за что невозможно поддерживать пациента при ходьбе

Нарушение инициации ходьбы при прогрессирующем надъядерном параличе

Нарушения равновесия и ходьбы встречаются в практике довольно часто, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста [1]. Эпизоды падений в течение года отмечаются у 28—45% пожилых людей, а среди

Нарушения равновесия и ходьбы встречаются в практике довольно часто, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста [1]. Эпизоды падений в течение года отмечаются у 28—45% пожилых людей, а среди лиц, проживающих в домах престарелых, — у 45—61%, при этом в 10–20% случаев падения сопровождаются серьезными осложнениями [6, 10]. При ведении этой категории больных важное значение имеют правильная оценка и интерпретация постуральных расстройств. Недостатком принятых в настоящее время классификаций нарушений ходьбы является различный подход в выделении тех или иных типов нарушений — анатомический (мозжечковая походка), клинический, основанный на характеристике ходьбы (семенящая походка), нозологический (походка при нормотензивной гидроцефалии); а многие описательные термины, применяемые для характеристики нарушений ходьбы (например, апрактическая походка), недостаточно четко определены [8].

Основные признаки, позволяющие классифицировать нарушения равновесия и ходьбы, выявляются при осмотре больного (таблица 1) [8]. Пациента просят присесть, а затем встать. Это дает возможность оценить мышечную силу, праксис и «предупреждающие» постуральные рефлексы (предварительная постуральная реакция перед совершением активного движения). Равновесие в положении стоя и результаты пробы с толчком в грудь позволяют оценить реактивный постуральный ответ (постуральная корректировка в ответ на действие внешних стимулов). В положении стоя и при ходьбе по расстоянию между стопами («база») оценивают стабильность больного в латеральной плоскости. Феномен «замерзания» проверяется при оценке начала ходьбы, а сохранность ходьбы — при поворотах и переходе в узких местах. Изменения длины шага, ритма, скорости и траектории движений конечностями могут отмечаться при двигательных и сенсорных нарушениях.

На основании клинического осмотра можно выявить один или несколько типов нарушения ходьбы: осторожную походку, нарушения ходьбы вследствие пареза, ригидности, атаксии, затруднения при поворотах (при изменении направления), феномен «замерзания», ходьбу со склонностью к падениям (неустойчивую походку), «причудливую» походку (таблица 2) [8]. У пациента могут наблюдаться проявления одного или более синдромов. Поскольку поддержание равновесия, поза и движения анатомически и физиологически взаимосвязаны, при многих заболеваниях одновременно нарушаются способность поддерживать равновесие и ходьба. Однако при некоторых нарушениях в клинической картине доминируют падения, в других случаях — нарушения движения. Следует заметить, что кроме синдромальной существует еще патофизиологическая (системная) классификация ходьбы (таблица 3) [8].

В практической деятельности могут встречаться весьма своеобразные нарушения, к которым, вне сомнения, относятся нарушения инициации ходьбы.

Ниже приводится описание случая нарушения инициации ходьбы у наблюдавшегося в нашей клинике пациента с прогрессирующим надъядерным параличом.

Таким образом, у пациента имелись следующие синдромы:

Выявленные нарушения свидетельствуют о диффузном поражении головного мозга, включая как подкорковые структуры, так и корковые отделы. Однако при этом можно отметить преимущественное поражение черного вещества, субталамического ядра, бледного шара, педункулопонтинного ядра, верхних бугорков четверохолмия, ядер шва, голубого пятна, ядер медиального продольного пучка, ядра Даркшевича, ядер моста и продолговатого мозга, подкорково-лобных связей и лобной коры (дополнительной моторной коры).

Следует подчеркнуть клинические особенности заболевания данного пациента, что крайне важно для дифференциальной диагностики: симметричное начало экстрапирамидных нарушений с преобладанием аксиальной ригидности, наличие в неврологическом статусе глазодвигательных нарушений, постуральной неустойчивости с частыми падениями, псевдобульбарных расстройств, когнитивные нарушения лобно-подкоркового типа, а также незначительный положительный эффект от препаратов леводопы.

К возникновению паркинсонизма у пожилых могут приводить различные заболевания центральной нервной системы, включая сосудистые поражения головного мозга, нормотензивную гидроцефалию, первичные и метастатические опухоли лобной и глубинной локализации, а также заболевания нейродегенеративного характера. Учитывая характер течения патологического процесса, особенности неврологических расстройств, данные параклинических методов исследования (особенно результаты МРТ головного мозга), можно исключить нормотензивную гидроцефалию, а также сосудистый или опухолевой генез имеющихся у пациента расстройств. Таким образом, причиной нарушений у нашего пациента явились нейродегенеративные заболевания, протекающие с явлениями паркинсонизма (прогрессирующий надъядерный паралич, мультисистемная атрофия, болезнь Паркинсона, кортикобазальная дегенерация, болезнь диффузных телец Леви).

Наиболее вероятным диагнозом является прогрессирующий надъядерный паралич [2-5, 7]. Существующие диагностические критерии прогрессирующего надъядерного паралича (синдрома Стила-Ричардсона-Ольшевского) включают начало заболевания после 40 лет, его прогрессирующее течение, наличие надъядерного паралича вертикального взора и выраженной постуральной неустойчивости с падениями на первом году болезни [7]. К признакам, подтверждающим диагноз прогрессирующего надъядерного паралича, но не являющимися обязательными для его постановки, относят симметричность акинетико-ригидного синдрома, более выраженную ригидность в аксиальной мускулатуре, патологическую установку шеи, возникновение когнитивных нарушений на ранних этапах болезни, отсутствие эффекта от препаратов леводопы, а также раннее развитие дизартрии и дисфагии.

Диагноз мультисистемной атрофии весьма маловероятен из-за отсутствия у нашего пациента характерной для этого заболевания «мультисистемности» — мозжечковых, пирамидных или вегетативных расстройств. Для болезни Паркинсона типично симметричное начало заболевания, доминирование в неврологическом статусе акинезии, ригидности и тремора покоя, а также положительный эффект от применения препаратов леводопы. Наличие кортикобазальной дегенерации также маловероятно, поскольку для этого заболевания не характерны аксиальная ригидность, глазодвигательные и псевдобульбарные расстройства. Еще одним заболеванием, о котором не следует забывать, осуществляя дифференциальную диагностику у пожилых больных с паркинсонизмом, является болезнь диффузных телец Леви. Однако она протекает с флюктуациями, выраженными когнитивными и двигательными нарушениями, деменцией и галлюцинациями.

В качестве основных в клинической картине заболевания у данного пациента следует рассматривать нарушения инициации ходьбы. J. Nutt [8] считает этот тип нарушений ходьбы одним из самых интригующих по феноменологии и патогенезу и подчеркивает, что он может возникать при различных по этиологии процессах (таблица 4). Нередко больные поднимаются и спускаются по лестнице лучше, чем двигаются по ровной поверхности. Движение может быть прервано при поворотах или проходе через дверь. Зрительные стимулы (например, веревка на полу) могут привести к остановке движения. Вопрос, заданный пациенту при движении, внезапный звук или неожиданное прикосновение могут привести к замедлению движения или к остановке. Пациент вынужден постоянно концентрировать внимание на ходьбе, любой отвлекающий фактор может спровоцировать прерывание движения. Для облегчения начала движения пациент может использовать различные приемы (ходьба по полоскам на полу, под музыку и т. п.), однако эти приемы обычно эффективны лишь некоторое время. Феномен «замерзания» не может быть объяснен какими-либо неврологическими нарушениями (слабостью, нарушениями проприоцепции или координации); нередко он рассматривается в рамках апраксии, однако у больных при специальном исследовании могут отсутствовать другие признаки апраксии, а у пациентов с двухсторонней апраксией походка может не меняться.

Выявленные у нашего больного нарушения можно рассматривать как нарушения ходьбы высшего уровня по типу лобно-подкорковой дисбазии, так как лобные доли, базальные ганглии и некоторые структуры среднего мозга тесно связаны между собой, и при их поражении или разобщении могут возникнуть сходные расстройства [9]. Выделяют несколько клинических вариантов лобно-подкорковой дисбазии. Для первого варианта характерно нарушение инициации и способности поддерживать движение: при попытке начать ходьбу ноги больного как будто «приклеиваются» к полу, чтобы сделать первый шаг он вынужден долго переминаться с ноги на ногу или раскачивать туловище и ноги в переднезаднем направлении, и только после этого пациент наконец делает несколько шаркающих шажков. Постепенно его шаг становится широким и уверенным. Однако при повороте, преодолении препятствия, прохождении через узкий проем, что требует переключения двигательной программы, больной может вновь внезапно «застыть». При этом его ноги останавливаются «как вкопанные», а туловище продолжает движение вперед, что может привести к падению. «Застывания» могут возникнуть и при отвлечении внимания, например при разговоре или неожиданном звуке. Трудности инициации иногда можно преодолеть с помощью внешних ориентиров, попросив больного идти по нарисованной линии, переступать через костыль или палку, совершить обходной маневр, например сдвинуться в сторону. Можно также руководить действиями пациента с помощью ритмичных команд, считая вслух, используя метроном или ритмичную музыку. Такие приемы обеспечивают произвольный корковый контроль над ходьбой и реализуются через премоторную кору. Этим же механизмом можно объяснить тот факт, что некоторым больным проще пройти по одной линии или подняться по ступенькам, чем двигаться по ровной поверхности. Второй вариант лобно-подкорковой дисбазии соответствует классическому описанию marsh a petit pas: походка становится шаркающей, шаги мелкими, неравномерными; площадь опоры оказывается увеличена; нарушается способность произвольно варьировать скорость ходьбы и длину шага; начало движений не затруднено.

Предполагаемый у нашего пациента прогрессирующий надъядерный паралич представляет собой спорадическое нейродегенеративное заболевание с преимущественным вовлечением подкорковых и стволовых структур, что проявляется сочетанием акинетико-ригидного синдрома с постуральной неустойчивостью, глазодвигательными нарушениями, псевдобульбарным параличом и деменцией лобно-подкоркового типа [2, 3, 5, 7]. В большинстве случаев дебют заболевания приходится на 55—70 лет, с возрастом риск заболеть увеличивается.

Прогрессирующий надъядерный паралич составляет 4—7% случаев паркинсонизма [5], причем у мужчин он встречается несколько чаще. Этиология заболевания до настоящего времени неизвестна. В единичных случаях прослеживается аутосомно-доминантный тип наследования с неполной пенетрантностью, однако генетический дефект до сих пор не идентифицирован.

По данным патоморфологического исследования выявляются атрофия ствола головного мозга, преимущественно среднего мозга и покрышки моста, мозжечка, расширение III и IV желудочков, депигментация черного вещества и голубого пятна, умеренная атрофия больших полушарий головного мозга (наиболее значительно — лобных и височных долей). При гистологическом исследовании отмечаются уменьшение числа нейронов, внутриклеточные включения, содержащие патологическую фосфорилированную нерастворимую форму тау-протеина, а также глиоз и демиелинизацию в области базальных ганглиев.

Развитие акинетико-ригидного синдрома при прогрессирующем надъядерном параличе обусловлено, прежде всего, дегенерацией дофаминергических нейронов в компактной части черного вещества, при этом их число снижается более чем на 80%. Отсутствие характерного для болезни Паркинсона тремора покоя связано с гибелью крупных холинергических вставочных нейронов в стриатуме (их численность снижается на 30—40%). В основе низкой эффективности препаратов леводопы лежит уменьшение плотности Д2-рецепторов в стриарной системе. Клиническое своеобразие, атипичность паркинсонического синдрома при прогрессирующем надъядерном параличе, вероятно, являются следствием дегенерации субталамического ядра и паллидума. Преобладание тонуса в аксиальной мускулатуре может быть объяснено поражением нейронов верхних бугорков четверохолмия, от которых берет начало тектоспинальный тракт. Разгибательную позу при ходьбе связывают с поражением интерстициального ядра Кахаля.

Нарушение саккадических движений глазных яблок возникает в результате поражения надъядерного отдела глазодвигательной системы, к которому относятся корково-стволовые связи, нейроны, расположенные в области ретикулярной формации моста и среднего мозга, срединного ядра шва, верхних холмиков четверохолмия. В норме саккады (быстрые, толчкообразные перемещения глазных яблок) генерируются клетками ретикулярной формации моста (в горизонтальной плоскости) и среднего мозга (в вертикальной плоскости), которые находятся под тормозным влиянием нейронов срединного ядра шва. При поступлении соответствующего импульса от лобной коры к клеткам верхних бугорков четверохолмия они генерируют тормозной импульс, идущий к срединному ядру шва, обеспечивая генерацию саккадического движения. При прогрессирующем надъядерном параличе страдают как корково-стволовые связи, так и нейроны верхних бугорков четверохолмия, что приводит к нарушению следящих движений глазных яблок преимущественно в вертикальной плоскости, за счет большего вовлечения в патологический процесс ядер среднего мозга, и угасанию быстрой фазы оптокинетического нистагма.

В дебюте заболевания выявляются постуральные нарушения с частыми падениями (у 60% больных), дизартрия (у 33%), олигобрадикинезия (у 13%), существенно реже встречаются застывания при ходьбе, дисфагия, паралич вертикального взора и изменения поведения [7]. По мере прогрессирования патологического процесса присоединяются и другие характерные для этого заболевания симптомы. Паркинсонизм проявляется акинетико-ригидным синдромом со свойственными прогрессирующему надъядерному параличу признаками: симметричным началом, преобладанием ригидности в аксиальной мускулатуре, прямой или разгибательной позой, отсутствием тремора покоя. Гипомимия имеет свои особенности — за счет спастического напряжения мимических мышц и ретракции век лицо приобретает выражение изумления с неподвижным взглядом. У 17% больных формируется ретроколлис, сохраняющийся в горизонтальном положении.

Нарушения ходьбы чаще носят характер подкорковой астазии. При этом в большей степени нарушаются постуральные синергии. Руки участвуют в акте ходьбы; длина и база шага не изменяются. На первый план в клинической картине выступает дискоординация движений ног и туловища, что приводит к резкому смещению центра тяжести относительно площади опоры и падениям (при несостоятельности постуральных синергий). Падения могут быть в любом направлении, но чаще назад. Повороты осуществляются всем туловищем и могут также заканчиваться падением. Реже нарушения ходьбы носят характер лобно-подкорковой дисбазии, для которой характерны нарушения инициации ходьбы, «застывания» или походка мелкими шажками. При проведении проб на постуральную устойчивость возникает ретропульсия.

Примерно у 50% больных может наблюдаться не связанная с применением препаратов леводопы мышечная дистония в виде блефароспазма, ретроколлиса, дистонии конечностей, которая бывает как двусторонней, так и асимметричной и чаще выражается в переразгибании большого и указательного пальца. Рано развиваются псевдобульбарные нарушения. Речь становится монотонной, замедленной, прерывистой, голос тихим и хриплым. Возникают затруднения при глотании как жидкой, так и твердой пищи.

Глазодвигательные нарушения проявляются ограничением амплитуды движения глазных яблок вверх и вниз. Ограничение вертикального взора вниз важно для диагностики прогрессирующего надъядерного паралича, так как этот симптом практически не встречается при других нейродегенеративных заболеваниях. Достаточно рано начинает проявляться замедление и быстрое истощение вертикальных саккадических движений, которое хорошо видно при быстром переведении взгляда с одной точки на другую в пределах поля зрения. Отсутствует или замедляется быстрая фаза оптокинетического нистагма, что отчетливо заметно при вращении перед глазами больного барабана с чередующимися черными и белыми полосами. Нарушается погашение вестибулоокулярного рефлекса (феномен «кукольных глаз») — при повороте головы глаза остаются фиксированными. На поздних стадиях заболевания развивается паралич вертикального взора — глазные яблоки остаются практически неподвижными, однако рефлекторные движения глаз сохраняются, что указывает на надъядерный характер поражения. В дальнейшем могут присоединяться нарушения и горизонтальных движений глазных яблок. По мере прогрессирования заболевания надъядерная офтальмоплегия может трансформироваться в тотальную офтальмоплегию — в результате поражения ядер глазодвигательных нервов.

Когнитивные нарушения носят нейродинамический, а также регуляторный характер и связаны с дисфункцией лобных долей. У больных отмечается замедленность мышления, нарушается способность оперировать приобретенными ранее знаниями, однако афазия, апраксия и агнозия отсутствуют. Нарушается способность планировать выполнение заданий, переходить с одного этапа на другой, появляются персеверации. Нарушения памяти также связаны с дисфункцией лобных долей, при этом отмечается высокая чувствительность следа памяти к интерферирующим воздействиям [5].

Заболевание, как правило, быстро прогрессирует. Обычно через три—пять лет с начала заболевания больные оказываются прикованы к постели. Продолжительность жизни таких пациентов может варьировать от пяти до 15 лет. Причиной смерти могут быть аспирационная пневмония, апноэ во сне и интеркурентные инфекции.

Диагностика прогрессирующего надъядерного паралича основывается на клинических данных, однако достоверный диагноз возможен лишь при выявлении на аутопсии типичных гистологических изменений.

Результаты параклинических методов исследования для диагностики прогрессирующего надъядерного паралича большого значения не имеют, однако проведение нейровизуализационного исследования — МРТ головного мозга — целесообразно у всех пациентов со впервые выявленным заболеванием, прежде всего для исключения объемного процесса, гидроцефалии или сосудистого поражения головного мозга. Изменения на магнитно-резонансных томограммах, свойственные прогрессирующему надъядерному параличу, появляются на поздних стадиях заболевания. К ним относят атрофию покрышки среднего мозга и верхних бугорков четверохолмия, расширение четверохолмной цистерны и задней части III желудочка. Кроме того, могут выявляться расширение IV желудочка, атрофия лобной, височной долей и мозолистого тела, снижение интенсивности сигнала в Т2-режиме МРТ от серого вещества, располагающегося около водопровода, и скорлупы.

Эффективных методов лечения прогрессирующего надъядерного паралича до настоящего времени не найдено. Применяют препараты леводопы 600–800 мг/сут с повышением дозы до 1500–2000 мг/сут, что примерно у 50% пациентов вызывает умеренный положительный эффект в виде уменьшения брадикинезии, дисфонии, ригидности, улучшения ходьбы. Амантадин в дозе 200–400 мг/сут способствует кратковременному улучшению у 15–20% больных. Учитывая, что в патогенезе клинических проявлений при этом заболевании значительную роль играют нарушения серотонинергических и норадренергических нейромедиаторных систем, целесообразно назначение препаратов, ингибирующих обратный захват серотонина и норадреналина, таких, как амитриптилин или мелипрамин 12,5–100 мг/сут, которые могут в некоторой степени снизить ригидность, глазодвигательные и постуральные нарушения, инсомнические расстройства, помогут больным частично избавиться от насильственного смеха и плача. Флуоксетин в дозе 10–40 мг/сут как селективный ингибитор обратного захвата серотонина может уменьшать постуральную неустойчивость. Использование препаратов, воздействующих на ацетилхолинергическую систему (например, донепезила в дозе 5 мг/сут), может уменьшить выраженность когнитивных нарушений, однако двигательные расстройства при этом могут усугубиться. Для повышения постуральной устойчивости применяется лечебная гимнастика. Коррекцию нарушений ходьбы проводят с помощью специальных приспособлений (например, очков с эффектом полос).

Таким образом, представленный случай иллюстрирует возможность возникновения нарушений ходьбы высшего уровня по типу лобно-подкорковой дисбазии у пациента с прогрессирующим надъядерным параличом. Генез подобных нарушений обусловлен поражением базальных ганглиев, лобных долей и их связей.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

И. В. Дамулин, доктор медицинских наук
Л. М. Антоненко
ММА им. И. М. Сеченова, Москва

Пациент Д., 70 лет, при поступлении предъявлял жалобы на постепенно нарастающие нарушения инициации ходьбы. При попытке начать ходьбу ноги как будто «приклеиваются» к полу, перед тем как сделать первый шаг больной долго переминается с ноги на ногу, зато, когда трудности удается преодолеть, шаг становится широким и уверенным. Однако при повороте, прохождении через дверной проем, переходе через проезжую часть улицы вновь неожиданно возникает «застывание», ноги останавливаются «как вкопанные», приходится за что-либо держаться, чтобы не упасть.

Заболевание началось около двух лет назад с вышеописанных нарушений ходьбы, также пациент отмечает частые падения. Через несколько месяцев присоединились нарушения почерка по типу микрографии. Спустя еще год появились ограничение вертикального взора и дисфония.

В неврологическом статусе: положительные рефлексы орального автоматизма, дисфония, легкий симметричный акинетико-ригидный синдром с преобладанием в аксиальной мускулатуре, ретропульсия при проведении толчковых проб, легкое ограничение вертикального взора вверх и вниз, замедление саккадических движений глазных яблок, погашение быстрой фазы оптокинетического нистагма. Однако на первый план в клинической картине выступают нарушения ходьбы: значительно затруднено начало движения, пациент долго переминается с ноги на ногу, пытаясь сделать первый шаг, облегчает начало ходьбы перешагивание через подставленную кем-то ногу, через палочку, в меньшей степени помогают словесные указания. После того как начальные трудности удается преодолеть, походка больного почти не отличается от походки здорового человека: прямая осанка, широкий шаг, сохранены содружественные движения рук. Однако внезапно ноги пациента останавливаются, а туловище продолжает по инерции движение вперед, что нередко приводит к падению. Застывания чаще возникают при повороте, перед дверным проемом, при прохождении по узкому пространству, т. е. в тех случаях, когда необходима быстрая смена двигательной программы. При этом пациенту легче подниматься по лестнице, идти по одной линии или нарисованным на полу полосам, когда есть дополнительная зрительная афферентация, чем двигаться по ровной поверхности.

Наличие постуральных расстройств у пациента было подтверждено при помощи постурографии и подометрии. По данным постурографии, у больного отмечалось увеличение частоты колебаний во фронтальной плоскости до 4,2 Гц. При подометрии выявлялось непостоянное асимметричное укорочение шага, база шага не расширена, был увеличен период опоры и укорочен период переноса.

При нейропсихологическом исследовании (к. м. н. В. В. Захаров) в сфере памяти выявлены легкие модально-неспецифические нарушения по типу повышенной тормозимости следа интерференции; в двигательной сфере — умеренно выраженные нарушения регуляторного характера по типу лобной импульсивности; в сфере мышления — выраженные дизрегуляторные нарушения в виде лобной импульсивности; восприятие, речь — без отчетливых нарушений. Выявленные расстройства расценивались как умеренные нарушения дизрегуляторного характера, указывающие на дисфункцию лобно-субкортикальных отделов головного мозга.

Проведенное параклиническое обследование — ЭКГ, УЗДГ магистральных артерий головы, лабораторные исследования — без отклонений от нормы.

При МРТ головного мозга очаговых изменений в веществе головного мозга не выявлено, боковые желудочки умеренно расширены, что свидетельствует об умеренной церебральной атрофии.

Назначение препаратов леводопы дало незначительный кратковременный положительный эффект, добавление к схеме лечения агониста дофаминовых рецепторов — пронорана, обладающего также норадренергическим эффектом, а также мидантана не привели к сколь-либо существенному улучшению состояния.

Источник

Перемещение пациента одним, двумя и бо¬лее лицами вне кровати. Помощь пациенту при ходьбе

Буденновский медицинский колледж

Практическое занятие № 16

Дата «______» ___________________20___г.

ПМ 04 МДК 04.02 34.02.01 Сестринское дело

ПМ 05 МДК 05.02 31.02.02 Акушерское дело

ПМ 07 МДК 07.02 31.02.01 Лечебное дело

«Выполнение работ по одной или нескольким профессиям рабочих, должностям служащих»

« Перемещение пациента одним, двумя и более лицами вне кровати. Помощь пациенту при ходьбе «

Студент должен знать:

Сформировать ПК 4(5,7).1., 4(5,7).3., 4(5,7).5. ОК 1-13.

1. правила подготовки к перемещению пациента.

2. безопасные технические приемы при поднятии пациента.

3. безопасные технические приемы по перемещению.

4. методы снижения риска падения пациента.

Студент должен уметь:

· Поднимать и перемещать пациента, используя различные приемы удерживания и перемещения;

· Удерживать пациента методом «захват через руку»;

· Поддерживать пациента при ходьбе;

· Перемещать пациента со стула на кровать;

· Применять эргономические средства в сестринской практике- флекси- диск, костыли, трость, ходунки;

· Правила транспортировки пациента различными способами ( на каталке, на носилках, кресле-каталке)

рассмотреть этико-деонтологические аспекты темы;

воспитывать ответственность по отношению к своим обязанностям;

воспитывать чуткость, отзывчивость, умение работать с напарником и в команде, готовность прийти на помощь коллеге при необходимости;

воспитывать активную жизненную позицию в отношении обеспечения инфекционной безопасности на рабочем месте;

Развить клиническое и логическое мышление

Развить профессиональные навыки

Развить письменную и устную речь

Развить навыки работы с документацией

Развить навыки общения с пациентами и их окружением

Развить организационные способности

Развить положительные личностные качества

Методическое обеспечение : графический диктант, тестовые задания, методические указания для самостоятельной работы на занятии, стандарты технологий выполнения медицинских услуг, конспект темы.

Дисциплины обеспечивающие: ОГСЭ.00Общий гуманитарный и социально-экономический цикл; ОП.00 Общепрофессиональные дисциплины- ОП.01. Основы латинского языка с медицинской терминологией, ОП.02. Анатомия и физиология человека, ОП.11. Безопасность жизнедеятельности.

Дисциплины обеспечиваемые: ПМ ППССЗ по специальности

Оснащение Манекен-тренажер, кушетка, стул, подушки, валики, носилки.

Дидактический материал : графический диктант, тестовые задания, методические указания для самостоятельной работы на занятии, демонстрационный материал.

Место проведения занятия : кабинет доклинической практики «Основы сестринского ухода»

Основные этапы занятия:

Организация занятия – 5 минут.

Изложение плана и методики проведения занятия – 5 минут.

Проверка готовности учащихся по данной теме – 40 минут.

Демонстрационная часть –20 минут.

Самостоятельная работа учащихся –155 минут.

Закрепление –30 минут.

Подведение итога занятия – 10 минут.

Задание на дом – 5 минут

Методика проведения занятия и его содержание : практическое

Организационный момент: отмечается внешний вид студентов и аудитории, сообщается тема, цели с проведением мотивации и реализации профильности.

Мотивация: Актуальность данной темы занятия определена тем, что медицинский персонал лечебно – профилактических учреждений и, в первую очередь, медицинские сёстры, при выполнении своих профессиональных обязанностей испытывают большие физические нагрузки. Ночные дежурства, высокая двигательная активность, уход за тяжелобольными, малоподвижными и неподвижными пациентами приводят к физической усталости медицинских работников, что в дальнейшем может стать причиной травм и заболеваний. Наиболее частой причиной травм и заболеваний позвоночника у медперсонала является переме5щение тяжестей вручную. При этом чаще всего травмируется шейный и поясничный отдел позвоночника. Чтобы снизить риск этих негативных последствий для здоровья медперсонала, предотвратить повреждение органов и тканей при перемещениях тяжелобольных пациентов, медицинский работник должен знать и соблюдать ряд правил. Многие из них основаны на принципах эргономики и законах биомеханики. Травмы при падении во время работы, заболевания опорно – двигательной, сердечно – сосудистой, нервной системы – таковы последствия воздействия физической нагрузки.

Проверка готовности студентов по теме данного практического занятия:

Контроль уровня знаний:

3. Демонстрационная часть:

Помощь пациенту при изменении положения тела в пространстве:

удерживание пациента методом «захват через руку»

поддерживание пациента при ходьбе

перемещение пациента со стула на кровать.

Применение эргономических средств в сестринской практике – флекси –диск, костыли, трость, ходунки.

Правила транспортировки пациента различными способами (на каталке, на носилках, кресле- каталке).

Самостоятельная работа студентов :

Подведение итогов занятия:

Проведение анализа допущенных ошибок, выставление оценок с комментированием.

Т.П. Обуховец «Основы сестринского дела. Практикум».- с. 45-58

С.А. Мухина, И.И. Тарновская «Теоретические основы сестринского дела».- часть 2

С.А. Мухина, И.И. Тарновская «Практическое руководство к предмету Основы сестринского дела».

Преподаватель: Москаленко О.В.

Председатель ЦМК ОСУ: Ивановская А.А.

Контроль исходного уровня знаний

2.Транспортировка пациента с одышкой осуществляется в положении лежа на спине. нет

3.При транспортировке пациентов на носилках медперсоналу необходимо идти только в ногу. нет

4.Сохранить равновесие тела и снизить нагрузку на позвоночник поможет правильная осанка. да

5.Возраст пациента старше 65 лет является фактором риска падения пациента. да

6. Случаи падения пациентов учащаются ночью и в вечерние часы. да

7.Определенный режим двигательной активности пациенту назначает палатная медсестра. нет

8. Пациенту при постельном режиме разрешается сидеть на кровати, свесив ноги. да

9. Мокрый пол является фактором риска падения. да

10. Неправильное перемещение пациента может нанести вред его состоянию здоровья. да

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Контроль исходного уровня знаний

Вопросы к фронтальному опросу:

1. Определение понятия «безопасная больничная среда»?

3. Виды режимов двигательной активности, положение пациента в постели?

4.»Эффект Вальсальвы» что он собой представляет?

5. Правильное положение ног сестры при перемещении пациента?

6. Правильное положение спины и позвоночник сестры при перемещении пациента?

7. Законы биомеханики?

8. Эргономические средства для поднятия и перемещения пациента?

9. Эргономические средства поддерживающие пациента при ходьбе?

Эталон ответов к фронтальному опросу:

1. Б езопасная больничная среда – это самая актуальная и сложная проблема для медицинских работников. Под безопасной средой понимают особые условия организации работы лечебно-профилактических учреждений, гарантирующие отсутствие возможности возникновения инфекционных заражений и профессиональных болезней. В России отмечаются одни из самых высоких в мире показатели заболеваемости специалистов сестринского дела.

Лечебно-охранительный режим отделения включает следующие элементы :

соблюдение правил внутреннего распорядка ЛПУ и выполнения процедур и манипуляций;

​ обеспечение благоприятного психологического режима (эмоциональной безопасности);

обеспечение режима рациональной двигательной активности пациента по назначению врача;

соблюдение правил биомеханики для безопасного передвижения пациента и медперсонала.Среда лечебного учреждения должна обеспечить пациенту психический и физический покой, способствующий преодолению неблагоприятных факторов госпитализации: страха и беспокойства перед исследованиями, лечением, переживаний от расставания с привычной домашней обстановкой, трудностей приспособления к новой среде, окружающему медицинскому персоналу и соседям по палате.

3. Виды режимов двигательной активности; положение пациента в постели

Каждому пациенту врач назначает индивидуальный режим двигательной активности в зависимости от тяжести состояния . Строгий постельный режим. Пациенту не разрешается поворачиваться, вставать , садиться, активно двигаться в постели.

Все гигиенические мероприятия, физиологические отправления больной совершает в постели. Медсестра ухаживает за пациентом, кормит его, следит, чтобы он не вставал, осуществляет все мероприятия, необходимые для выполнения правил личной гигиены.

Постельный режим. Пациенту разрешается поворачиваться и садиться в постели, но не покидать ее. Кормление и мероприятия личной гигиены ему помогает выполнять медсестра.

Палатный режим. Пациенту разрешается передвигаться в пределах палаты, сидеть на стуле около кровати. Кормление происходит в палате. Мероприятия личной гигиены пациент может осуществлять самостоятельно или с помощью медсестры.

Общий режим. Пациент самостоятельно себя обслуживает, осуществляет мероприятия личной гигиены, свободно ходит по палате, по коридору, в столовую. Ему могут быть разрешены прогулки по территории больницы.

Виды положения пациента в постели:

— вынужденное (пациент принимает самостоятельно с целью облегчения дыхания, уменьшения боли и т.д.).

4. Кроме выполнения правил биомеханики, необходимо также избегать натуживаний на высоте вдоха. В этот момент у человека возможны тяжелые нарушения в сердечно-сосудистой системе: расстройство ритма работы сердца, ухудшение кровоснабжения сердечной мышцы ( эффект Вальсальвы ). При этом появляются «шум в ушах», головокружение, слабость, возможна даже потеря сознания.

5. Правильное положение ног сестры при перемещении пациента очень важно для обеспечения правильной биомеханики тела и ее безопасности. Она должна встать в положение ноги врозь, соблюдая равновесие между массой тела пациента и направлением движения. Одну ногу поставить рядом с пациентом, чтобы принять массу его тела в начале передвижения, другая нога находится в направлении движения и готова принять на себя массу тела пациента.

Если сестра поднимает пациента с пола его тело находится между ногами сестры, присевшей на корточки в начале подъема.

6. Положение спины и позвоночник сестры во время перемещения должны быть прямыми. Плечи, насколько это возможно, должны находится в одной плоскости с тазом. При поднятии пациента одной рукой другая, свободная, поддерживает равновесие туловища и, следовательно, положение спины, являясь опорой для снятия нагрузки с позвоночника.

Некоторые пациенты могут оказать себе помощь в поднятии, если при участии сестры сделают несколько раскачивающих движений, для создания движущей силы. В этом случае реальная сила, затрачиваемая сестрой для подъема пациента в положение стоя может быть минимальной.

Имея дело даже с беспомощным пациентом, осторожное раскачивание его и сестры может дать толчок движению и облегчить процесс поднятия. Этим навыкам можно научиться, но для этого необходимо чувство ритма, согласованности движений, а также понимание и сотрудничество со стороны пациента.

7. Законы биомеханики :

1. Устойчивое равновесие тела возможно только тогда, когда центр тяжести при любом изменении положения тела будет проецироваться на площадь опоры. Риск падения возможен при смещении центра тяжести относительно площади опоры.

2. Равновесие станет более устойчивым, если увеличить площадь опоры. Стоя площадь опоры может легко быть расширена разведением стоп в удобном положении: расстояние между стопами около 30 см, одна стопа немного выдвинута вперед.

3. Равновесие более устойчиво, когда центр тяжести смещается ближе к площади опоры. Это достигается небольшим сгибанием ног в коленях, приседанием. (Не наклоняйтесь вперед, встаньте как можно ближе к человеку или грузу, который Вам предстоит поднять).

4. Сохранить равновесие тела и снизить нагрузку на позвоночник поможет правильная осанка, то есть наиболее физиологичные изгибы позвоночного столба, положение плечевого пояса и состояние суставов нижних конечностей:

плечи и бедра в одной плоскости,

суставы и мышцы нижних конечностей выполняют максимальную работу при движении, щадя позвоночник и мышцы спины.

В положении стоя – давление между позвонками возрастает в нижней части поясничного отдела в 4 раза относительно позиции лежа.

Для разгрузки поясничного отдела позвоночника:

располагать ноги на ширине плеч;

равномерно распределять массу тела на обе ноги;

снимать физическое напряжение, перемещая центр тяжести с одной ноги на другую.

поддерживать правильную осанку (обеспечение физиологических изгибов позвоночного столба): встать прямо, плечи и бедра в одной плоскости, спина прямая, напрячь мышцы живота и ягодиц

Поворот всего тела, а не только плечевого пояса, предотвратит опасность не физиологичного смещения позвоночника, особенно в случаях, когда это движение сопровождается подъемом тяжести. При повороте — вначале повернуть стопы, затем туловище (не начинать поворот с поясницы). Необходимо избегать резких движений.

При поднятии тяжести необходимо соблюдать следующее:

располагать ноги на ширине плеч;

сгибать ноги в коленях;

держать спину прямо;

при повороте сначала поднять груз, затем плавно повернуться, не сгибая туловище;

не делать резких движений;

использовать эргономические приспособления.

Требуется меньшая мышечная работа и нагрузка на позвоночник, если подъем тяжести заменить перекатыванием, поворотом ее там, где это возможно.

8. Скользящая двухсторонняя простыня (макси-слайд).

Медицинское приспособление из специальной прочной ткани размерами 180×60 см, обладающей низким трением и способностью к легкому скольжению по различным сухим и влажным поверхностям. Используется для уменьшения чрезмерной физической нагрузки при перемещении пациента в горизонтальной плоскости в пределах кровати, для изменения положения в постели, перемещения с поверхности на поверхность и эффективно облегчает труд медицинских сестер.

В нашей практике хорошо себя зарекомендовали скользящие простыни, сшитые в трубу и снабженные ручками-креплениями по 6 ручек с одной или двух сторон.

Мягкие эргономические носилки.

Скользящий мягкий рукав небольших размеров (макси-тьюб).

Мягкий рукав изготовлен из ткани и поролона, обладает способностью скольжения по различным поверхностям. Он может быть снабжен 4 ручками-креплениями или использоваться без них. Из-за высокой способности к скольжению и эффективного уменьшения физических нагрузок на медицинских сестер, простоты изготовления и использования в практической медицине макси-тьюб называется «салазками». Служит для перемещения больного к изголовью кровати с посторонней помощью или для самостоятельного перемещения пациента.

Скользящая двухсторонняя простыня малых размеров (мини-слайд).

Медицинское приспособление, являющееся аналогом макси-слайда. Имеет меньшие размеры: 120×60 см. Эта двухсторонняя скользящая простыня также изготавливается из специальной ткани, обладающей прочностью, низким трением и способностью к легкому скольжению.

Мы не рекомендуем пришивание к скользящим простыням ручек-креплений, так как мини-слайд не применяется при чрезмерных физических нагрузках.

Используется для уменьшения физической нагрузки при перемещении пациента в горизонтальной плоскости в пределах кровати и для перекладывания с поверхности на поверхность пациентов весом менее 60 кг.

Высокопрочное эргономическое приспособление позволяющее «удлинить» руки медсестры, что значительно уменьшает нагрузку на позвоночник. Используется для подъема, переноса, перемещения пациента в положении «сидя» с поверхности на поверхность, для перемещения к изголовью кровати. Например, для переноса больного с кровати в кресло-каталку, на унитаз и др.

Скользящий мягкий рукав больших размеров (макси-трансфер).

Макси-трансфер изготовлен в виде трубы из специальных тканей и поролона. Обладает способностью к хорошему скольжению. Применяется для перемещения пациента в горизонтальном положении с одной поверхности на другую, находящуюся на том же уровне (с кровати на каталку).

Скользящая двойная пеленка (роллер).

Медицинское изделие, которое изготавливается из специальной ткани, обладающей достаточной прочностью, низким трением, способностью к легкому скольжению по различным поверхностям и преимущественно по оси.

Это наиболее часто применяемое эргономическое изделие. Он используется для уменьшения физической нагрузки при перемещении пациента в горизонтальной плоскости в пределах кровати, а также с поверхности на поверхность, для облегчения движения больного по оси и при перемещении с кровати на кресло или стул.

Роллеры могут быть следующих размеров: большой роллер: 90х60 см (под спину);

средний роллер: 70×60 см или 60×60 см (под лопатки, таз);

малый роллер: 35×35 см или 30×30 см (под пятки).

Эргономическое приспособление, представляющее собой многослойный пояс с 4 ручками-креплениями и замком. В зависимости от размера талии пациента используют малый, средний или большой удерживающий пояс. Он необходим для уменьшения физической нагрузки на медицинских сестер при перемещении и передвижении пациентов.

Эргономическое приспособление, изготовленное из дерева с полированной поверхностью и скошенными краями. Применяется для облегчения перемещения пациента с одной поверхности на другую, находящуюся на ином уровне. Скользящая доска может использоваться для самостоятельного перемещения пациента с кровати на кресло-каталку, с кровати на стул.

Подъемник с гамаком.

Представляет собой управляемое медицинское оборудование для подъема больного с кровати с помощью матерчатого гамака, фиксирующего пациента, и специальной передвижной стойки на 4 колесных опорах.

Современное оборудование для перемещения пациента в положении «лежа».

Каталка, отвечающая требованиям эргономики, имеет: механизм подъема и опускания уровня каталки; съемные или откидывающиеся боковые, передние и задние ограничители; мягкий бесшумный колесный ход.

Современные кресла-каталки снабжены механическими или электрическими устройствами для самостоятельного передвижения больного в кресле-каталке (инвалидные кресла). Они могут иметь радиодистанционное управление, санитарное устройство.

Кресла-каталки значительно улучшают качество жизни пациентов с параличами или ампутациями нижних конечностей.

9. Эргономические приспособления для самостоятельного перемещения пациентов с ограниченными физическими возможностями.

Костыли и трости используются для облегчения передвижения пациентов с ограниченными физическими возможностями, людей пожилого и старческого возраста и лиц, склонных к падениям. Костыли и трости особенно необходимы в осенне-весенний период для профилактики переломов.

Ручки тростей имеют специальные накладки для уменьшения давления на ладонь, а на концах костылей и тростей крепятся резиновые или металлические насадки для профилактики скольжения.

К костылям и тростям предъявляются следующие эргономические требования: они должны быть легкими и соответствовать по высоте росту пациента.

Могут использоваться как одиночно, так и в паре.

Трости с 3-4 опорами.

Пациентам, склонным к падениям, или лицам старше 75 лет рекомендуются трости на 3-4 опорах, которые обеспечивают большую устойчивость. Возможно использование таких тростей в паре.

Трости могут быть снабжены оптическими устройствами, что облегчает передвижение пациента. Иногда трость оснащается стульчиком для кратковременного отдыха,

В качестве дополнительной опоры могут служить подручные средства: деревянные и металлические палки, посохи, металлические рамки и др.

Сегодня медицинская промышленность создала разные виды изделий: на 4 опорах, ходунки-рамки, складные ходунки, ходунки-стулья, ходунки с сумками для газет и очков, ходунки с сетками для продуктов, ходунки с сумками для продуктов и покупок, ходунки на 3 колесах, ходунки на 3-4 колесах с тормозным устройством, ходунки-коляски.

3. Особенности безопасной транспортировки тяжелобольного пациента на каталке, функциональном кресле – каталке, на носилках

При уходе за тяжелобольным пациентом медицинская сестра несет ответственность за безопасность пациента, правильную организацию труда персонала при увеличении физических нагрузок, а также правильную биомеханику тела персонала и его безопасность.

Вид транспортировки, отделение (лечебное, реанимационное), в которое будет доставлен пациент, определяет врач в зависимости от заболевания и тяжести состояния пациента. Медицинская сестра приемного отделения или врач обязаны сообщить о факте транспортировки в лечебное или реанимационное отделение о его состоянии, уточнить номер палаты для пациента, место в палате, приготовить историю болезни, которую передают вместе с пациентом дежурной палатой медицинской сестре. Дежурная медицинская сестра обязана срочно доложить о поступлении пациента дежурному или лечащему врачу и принять участие в перекладывании пациента на кровать (на руках или простыне). Транспортировка тяжелобольных пациентов в лечебном учреждении осуществляется постоянно с целью перемещения пациентов к объектам диагностики и лечения, расположенных в других помещениях.

При транспортировке на носилках , следует помнить о безопасности и надежности пациента а также при перекладывании с носилок на кровать и соблюдать определенные правила:

▪ пациент должен знать весь ход и цель предстоящей транспортировке (если пациент находится без сознания – информация представляется родственникам или доверенному лицу пациента);

▪ транспортировку на носилках внутри учреждения осуществляют не менее четырех человек;

▪ два человека находятся спереди носилок два – сзади, лицом к пациенту;

▪ поднимать и опускать носилки следует осторожно, удерживая их в горизонтальном положении, чтобы не уронить пациента;

▪ идти следует не в ногу, короткими шагами, не раскачивая носилки, слегка сгибая ноги в коленях;

▪ идущие сзади должны непрерывно наблюдать за состоянием пациента, если он в сознании (внешним видом, дыханием и т.п.), и интересоваться его самочувствием, задавая вопросы;

▪ вверх по лестнице пациента необходимо нести головным концом носилок вперед, поднимая ножной конец и удерживая их горизонтально;

▪ вниз по лестнице нести пациента на носилках следует ножным концом вперед, приподнимая ножной конец носилок;

▪ если кто – либо из медицинского персонала устал, то необходимо об этом сразу же сказать другим медицинским работникам, остановиться и опустить носилки, а иначе уставшие пальцы рук могут расслабиться и носилки упадут;

4.Транспортировка на каталке – наиболее удобный и щадящий способ. Пациента помещают на каталку в удобном положении, руки пациента нужно положить ему на грудь или живот, учитывая характер заболевания или повреждений, наличие капельниц, трубок, присоединенных к пациенту. Важно, чтобы они были надежно закреплены и не смещены при транспортировке. Положение пациента на каталке позволяет полностью расслабить мускулатуру тела, не требует усилий от пациента и обеспечивает оптимальные условия транспортировки. Осуществляется транспортировка на каталке внутри учреждения не менее чем двумя медицинскими работниками: один становится спереди, другой становится лицом к пациенту сзади. Во время транспортировки осуществляется непрерывное наблюдение за состоянием пациента.

Для транспортировки используется также функциональное кресло – каталка . Необходимо убедиться, что оно готово к транспортировке. Объяснить пациенту в целях безопасности, как правильно сесть в кресло-каталку.

Источник