную роль играет фактор случайности ввиду нецеленаправленности его хаотичных движений 6.
Диагностика ИУП представляет значительные трудности в связи с невозможностью визуализации всех отделов пуповины, однако в единичных случаях эта патология выявляется как диагностическая находка [2-5, 7-10]. Существенные преимущества в диагностике ИУП имеет ультразвуковая ангиография [10].
В настоящей статье представлено описание случая ИУП, диагностированного у плода с помощью двухмерной эхографии в 18 нед беременности при динамическом наблюдении в течение исследования, а затем идентифицированного с помощью других различных режимов, в том числе объемной реконструкции, а также подтвержденного после рождения ребенка при осмотре последа.
Материал и методы
Клиническое наблюдение
Результаты
В ходе исследования фетометрические показатели плода, показатели кривых скоростей кровотока в артериях пуповины соответствовали номограммам для данного срока.
При исследовании в В-режиме экстраэмбриональных структур в амниотической полости на фоне нормального количества околоплодных вод среди множества тесно прилегающих друг к другу петель пуповины обнаружено несколько, не менявших характера своего первоначального расположения при изменении положения пациентки и движениях плода на протяжении всего исследования. После изучения данного участка в различных плоскостях с применением режимов допплеровской и недопплеровской визуализации кровотока был идентифицирован ИУП, прежде всего по характерной картине его поперечного среза (рис. 1). C помощью объемной эхографии предварительный пренатальный диагноз «ИУП» был окончательно уточнен (рис. 2).
Рис. 1. Характерная эхографическая картина истинного узла пуповины.
Рис. 2. Истинный узел пуповины в режиме поверхностной объемной реконструкции.
В 40 нед под кардиомониторным наблюдением произошли нормальные срочные роды плодом женского пола массой 3250 г без асфиксии, с оценкой по шкале Апгар 9/10 баллов. На расстоянии 32 см от пупочного кольца констатирован ИУП (рис. 3). Длина самой пуповины составила 150 см.
Рис. 3. Изображение истинного узла пуповины после рождения плода и последа.
Обсуждение
Еще одна причина, также влияющая на точность диагностики ИУП, на наш взгляд, та, что до сих пор большинством специалистов в ходе исследования так и не прослеживается траектория пупочного канатика от места его выхода из плаценты вплоть до пупочного кольца, даже в случае оптимальной визуализации. Впрочем, существующие рекомендации ISUOG, так же, как и наши протоколы, ограничиваются лишь исключением наличия кист, осмотром места прикрепления пуповины в области пупка на предмет наличия дефектов передней брюшной стенки, таких как гастрошизис и омфалоцеле, и оценкой умбиликальных сосудов в области мочевого пузыря. Последние относятся к структурам для дополнительной оценки по выбору, необязательным параметрам протоколов и оцениваются, если это технически возможно [11, 12]. Однако, как и в случае диагностики единственной артерии пуповины (ЕАП), осмотр пупочного канатика, по нашему мнению, должен проводиться так же на максимально доступном его протяжении [13].
Впервые о пренатальной ультразвуковой диагностике ИУП было сообщено J.H. Collins еще в 1991 году [7]. Но до настоящего времени пренатальное выявление ИУП по-прежнему относится к случайным диагностическим находкам. Наверное, поэтому в мировой литературе имеется описание небольшого количества случаев пренатальной ультразвуковой диагностики ИУП. Возможно, ИУП остаются часто нераспознанными еще и потому, что не у всех специалистов ультразвуковой диагностики они ассоциируются с определенным характерным для ИУП эхографическим признаком [2, 3].
УЗ диагностика истинного узла пуповины
Пренатальная ультразвуковая диагностика истинного узла пуповины: описание клинического наблюдения
Резюме. Актуальность проблемы. Согласно данным отечественной и зарубежной литературы, частота этой аномалии составляет 0,04-2,6%. У детей с истинными узлами пуповины (ИУП) отмечена повышенная частота врожденных аномалий. Перинатальная смертность составляет 8-11%, возрастая в родах в 4-10 раз.
Ключевые слова: истинный узел пуповины, эхография, трехмерная реконструкция, пренатальная диагностика
Prenatal ultrasound diagnostics of a true knot in the umbilical cord: case study
Abstract. Relevance of research. According to the data provided in national and international literature the frequency of this abnormality varies between 0.04-2.6%. Fetuses with true knots in a cord feature increased congenital abnormalities. Perinatal mortality is 8-11%, increasing at birth by 4-10 times.
Key words: true knot of the umbilical cord, echography, 3D reconstruction, prenatal diagnostics.
Contact author: Riabov Igor Ivanovich. Doctor of Ultrasound Diagnosis of the highest category, ÎÎÎ “Klinika-1”, 424000, Mari El Republic, Yoshkar-Ola, 14 Proletarskaya St. Tel.: 8-906-336-50-74. E-mail: rjabovdok@gmail.com
Актуальность проблемы. Среди различных аномалий пуповины выделяют истинные и ложные узлы. Если последние не имеют клинического значения, то образование истинных узлов (ИУП) может представлять для плода определенную опасность: при возникновении относительной короткости пуповины, которому особенно способствует неоднократное обвитие вокруг шеи, туловища и/или конечностей, и сильном стягивании узла во время родов возможны сдавливание сосудов пуповины и даже гибель плода. Согласно данным литературы, перинатальная смертность составляет 8-11%, возрастая в родах в 4-10 раз, у детей с ИУП отмечена повышенная и частота врожденных аномалий. ИУП наблюдаются нечасто: в 0,04-2,6%. Считается, что они образуются в ранние сроки беременности, когда размеры амниона, самого плода и его двигательная активность способствуют тому, что он может проскользнуть через петлю пуповины. При этом основную роль играет фактор случайности, в виду не целенаправленности его хаотичных движений [1-3,6-7]. Позже, факторами, так же предрасполагающими к образованию ИУП, чаще всего
Рис.1. Измерение толщины воротникового пространства у плода в 1 триместре беременности при помощи Smart NT.
могут служить длинная пуповина, многоводие, моноамниотическая двойня, повышенная двигательная активность плодов [4-5,9]. Представлено описание наблюдения истинного узла пуповины, диагностированного у плода с помощью обычной двухмерной эхографии в 20 нед. беременности и подтвержденного затем в режиме поверхностной объемной реконструкции, а также при динамическом наблюдении и после рождения ребенка при осмотре последа.
В ходе проведения очередного контрольного ультразвукового исследования в 32 нед. беременности констатирована ранее выявленная характерная картина ИУП. Свободных петель в поле зрения визуализировалось мало из-за 2-х кратного обвития вокруг шеи плода по типу скользящей петли. Была назначена корригирующая гимнастика [8].
В 40 недель под кардиомониторным наблюдением произошли нормальные срочные роды плодом женского пола массой 3175 г без асфиксии с оценкой по шкале Апгар 9/10 баллов. На расстоянии 34 см от пупочного кольца констатирован нетугой истинный узел пуповины [Рис.11].Длина самой пуповины после измерения составила 65 см.
В связи с тем, что роды через естественные родовые пути потенциально возможны под кардиомониторным наблюдением при отсутствии признаков обвития пуповиной и/или визуализации достаточного количества свободных петель в поле зрения, для уточнения ситуации, по нашему мнению, с началом родовой деятельности необходимо также выполнить ультразвуковое исследование.
Ромеро Р., Пилу Д., Дженти Ф. и др. Пренатальная диагностика врожден- ных пороков развития плода. М.: Медицина, 1994. С.400.
Рябов И.И. Николаев Л.Т. Истинные узлы пуповины: диагностика, на- блюдение, исходы// Ультразвук. Диагн. акуш. гин. педиат. 2000. Т8. №2. С.105-110.
Рябов И.И., Николаев Л.Т. Раннее наблюдение истинного узла пуповины// Ультразвук. Диагн. акуш. гин. педиат. 2001.Т.9. №2. С.127-129.
Рябов И.И., Николаев Л.Т. Ультразвуковое пренатальное наблюдение моноамниотической двойни с переплетением пуповин//Пренат. Диагн. 2002. Т.1№3. С.58-61.
Рябов И.И., Романова Е.А. Пренатальная ультразвуковая диагностика взаимного переплетения пуповин с образованием общих узлов у плодов моноамниотической двойни в III триместре беременности// Пренат. Диагн.2004. Т.3№4. С.305-307.
Рябов И.И. Ультразвуковая диагностика истинного узла пуповины во II триместре беременности// Пренат.Диагн.2013. Т.12. №3. С.258-260.
Рябов И.И. Истинные узлы пуповины: современный подход к пренаталь- ной ультразвуковой диагностике//SonoAce Ultrasound.2016. №29. С.17- 23.
Рябов И.И. Обвитие вокруг шеи плода: метод коррекции под контролем эхографии в III триместре беременности//Пренат.Диагн.2009. Т.8. №3. С.218-222.
— рассказывает Ежова Светлана Анатольевна, врач акушер-гинеколог родильного дома при ГКБ №52.
Истинные узлы пуповины (ИУП) чаще всего образовываются на ранних сроках беременности, когда плод очень активен, однако теоретически можно предположить образование их и в более поздние сроки. Согласно мировым данным, частота этой аномалии составляет 0,04-2,1 %.
Факторами, предрасполагающими к образованию ИУП, являются: многоводие, длинная пуповина, моноамниотическая двойня, повышенная двигательная активность плода.
Диагностика ИУП представляет собой значительные трудности в связи с невозможностью визуализации пуповины на всем нее протяжении, в мировой литературе описано небольшое количество случаев пренатальной ультразвуковой диагностики ИУП. В большинстве случаев это находка после родов.
В каждом случае при наличии признаков «страдания плода» вырабатывается индивидуальная тактика ведения родов.
Роды проходили под динамическим кардиомониторным наблюдением за состоянием плода. и постоянным контролем акушеров-гинекологов и неонатологов. Благодаря слаженной работе наших врачей родился доношенный мальчик с однократным тугим обвитием пуповины вокруг шеи и истинным узлом пуповины (на фото), весом 3010 г, ростом 50 см, с оценкой по шкале Апгар 8/9 баллов. Послеродовый период без осложнений, и через 3 дня счастливая мама с малышом благополучно отправились домой.
Аномалии пуповины
Аномалии пуповины – это группа состояний, при которых наблюдается неправильное строение или расположение данной структуры, присутствуют узлы, обвитие, опухоли, кисты. При этом заметны явные признаки острой или хронической гипоксии плода: нарушение двигательной активности, учащение или замедление сердцебиения. Для выявления аномалий пуповины используется ультразвуковое исследование, кардиотокография, допплерометрия, постнатальное исследование плаценты. Лечение зависит от вида аномалии пуповины, заключается в госпитализации беременной и наблюдении за состоянием женщины и плода либо предполагает экстренное родоразрешение путем кесарева сечения.
МКБ-10
Общие сведения
Аномалии пуповины – комплекс акушерских патологий, который включает неправильное развитие сосудов, присутствие в них тромбов, изменение длины данной структуры, выявление узлов, пролапса, кист, новообразований, нетипичное прикрепление. При наличии таких состояний беременность является патологической. Ранняя диагностика аномалий пуповины крайне важна, так как своевременно оказанная медицинская помощь позволяет сохранить здоровье женщины и жизнь плода. Заподозрить нарушения можно при проведении планового УЗИ, на основе данных аускультации и пальпации плода. Иногда специалисты диагностируют аномалии пуповины уже после рождения ребенка, что связано с частым отсутствием ухудшения состояния беременной и плода при таких патологиях.
Причины
Точно установить, по каким причинам развиваются аномалии пуповины, пока не удалось. Однако есть предположения, что такие патологические состояния могут косвенно указывать на присутствие у плода врожденных пороков, хромосомных аберраций. Иногда такие пороки не имеют четких признаков, для их выявления потребуются дополнительные исследования: кордоцентез, консультация генетика, определение кариотипа. Некоторые акушеры-гинекологи связывают аномалии пуповины с негативным воздействием различных факторов на организм беременной. В частности, спровоцировать патологическое состояние могут пагубные привычки, вредные условия работы, употребление некоторых лекарственных средств.
Классификация
В современном акушерстве аномалии пуповины классифицируют в зависимости от типа нарушений. Учитывая длину анатомической структуры, стоит отменить такие патологии, как длинная и короткая пуповина. В первом случае длина структуры составляет более 70 см, во втором – менее 40 см. Одной из наиболее частых аномалий пуповины является обвитие, при котором петли анатомической структуры располагаются вокруг различных частей тела плода. При этом возникновение патологии не зависит от размера пуповины. Аномалии возможны как при нормальной или длинной пуповине, так и при короткой. Выделяют следующие формы патологического состояния:
К аномалиям пуповины относят и присутствие узлов. Различают две формы этого патологического состояния:
Аномалии пуповины могут заключаться и в ее неправильном прикреплении. В норме пуповина локализуется по центру плаценты. Возможны следующие формы нарушений:
Симптомы аномалий пуповины
Аномалии пуповины зачастую не имеют патологических признаков. Клиническая картина зависит от вида нарушения. При патологическом прикреплении структуры возможно развитие кровотечений в процессе родовой деятельности. Иногда аномалии пуповины способствуют увеличению продолжительности родов, длительность которых может составлять 20 часов и более. При тугом обвитии плода и истинных узлах наблюдаются признаки гипоксии плода. При остром недостатке кислорода отмечается увеличение количества движений плода, ускоренное сердцебиение. При хронической гипоксии проявления патологии будут противоположными – наблюдается уменьшение движений, брадикардия. При таких аномалиях пуповины, как нетугое обвитие и ложные узлы, нарушения со стороны матери или плода не выявляются.
Диагностика
Для выявления аномалий пуповины осуществляют сбор анамнеза: выясняют условия жизни и работы женщины, уточняют, какие заболевания перенесла пациентка, были ли беременности и роды, чем они завершились. Объективный осмотр предполагает аускультацию сердцебиения плода. Чтобы определить признаки аномалий пуповины, используют инструментальные методы диагностики. УЗИ показывает уровень кровотока в сосудах, их диаметр, локализацию плаценты и прикрепление к ней пуповины, частоту сердцебиений плода, его двигательную активность. При аномалиях пуповины возможно замедление или учащение ЧСС, недостаточное поступление кислорода к плоду. Также при проведении ультразвукового сканирования удается обнаружить обвитие, узлы. Для диагностики аномалий пуповины может назначаться кардиотокография, допплерометрия.
Лечение аномалий пуповины
Лечение аномалий пуповины зависит от вида имеющейся патологии. При обнаружении данного патологического состояния женщину госпитализируют в гинекологический стационар. Ведение беременности под наблюдением врачей показано при нетугом обвитии пуповиной, наличии ложных узлов. При этом обязательным условием должно быть хорошее самочувствие женщины и плода. Экстренное родоразрешение путем кесарева сечения показано, если аномалии пуповины способствуют гипоксии плода (в частности – при тугом обвитии, в случае присутствия истинных узлов).
Прогноз и профилактика
Короткая пуповина плода: чем опасна и какие могут быть последствия?
Пуповина – орган довольно простой по строению, но очень важный по значению. Она играет большую роль в обеспечении нормальной жизнедеятельности малыша в период вынашивания. Соответственно, различные аномалии и патологии ее строения негативно сказываются на состоянии ребенка, могут привести к его врожденным дефектам и даже смерти. Одной из проблем, с которой сталкиваются беременные женщины, является короткая пуповина у плода. Это достаточно серьезная патология, которая может серьезно осложнить вынашивание и роды, вплоть до их полной невозможности.
Пуповина и ее роль в деторождении
Пуповина представляет собой полую гибкую трубку, соединяющую брюшную стенку плода с плацентой. Внутри нее пролегает:
Внешняя оболочка (амнион) состоит из прочной соединительной ткани и защищает сосуды от повреждений. Пространство между ней, артерией и венами заполнено вартоновым студнем – желеобразным или слизистым веществом, состоящим из полисахаридов. Оно придает пуповине упругость и предотвращает ее перекручивание, тем самым защищая вены от образования перегибов и механических повреждений.
Таким образом, назначение пуповины заключается в обеспечении питания, дыхания и метаболизма плода в период вынашивания. Так как его собственные органы и системы только формируются, их функция перекладывается на организм матери. Во время родов кровеносные сосуды в пуповине под влиянием гормона окситоцина «схлопываются», постепенно перекрывая кровоток. Так начинается атрофия пупочного канатика, которая в норме полностью заканчивается через несколько часов после рождения ребенка. В естественных условиях пуповина отмирает и отпадает сама, однако в роддоме ее перерезают спустя 1-3 минуты после родов. Это позволяет до минимума сократить риск развития инфекции.
Короткая пуповина при беременности: причины и симптомы
В норме длина пуповины у человека составляет 50-70 см. Такой размер снижает вероятность ее перекручивания, из-за которого у плода может случиться гипоксия и питательная недостаточность. Однако, достаточно часто у беременных женщин наблюдаются нарушения длины пуповинного канатика – в частности, его укорочение. Если длина органа составляет менее 50-40 см, он считается аномально коротким. В зависимости от причин патологии и размеров пуповины выделяют два вида аномалии:
Опасность этого патологического состояния в том, что внешне оно себя ничем не выдает. Будущая мама не испытывает никаких неудобств и болезненных ощущений, ее жизни ничего не угрожает. Очень часто о том, что у нее аномально короткая пуповина, женщина узнает уже во время родов. Типичные признаки данной патологии:
Таким образом, судить о наличии у плода короткой пуповины можно либо по факту рождения, либо используя современные средства диагностики, позволяющие отследить состояние малыша во внутриутробный период.
Чем опасна короткая пуповина?
Таким образом, возникающие при короткой пуповине последствия касаются уже не только самого ребенка, но и матери. В тяжелых случаях эта патология может привести к потере новорожденного, бесплодию и смерти самой женщины.
Диагностика короткой пуповины
Как уже упоминалось, эта патология в период беременности никак не сказывается на состоянии самой женщины, что существенно усложняет ее диагностику. Зачастую узнают о ней только непосредственно при родах, когда начинаются осложнения. Однако, короткая пуповина непосредственно сказывается на состоянии плода, и его изменения можно зафиксировать современными средствами диагностики:
Недостаток всех указанных способов диагностики короткой пуповины в том, что они не дают точного результата. Однако, сочетая их друг с другом, врач может с достаточно высокой долей вероятности поставить верный диагноз короткой пуповины.
Лечение короткой пуповины
Эффективного лечения самой патологии (обеих ее форм) в настоящее время не существует. При подозрении на короткую пуповину при беременности пациентка госпитализируется в больничный стационар под постоянное наблюдение. Врачи применяют тактику выжидания, тщательно следя за сердцебиением и подвижностью плода с помощью УЗИ, УЗДГ и КТГ. В качестве поддерживающей терапии назначаются:
В зависимости от тяжести патологии, прогнозируемых последствий короткой пуповины для ребенка и самой женщины, а также сроку обнаружения возможны следующие варианты:
Кесарево сечение также может быть и экстренным – например, если при естественных родах с короткой пуповиной возникли кровотечения, острая гипоксия плода и другие осложнения. В целом, даже при позднем обнаружении патологии своевременное и корректное использование КС позволяет до минимума снизить риски как для женщины, так и для ее ребенка.
Профилактика короткой пуповины
Так как эффективного лечения этой патологии на данный момент нет, врачи рекомендуют снизить риск ее развития еще при планировании беременности. Если с наследственными физиологическими особенностями собственного организма женщина поделать ничего не может, то ей вполне под силу следующие действия:
Регулярное прохождение плановых медицинских осмотров во время беременности позволяет на ранних сроках диагностировать возможную патологию. Если у будущей мамы есть родственники, родившиеся с короткой пуповиной, или у нее самой была эта аномалия, рекомендуется пройти обследование у генетика.
При подозрении на короткую пуповину у плода важно воспользоваться качественной медицинской помощью. Предоставить ее могут только в лицензированных клиниках, где работают квалифицированные врачи. Также от самой матери требуется полностью довериться лечащему доктору и тщательно исполнять его рекомендации. Не стоит бояться таких радикальных шагов как кесарево сечение – это давно отработанная и простая операция, которая существенно снижает вероятность осложнений.