заворот кишок что такое и какие симптомы
Заворот кишечника
Кишечная непроходимость – это патологическое состояние, ведущее к нарушению пассажа пищевого комка по кишечнику, расстройству кровообращения, интоксикации организма, а при неблагоприятном исходе к омертвению и перфорации участков кишечной стенки и гибели человека. Одна из причин непроходимости – заворот кишечника – ситуация, когда часть толстой или тонкой кишки перекручивается вокруг собственной оси или вокруг оси брыжейки. Места перекрута становятся зажимом не только для пищевой массы, но и для нервных волокон, кровеносных и лимфатических сосудов.
Причины заворота кишок и факторы риска
Чтобы произошел поворот, должны возникнуть нетипичные, форс-мажорные обстоятельства. Это могут быть внутренние и внешние причины:
При анализе данных о пациентах были выявлены факторы, увеличивающие вероятность возникновения перекручивания кишок:
Основные симптомы
Заворот кишечника – состояние опасное для здоровья и жизни, поэтому при первых же признаках недомогания следует обращаться за врачебной помощью.
Патология развивается быстро и состояние больного стремительно ухудшается. Человек погибнет в течение 2–3 суток, если не будет оказана экстренная медицинская помощь.
Как развивается заболевание
При полном перекрытии просвета кишки пищевые массы и газы не могут выйти естественным путем. Кишечник сокращается, пытается продвинуть содержимое, но не может. Возникают острые приступообразные боли. Накапливается газ и продукты распада, отравляется нервная система. Зажатый участок кишки начинает раздуваться от брожения (отсюда постоянная сильная боль и визуальное увеличение живота). Нарушается кровоток и передача нервного импульса. Прекращается перистальтика. Поскольку нет кровоснабжения, ткань не получает кислород и гибнет. Образуются зоны омертвения. Стенка кишечника разъедается, разрывается, и содержимое патологического очага – изливается в брюшную полость, нарушая внутреннее равновесие в брюшине и обсеменяя все органы бактериями, вызывая воспаление (перитонит).
Неполное перекрытие также приносит страдания, но течение не такое стремительное и исход чаще благоприятный. Заворот тонкого кишечника у взрослых случается редко, но протекает очень тяжело.
Диагностика
Врач-хирург Юсуповской больницы проводит визуальный, мануальный и инструментальный осмотр, собирает анамнез и направляет на дальнейшее обследование.
Подтвердить или опровергнуть кишечную непроходимость по причине заворота кишечника можно при помощи:
Специализированных лабораторных тестов нет, но общий анализ и биохимия крови могут показать глубину интоксикации и воспалительного процесса.
Лечение
Поскольку состояние пациента при кишечной непроходимости быстро ухудшается, применяется только хирургическое лечение заворота кишок. Операция полостная, хирург вручную расправляет образовавшуюся петлю кишечника; в зависимости от стадии развития процесса иссекает зоны поражения или весь раздувшийся участок; возвращает функциональное состояние.
Для успешного лечения и восстановления после операции врачами Юсуповской больницы применяется назоинтестинальный зонд. Он вводится во время операции, после всех основных хирургических манипуляций. Зонд пропускается через пищевод и желудок в оперированный отдел кишечника и находится там до восстановления иннервации, моторики и кровообращения, поддерживая правильное положение и свободный просвет кишки. Под наблюдением врача извлекается через 3–7 дней.
Медикаментозное лечение носит симптоматический характер: обезболивание, снятие спазмов и позывов к рвоте, восстановление водно-солевого баланса.
В терапевтических целях используются и сифонные клизмы.
Последствия
Заворот кишок может повторяться, поэтому следует неукоснительно выполнять рекомендации лечащего врача, особенно на стадии реабилитации. Придерживаться назначенной диеты и физических нагрузок.
Любая внутрибрюшная операция может послужить причиной образования спаек. Поэтому, помимо соблюдения режима питания и активности, нужно периодически проходить профилактические медицинские осмотры и своевременно обращаться к врачу.
Важность специализированной медицинской помощи
При завороте кишечника счет идет на часы, поэтому, чем раньше пациент обратиться за медицинской помощью, тем меньше необратимых процессов произойдет и легче будет устранить болезнь. Попытки прибегнуть к самолечению в этой ситуации бесполезны и опасны, они могут усугубить состояние и привести к смерти.
В Юсуповской больнице есть все возможности для проведения экстренной диагностики и лечения, а также для комфортного восстановления здоровья пациентов.
Заворот кишок. Причины, симптомы и лечение
Заворот кишок – один из терминов, который мы слышим с детства, и всегда в негативном, устрашающем ключе («Не ешь семечки, нельзя столько конфет, не прыгай так после обеда – а то будет заворот кишок!»). И это тот случай, когда действительно есть чего опасаться: заворот кишок автоматически означает кишечную непроходимость, которая, в свою очередь, относится к острым жизнеугрожающим состояниям.
Заворотом называют ситуацию, когда какая-либо кишка образует аномальную петлю с пережатием просвета, перекручивается вокруг собственной оси или оси кишечной брыжейки (тонкой внутренней складки внутри брюшины, которая выполняет роль «крепления» кишечника), либо инвагинирует (вкладывается, продавливается) снаружи своим изгибом в стенки другой кишки. В странгуляционную непроходимость («удушающая», «пережимающая») при завороте кишок зачастую вовлекаются также сосуды и/или брыжейка, что чревато обширной ишемией (дефицитом или полным отсутствием кровоснабжения) и массивным отмиранием клеток (некроз, инфаркт, гангрена).
Следует уточнить, что непроходимость кишечника и заворот кишок – не синонимы; первое является обязательным следствием второго, но не каждая непроходимость обусловлена именно заворотом. Причиной механической (обтурационной, «перекрывающей») непроходимости может быть инородное тело, опухоль и т.д., но при этом осевое направление и взаимное расположение кишок может и не меняться. В целом, статистика свидетельствует о том, что завороты кишок составляют лишь около 5% всех случаев острой кишечной непроходимости, но при позднем выявлении эти пять процентов характеризуются высокой летальностью (30-40%, даже если произведена экстренная операция). В большинстве случаев заворот происходит в толстом отделе кишечника (сигмовидная, слепая, ободочная кишка), однако более редкие случаи заворота тонкого кишечника являются, как правило, наиболее тяжелыми.
ПРИЧИНЫ
Факторы и условия, которые могут приводить к перекруту кишечника, очень разнообразны. Так, в младенческом и раннем детском возрасте заворот может быть обусловлен врожденной аномалией строения кишечника в сочетании с повышенной перистальтикой, резким переходом на смеси-заменители материнского молока, травмой; изредка встречаются случаи перекрута из-за массивного скопления глистов.
У взрослых причиной чаще становится спаечный процесс (как результат поствоспалительного или постоперационного рубцевания и фиброза), грыжа, опухоль, внезапный спазм мышечной ткани при инфаркте миокарда, мочекаменной болезни, некоторых видах патологии ЦНС, при отравлениях (в частности, соединениями свинца) и приеме определенных медикаментов. Заворот может возникнуть и при резком непривычном движении или повороте туловища (например, в воде), ударе, сотрясении.
Особая роль принадлежит пищевому фактору: очень опасно обильное переедание после длительного голодания (вынужденного или в рамках экстремальных «диет для модельного похудения»), особенно если в кишечник одномоментно попадают большие объемы растительной пищи.
К факторам риска относятся пожилой возраст, склонность к запорам, любая иррегулярность дефекации.
До сих пор не получил достаточного объяснения тот факт, что заворот кишок происходит, как правило, ночью.
СИМПТОМЫ И ДИАГНОСТИКА
Наиболее типичные симптомы заворота кишок включают острую боль в животе, побледнение, асимметричное вздутие живота, рвоту с желчью и специфическим фекальным запахом (на фоне отсутствия дефекации), клинику интоксикации и дегидратации, падение АД с учащением пульса. Симптоматика стремительно прогрессирует, общее состояние больного требует неотложного вмешательства.
Помимо осмотра (внешний вид абдоминальной области имеет большое диагностическое значение), перкусии, аускультации и сбора по возможности подробного анамнеза, в срочном порядке отбирают материал для клинических анализов и производят рентгенологическое исследование (стандартом в подобной ситуации является барий-контрастная рентгенография кишечника).
ЛЕЧЕНИЕ
Учитывая тяжесть состояния и фатальность возможных последствий (инфаркт кишечника, перитонит, гангрена, особенно вероятная при завороте тонкой кишки), производится экстренное хирургическое вмешательство с целью восстановления проходимости кишечника и анатомически нормального расположения кишок, а также в целях профилактики возможного рецидива. Принимают меры по принудительной эвакуации скопившихся каловых масс и газов, назначают антибиотическую терапию и противовоспалительные препараты, средства восстановления жидкостного баланса, строгую диету на постельном режиме.
Что такое кишечная непроходимость? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Хитарьян А. Г., флеболога со стажем в 31 год.
Определение болезни. Причины заболевания
Кишечная непроходимость (от латинского іleo — обёртывать, завёртывать) относится к числу наиболее тяжёлых неотложных патологий органов брюшной полости.
Острая кишечная непроходимость (ОКН) — это симптомокомплекс (синдром), возникающий в результате нарушения пассажа по кишечнику от рта до ануса механического или динамического характера.
Анатомия кишечника:
Частота ОКН составляет от 1,2 до 3,5-4% от общего числа хирургических стационарных больных и до 9,4% среди неотложных заболеваний органов брюшной полости. На 10000 городского населения заболеваемость составляет 1,6 случаев. Чаще встречается в возрасте 30-60 лет, у мужчин — в два раза чаще, чем у женщин. Из общего числа пациентов с ОКН в 88% встречается механическая, а у 12% динамическая непроходимость. Послеоперационная летальность при ОКН составляет 5-12%. [9] При неоказании первой медицинской помощи в первые 4-6 часов летальный исход составляет 90%.
Причины развития кишечной непроходимости:
Симптомы кишечной непроходимости
Все эти симптомы сопровождаются обезвоживанием.
Стихание болей в животе может быть следствием некроза (отмирания) стенки кишечника с последующим развитием перитонита — воспаления брюшины.
При низкой кишечной непроходимости происходит задержка стула и газов.
При высокой непроходимости некоторое время может быть стул, так как часть кишечника расположена ниже препятствия опорожняется.
При инвагинации (внедрение одной части кишки в другую) наблюдаются кровянистые выделения из заднего прохода.
При неоказании помощи через несколько суток у человека с ОКН начнет развиваться общая интоксикация организма:
Интоксикация может привести к летальному исходу.
Если пациент обратился на ранней стадии процесса, то на фоне правильной диагностики и комплексного лечения исход будет благоприятным. На поздних стадиях всё зависит от возраста и правильно подобранной хирургической тактики. Большое значение имеет антибактериальная терапия. Если она подробна неправильно, то распространение септического процесса продолжится.
Симптомы непроходимости кишечника у детей
Разницы между симптомами у детей и взрослых нет, но ребёнок чаще не может сказать, что его беспокоит. Поэтому родителям следует обратить внимание на основные симптомы кишечной непроходимости: боль в животе, отсутствие стула и газов в течение трёх-четырёх дней, отрыжку и неприятный запах изо рта. При совокупности этих симптомов нужно незамедлительно обратиться к гастроэнтерологу или хирургу.
Отличия проявлений ОКН от запора
Запор часто путают с кишечной непроходимостью, так как между этими заболеваниями тонкая грань — острая кишечная непроходимость может стать осложнением запора.
Запор — это функциональное забивание кишечника, при котором стул нерегулярный, но с течением времени или при помощи слабительных всё же случается. При запорах пациента беспокоит чувство неполного опорожнения кишечника, необходимость натуживания и боль при дефекации. Если у пациента в анамнезе имеются запоры, стул отсутствует дольше, чем обычно, и появляются симптомы кишечной непроходимости, то это повод незамедлительно обратиться к врачу.
Патогенез кишечной непроходимости
Существует несколько патогенетичех механизмов кишечной непроходимости.
Основными звеньями патогенеза ОКН являются гиповолемия (снижение объёма циркулирующей крови) и обезвоживание, приводящие к снижению антидиуретического гормона, который отвечает за удержание воды в организме и сужение сосудов. В результате снижения этого важного гормона происходит задержка мочи, внутриклеточный и метаболический ацидоз (увеличение кислотности — pH).
Другим немаловажным механизмом ОКН является эндотоксикоз — образование и накопление в организме токсичных соединений. Вследствие застоя содержимого в кишечнике происходит процесс гниения этого содержимого с последующим всасыванием продуктов распада через кишечную стенку и путём циркуляции в кровеносном русле, что является одной из основных причин смерти
Также при ОКН происходит нарушение моторной и секреторно-резорбтивной функций кишечника. Это приводит к нарушению барьерной функции и снижению иммуннинтета.
Развитие ОКН становится пусковым механизмом для различных патологических процессов, которые затрагивают все органы и системы. Патологический каскад изменений начинается в тонком кишечнике, так как именно он является первичным источником интоксикации.
В результате активного перерастяжения кишечных петель и нарушения микроциркуляции нарушаются функции тонкого кишечника, что приводит к расстройству гомеостаза (поддержания жизнедеятельности органа).
Нарушение кровообращения стенки кишки, по причине которого орган не получает достаточное количество крови и кислорода, негативно сказывается на барьерной функции слизистой, нарушая её. Вследствие этого бактерии и продукты их жизнедеятельности через неполноценный слизистый барьер проникают в систему воротной вены и лимфоток, что приводит к интоксикации.
Изменения в организме, возникающие при ОКН, наиболее выражены в случае ущемлённой формы непроходимости. Бактерии значительно быстрее преодолевают слизистый барьер кишечника и раньше оказываются в кровотоке, хотя при этом некроза участка кишки может и не быть.
В первую очередь происходят расстройства, связанные с нарушением движения крови по сосудам. Приток артериальной крови сокращается, а отток венозной — снижается, так как сосуды сдавливаются брыжейкой кишки. В связи с этим происходит высвобождение особых белков, нарушающих проницаемость сосудистой стенки. Такой процесс приводит к возникновению интерстициального отёка, который усугубляется расстройством коллоидно-осмотических и ионно-электролитных взаимоотношений плазмы крови и интерстициальной жидкости. После такого угнетения нарушается пассаж кишечника с секвестрацией жидкости и волемическими нарушениями.
Возникшая ишемия при воздействии микробных и тканевых эндотоксинов приводит к патологическим изменениям стенки кишечника. [1] [19]
Классификация и стадии развития кишечной непроходимости
По происхождению ОКН бывает:
По механизму возникновения ОКН делится на динамическую, механическую и сосудистую.
Динамическая кишечная непроходимость
Динамическая кишечная непроходимость включает:
Механическая кишечная непроходимость
Механическая кишечная непроходимость включает:
Сосудистая кишечная непроходимость
Сосудистая кишечная непроходимость — это закупорка (эмболия, тромбоз) сосудов кишечника с развитием в течение нескольких часов гангрены части кишечника. Это особый вид кишечной непроходимости, который очень трудно диагностировать. Чаще всего заболевание возникает у тяжёлых пациентов c несколькими хроническими болезнями, больных с аритмиями, пороками и аневризмой сердца.
Если тромб внезапно отрывается от клапана сердца или стенки аневризмы и с током крови попадает в сосуды кишечника, то это приводи к их эмболии, или закупорке. К эмболу присоединяется увеличивающийся тромб, который ухудшает коллатеральное кровообращение в брыжейке, что приводит к тяжёлой ишемии и развитию некроза кишечника, а также к появлению острой боли в животе.
Данная патология очень быстро приводит тяжёлому состоянию: пациент стонет от невыносимых схваткообразных болей в животе, значительно повышается артериальное давление (симптом Блинова), кожные покровы покрываться холодным потом, лицо бледнеет («маска Гипократа»). При осмотре отмечается прогрессирующий метеоризм с непрерывными рвотами желудочным застойным содержимым, а впоследствии и кишечными зловонными массами. При сосудистой кишечной непроходимости развивается тахикардия, снижается суточная выработка мочи и возникает резкая боль, которая отличает этот вид непроходимости от остальных.
По уровню (локализации) обструкции выделяют два типа кишечной непроходимости:
По клиническому течению ОКН бывает:
В развитии патологического процесса выделяют три стадии синдрома:
Одной из редких форм КН является синдром Огилви — ложная толстокишечная непроходимость. Этот синдром проявляется клинической картиной толстокишечной непроходимости, но при проведении операции обнаруживается отсутствие какого-либо механического препятствия в толстой кишке.
Осложнения кишечной непроходимости
Самым жизнеопасным осложнением является некроз с последующей перфорацией кишечной стенки. В свою очередь, это приводит к перитониту — более грозному осложнению, нередко приводящему к летальному исходу. [17]
Большое значение имеет правильное послеоперационное ведение пациента (его нужно «вынянчить»). Это связано с риском несостоятельности кишечного анастомоза (места соединения двух частей кишечника). Как правило несостоятельность кишечного анастомоза чаще бывает в месте первого или последнего стежка. Поэтому необходимо проводить целый комплекс действий для его предотвращения и использовать современный шовный материал (викрил, ПДС и другие). В настоящее время одним из эталонов кишечного шва является однорядный или рецензионный кишечные швы.
Также после больших операций возникает спаечный процесс. Профилактика этого процесса предполагает :
Парез кишечника — одно из сложнейших осложнений в послеоперационном периоде. Он может произойти из-за пересечения нервных сплетений в забрюшинном пространстве. Для того, чтобы избежать его, необходимо как можно меньше наносить повреждений брыжейке кишечника и минимально резецировать её с целью сохранения адекватного кровоснабжения кишечника.
Для предупреждения развития инфекционных осложнений и ускорения процессов регенерации должна проводиться тщательная обработка послеоперационных ран антисептиками.
Диагностика кишечной непроходимости
Основные диагностические критерии ОКН:
Лабораторные исследования (анализ крови и мочи) в определённой степени свидетельствуют об обезвоживании организма и не являются точным критерием для диагностики непроходимости кишечника.
Лабораторные признаки ОКН:
Для более точной диагностики необходимо проведение МРТ и рентгенологического исследования с контрастированием (чаще используется барий). [4] Для проведения последнего пациент выпивает контраст с барием, который будет виден при рентгенологическом исследовании во время прохождения по желудочно-кишечному тракту. Его наибольшее скопление будет в месте закупорки кишечника. Данная методика позволяет определить уровень непроходимости кишечника и правильно подобрать тактику оперативного лечения.
Рентгенологические признаки ОКН:
Новые технические возможности и накопленный опыт позволили широко использовать для диагностики ОКН ультразвуковую аппаратуру. Применение ультразвуковых методов расширяет спектр диагностических возможностей и позволяет поставить правильный диагноз до появления изменений на рентгенограммах.
Сонографические признаки ОКН: [1] [2] [5] [6]
○ при утолщении кишки более, чем на 6 мм выраженная неоднородность её структуры и появление ленточных анэхогенных структур свидетельствуют о деструктивных изменениях стенки;
○ утолщение, неоднородность и отсутствие перистальтики свидетельствуют о нарушении гемоциркуляции. [14]
В тех случаях, когда все диагностические возможности, имеющиеся в распоряжении врача, исчерпаны, а диагноз остаётся неясным, не исключается возможность непроходимости кишечника, поэтому оправдана диагностическая лапаротомия. Она тем более обоснована, когда есть очевидная картина острой хирургической патологии, а топическая диагностика (определение локализации) затруднена. [11]
Лечение кишечной непроходимости
Правильная диагностика и тактика врача играют большую роль в лечении кишечной непроходимости. Лечение предполагает:
Задачи и содержание оперативного вмешательства
Декомпрессия кишечника (оперативное устранение его сдавления) разделяется на закрытый и открытым методы.
Закрытый метод заключается во введение 80-100 см назогастрального зонда с множеством боковых отверстий диаметром 0,3-0,4 см — интубация кишечника. Продолжительность дренирования кишечника составляет 2-5 суток.
К открытым методам декомпрессии относятся энтеротомия, еюностомия и колоностомия.
Менее эффективными способами декомпрессии являются:
Если имеется толстокишечная непроходимость левых отделов кишечника, то чаще всего выполняют операцию Гартмана. Если же участок окклюзии расположен в прямой кишке, то тактика меняется: проводят экстирпацию прямой кишки и, если хватает длины кишечника, накладывают колоанальный анастомоз.
Выполнение оперативного вмешательства у больных с ОКН в поздний срок и в условиях развитого перитонита имеет свои особенности. Они связаны, прежде всего, с необходимостью тщательной санации брюшной полости во время операции. [16]
Большое значение имеет лечение и наблюдение больных в послеоперационном периоде. [3] [5] Для этого проводится:
Важным аспектом при лечение ОКН является инфузионная терапия. Пациенту с ОКН назначаются криталоиды, белковые, гликозированные и коллоидные препараты. Также должна проводится антибиотикотерапия.
При лечении ОКН используются антибиотики широкого спектра действия — цефалоспорины III поколения, фторхинолоны, карбапинемы и метронидазол. Продолжительность антибактериального лечения — 7-9 дней.
Вся тактика послеоперационного лечения должна быть направлена на устранение интоксикации, востановление водно-эликтролитного баланса и поддержание моторики желудочно-кишечного тракта. Пациентам назначаются:
При отсутствии сокращения стенок кишечника добавляются производные прозерина или нейромидин. В качестве обезбаливающих мероприятий проводится параумбиликальная блокада (если изначальной причиной была патология поджелудочной железы). [15]
В послеоперационный период обязательным мероприятием является промывание кишечника растворами антисептика через зонд, который остаётся до тех пор, пока не восстановится перистальтика кишечника, начнут отходить газы и уменьшится количество отделяемого по кишечной трубке.
Можно ли вылечить кишечную непроходимость без операции
Терапевтические методы лечения кишечной непроходимости, как правило, малоэффективны и не применяются, поскольку упущенное время может привести к осложнениям и летальному исходу.
Если пациент попал к врачу с только формирующейся кишечной непроходимостью, а её причина заключается в запоре или снижении тонуса кишечника, то применяют очистительные сифонные клизмы (раствор сульфата магния и сернокислой магнезии) и слабительные. Эти методы эффективны для лечения запоров и развивающейся кишечной непроходимости.
Важно понимать, что судить о том, сформировалась ли кишечная непроходимость, может только врач после проведения диагностики. Лечиться самостоятельно нельзя, так как больной может получить серьёзные осложнения, если кишечная непроходимость уже сформирована и вызвала стойкий блок просвета кишки.
Физические упражнения
При кишечной непроходимости физические упражнения категорически запрещены. Основное правило: «холод, голод и покой» и обращение к специалисту.
Можно ли использовать слабительное
Слабительные препараты можно использовать только при формирующейся кишечной непроходимости и под контролем врача, так как самостоятельно определить стадию заболевания невозможно.
Можно ли использовать клизму
Клизмы эффективны, если обратиться к врачу до того, как кишечная непроходимость сформировалась, и это подтверждено диагностическими методами. При развившемся заболевании применение клизм опасно и может привести к тяжёлым осложнениям.
Прогноз. Профилактика
Чем раньше диагностирована кишечная непроходимость и начато лечение, тем благоприятнее исход и прогноз. При неоперабельных опухолях длительность жизни зависит от массивности распространения метастазов и правильно подобранной схемы химиотерапии.
Профилактика кишечной непроходимости основана на удалении опухоли кишечника по всем современным принципам онкологии, профилактике спаечного процесса в брюшной полости после операции, соблюдении правил асептики и антисептики в послеоперационном уходе за больным.
Диета
Пациентам разрешается употреблять в пищу:
Запрещенные продукты:
Также в качестве профилактики нужно проводить диагностику гельминтозов и выявление аскарид. Гельминты снижают иммунитет и могут повлиять на заживление анастамоза, отток желчи и любые отделы желудочно-кишечного тракта. С целью профилактики гельминтозов пациентам назначается «Трихопол» или «Немозол» по 1 таблетке в день в течение двух недель.
За дополнение статьи благодарим Романа Васильева — врача-гастроэнтеролога, научного редактора портала «ПроБолезни».