за что отвечает тонкая и толстая кишка
Строение кишечника
Количество просмотров: 11 173
Дата последнего обновления: 28.10.2021
Среднее время прочтения: 5 минут
Кишечник – это часть пищеварительной системы человека в виде полой трубки большой протяженности. Он начинается от привратника желудка и завершается заднепроходным отверстием (анусом). Анатомически в нем выделяют тонкокишечный и толстокишечный отделы. Они отличаются диаметром, строением стенки и выполняемыми функциями.
Пищеварительная система человека
Строение кишечной стенки
Стенка кишечника содержит гладкомышечные волокна и совершает поступательные движения, называемые перистальтикой. Она способствует перемешиванию и продвижению кишечного содержимого. В некоторых участках кишечника имеются мышечные утолщения (сфинктеры, жомы). Они регулируют объем поступающей пищевой кашицы и препятствуют ее обратному забросу.
Строение кишечника в разных отделах неодинаково. Рассмотрим, к примеру, различия слизистых оболочек, выстилающих кишечник с внутренней стороны. В тонкой кишке эпителий ворсинчатый, содержит железы и имеет круговые складки. Эти анатомические особенности обеспечивают пристеночное пищеварение и увеличивают площадь всасывания. В толстом кишечнике слизистая оболочка гладкая, а имеющиеся в ней бокаловидные клетки выделяют слизь.
Снаружи кишечник покрыт серозной оболочкой, в некоторых участках она формирует брыжейки. В них проходят питающие сосуды. Для удержания толстой кишки серозная оболочка образует тяжи.
Тонкий кишечник
Тонкий кишечник располагается между желудком и толстым кишечником, здесь происходит расщепление компонентов пищи на простые соединения и их последующее всасывание. Вода и минеральные вещества всасываются в неизмененном виде. Пищеварение обеспечивается панкреатическим соком, желчью и ферментами в составе кишечного сока.
Строение тонкого кишечника
Тонкий кишечник состоит из 3 отделов. Он начинается двенадцатиперстной кишкой (ДПК). Такое название этот отдел носит еще со времен изучения тела человека, ведь длина его составляет примерно 12 подушечек пальцев (перстов). ДПК огибает поджелудочную железу и поэтому дугообразно изогнута. В ее стенке имеется сосочек, куда открываются устья желчевыводящего и поджелудочного протоков. Нередко эти 2 образования сливаются в общий выводящий проток. Данная особенность внутреннего строения бывает причиной развития желтухи при опухолях и болезнях поджелудочной железы.
После ДПК частично переваренная и смешанная с ферментами полужидкая пищевая масса (химус) поступает в тощую кишку, а та переходит в подвздошную. В этих отделах пищеварительной системы преобладает пристеночный тип пищеварения, здесь всасывается основная часть питательных веществ и воды.
Толстый кишечник
Строение толстого кишечника
Тонкий кишечник перпендикулярно примыкает к стенке толстого кишечника, в этом месте располагается жом (баугиниева заслонка). Толстый кишечник начинается со слепой кишки, от которой отходит аппендикс. Это тонкий червеобразный отросток, необходимый для работы иммунной системы и служащий местом размножения полезных бактерий.
Слепая кишка плавно переходит в восходящую часть ободочной кишки. Здесь содержится основная масса бифидобактерий и других полезных микроорганизмов. Они расщепляют остатки пищи, синтезируют витамины и незаменимые аминокислоты.
От подпеченочной области идет поперечная ободочная кишка, здесь продолжается процесс всасывания. Нисходящая ободочная кишка переходит в сигмовидную. В этих отделах происходит брожение, формируются каловые массы. Конечный отдел (прямая кишка) выводит кал.
Кишечник обеспечивает поэтапную переработку и всасывание веществ, эвакуацию фекалий. Строение каждого отдела отвечает выполняемым функциям.
Информация в данной статье носит справочный характер и не заменяет профессиональной консультации врача. Для постановки диагноза и назначения лечения обратитесь к квалифицированному специалисту.
* Среди средств на основе Лоперамида. По продажам в деньгах за февраль 2018 г. — январь 2019 г., по данным IQVIA (с англ. АйКЬЮВИА).
Заболевания толстой и тонкой кишки
Специалисты нашей клиники эффективно и качественно справляются с различными болезнями тонкой и толстой кишки. К вашим услугам квалифицированные врачи, современное диагностическое оборудование, новейшие методики лечения. Если вас беспокоят подобные патологии, мы ждем вас вклинике.
Болезни тонкой кишки
В тонкой кишке происходит заключительный процесс переваривания пищи, затем всасывание веществ переваривания, витаминов и минералов. Различные болезни тонкой кишки проявляются однообразно. Чаще всего наш врач в таком случае ставит диагноз «синдром нарушенного всасывания».
Проявления болезни, которые вы можете у себя заметить
Заболевания тонкой кишки, как правило, проявляются:
Самым частым проявлением выступает диарея 3-6 раз за день. Боли возникают в области пупка, порой в подложечной области либо правой половине живота. Они чаще всего тянущие, ноющие, распирающие и снижаются после отхождения газов. Может быть кишечная колика: очень сильные боли при спазмах кишечника.
Тонкая кишка: коротко о болезнях
Хронический энтерит – воспаление тонкой кишки. Возбудители острых кишечных болезней играют первостепенную роль в его возникновении. Сам энтерит чаще представляет собой постинфекционный процесс.
Сосудистые болезни: боли в животе, случающиеся после еды, нарушения стула. Своевременное обращение к профессионалу очень важно, поскольку может случиться полная закупорка сосудов.
Аллергия, проявляющаяся кишечными расстройствами.
Глютеновая энтеропатия: дефицит фермента пептидазы, которая расщепляет глютен, ингредиент белка зерновых растений; заболевание проявляется тяжелыми поносами, снижается вес.
Редкая болезнь Уиппла, характеризующаяся тяжелыми поносами, повышением температуры, схваткообразными болями в животе, похуданием, увеличением лимфоузлов.
Опухоли, в основном, доброкачественные.
Болезни толстой кишки
Болезнями толстой кишки являются:
Симптомы, которые вы можете заметить
Нарушения стула: чаще встречаются запоры. Боль в заднем проходе, боковых отделах живота, над пупком либо в подложечной области. Боли схваткообразные либо ноющие, распирающие и не связаны обычно с приемом пищи. Ослабевают после опорожнения кишечника и отхождения газов.
Толстая кишка: коротко о болезнях
Язвенный колит поражает слизистую. Опасен возможным развитием полипов и опухолей.
Раздраженная толстая кишка – комплекс кишечных расстройств из-за сбоев двигательной функции кишечника.
Болезнь Крона: поражена вся кишка, пищевод, желудок.
При ишемическом колите имеет место воспаление, обусловленное сужением сосудов, которые питают стенки кишки.
Дивертикулез означает присутствие множественных дивертикулов (оканчивающихся слепо мешковидных выпячиваний ограниченных областей кишки) и ведет к запорам.
Долихосигма – удлинение сигмовидной кишки; мегаколон – расширение отдельных зон либо всей толстой кишки. Обе болезни бывают причиной непрекращающихся запоров.
Из доброкачественных и злокачественных новообразований вторые встречаются чаще. Сейчас рак толстой и прямой кишки по частоте лидирует среди злокачественных опухолей.
Диагностика
Трудности диагностики болезней тонкой кишки объясняются особенностями ее расположения. Решающее значение имеет анализ клинической картины, гистологические, эндоскопические, иммунологические методы.
Практически все болезни толстой кишки распознаются при фиброколоноскопии (применяют гибкие фиброколоноскопы с волоконной оптикой). Также обследование включает:
Лечение болезней
Наши врачи пропишут вам эффективные лекарства, витамины, минералы, разработают для вас диету. В некоторых случаях необходимо оперативное вмешательство.
Вы должны помнить, что всегда следует вовремя обращаться к врачам клиники, когда еще можно успешно вылечить вышеназванные болезни. На приеме у гастроэнтеролога вам окажут самую квалифицированную помощь, избавив вас от дискомфорта и болей.
Тонкая кишка
Тонкая кишка – наиболее обширный орган пищеварительного тракта человека, где под действием ферментов происходят основные процессы пищеварения, превращения продуктов питания в простые компоненты, которые способны усваиваться организмом и определять состояние обменных процессов организма и в конечном счете здоровье человека.
Тонкая кишка имеет протяженность от 3 до 6 метров и подразделяется на три отдела: двенадцатиперстная кишка, тощая кишка и подвздошная кишка.
Двенадцатиперстная кишка
Двенадцатиперстная кишка является важным гормональным органом, который в клетках кишечника синтезирует гормоны, которые регулируют деятельность пищеварительной системы и других органов. Так, например секретин оптимизирует работу поджелудочной железы, мотилин стимулирует перистальтику кишечника, холецистокинин, регулирует сократительную функцию желчного пузыря.
Гладкая мускулатура тонкой кишки обладает двигательной активностью под влиянием вегетативной нервной системы и осуществляет моторную функцию.
Через тонкую кишку пища проходит за 4-5 часов и под действием ферментов расщепляется – белки до аминокислот, жиры до жирных кислот, углеводы до моносахаров, готовых к всасыванию в кровь, обеспечивая энергетические, строительные, обменные потребности организма человека.
В тонкой кишке происходят процессы переваривания в виде полостного и пристеночного (мембранного) пищеварения, процессы абсорбции (всасывания).
Тощая кишка
Полостное пищеварение происходит в просвете тощей кишки при участии ферментов поджелудочной железы, желчи, кишечного сока. Они переваривают белки, жиры, углеводы пищи до более мелких частиц, которые всасываются через кишечную стенку в кровь. Так, амилаза осуществляет расщепление сложных углеводов до дисахаридов. Лактаза расщепляет лактозу и дисариды пищи на глюкозу и галактозу, которые могут всасываться. Липаза расщепляет жиры пищи на глицерин и жирные кислоты, нуклеаза — белки пищи до нуклеиновых кислот и т.д.
В переваривании участвует более 20 ферментов и большое количество пищеварительных соков вырабатывается у человека за сутки: панкреатического сока — 1.5-2.0 литра, желчи от 1 до 2 литров, кишечного сока 2-3 литра.
Конечные процессы переваривания происходят на кишечной стенке (мембранное пищеварение) под действием кишечных ферментов, которые осуществляют собственно мембранное пищеварение. Происходит расщепление пищевых ингредиентов до тех структур, которые могут пройти через кишечный барьер.
Простые химические соединения пищи, образовавшиеся в процессе пищеварения, способны усваиваться организмом, происходит всасывание пищевых веществ и поступление их в кровь. Всасывание основных пищевых компонентов происходит на протяжении 100 см тощей кишки, а витамин В12, желчные кислоты всасываются уже в подвздошном отделе тонкой кишки.
Таким образом, физиологичекая роль тонкой кишки состоит в выработке гормонов, осуществлении полостного и мембранного пищеварения, всасывания пищевых ингредиентов.
О лечебном питании при заболеваниях тонкой кишки читайте здесь.
Лекарственные поражения тонкой и толстой кишок
В этой статье продолжаем разговор о заболеваниях различных отделов желудочно-кишечного тракта, возникающих в ходе лечения препаратами группы нестероидных противовоспалительных средств (НПВП). Лекарственные поражения тонкой и толстой кишок — тема настоящей статьи. При длительном приеме НПВП, особенно в возрасте старше 65 лет, у 60-70 % больных развивается бессимптомное поражение слизистой оболочки тонкой…
Лямблиоз — правильная диагностика и эффективное лечение
По данным Всемирной организации здравоохранения лямблиоз (жиардиаз) – паразитарное заболевание, вызванное простейшими – лямблиями (Lambliaintestinalis), которые распространены в любых частях света. Ежегодно в мире лямблиозом заражаются около 200 тысяч человек, причем в развитых странах от 0.5-5% случаев, в развивающихся странах – в 18%, высока заболеваемость среди детей, домашних животных и…
Эозинофильный гастроэнтерит
Эозинофильный гастроэнтерит — редко встречаемое хроническое заболевание слизистой оболочки любого отдела желудочно-кишечного тракта, в том числе и тонкой кишки. В международной практике имеются сведения всего лишь о 250 наблюдениях. Симптомы Эозинофильного гастроэнтерита Эозинофильный гастроэнтерит поражает детей и людей молодого возраста, имеет хроническое течение с обострениями, проявляющимися желудочно-кишечными симптомами: наиболее распространенным является…
Хронический дуоденит. Проявления и диагностика
Хронический дуоденит — хроническое заболевание двенадцатиперстной кишки с перестройкой желез слизистой оболочки и развитием атрофических процессов, чаще носящим вторичный характер. Усугубляет течение хронических заболеваний желудка, желчевыводящих путей и поджелудочной железы и осложняет процессы переваривания и всасывания в тонкой кишке. Двенадцатиперстная кишка находится за желудком и является начальным отделом тонкой кишки,…
Глютеновая энтеропатия (Целиакия взрослых)
Глютеновая энтеропатия, или целиакия — одно из распространенных иммуннозависимых заболеваний тонкой кишки, в основе которого лежит патологический иммунный ответ слизистой оболочки тонкой кишки с развитием атрофии в результате непереносимости белка (глютена) клейковины злаков. Синонимы болезни: глютенчувствительная энтеропатия, глютенчувствительная целиакия, глютеновая болезнь, нетропическая спру. Что представляет собой Целиакия, об истории интереса…
Хронический энтерит. Симптоматика и лечение
Хронический энтерит — заболевание тонкой кишки, связанное с нарушением пищеварения и всасывания пищевых веществ, которые связаны с изменениями в слизистой оболочке тонкой кишки (воспаление, дистрофические или атрофические процессы). Хронический энтерит. Причины Причинами хронического энтерита могут быть: наследственность, пищевая непереносимость, пищевая аллергия. перенесенные ранее острые кишечные инфекции, вызванные патогенными бактериями, глистные…
Болезнь Крона (гранулематозный энтерит, гранулематозный колит, терминальный илеит)
Хроническое гранулематозное воспаление любого отдела желудочно-кишечного тракта (от ротовой полости до анального отверстия, но чаще всего поражается тонкая кишка в виде сегментарного энтерита у 75-80% больных), причем процесс начинается в конечном отделе тонкой кишки – подвздошной кишке. Рост заболевания наблюдается во всем мире, болезнь Крона поражет преимущественно трудоспособное население, трудно…
Лактазная недостаточность как пример эксудативной энтеропатии при дефиците дисахаридаз
Эксудативная энтеропатия при дефиците дисахаридаз связана с врожденной или приобретенной недостаточностью ферментов гидролиза (переваривания) дисахаридов — лактазы, сахаразы, трегалазы и др. Дисахариды – молочный сахар (лактоза), сахар (сахароза), тригалоза (грибов). В дальнейшем мы рассмотрим это состояние на примере непереносимости молочного сахара – лактозы, которой страдают до 30-70% населения мира. Русские…
Последние статьи
Кишечная метаплазия, дисплазия слизистой желудка
Диета при атрофическом гастрите после инсульта
Гастропанель — исследование желудка по анализу крови
Атрофический гастрит. Диагностика с помощью Гастропанели
Жизнь после резекции желудка
Свежие комментарии
Обо мне
Тонкая и толстая кишка / Из кн. Саблин О.А., Гриневич В.Б., Успенский Ю.П., Ратников В.А. Функциональная диагностика в гастроэнтерологии. СПб, 2002.
ТОНКАЯ И ТОЛСТАЯ КИШКА
О.А. Саблин, В.Б. Гриневич, Ю.П. Успенский, В.А. Ратников
Анатомо-физиологические особенности
Таблица 9. Функции различных отделов кишечника.
Тонкая кишка
Толстая кишка
Клиническая физиология функционально обосновывает деление тонкой кишки на три ее отдела: двенадцатиперстную, тощую и подвздошную кишку.
Двенадцатиперстная кишка обладает важной функцией координатора моторной деятельности проксимальных и дистальных отделов пищеварительной трубки, экзокринной функции поджелудочной железы, желчеобразования, желчевыделения и, кроме того, осуществляет важную эндокринную функцию. Поэтому функция двенадцатиперстной кишки при внешних неблагоприятных воздействиях, нарушении питания, инфекциях и других сильных раздражениях (нервные импульсы из образований мозга и других частей пищеварительной системы) легко декомпенсируется. Нарушается тонус кишки, ее пропульсивная деятельность, нарушается работа водителя ритма и межнейрональные связи.
В тощей кишке осуществляется интенсивный процесс деполимеризации до стадии моно- или димеров, благодаря начатому в двенадцатиперстной кишке гидролизу поступивших из желудка питательных веществ. Именно в тощей кишке преобладает перенос веществ от наружной (полостной) поверхности к внутренней, обращенной к базальной мембране, и к кровеносным сосудам (всасывание). Следует учитывать, что в энтероцитах транспорт веществ происходит в обоих направлениях, то есть одновременно протекают процессы всасывания и экскреции.
Подвздошная кишка. Это участок пищеварительного канала с заключительными этапами всасывания некоторых ди- и мономеров гидролизированной пищевой массы, продолжением всасывания солей и воды, участок кругооборота желчных кислот, кобаламина и других веществ. Определенную защитную роль выполняет иммунная система кишки. Она является мощным «заслоном», состоящим из антител и лимфоцитов, от повреждения организма антигенами из полости кишки. Секреторный иммуноген (SIgA) блокирует доступ возможных аллергенных молекул пищи или лекарств, выполняя защитную роль против бактерий, вирусов, токсинов.
Существует постоянный ток электрических импульсов, идущих с определенной скоростью (около 10-20 см/с) в проксимально-дистальном направлении. Основной электрический ритм (около 18 в 1 мин) обычно весьма постоянен для каждого сегмента, но в ряде случаев, например при тиреотоксикозе, он повышен. Ритм сокращений сегмента можно изменить, повышая уровень эндогенного серотонина холиномиметиками, пептидами (мотилин, гастрин), простагландинами, секретином, холецистокинином.
Значение моторной функции тонкой кишки важно для эффективной абсорбции нутриентов из ее просвета. Так, например, в эксперименте, при включении в диету грубоволокнистых продуктов ускоряется транзит кишечного содержимого и вследствие этого содержание глюкозы в крови становится в 2 раза меньше, чем при диете без грубых волокон.
Пейсмейкеров электрического ритма кишки несколько. В двенадцатиперстной кишке пейсмейкер, задающий ритм, расположен в 5-6 мм дистальнее пилорического сфинктера (Taylor, Code, 1971). Этот участок двенадцатиперстной кишки, длиной 5-6 см, обладает наибольшей присущей ему внутренней частотой медленных электрических волн. Описан пейсмейкер в сегменте около большого дуоденального сосочка.
Толстая кишка продолжает всасывание нутриентов, поддерживает водный и электролитный баланс, является депо для каловых масс. Именно в дистальном отделе пищеварительного канала присутствует максимальное количество микроорганизмов, среди которых могут быть и патогенные. Толстая кишка не менее сложный орган, чем тонкая, и методически еще труднее для изучения ее функций. Основные трудности заключаются в сложности наблюдений у человека сопряженных процессов моторики, всасывания, секреции, экскреции, иммунологической защиты, соотношений бактериальных ферментов и собственных ферментов кишки, а также многого другого.
В сутки в толстую кишку поступает от 200 до 1500 г полужидкой массы, с которой в кишку доставляется около 60 г углеводов, около 6 г белка и 2 г жира. Всасывание сахаров в толстой кишке не происходит, но анаэробная микрофлора превращает углеводы в летучие жирные кислоты при создании в кишке гипоксии и замедленном перемещении содержимого в дистальном направлении.
В толстой кишке происходит анаэробная ферментизация сахаридов до образования короткоцепочечных жирных кислот. При высокой концентрации сахаридов (100-300 ммоль) в полости кишки изменяется рН и образование жирных кислот. Аминокислоты в толстой кишке не всасываются, они являются источником аммиака, средой для размножения бактерий.
Характер моторики кишки, ее сфинктеры, эффективность транзита жидкости воды через стенку кишки позволяют задерживать в ней остатки химуса, поступившие из тонкой кишки и продукты экскреции до 48 и более часов.
У человека в сутки в кишку из желудка поступает около 1,0 л жидкости (с пищей и соком желез). У здоровых с калом из этого количества выделяется жидкости от 0,5 до 0,1 л. Процессы всасывания и секреция ионов и жидкости наблюдаются в динамическом равновесии, но всасывание преобладает над секрецией. Всасывание преобладает в покинувших крипты клетках ворсинок, а секреция в недифференцированных клетках крипт. Регуляция интенсивности и скорости потоков жидкости и ионов направлена на сохранение в организме ионного гомеостазиса. Важное значение в поддержании осмолярности содержимого толстой кишки имеет всасывание аммиака.
Рецепторный аппарат окончаний нейронов стенки кишки воспринимает изменения в рН, ионном, аминокислотном составе среды в полости кишки (сенсорная информация). Сигналы соотносятся с информацией от центральных нервных образований и интегрируются в директивные (исполнительные) с участием нейротканевых регуляторных пептидов и многих, далеко еще не выясненных межорганных взаимоотношений.
Исследование пищеварительной функции
Определение энтерокиназы
Принцип метода основан на том, что энтерокиназа (энтеропептидаза) активирует панкреатический фермент трипсиноген, переводя его в трипсин. Причём при малых количествах энтерокиназы в активированном секрете поджелудочной железы, полученном при дуоденальном зондировании или при гастродуоденофиброскопии, образуются лишь небольшие количества трипсина, которые протеолитически действуют еще слабо, но их оказывается достаточно для активирования химотрипсиногена, содержащегося в том же препарате. Так как химотриптическая активность преобладает над триптической, то казеин в присутствии солей кальция и фосфора створаживается. При больших количествах энтерокиназы в смеси преобладает собственно триптическая активность и казеин переваривается без створаживания. Количество энтерокиназы определяется путем разведения исследуемого субстрата и выяснения порций, в которых наступило полное переваривание казеина.
Исследование щелочной фосфатазы
Щелочная фосфатаза не является специфическим кишечным ферментом. Она вырабатывается также печенью, селезенкой, почками, поджелудочной и слюнными железами, мышцами, костями и т. д. Этот фермент присутствует почти во всех тканях организма. Однако кишечник является основным источником щелочной фосфатазы. В слизистой оболочке кишечника человека содержание фермента в 30-40 раз больше, чем в ткани печени и поджелудочной железы и в 100-200 раз больше, чем в слюнных железах, слизистой оболочке желудка, желчи. Щелочная фосфатаза вырабатывается поверхностным слоем слизистой оболочки кишечника. Она принимает активное участие в процессах общего метаболизма, а ее роль в пищеварении лишь косвенная.
Принцип метода. Фенолфталеин-фосфат натрия в щелочной среде бесцветен, щелочная фосфатаза отщепляет от него фосфат, освобождая фенолфталеин, который дает в щелочной среде красное окрашивание. При постоянной рН среды, создаваемой аммиачной буферной смесью, степень окраски раствора будет зависеть от количества фосфатазы. Количество фосфатазы зависит и от разведения исследуемого субстрата.
Щелочную фосфатазу определяют в соке двенадцатиперстной и тонкой кишок. Количество щелочной фосфатазы в соке двенадцатиперстной кишки, составляет 10-30 ед./мл. Содержание щелочной фосфатазы в кишечном соке в условиях юга несколько выше, чем в условиях севера. Активность щелочной фосфатазы сока тощей кишки при исследовании, колеблется в пределах 11-28 ед./мл (в среднем 19,58±8 ед./мл).
Так как щелочная фосфатаза в дуоденальном соке у здоровых может содержаться в небольшом количестве, то для распознавания угнетения ферментовыделительной функции тонкой кишки лучше исследовать сок из более дистальных отделов тонкой кишки, где обычно этого фермента больше.
Энтерокиназа и щелочная фосфатаза относятся к адаптируемым ферментам, т. е. ферментам, приспосабливающимся к изменениям в характере питания. Это нужно учитывать при исследовании кишечных энзимов в клинике. Целесообразно проводить подобные наблюдения при содержании больных на одной из стандартных диет.
Исследование усвоения пищевых веществ
Метод балансов
Количество введенных в пищу белков, жиров, углеводов и минеральных солей сопоставляется с их содержанием в кале. Чрезвычайно трудоемкий, требует использования ряда методик для точного определения химического состава принимаемой пищи и выделяемого кала за несколько дней.
Метод взвешивания суточного количества фекалий
Простой метод предназначен для ориентировочной суммарной оценки усвоения пищевых веществ, и следовательно, для косвенного суждения о состоянии процессов всасывания. Суточное выделение кала более 200 г свидетельствует о расстройствах всасывания. Некоторые авторы рекомендуют определять, так называемый, сухой вес кала. Сухой вес кала у здоровых составляет 27,6 + 2,2 г.
Измерение суточного количества кала почти не проводится в современных клиниках из-за технических трудностей (требуется специальная посуда и соответствующее инструктирование больных и персонала).
Исследование калорийности кала
Суточную порцию кала взвешивают, 20 г из нее высушивают при температуре 50-60 градусов до постоянного веса, высушенную массу спрессовывают в таблетки, которые взвешивают, а затем сжигают в калориметрической бомбе и определяют калорийность. Калорийность кала повышается при увеличении количества бактерий в кале. Антибиотики широкого спектра и сульфаниламиды снижают ее.
Методы исследования всасывания жиров
Процесс всасывания жиров, наиболее трудно перевариваемых продуктов, расстраивается чаще и раньше, чем других пищевых веществ.
Жиры всасываются в тонкой кишке. Нарушения всасывания жиров возникает при заболеваниях кишечника, поджелудочной железы, при нарушениях процессов желчеотделения.
Методы, основанные на исследовании крови
Метод «спровоцированной гиперлипидемии»
Больному утром натощак даётся жировая нагрузка, через определенные промежутки времени исследуется кровь на содержание общих липидов или их компонентов. У лиц с нормальным всасыванием жиров в кишечнике нагрузка вызывает более или менее значительное повышение уровня липидов в крови.
Для нагрузки чаще всего используется сливочное масло, применяются также сливки, оливковое масло и другие жиры, в дозе 1 г на 1 кг веса больного. Нет единства в оценке сроков исследований крови после жировой нагрузки. Максимальный подъем уровня липидов в крови через 4-6 часов.
У здоровых при нагрузке 1 г масла на 1 кг веса тела средний подъем уровня липидов составляет 37,5%. При заболеваниях ЖКТ, сопровождающихся нарушением процессов всасывания подъем уровня липидов после нагрузки значительно меньше или же отсутствует.
Существует также хроматографический метод исследования различных фракций липидов. У исследуемого натощак берется кровь из вены, затем проводится нагрузка сливочным маслом, с повторным забором крови через 4 часа. Из каждой порции сыворотки крови экстрагируются липиды, которые в дальнейшем подвергаются хроматографическому разделению на фосфолипиды, свободный холестерин, неэтерифицированные жирные кислоты, триглицериды, этерифицированный холестерин и свободные углеводороды. Количественное определение производится на спектрофотометре в ультрафиолетовом спектре.
Данный тест используется для изучения гидролиза и всасывания липидов с определением свободных жирных кислот в крови.
Проспароловый тест
Проспарол является 50% эмульсией арахисового масла в воде. Через 2 и 4 часа после введения проспарола получают сыворотку крови и измеряют общее количество этерифицированных жирных кислот.
Тест с липиодолом
Липиодол, помимо масла, содержит 40% йода. Во время процесса ассимиляции йод, который был связан с двойными связями жира, отщепляется и экскретируется с мочой. Абсорбция липиодола рассматривается как показатель всасывания жира. При нарушении всасывания липиодол выделяется с калом, экскреция йода с мочой уменьшается. Проба с липиодолом выявляет лишь тяжелые нарушения кишечной абсорбции.
Тесты с липидемией изменяются не только при расстройствах кишечного всасывания, но и при нарушениях пищеварения, связанных с патологией поджелудочной железы, желчеотделения, что ограничивает их диагностическое значение.
Наряду с исследованием содержания жира в крови после нагрузки проводится также определение некоторых жирорастворимых веществ, всасывающихся вместе с жирами. К таким веществам относят витамин А и каротин.
Тем не менее, тесты предназначенные для оценки всасывания жира, относительно ненадежны, тогда как определение жировой экскреции с калом является простым и надежным. Его достоверность объясняется тем, что 95% жира всасывается и небольшое снижение этого процента гораздо более заметно при определении выделяемого количества, чем при измерении его абсорбции.
Определение экскреции жира с калом
Для диагностики скрытых форм патологии всасывания рекомендуется проводить определение жиров в кале после жировых нагрузок.
Трансформированная инфракрасная спектрометрия Фурье
Sallerin и Schroeder предложили метод измерения липидов в фекалиях с помощью инфракрасной спектрометрии.
Радиоизотопные методы
Испытуемым вводятся меченые жиры и через известные промежутки времени исследуется кровь, моча, кал или выдыхаемый воздух.
Для установления степени резорбции измеряется радиоактивность исследуемого субстрата. Подобные пробы, как и химическое определение жиров в кале, не дают возможности дифференцировать стеаторею различного генеза. Для этого наряду с определением всасывания меченного триолеина исследуется и резорбция меченной олеиновой кислоты (триолеин-эстерглицерина с тремя молекулами олеиновой кислоты). Олеиновая кислота всасывается без предварительного расщепления, расстройства ее абсорбции свидетельствуют о нарушениях всасывательной функции кишечника.
Метятся тестируемые жиры 131I. Необходимым условием является предварительное блокирование щитовидной железы (раствором Люголя). После введения радиоактивных жиров кровь исследуют через 4, 6, 8 и 24 часа. Радиоактивность мочи измеряют в течение 72 часов в 5 порциях. Проводят также измерение радиоактивности кала и «внешней» радиоактивности больного. Радиоактивность исследуемых субстратов сопоставляют с радиоактивностью введенного вещества и выражают в процентах. При нарушении абсорбции радиоактивность крови оказывается низкой. Увеличение радиоактивности кала свидетельствует о нарушении всасывания.
Недостатком фекального теста является необходимость собирания всех испражнений в течение нескольких суток, а также опасность смешивания кала с мочой. Параллельное использование кровяного и фекального тестов повышает их диагностические возможности. Исследование активности мочи менее надежный метод, чем исследование крови.
Существенным достоинством радиоизотопного метода является то, что он может облегчить топическую диагностику абсорбционных расстройств.
Дыхательные тесты
В них 14СО2 измеряется после приема триглицеридов, меченных 14С.
Больной исследуется натощак. Дозу триглицерида-триолеина, меченого 14С (5 мКю) смешивают с пищевыми добавками. Выдыхаемый 14СО2 измеряется ежечасно в течение 6 часов.
Недостатком метода является его высокая стоимость. Дыхательные тесты могут применяться в ситуациях, когда необходима многократная и быстрая оценка абсорбции.
При проведении этих тестов следует учитывать, что на их результаты могут влиять различные условия, замедляющие эвакуацию желудочного содержимого или респираторную элиминацию СО2. При обменных заболевания, таких как сахарный диабет и ожирение, замедляется превращение масляных кислот в СО2.
Goff предложил двухэтапный метод, при котором дыхательный тест проводится до и после приема панкреатических ферментов. У больных с недостаточностью поджелудочной железы отмечено значительное увеличение максимальной экскреции 14СО2 в час после введения ферментов, в то время как у больных с другими причинными факторами мальабсорбции такого повышения не наблюдалось.
Методы исследования всасывания углеводов
Определение абсорбции D-ксилозы
Данный метод является стандартным методом оценки функции тощей кишки. Он заключается в простом измерении содержания в моче и сыворотке крови ксилозы, которая всасывается почти исключительно в тощей кишке.
Диагностика дефицита кишечных дисахаридаз
Оценка гликемии после приёма дисахаридаз
Метод основывается на использовании нагрузок дисахаридами и моносахаридами с исследованием глюкозы крови натощак и в течение 2 часов после нагрузки. Для выявления дефицита дисахаридаз проводятся нагрузки с сахарозой, мальтозой, лактозой, глюкозой из расчета 1 г на 1 кг массы тела.
При приеме глюкозы мы получаем представление о состоянии всасывания в тонкой кишке. Прирост концентрации глюкозы крови после нагрузки дисахаридами позволяет судить о ферментативной активности соответствующих кишечных дисахаридаз. Так, например, плоская гликемическая кривая после приёма глюкозы свидетельствует о нарушении всасывания. Если же уплощенная кривая получена после нагрузки дисахаридом, а после приема глюкозы кривая гликемии не изменена, это указывает на снижение процессов гидролиза соответствующего дисахарида, т.е. на нарушение мембранного пищеварения.
Пробы, основанные на исследовании крови, имеют ряд недостатков, т.к. уровень глюкозы в крови определяется многими факторами. Форма гликемической кривой определяется скоростью всасывания и скоростью депонирования глюкозы. Чтобы отдифференцировать все эти механизмы, рекомендуют сравнивать кривые толерантности к глюкозе при введении ее внутрь и внутривенно. Плоская кривая при пероральном варианте пробы и нормальная кривая при внутривенном вливании свидетельствует о нарушении всасывания.
Оценка диарейного синдрома после пероральной нагрузки дисахаридами
При данном методе определяют то минимальное количество дисахарида, принятое натощак, которое вызывает однократное появление жидкого стула в течение 4 часов после его приема. Для выявления степени энзимопатии можно увеличивать или уменьшать дозу дисахарида на 10 г ежедневно, начиная с первоначальной дозы в 50 г.
Водородный дыхательный тест
Измерение концентрации выдыхаемого водорода считается чувствительным методом оценки углеводной мальабсорбции. Его отличие от теста толерантности к углеводам заключается в том, что при этом измеряется количество невсосавшихся углеводов. В этом отношении данный метод является наиболее прямым. Метод используется при определении абсорбции различных сахаров. Кишечная продукция водорода осуществляется практически полностью в толстой кишке и существенно возрастает при приеме незначительного количества углеводов. Содержание водорода в образцах определяется при газовой хроматографии с помощью теплопроводного детектора. Проведение данного теста оказывается безуспешным при бактериальной колонизации толстой кишки, если кишечная флора не способна высвобождать водород в процессе ферментации употребляемого в пробе сахара. Применение слабительных средств, клизм и антибиотиков может сопровождаться ложноотрицательными результатами. Быстрый транзит и снижение рН кала служит причиной снижения чувствительности. Курение может повышать содержание водорода в выдыхаемом воздухе. Тест может использоваться как полезный метод скрининг-диагностики.
Измерение абсорбции меченной 14С-лактозы
Альтернативой измерению выдыхаемого водорода является определение выделения 14СО2 при дыхании после введения меченной 14С лактозы. Нормальные значения абсорбции лактозы широко варьируют, поэтому в каждой лаборатории, использующей данный метод, необходимо устанавливать собственные границы нормы. Описанный тест является наиболее точным из доступных методов оценки абсорбции лактозы, но требует больших затрат времени и средств. Окончательный диагноз гиполактазии ставят при оценке активности лактазы в биоптатах тощей кишки.
Определение рН кала при мальабсорбции углеводов
рН меньше 6,0 может свидетельствовать о дефиците дисахаридазы (происходит ферментация неабсорбированных углеводов до эфирных жирных кислот).
Методы исследования всасывания и выделения белков
Всасывание белков в кишечнике исследуется преимущественно с помощью проб, основанных на нагрузке белком или отдельными аминокислотами. Ведущую роль при этом играют радиоизотопные методы.
Абсорбция глицина
Данный тест используется для оценки всасывания пептидов. Глицин всасывается в виде ди- и трипептида лучше, чем в свободной форме. Используется двухпросветный зонд, содержащий рентгенонепроницаемые метки по всей своей длине. К нему прикрепляется ртутная капсула. В проксимальной части зонда имеется отверстие, расположенное в просвете в 30 см от конца и предназначенное для введения перфузионной жидкости, а в другом просвете на дистальном конце имеются три отверстия для аспирации. Вечером накануне перфузии больной заглатывает зонд, после чего голодает 14 часов, в течение которых ему разрешается пить воду небольшими глотками. В начале перфузии расположение зонда контролируется рентгенологически, чтобы удостовериться, что его проксимальное отверстие находится за связкой Трейтца. Перфузионная жидкость содержит 100 ммоль/л глицина (раствор становится изотоничным при соответствующей концентрации NaCl). Раствор содержит 0,5 г на 100 мл полиэтиленгликоля 4000 в качестве невсасываемой метки. Перфузионная жидкость вводится со скоростью 12мл/мин с помощью постоянного перфузионного насоса. После 35 минутного периода стабилизации, аспирируются три последовательные 10-минутные пробы кишечного содержимого через дистальные отверстия зонда. Образцы немедленно замораживаются до твердого состояния, и глицин определяют методом Giroux and Puech.
Радиоизотопные методы
Радиоизотопный метод позволяет количественно определить транскишечную потерю белка. Для этого используется меченный 67Сu церулоплазмин или меченный 51Сr альбумин.
Перед исследованием в течение 10 дней больной принимает 10 мг сульфата меди (10 мг 3 раза в день) для уменьшения интестинального всасывания меди. После этого больному в/в вводится 100 мг церулоплазмина, меченного 67Сu. Образцы плазмы берут через 10 мин и 4 часа, а затем ежедневно на протяжении всего исследования. Кроме того, в течение этого периода, собирают суточные образцы мочи и кала. Гастроинтестинальные потери церулоплазмина определяются по его клиренсу.
Меченный 67Сu церулоплазмин является идеальным препаратом для исследовательской работы, но слишком дорогостоящим и неудобным для клинического использования ввиду короткого периода полураспада. В клинической практике более приемлем меченный 51Сr альбумин.
Для этого больному вводится в/в 10-30 мКю меченного альбумина. Кал собирается в течение 4 дней суточными порциями в стеклянные или жестяные банки емкостью 2,2 л. Образцы доводятся до постоянного объема, гомогенизируются и производится гамма-измерение в соответствии со стандартом в специальном контейнере. Результаты выражаются в процентах от инъецированной дозы радиоактивного вещества, выделенного с калом на протяжении 4 дней. Данный тест относительно дешев и прост в выполнении.
Тонкокишечный клиренс а1-антитрипсина
Данный метод является альтернативным (не изотопным) методом определения гастроинтестинальных потерь белка. Измерение клиренса а1-антитрипсина имеет явное преимущество: использование эндогенного маркера снижает как стоимость, так и инвазивность исследования. а1-антитрипсин определяется с помощью радиальной иммунодиффузии на платах, содержащих моноспецифическую антисыворотку к а1-антитрипсину.
Зимогенный активационный тест
Разработан для диагностики врожденного нарушения метаболизма вследствие дефицита энтерокиназы. Тест основан на активации in vitro дуоденального содержимого при добавлении энтерокиназы. Дуоденальное содержимое аспирируется с помощью назогастрального зонда. К 1 мл дуоденальной жидкости добавляют 1 мг очищенной человеческой энтерокиназы и инкубируют при рН 7,5 и 37 о С. Активация трипсиногена, химотрипсиногена и прокарбоксипептидазы измеряется методом Hadorn.
Методы исследования всасывания витаминов
Тест всасывания кобаламина (Шиллинга)
Этот тест используется как для оценки абсорбции в тонкой кишке, так и для определения способности слизистой оболочки желудка продуцировать внутренние факторы. Витамин В12, содержащий радиоактивный Со, используется как индикатор. Больной натощак опорожняет мочевой пузырь и затем выпивает жидкость, содержащую 1 мкг витамина В12 меченного 58Со. Часом позже больной получает легкий завтрак. Через 2 часа после приема дозы радиоактивного витамина В12 больному подкожно вводится 1000 мкг цианкобаламина. В течение 24 часов после начала тестирования собирается вся моча для определения в ней содержания 58Со. Если с мочой выводится нормальное количество радиоактивного витамина В12, то дальнейшее исследование не требуется. Если же экскреция ниже нормы, следует проводить повторное тестирование через несколько дней. При этом перорально вводится концентрированный внутренний фактор с целью дифференциации мальабсорбции, вызванной отсутствием внутреннего фактора от мальабсорбции, обусловленной заболеванием или отсутствием кобаламин-всасывающей зоны в терминальном отделе подвзошной кишки. Если используется радиоактивный В12 в дозе 1 мкг, нормальная его экскреция должна быть 10%. При пернициозной анемии выводится менее 5% дозы, а при мальабсорбции, обусловленной поражением подвздошной кишки, уровень экскреции может колебаться между 0 и 10 %.
Тест Шилинга имеет широкое клиническое применение.
Проба на всасывание фолиевой кислоты
При ряде заболеваний кишечника, в особенности при спру, расстраивается обмен фолиевой кислоты. Метод основан на сравнении мочевой экскреции фолиевой кислоты при пероральном и парентеральном введении этого витамина.
Для исследования вводится парентерально 5 мг фолиевой кислоты, затем собирается моча в течение 24 ч и в ней определяется содержание фолиевой кислоты микробиологическим методом. Через 48 ч ту же дозу фолиевой кислоты назначается внутрь и вновь 24 часа собирается моча. Определяется коэффициент всасывания фолиевой кислоты (ФК) по формуле: (ФК мочи после пероральной нагрузки/ФК мочи после парентеральной нагрузки) х 100. В норме коэффициент всасывания 75-100%.
Методы исследования всасывания солей
Всасывание кальция
Исследуется с помощью нагрузки солями кальция или его активными изотопами. Перорально вводится 20 мл 5% раствора СaCl2, разведенного в 200 мл воды. Кальций крови исследуется натощак и ежечасно в течение 5 часов после нагрузки. У здоровых лиц уровень кальция повышается на 10% и более.
Всасывание натрия
Исследуется с помощью радиоактивных методик.
Всасывание йодида калия
Так как соединение йодида калия в кишечнике не гидролизуется, после его приема оно довольно быстро появляется в слюне, моче, женском молоке. Так как всасывание йодида калия в значительной мере происходит в кишечнике, пробу используют для оценки всасывающей функции кишечника. Для этого пациенту натощак дают перорально 0,25 г йодида калия, разведенного в 50 мл воды, которые он запивает 200 мл воды, тщательно прополаскивая в это время рот. Через 2 мин в пробирку собирают слюну и добавляют в неё 2 мл 10% раствора крахмала. Наличие йода в слюне определяется по посинению крахмала в пробирке. Если не наступило посинение, слюну собирают каждые 2 мин до появления посинения. «Йод-калиевое время» у здоровых 3,4+0,66 мин. Оно зависит от возраста, состояния кишечной абсорбции, скорости портального кровотока, общей скорости кровообращения, состояния слюнных желез и скорости желудочной эвакуации. Это косвенный ориентировочный тест.
Исследование двигательной функции
Энтероколосцинтиграфия
При радиоизотопном исследовании больному дают стандартную пищу, меченную коллоидным раствором Тс99м (технефит), и наблюдают ее пассаж по кишке.
Регистрация электрических потенциалов кишечника непосредственно со слизистой оболочки кишки
Электрические потенциалы со стороны слизистой оболочки кишки, обычно сигмовидной и прямой, регистрируются с помощью дифферентного неполяризующегося электрода, который вводят в кишечник через ректоскоп.
Электроинтестинография
Манометрия кишки
Исследование моторики кишки чаще всего проводится баллонным методом или методом открытых катетеров.
Все эти методики дают возможность регистрировать «голодную» периодическую моторную деятельность тонкой кишки, а также изменения моторики при введении фармакологических препаратов или во время действия других раздражителей. Сокращения тонкой кишки регистрируются на кимограммах в виде остроконечных слегка закругленных волн (зубцов) различной величины, продолжительности и формы.
В клинической практике большое значение имеет диагностика дискинезий двенадцатиперстной кишки (гипо- или гипермоторной), а также нарушений дуоденальной проходимости. Нарушения дуоденальной проходимости при дуоденальной язве встречаются у 17% больных. В диагностике данных нарушений, их природы и стадии развития важно комплексное обследование больных. Клинические проявления, данные рентгенологического и иономанометрического обследований, дают возможность определить функциональную или органическую природу и степень декомпенсации моторной деятельности кишки. При исследовании моторной функции, при нарушениях дуоденальной проходимости, выявляются изменения тонуса, дискинезии двенадцатиперстной кишки, урежение ритма сокращений и их комплексов, патологические движения кишки, антиперистальтика, определяются продолжительность и интенсивность дуодено-гастрального рефлюкса.