за что отвечает д димер крови при эко
За что отвечает д димер крови при эко
Д-димер является конечным продуктом деградации фибрина, его определение позволяет выявить активацию системы свертывания, а также интенсивность патологических процессов, протекающих с фибринолизом. Определение Д-димера наряду с другими параметрами гемостаза (ПВ, ТВ, АПТВ, АТIII, фибриноген) проводили у пациенток в ходе программы экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов (ЭКО и ПЭ) при стимуляции суперовуляции и переносе эмбрионов.
В работе учитывали эффективность цикла стимуляции и наличие или отсутствие синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ).
Все исследования проводили в цитратной плазме клоттинговыми и хромогенными методами на автоматическом анализаторе гемостаза STA Compact (Diagnostica Stago, Франция), позволяющем выполнять большую часть исследований гемостаза, используемых в клинической практике, в одной пробе плазмы крови.
Группу сравнения составляли пациентки со спонтанной неосложненной беременностью ранних сроков.
До начала стимуляции концентрация Д-димера у всех пациенток оставалась в пределах нормы (исходный уровень).
При отсутствии СГЯ и при неэффективном цикле стимуляции концентрация Д-димера в первые дни после переноса эмбрионов увеличивалась по сравнению с исходной в 2-3 раза, а к 14-му дню после переноса возвращалась к нормальным величинам.
При отсутствии синдрома гиперстимуляции и эффективном цикле концентрация Д-димера начинала возрастать после переноса эмбрионов и к 14-му дню достигала величин, в 4-5 раз превосходящих исходный уровень. Сходные данные получили для пациенток группы сравнения.
В случае СГЯ, независимо от эффективности цикла, имело место увеличение концентрации Д-димера в 10-15 раз, коррелирующее со степенью тяжести синдрома. После проведения у этих пациенток терапии низкомолекулярным гепарином концентрация Д-димера снижалась.
Таким образом, концентрация Д-димера может служить маркером эффективности цикла стимуляции (наступления беременности), а также использоваться для оценки степени тяжести СГЯ и для мониторинга гепаринотерапии при синдроме гиперстимуляции.
Что нужно знать, если рекомендовали анализ на д-димер
Содержание
Тромб состоит из белка-полимера, который называется фибрин, и клеток крови: эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов. Фибрин образуется из фибриногена, под действием вещества, называемого тромбин. Как только тромбин воздействует на фибриноген, растворенный в крови, тот превращается в нерастворимый фибрин.
Фибрин сгущает кровь в месте повреждения, на него оседают тромбоциты и другие клетки. Через 10 минут тромб уплотняется – этот процесс называется ретракция. Кровотечение остановлено.
Казалось бы, идеальный механизм. Но у каждого механизма могут быть неполадки. Иногда тромбы образуются в просвете неповрежденных сосудов. Если такой тромб попадет в артерии, циркуляция крови может быть нарушена. Нарушение циркуляции приведет к ишемии, отмиранию тканей. Именно так развивается тромбоэмболия, состояние, при котором тромбы попадают в артерии жизненно важных органов.
Проблемы, которые вызывает тромбоэмболия
Ежегодно тромбоэмболии уносят жизнь сотен тысяч людей. Если тромб попадает в сосуды головного мозга, возникает ишемический инсульт. Тромб в коронарных сосудах сердца становится причиной острого инфаркта. Тромбоэмболия легких приводит к острой дыхательной и сердечной недостаточности. Острое внимание к этим болезням обусловлено высокой летальностью.
Нормальные значения д-димера
У здорового человека уровень д-димера примерно постоянный и не превышает 500 нг/мл в крови. Определение его обычно входит в анализ под названием коагулограмма. Д-димер начали определять относительно недавно. Определение д-димера в крови широко применяется в отделении экстренной медицинской помощи. При поступлении пациента в тяжелом состоянии с подозрением на тромбоэмболию этот анализ помогает быстро определить, есть ли в организме тромбоз.
Причины повышения уровня д-димера
При некоторых состояниях возможно повышение д-димера без существующего тромба в организме. В таких случаях завышен д-димер будет из-за следующих состояний:
При этих состояниях уровень д-димера повышен из-за активного фибринолиза. Одновременно с этим обычно при этих состояниях увеличивается риск тромбоза. Для правильной диагностики требуется проверить другие показатели.
Д-димер больше полезен как маркер тромбоза. Кровь на д-димер сдается из вены. Если вам назначили этот анализ, врача беспокоит, насколько велика вероятность образования тромба. В рутинной практике этот анализ сдается при варикозе вен нижних конечностей, при беременности, при тромбофилии.
Расшифровка анализов на д-димер
Часто назначается анализ, состоящий из двух показателей: РФМК и д-димер. Если и показатель РФМК и д-димер повышен, считается, что высока вероятность образования тромба в сосудах.
При беременности уровень д-димера может повышаться в несколько раз, это не считается патологией. Во время беременности активность свертывающей системы повышена, что и отображается анализом. Тем не менее, очень высокие уровни д-димера при беременности требуют повышенного внимания и лечения.
Обычно это свидетельствует о начале гестоза или преэклампсии, осложнений беременности. Повышенные более чем в 5-6 раз уровни д-димера также определяются у беременных с болезнями почек или сахарным диабетом.
Значительное повышение д-димера возможно в случае тяжелой патологии, называемой синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания.
При этом во всех сосудах образуется огромное число микроскопических тромбов, которые забивают все мелкие сосуды в организме. Заболевание характеризуется высокой летальностью.
Видеоролик «Д-Димер тест»
Д-димер при ЭКО
Д-димер — белковая молекула, которая появляется в крови при разрушении фибрина (фибринолизе). Фибрин — нерастворимый белок, который образуется из фибриногена под воздействием особого фермента — плазмина.
В норме фибрин составляет основу тромбов и образуется только при повреждении целостности кровеносных сосудов.
Заместитель генерального директора
Стаж работы 22 года.
После образования тромба и остановки кровотечения запускается защитная реакция фибринолиза — растворения фибрина. При этом в крови появляется димер — нерастворимая часть молекулы. Между концентрацией димера и интенсивностью фибринолиза существует прямая взаимосвязь. Д-димер при ЭКО — важный показатель, который проверяется после переноса эмбрионов. Его повышение чревато гипоксией плода, задержкой внутриутробного развития и даже гибелью будущего ребенка.
Анализ дает возможность врачу контролировать течение беременности и, при необходимости, своевременно принять нужные меры.
Причины нарушений
Высокая концентрация димера у беременной говорит о проблемах со стороны матери и угрозе для здоровья будущего ребенка.
Основными причинами, которые приводят к повышению уровня димера, являются:
Особенно важно отследить уровень димера в таких случаях:
Кроме того, Д-димер повышается при многоплодной беременности, вероятность которой возрастает после ЭКО.
Состав тромбов
Актуальность анализа
ЭКО — сложная и дорогостоящая вспомогательная репродуктивная технология, которая сопровождается искусственным изменением гормонального фона. Это необходимо для стимуляции суперовуляции (одновременного созревания нескольких яйцеклеток) и создания благоприятных условий для имплантации зародыша. Высокая концентрация женских половых гормонов активизирует свертывающую систему крови. В результате у женщины сокращается протромбиновое время, увеличивается количество фибриногена, возрастает склонность к образованию тромбов и концентрация димера.
Повышенный Д-димер приводит к микротромбозам плаценты, нарушению кровообращения плода и развитию различных патологий. В то же время, повышенный Д-димер при экстракорпоральном оплодотворении — крайне важное условия для успешной имплантации зародыша. Это объясняется процессами, которые проходят в полости матки после переноса эмбрионов — вначале трофобласт растворяет эндометрий и погружается в него. Затем на месте образовавшегося дефекта образуется тромб, и, как следствие, повышается концентрация димера.
Нормальные показатели при беременности
Независимо от того, каким путем наступила беременность, концентрация димера у женщины, ожидающей ребенка будет несколько выше, чем в общей популяции. В первые три месяца развития эмбриона нормальным считается превышение показателя нормы в полтора раза. К концу второго триместра цифра может превышать норму в три раза. В дальнейшем уровень может быть еще выше. Все рассмотренные варианты являются нормой как для женщин, беременность которых наступила естественным путем, так и для пациенток после ЭКО. Данные состояния не требуют специализированного лечения. Наоборот, медикаментозное снижение показателей часто сопровождается чрезмерным разрежением крови и сильными кровотечениями, особенно во время или после родов.
Подготовка
Чтобы анализ на Д-димер был максимально информативным, к нему следует подготовиться. В принципе, рекомендации врача будут предельно просты, но их несоблюдение может привести к искажению результатов.
Сдача крови происходит утром, натощак. За 12 часов до манипуляции женщине следует ограничить количество принимаемой жидкости. За 24 часа до исследования нельзя пить крепкий кофе и чай. В течение недели до предполагаемого анализа нужно максимально придерживаться правильного питания. Необходимо исключить жареные, жирные и копченые блюда, усилители вкуса, обильное количество пряностей. Нужно отдать предпочтение нежирным сортам мяса (телятине, кролику, курице) и жирным сортам рыбы. В последней содержится большое количество полиненасыщенных жирных кислот, которые крайне необходимы для нормального функционирования сердечно-сосудистой системы матери и развития нервной системы плода.
Рацион должен содержать большое количество свежих овощей и фруктов. Они богаты витаминами, макро- и микроэлементами, что благоприятно сказывается на течение беременности. Детальнее о подготовке к анализу расскажет врач или медицинская сестра. В большинстве клиник женщинам после ЭКО выдают на руки специальную памятку, в которой записаны все рекомендации. Это существенно облегчает подготовку к процедуре.
Сдача крови
Внешне сдача крови не отличается от обычной внутривенной инъекции. Подготовленную пациентку укладывают на кушетку или просят присесть в специальное кресло. Затем женщине нужно оголить руку выше локтя. Чуть выше локтевого сгиба медицинская сестра накладывает венозный жгут, а женщину просят несколько раз сжать и разжать кулак. Место инъекции дважды обрабатывают спиртом, после чего делают укол и набирают нужное количество крови. В этот момент пациентка может испытать незначительный дискомфорт. После завершения набора к месту укола прикладывают ватный шарик, смоченный спиртом и просят подержать руку в согнутом положении. Полученный материал отправляют в лабораторию для дальнейшего исследования.
Расшифровка результатов
Полученные результаты анализа расшифровывает врач. Он сопоставляет полученные данные с общепринятыми нормами и делает выводы о течение беременности после ЭКО. Согласно полученным результатам, Д-димер может быть нормальным или повышенным. Роль низкого показателя и его влияние на течение беременности после ЭКО изучена недостаточно, но он говорит о возможных нарушениях и необходимости в дополнительном обследовании пациентки. Чтобы оценить результаты максимально объективно, врач должен иметь на руках и другие показатели свертываемости крови.
Настоятельно не рекомендуется расшифровывать результаты анализа самостоятельно или доверять расшифровку недостаточно квалифицированному специалисту. Это может привести к неправильной лечебной тактике и тяжелым последствиям.
Лечебная тактика
Повышенная концентрация димера говорит о необходимости лечения. В противном случае возможны тяжелые осложнения беременности.
В первую очередь, врач назначает препараты, нормализующие реологические свойства крови и предупреждающие образование тромбов. Для этого беременным рекомендуют внутривенное введение растворов, улучшающих работу микроциркуляторного русла, непрямые антикоагулянты. Лечение проводится в амбулаторном режиме, реже — в условиях стационара. Очень важно проконтролировать Д-димер и свертываемость крови в динамике.
При сниженном димере женщине назначают коагулянты, препараты витамина К, в тяжелых случаях — переливание тромбоцитарной массы.
Прежде, чем назначать лечение, врач должен понимать, что анализ крови на Д-димер — относительно новое исследование, которое нередко дает ложноположительные результаты. Пациенткам клиники репродуктивной медицины «Альтравита» рекомендуют сдавать кровь в местной лаборатории. Она оснащена согласно последним мировым требованиям, а медицинский персонал имеет большой опыт работы. Это позволяет свести риск диагностической ошибки к минимуму.
Профилактика
Пациенткам, которые входят в группу риска по повышенному димеру, следует обратиться к врачу генетику еще на этапе планирования беременности или ЭКО. Доктору необходимо сообщить о случаях тромбозов в семье и других патологиях свертывания крови, передающихся по наследству. Благодаря постоянному наблюдению и своевременной коррекции можно предупредить развитие тромбоза у беременной.
Из неспецифических профилактических мероприятий на этапе планирования беременности рекомендуют:
Данная статья не может быть использована для постановки диагноза, назначения лечения и не заменяет прием врача.
Оценка параметров гемостаза у пациенток программы ЭКО
Наиболее уязвимым этапом программы ЭКО на сегодняшний день являются период имплантации и ранние сроки беременности. По нашим данным и данным литературы, частота раннего самопроизвольного прерывания беременности и неразвивающейся беременности в программе ЭКО остается высокой 9. Высказываются предположения о том, что одной из причин нарушения имплантации и раннего прерывания беременности могут быть изменения в системе гемостаза [4]. Поскольку в литературе практически отсутствуют сведения о параметрах гемостаза у пациенток программы в процессе ее реализации, задачей настоящего исследования стала оценка этих параметров при стимуляции суперовуляции и переносе эмбрионов.
Средний возраст пациенток составил 35,8±0,4 года. У всех пациенток менструальный цикл был регулярный. Противопоказаний к беременности и родам не выявлено. У 46% пациенток показанием к проведению ЭКО был трубно-перитонеальный фактор бесплодия.
Выраженный наружный и внутренний эндометриоз, сопровождающийся ановуляцией и подтвержденный лапароскопическим обследованием, был установлен у 23% женщин. У 19,3% был выявлен синдром поликистозных яичников. У 5,5% пациенток обнаружена миома матки, размеры узлов которой не превышали 3 см в диаметре. В 4% случаев причина бесплодия не установлена, и ЭКО проводилось по поводу бесплодия неясного генеза.
Мужской фактор бесплодия в качестве основного повода к проведению ЭКО был установлен у 21% супружеских пар. У большинства таких пациентов проводилась пункция яичка с целью получения сперматозоидов.
Всем пациенткам перед началом реализации программы было проведено обследование (на инфекции TORCH-комплекса).
Для индивидуального подбора схем стимуляции оценивали состояние репродуктивной системы пациенток на основании определения уровня ЛГ, ФСГ, эстрадиола и тестостерона в крови в раннюю фолликулярную фазу цикла и уровня прогестерона в середине лютеиновой фазы цикла.
Оценивались следующие параметры гемостаза: протромбиновое время (ПВ), тромбиновое время (ТВ), активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ), концентрация фибриногена и D-димера и уровень антитромбина III (АТ III). Определение этих параметров проводилось в цитратной плазме на автоматическом анализаторе гемостаза STA Compact (Diagnostica Stago, Франция) клоттинговыми и хромогенными методами. Исследовались образцы, полученные у пациенток перед началом стимуляции (исходный фон), в день переноса эмбрионов (ПЭ) и на 14-й день после.
Все данные обработаны с использованием компьютерных статистических программ. В статье обсуждаются только статистически достоверные результаты.
Результаты оценки параметров гемостаза при реализации программы ЭКО суммированы в табл. 1.
Таблица 1. Параметры гемостаза при стимуляции суперовуляции и ПЭ у пациенток программы ЭКО (суммарные данные, n=108)
|
* Различия достоверны (рЈ0,05).
Как показал анализ полученных результатов, ПВ, ТВ, АПТВ и АТ ІІІ у пациенток программы ЭКО в динамике стимуляции и ПЭ существенно не изменялись.
Концентрация фибриногена возрастала к концу периода стимуляции суперовуляции (к моменту созревания фолликулов) и сохранялась на этом уровне в период после ПЭ в полость матки (на 14-й день после ПЭ).
Наиболее существенные изменения выявлены при определении концентрации D-димера, которая возрастала ко дню ПЭ и увеличивалась почти в 4 раза на 14-й день после ПЭ.
Поскольку не все циклы стимуляции суперовуляции и ПЭ были эффективными (фертильными), нам представлялось более корректным оценить исследуемые параметры отдельно в группах неэффективных (86) и эффективных (22) циклов. Полученные результаты представлены в табл. 2.
Таблица 2. Параметры гемостаза при стимуляции суперовуляции и переносе эмбрионов у пациенток программы ЭКО в эффективных и неэффективных циклах
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
* Различия с исходным фоном достоверны (рЈ0,05).
** Различия с исходным фоном достоверны (рЈ0,07).
*** Различия между группами достоверны (рЈ0,05).
При сопоставлении исследованных параметров гемостаза в эффективных и неэффективных циклах получены результаты, несколько отличающиеся от суммарных.
Выявленное по суммарным данным увеличение концентрации фибриногена наблюдалось во всех циклах стимуляции начиная со дня ПЭ, при этом в эффективных циклах оно было выражено в большей степени.
Снижение уровня АТ ІІІ было выявлено на день переноса эмбрионов в неэффективных циклах и на 14-й день после ПЭ в эффективных циклах.
Увеличение концентрации D-димера на день ПЭ, обнаруженное по суммарным данным, было реальным у пациенток с неэффективными циклами. У этих пациенток концентрация D-димера продолжала нарастать к 14-му дню после ПЭ, достигая значений, в 3,4 раза превышающих исходные величины. У пациенток с эффективными циклами стимуляции концентрация D-димера достоверно возросла лишь в период после ПЭ (14-й день после ПЭ), превысив исходный уровень в 4 раза.
Как и при анализе суммарных данных, отмечалось отсутствие изменений ПВ, ТВ и АПТВ в эффективных и неэффективных циклах.
Сопоставление параметров гемостаза у пациенток программы ЭКО в эффективных и неэффективных циклах стимуляции показывает, что наиболее лабильными параметрами, подверженными влиянию стимуляции суперовуляции и изменяющимися на ранних этапах эмбриогенеза, являются концентрации фибриногена и D-димера и уровень АТ III.
Прежде чем перейти к обсуждению полученных данных, коротко остановимся на биологической значимости каждого из исследованных параметров в системе гемостаза.
Сочетанное определение перечисленных параметров дает наиболее полную характеристику состояния свертывающей и противосвертывающей систем; при обнаружении активации свертывания можно своевременно принять решение о дополнительных исследованиях и терапии, что особенно важно при реализации программы ЭКО, где мы имеем дело с высокими концентрациями стероидных гормонов как при стимуляции суперовуляции, так и в процессе развития беременности.
Таблица 3. Уровень эстрадиола и прогестерона и параметры раннего эмбриогенеза в эффективных и неэффективных циклах программы ЭКО
Можно предположить, что раннее появление изменений в системе гемостаза и высокий уровень стероидных гормонов могут служить указанием на неблагоприятное течение стимуляции суперовуляции (гиперстимуляции) и являться возможным индикатором неэффективности цикла стимуляции. Высказанное предложение требует тщательных дальнейших исследований для выработки тактики поведения клинициста и схемы дополнительного обследования пациентки.
В этот период уровень стероидных гормонов (эстрадиола и прогестерона) в эффективных циклах возрастал, а в неэффективных циклах снижался, являясь отражением развития беременности или ее отсутствия соответственно.
По нашим данным, имеются различия эффективных и неэффективных циклов по следующим параметрам раннего эмбриогенеза: в неэффективных циклах ниже процент оплодотворяемости яйцеклеток и меньше интенсивность дробления эмбрионов (см. табл. 3).
Следовательно, можно предположить, что изменения параметров гемостаза зависят от количества эмбрионов, перенесенных в матку, и от интенсивности их развития. В эффективных циклах эти изменения могут быть более выражены, чем при спонтанной беременности, когда развивается меньшее число эмбрионов. Эти предположения также должны быть подкреплены дальнейшими исследованиями.
Выявлены различия в параметрах системы гемостаза в эффективных и неэффективных циклах стимуляции суперовуляции и ПЭ у пациенток программы ЭКО.
Наиболее лабильными параметрами гемостаза, подверженными влиянию стимуляции суперовуляции и изменяющимися на ранних этапах эмбриогенеза, являются концентрация фибриногена и D-димера и АТ III.
Наиболее выраженные изменения в системе гемостаза на день ПЭ выявлены у пациенток с неэффективными циклами стимуляции.
Характер изменений параметров гемостаза в период после ПЭ является отражением развивающейся беременности.
Н.Д. Фанченко, Б.В. Леонов, Р.Н. Щедрина, Т.Ю. Иванец, К.А. Яворовская, Л.Н. Кузьмичев, Л.Б. Киндарова, Н.В. Иванец, Е.С. Князева
Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, ЗАО «Рош-Москва», Москва