жировая клетчатка средостения имеет гомогенное строение что это значит
Новообразования средостения
Определение
Средостение — пространство в грудной клетке между легкими, в котором находятся сердце, крупные сосуды, трахея, пищевод, вилочковая железа (тимус), лимфатические узлы.
Новообразования средостения (опухоли и кисты средостения) — это группа разнородных по своему происхождению доброкачественных и злокачественных образований, объединенных общей локализацией и похожими симптомами. Наиболее часто встречающиеся образования средостения — это тимомы, кисты, опухоли нейрогенного происхождения и лимфомы. Саркоидоз, туберкулез, другие заболевания могут вызывать увеличение лимфатических узлов средостения.
Симптомы новообразований средостения
Симптомы зависят от локализации, размера и природы образования. Часто заболевание протекает бессимптомно, и новообразование средостения является случайной находкой при рентгенографическом исследовании или компьютерной томографии грудной клетки. Например, при опухолях тимуса, называемых тимомами, симптомов может не быть совсем, а может развиться нервно-мышечное заболевание – миастения.
Могут появляться общие — неспецифические симптомы – слабость, недомогание, похудание, небольшое повышение температуры тела. Может отмечаться боль в грудной клетке.
Существуют симптомы, связанные со сдавлением опухолью соседних органов. Например, при сдавлении верхней полой вены появляются одутловатость лица, головная боль, одышка в горизонтальном положении. Больные не могут выполнять работу, связанную с наклонами вперед.
При сдавлении трахеи наблюдаются кашель, одышка, шумное, затрудненное дыхание; при сдавлении пищевода — затруднение глотания.
Диагностика
Компьютерная томография выполняется всем пациентам с новообразованиями средостения и позволяет точно определить их размер, локализацию и соотношение с другими органами и тканями, а значит и возможность хирургического лечения образования. Иногда для повышения точности изображения и оценки взаиморасположения с другими органами и тканями применяют введение рентгеноконтрастных веществ. Используются также Ангио-КТ, МРТ, УЗИ.
Иногда для выяснения природы новообразования и, соответственно, определения лечебной тактики необходимо получить участок ткани для гистологического исследования. Мы не сторонники игловой биопсии операбильных опухолей. Такая процедура практически никогда не отменяет необходимости хирургического лечения, а значит бесполезна.
С другой стороны, при неудалимых опухолях следует получить материал для гистологического исследования наименее травматичным способом:
Лечение
Основным методом лечения новообразований средостения является хирургический. Вид операции зависит от локализации и размера опухоли. Когда это возможно, мы выполняем операции через небольшие разрезы (видеоассистированные или торакоскопические операции). Такие вмешательства значительно менее травматичны и существенно сокращают сроки выздоровления и пребывания больного в стационаре. Руководитель Центра торакальной службы, Пищик Вадим Григорьевич, является признанным европейским экспертом по лечению новообразований средостения, особенно торакоскопическим способом. Этому вопросу посвящена его докторская диссертация.
Лимфомы и герминогенные опухоли не требуют операции и хорошо поддаются химио-лучевой терапии.
Запись на консультацию и осмотр по телефону: +7 (921) 919-07-49
Опухоли средостения
Опухоли средостения, или по-другому медиастинальные опухоли — это новообразования, которые берут свое начало из органов средостения. Средостение – это область, ограниченная легкими по бокам, грудиной спереди и позвоночником сзади. К органам средостения относятся сердце, аорта, пищевод, тимус, трахея, лимфатические узлы, сосуды и нервы.
Кто находится в «зоне риска»?
Медиастинальные опухоли встречаются достаточно редко. Они могут развиваться в любом возрасте и из любых органов и тканей, которые находятся в средостении, однако в большинстве случаев их диагностируют у пациентов от 30 до 50 лет. В детском возрасте чаще встречаются опухоли заднего средостения. Они обычно происходят из нервной ткани и, в большинстве случаев, не злокачественные. У взрослого населения преобладают опухоли переднего средостения – обычно там располагаются лимфомы и тимомы.
Классификация образований средостения
Средостение анатомически делится на 3 зоны. Соответственно этим зонам классифицируются и опухоли средостения.
Клиническая картина
Чаще всего опухоли средостения являются случайной находкой при рентгенологических исследованиях, так как до 40% опухолей клинически не проявляются. Клинические проявления опухоли средостения будут зависеть от следующих факторов:
В зависимости от вышеописанных факторов клиническая картина может быть различной. Самые частые симптомы можно разделить на две группы:
Диагностика
Рентгенологический метод является основным для визуализации новообразования средостения. Компьютерная томография позволяет оценить локализацию опухоли и спланировать дальнейшее обследование.
Без гистологической верификации поставить окончательный диагноз невозможно. При вовлечении в процесс пищевода или трахеи выполняют эндоскопическое исследование для взятия биопсии и визуализации изменений.
При невозможности получить образец ткани для исследования эндоскопически применяются инвазивные методы: трансторакальная биопсия, медиастиноскопия, видеоторакосокпия. Последние два метода — это серьезные операции, которые проводятся в специализированных медицинских учреждениях.
Лечение
В связи с разнообразием возможных причин медиастинальные опухоли лечатся в зависимости от типа опухоли:
Профилактика и прогнозы
К сожалению, достоверных методов профилактики для опухолей средостения не выявлено. Но результаты можно существенно улучшить, если выявить заболевание на ранней стадии. Если симптомы, описанные ранее не проходят в течение двух недель, возможно стоит обратиться за квалифицированной медицинской помощью. Прогнозы в данном случае трудно давать, они зависят, типа опухоли и ее злокачественности от проводимого лечения.
Список литературы:
1) Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России (АОР, 2020)
2) Барболина Т. Д., Бычков М. Б., Аллахвердиев А. К., Борисова Т. Н., Владимирова Л. Ю., Герасимов С. С., Деньгина Н. В., Козлов Н. А., Лактионов К. К., Левченко Е. В., Малютина Д. В., Пикин О. В. Практические рекомендации по лекарственному лечению опухолей вилочковой железы (тимомы и рака тимуса). Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2020 (том 10). С. 608-619.
3) Руководство по химиотерапии опухолевых заболеваний/ под ред. Н.И. Переводчиковой, В.А. Горбуновой. – 4-е изд., расширенное и дополненное. – М.: Практическая медицина, 2018.-688с.
4) Рациональная фармакотерапия в онкологии: руководство для практикующих врачей/под.ред. М.И. Давыдова, В.А. Горбуновой. – М.: Литтерра, 2017. – 880с. (Серия «Рациональная фармакотерапия»).
5) Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. Злокачественные новообразования в России в 2018 году. (заболеваемость и смертность) — М.: МНИОИ им. П.А. Герцена филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, — 2019. –илл.-250с.
6) Пикин О.В. et al. Опухоли средостения: сборник под ред. академика РАН, профессора А.Д. Каприна. М.: Молодая гвардия, 2019. 232 p.
КТ средостения что показывает
В диагностике заболеваний органов грудной полости часто используют инструментальные исследования. Одним из наиболее эффективных методов является КТ средостения с контрастом. Компьютерная томография позволяет визуализировать строение внутренних структур без инвазивных манипуляций. Исключение составляет внутривенное введение «окрашивающего» йодсодержащего раствора.
КТ средостения, аксиальная, сагиттальная и фронтальная проекции
Для исследования тканей используют ионизирующие потоки. В отличие от линейной рентгенографии, во время КТ заданную область можно сканировать на определенной глубине. В результате получают фотографии тонких (от 0,5 мм) срезов рассматриваемой зоны. Большей эффективностью отличается компьютерная томография твердых тканей (кости, хрящи) и полых органов. Для повышения информативности сканирования применяют болюсное усиление.
КТ средостения с контрастом назначают для визуализации мягких тканей, сосудистой системы, новообразований. Метод обеспечивает детальное изучение внутренних органов и анатомических структур грудной полости.
Что покажет КТ средостения?
Компьютерная томография визуализирует форму, размеры, особенности строения внутренних органов и морфологических образований грудной полости. На основании результатов КТ оценивают состояние трех отделов средостения:
Каждое пространство имеет условные границы и включает в себя определенные анатомические структуры. В протоколе исследования врач указывает изучаемый отдел с дальнейшим описанием состояния внутренних органов.
Метастатическое поражение легких
В зону сканирования при КТ средостения и грудной клетки входят:
тимус (вилочковая железа);
трахея, бронхи, легкие;
восходящий отдел и дуга аорты;
верхняя и нижняя полые вены;
жировая клетчатка средостения;
легочные вены и артерии;
грудной отдел позвоночника.
Костные структуры на снимках КТ имеют светлый оттенок, анатомические образования с низкой плотностью выглядят как затемненные участки.
Тимус на томограммах хорошо определяется в детском возрасте. После 25 лет начинается процесс замещения железы жировой тканью. Максимальная толщина анатомического образования у взрослых в норме не превышает 1,3 см.
Лимфатические узлы представляют собой обособленные мягкотканные элементы округлой формы. Патологические процессы приводят к увеличению размеров, иногда наблюдают слияние органов.
КТ средостения с контрастом показывает нарушения кровоснабжения грудной полости, сосудистые патологии, очаги ишемии и некроза. Метод позволяет выявить малейшие изменения структуры изучаемых органов. На снимках видны воспалительные, дегенеративные, неопластические явления костных элементов, эпителиальных оболочек, легочной ткани.
Компьютерная томография груди и шеи визуализирует проходимость воздухоносных путей, показывает наличие мокроты, инородных тел, образований в просвете трахеи и бронхов. На основании инструментального исследования оценивают объем поражения легких, функциональность дыхательной системы.
Пневмоторакс на снимке КТ (стрелка указывает на область, заполненную воздухом)
Томограммы отражают скопление газа в плевральной или грудной полости. При травмах по снимкам можно определить разрывы стенок кровеносных сосудов, очаги внутренних кровоизлияний и последствия геморрагий.
КТ средостения показывает, что происходит в области перикарда. Процедура позволяет оценить состояние камер, коронарных сосудов, определить степень функциональности сердечной мышцы
При наличии новообразования компьютерная томография помогает уточнить локализацию, размеры опухоли, определить характер онкологического процесса. На снимках с контрастированием хорошо видны:
особенности строения очага;
взаимодействие с окружающими здоровыми тканями.
В отношении костного каркаса оценивают однородность, форму твердых структур. По результатам сканирования определяют смещение морфологических элементов, нарушения целостности твердых тканей, дегенеративные явления.
Показания и противопоказания к КТ средостения
Компьютерную томографию грудной клетки используют в диагностике заболеваний дыхательной, сердечно-сосудистой, костно-мышечной систем. Поводом для аппаратного исследования служат характерные симптомы:
цианоз носогубного треугольника, пальцев рук и ног;
боли в грудной полости;
слабость, озноб, повышение температуры тела.
КТ назначают при наличии затемнений, расширении границ средостения и корней легких на рентгенограммах.
С помощью компьютерной томографии грудной полости диагностируют:
инфекционные поражения (туберкулез);
системные заболевания (саркоидоз, лимфогранулематоз);
дивертикулы или стеноз пищевода (кольца Шацкого);
лимфаденопатии (реактивные и инфекционные);
пневмо- и гемоторакс;
последствия травм грудной клетки;
диафрагмальные грыжи и пр.
Показанием для исследования служит необходимость оценки состояния средостения при подготовке к торакальной операции.
Туберкулез легких на КТ (множественные очаги)
Особенностью компьютерной томографии является лучевая нагрузка на организм пациента. Ограничениями к нативной процедуре служат:
ранний детский возраст;
состояние здоровья, исключающее применение рентгена (лучевая болезнь).
Противопоказания к контрастной процедуре связаны с использованием йодсодержащего раствора. Вещество может вызвать аллергию, влияет на работу выделительной и эндокринной систем.
КТ средостения с контрастом не назначают в случае:
почечной недостаточности – процесс выведения препарата усиливает нагрузку на выделительную систему;
индивидуальной непереносимости йода – возможно появление аллергической реакции;
гиперфункции щитовидной железы – введение контраста усиливает клинические признаки тиреотоксикоза;
терапии сахарного диабета препаратами на основе Метформина – одновременное применение с йодом провоцирует рост концентрации молочной кислоты и повышает нагрузку на почки.
При соблюдении ограничительных мер компьютерная томография не оказывает негативного влияния на организм пациента.
Как делают КТ средостения?
Для компьютерной томографии используют сложное оборудование. КТ-аппарат состоит из передвижного стола и кольцевой части, внутри которой находятся излучатели и датчики.
Компьютерная томография легких и органов средостения
Пациент ложится на транспортер лицом вверх. Для повышения качества изображений необходимо соблюдать неподвижность на протяжении всего сеанса. Смена положения тела приводит к искажению картины, появлению артефактов на снимках.
Стол с пациентом перемещается внутри кольца томографа. Сканирующие элементы движутся по кругу, делая за полный оборот несколько снимков. Процедура получила название мультиспиральной компьютерной томографии. МСКТ обеспечивает:
снижение лучевой нагрузки;
сокращение времени сканирования;
повышение качества изображений.
В результате получают фотографии аксиальных срезов, с помощью которых достраивают сагиттальную и фронтальную проекции. Для уточнения локализации патологического очага и оценки взаимного расположения анатомических структур средостения реконструируют 3D-модель рассматриваемой зоны.
Вирусная (ковидная) пневмония на томограмме
КТ средостения и легких занимает от 5 до 10 минут. При использовании контрастного усиления продолжительность диагностической процедуры увеличивается. Инъекцию делают после серии нативных снимков. Сканирование приостанавливают, через внутривенный катетер пациенту вводят «окрашивающий» раствор. В течение 10-15 минут препарат заполняет просвет сосудов грудной полости, после чего сканирование продолжают.
КТ средостения с контрастом занимает не более получаса. Через 1-2 дня происходит полное очищение организма от следов йодсодержащего раствора.
Как подготовиться к КТ средостения?
Перед КТ необходимо заполнить бумаги, снять украшения и аксессуары из железа, можно переодеться в удобный костюм или пижаму.
Нативная процедура не требует специальной подготовки. При наличии противопоказаний необходимо предупредить специалиста. Женщины, подозревающие беременность, проходят дополнительное обследование. При подтверждении гестации врач подберет альтернативный способ инструментальной диагностики.
КТ средостения с контрастом требует более тщательных подготовительных мер. Пациент сдает кровь на креатинин. Анализ должен быть свежим, давностью не более 7 дней. Некоторые клиники проводят экспресс-тестирование перед процедурой. Повышенное содержание креатинина свидетельствует о нарушении функциональности почек.
Больные сахарным диабетом до КТ средостения и легких с контрастом проходят консультацию у эндокринолога. При лечении Метформином препарат нужно отменить за 72 часа до процедуры. При необходимости пациенту на период обследования назначают аналогичное гипогликемическое средство.
При заболеваниях щитовидной железы с признаками гипертиреоза может потребоваться анализ на гормоны. Решение о необходимости данного обследования принимает врач-эндокринолог.
Диагностический центр «Магнит» проводит КТ средостения и легких с использованием современного 16-срезового томографа фирмы Siemens.
Трехмерная реконструкция грудной клетки
Клиника дает возможность перед сканированием сделать экспресс-тест на уровень креатинина. Запись на диагностическую процедуру по телефону +7 (812) 407-32-31 или с помощью формы обратной связи на сайте.
Новообразования средостения (часть 2)
Стенограмма второй части видеолекции профессора Игоря Евгеньевича Тюрина о новообразованиях средостения из цикла передач Лучевая диагностика для терапевтов.
Игорь Евгеньевич Тюрин, профессор, доктор медицинских наук:
— Другая распространенная проблема этой же области (я ее показываю специально, чтобы было понятно, насколько иногда непросто для врача-рентгенолога определить, о чем идет речь в этой ситуации) – тератома.
Чаще эти опухоли встречаются у более молодых пациентов. Большинству из них меньше 30-ти лет, в отличие от тимом. Большинство пациентов имеют явные клинические симптомы. Это опухоли, растущие и приводящие к сдавлению или оттеснению анатомических структур в грудной полости.
Тем не менее, большинство из них доброкачественные. Это один из наиболее частых вариантов герменогенных опухолей. Лучевые признаки обычно точно там же, где и располагаются тимомы, перед восходящей аортой. Четко очерченное округлое образование. Но, в отличие от тимомы как мягкотканого образования, иногда жировые включения, костные фрагменты, иногда даже фрагменты зубов – то, что позволяет рентгенологу сформулировать, предположить правильный диагноз.
Хотя если этого нет, то на обзорных снимках очень сложно сказать, что это такое. Такое же овальное патологическое образование в переднем средостении. Контрастированный пищевод, который проходит по задней поверхности сердца и вдоль задней стенки трахеи.
Но сказать на основании обзорной рентгенограммы, что это такое, может быть крайне сложно. Любое патологическое образование. Почему мы говорим, что это термоидное образование, герменогенная опухоль. Внутри мы видим включение жировой клетчатки, кистозные включения, множественные перегородки.
Расположение точно такое же – переднее средостение, средний этаж. Но достаточно характерная картина, которая позволяет говорить о том, что это такое и предпринимать соответствующее лечение.
Еще один очень важный признак, который позволяет нам иногда правильно характеризовать характер патологического образования в средостении – это взаимосвязь с другими анатомическими структурами. Классикой жанра здесь является внутригрудной зоб. Он чаще возникает у женщин. Чаще это патология у людей старше 40 – 45 лет. Достаточно частые по статистике образования.
Несмотря на очень большие размеры, оно длительное время может протекать бессимптомно. Важно, что почти всегда мы можем наблюдать связь со щитовидной железой. Это образование располагается в области верхней апертуры. Может быть в переднем или заднем средостении. Как правило, оттесняет и суживает трахею, что на рентгеновских снимках создает очень характерную типичную картину.
Если вы посмотрите на обзорный снимок в прямой проекции, то сразу же будет видно, насколько изменилась конфигурация воздушного столба в трахее на уровне грудино-ключичных расчленений и выше в области верхней апертуры. Трахея оттеснена по дуге вправо и практически достигает контура средостения и несколько сужена.
Почему? Ответ на этот вопрос в компьютерно-томографическом исследовании. Два огромных узла, один из которых располагается на шее. Второй в переднем средостении. Оба гиперваскулярны, неоднородной структуры. Это типичная картина огромных размеров внутригрудного зоба, который занимает переднюю часть средостения.
Еще одна особенность патологических образований, когда мы говорим об их локализации. Лимфомы, если говорить о преимущественной локализации этих патологических образований, часто занимают тот же средний этаж переднего средостения, что и тимомы и герменогенные опухоли. Но очень часто по характеру клинического течения, по дополнительным признакам они отличаются.
Здесь самое главное – системные поражения. Это поражения многих групп лимфатических узлов, в том числе и периферических лимфатических узлов, с чего начинается обследование такого пациента. Патология возникает либо в молодом возрасте 20-ти лет, либо старше 50-ти лет.
Это патологическое состояние разделяется на две большие группы. Сейчас это болезнь Ходжкина и злокачественные неходжкинские лимфомы (ЗНЛ). Последние чаще встречаются у людей более старшего возраста. По количеству они значительно чаще встречаются.
Но если говорить о патологии средостения, то там болезнь Ходжкина занимает первое место по частоте. Проявления одинаковые. Мы редко можем предположить нозологическую принадлежность, гистологическую форму, тип патологического процесса. Но когда мы видим отдельные увеличенные лимфатические узлы в переднем средостении или когда это сочетается с увеличением периферических лимфатических узлов, с характерной клинической симптоматикой, тогда предположение врача-рентгенолога становится более понятным и очевидным.
Расширение тени средостения на обзорном снимке влево в области аорто-пульмонального окна, в области талии сердца и при томографическом исследовании прекрасно виден конгламерат увеличенных лимфатических узлов, которые располагаются в переднем средостении. Объемные образования, которые состоят из множества лимфатических узлов, отличают такой процесс от обычных опухолей средостений.
С другой стороны, эти лимфатические узлы могут вырастать в патологическое образование, которое совершенно неотличимо ни от каких других опухолей средостений, с признаками инвазии, с вовлечением в грудной стенке, со сдавлением крупных сосудов, со стеснением и сужением трахеи главных бронхов.
В этой ситуации требуется морфологическая верификация, чтобы ответить на вопрос: что это за патологический процесс.
В качестве иллюстрации: почему рентгенологи предпочитают разделять средостения на различные части, отделы. Патология заднего средостения, которая совершенно отличается по нозологии от того, что мы видим в передней части средостения, потому что здесь может встречаться внутригрудной зоб.
Но все-таки это территория, где чаще возникают нейрогенные опухоли, где обычно локализуются бронхо- и энтерогенные кисты, могут увеличиваться лимфатические узлы при лимфомах, но очень редко, где возникают значительные аневризмы аорты в области дуги нисходящей части. Классикой жанра здесь являются нейрогенные опухоли. Иногда совсем маленькие, они случайно выявляются при рентгеновском исследовании.
Небольшое патологическое образование, которое по форме напоминает нисходящую часть аорты в поперечном сечении. Бессимптомное течение. Обычно 3-я или 4-я декады жизни, округлая форма, четкие контуры, тканевая плотность. Очень часто кальцификация, кисты. Самое главное – абсолютно типичная локализация в большинстве случаев в реберно-позвоночном углу.
В этом случае, даже если у нас есть обычное компьютерно-томографическое исследование, без всякого контрастирования, информации, локализация в заднем средостении, которая четко определяется по обзорным снимкам, проекция патологического образования на тень позвонков, которая позволяет нам говорить, что это образование находится в реберном позвоночном углу.
Подтверждение этому томографическое исследование со всеми типичными характерными признаками. По компьютерной томографии мы хорошо видим, что это образование не внедряется в позвоночный канал. В этом случае можно не выполнять МРТ.
В тех случаях, когда эти опухоли (что, к счастью, бывает редко) озлокачествляются и приобретают крупные размеры, тогда судить о природе, источнике чрезвычайно сложно. Это злокачественная нейрогенная опухоль, которая привела к оттеснению средостения в противоположную сторону – в сторону правого легкого с накоплением жидкости в правой половине плевральной полости.
Огромных размеров патологическое образование, оттесняющее аорту впереди в сторону сердца, занимающее практически всю левую половину грудной полости, оттесняющее селезенку, почку и диафрагму вниз. Это злокачественная нейрогенная опухоль. Но сказать о том, что эта опухоль исходит из нервных образований, при томографическом исследовании очень сложно и не всегда возможно.
Почему мы не можем сегодня ограничиваться только этими данными, только локализацией. Конечно, возможные ошибки. Различные опухоли могут располагаться в одном и том же отделе средостения. Мы это видели на примере средней части переднего средостения.
С другой стороны, одинаковые опухоли могут располагаться в совершенно различных отделах средостения. Классикой в этом случае являются нейрогенные опухоли, которые могут встречаться не только в заднем, но и в переднем, центральном средостении.
Здесь важен еще один вид анализа при лучевом исследовании. Это структура патологического образования. То, что мы очень плохо можем различить на обычных обзорных рентгенограммах, на линейных томограммах. Мы всегда говорим о том, что подозрение на патологическое образование в средостении есть прямое показание к выполнению компьютерной томографии или магнитного резонанса.
В зависимости от того, что мы обнаруживаем в этом случае (скопление жидкости, жира или необычные реакции на контрастное вещество, его избыточное накопление или обызвествления), мы можем более глубоко и более точно оценить характер этих образований.
Жиросодержащие образования (мы сегодня уже говорили о герменогенных опухолях и тератомах), которые отличаются от всех остальных образований тем, что содержат заключения жира. Другим таким же примером являются грыжи диафрагмы, которые очень часто вызывают затруднения при обычном рентгенологическом исследовании. Избытки жира скапливаются в области реберных диафрагмальных синусов, в области сердца или позвоночника.
В этом случае возникает предположение, нет ли здесь патологического образования, опухоли, которая требует хирургического лечения. Если этот вопрос нельзя решить на основании рентгеновского исследования, то томографическое исследование четко показывает скопление чаще всего жировой клетчатки.
Никаких сомнений в том, что здесь нет злокачественной опухоли и вообще опухоли, не остается. На этом процесс диагностики заканчивается.
Грыжи различаются по локализации, по характеру. Это описано в большинстве руководств и учебников. Я не буду на этом сейчас останавливаться. Другим примером такой же дифференциальной диагностики является кистозное образование, очень частое, особенно у детей.
Речь идет в том числе о врожденных кистах. Это примерно 20% всех патологических образований средостений. Каким образом их можно отличить от солидных опухолей той же локализации. По денситометрическим характеристикам.
Наиболее частые бронхогенные кисты, которые локализуются в паратрахеальной правой области или около бифуркации трахеи. Как правило, имеют плотность жидкости, если у них не возникает или не накапливается растворимый кальций. Тогда плотность может повышаться и в существенно большей степени.
Типичная локализация расположения патологического образования в правой паратрахеальной области. Контрастированная верхняя полая вена в том и другом случае смещены впереди. Само патологическое образование прилежит к правой стенке трахеи. Типичная локализация.
Очень часто такие пациенты выявляются при первом же флюорографическом исследовании. У них определяется расширение тени средостения вправо. Это может интерпретироваться как проявление увеличения лимфатических узлов. Нередко – как проявление туберкулезного поражения лимфатических узлов. Вследствие этого начинается лечение без томографического исследования.
Выполнение томографии здесь позволяет сразу же исключить какие-то воспалительные патологические процессы.
Про обызвествления мы уже говорили. Это внутригрудной зоб, тератомы, лимфатические узлы.
В заключение на чем бы мне хотелось остановиться сейчас – это мягкотканые образования, которые в некоторых случаях имеют либо обычную, либо не совсем обычную реакцию на введение контрастного препарата.
Обычное усиление, обычная реакция – так же как реагируют тканевые структуры – наблюдаются при тимомах, невриномах, герминогенных опухолях, мезенхимальных опухолях (фибромы, миомы и так далее), при злокачественных лимфомах. Здесь нет никакой специфики.
Локализация этих патологических образований в сочетании с другими признаками иногда позволяет предположить правильный диагноз. То, что имеет важное значение – в некоторых случаях мы видим обызвествления или повышенную плотность при первичном исследовании. Это характеризует, например, внутригрудной зоб или свежие гематомы.
Самое интересное – это необычная реакция на введение контрастного вещества. Она наблюдается в виде исключительно высокого повышения плотности патологического образования. Такие изменения мы наблюдаем у больных с внутригрудным зобом, при опухолях паращитовидных желез, при болезни Кастлмана, при некоторых формах карциноидных образований средостений.
Это характерная картина, которая должна подлежать интерпретации. Мы опять возвращаемся к опухолям, исходящим из щитовидной железы, которые через верхнюю апертуру спускаются вниз в область грудной полости средостения. Типичные, это хорошо видно, характерные проявления этого патологического образования с оттеснением средостения и локализацией его в области верхней апертуры.
Насколько повышает плотность это патологическое образование. Оно практически соответствует по плотности сосудистым структурам средостения, контрастированию крови в сосудах и камерах сердца. Это характерно для тканей щитовидной железы.
Другой пример. Болезнь Кастельмана. Здесь специально оставлены денситометрические показатели. Средняя плотность образования, которое располагается между типичных образований, между восходящей и нисходящей аортой и оттесняет трахею сзади и справа, составляет почти 140 или 150 единиц (неразборчиво, 15:07).
Практически так же как контрастированная кровь. Очень немногие патологические образования средостения реагируют таким образом на введение контрастного вещества. В этом случае сочетание точной локализации и реакции на контрастный препарат позволяют предположить правильный диагноз.
Но, с другой стороны, в некоторых случаях, особенно когда речь идет о мезенхимальных опухолях, как в данном случае – ангиомиосаркоме, мы видим избыточную васкуляризацию таких патологических образований, все признаки злокачественного процесса. Но сделать здесь какое-либо морфологическое заключение очень сложно. Это может быть сделано только на основании гистологического исследования самого патологического образования.
Подводя итог сегодняшнему разговору о томографическом исследовании, вообще о лучевом исследовании при патологии средостения и при новообразованиях средостения, хочу еще раз подчеркнуть, что первичные выявления – это выявления с помощью рентгеновских исследований, рентгенографии в прямой и боковой проекции.
В качестве уточняющих методов чаще всего это компьютерная томография. Обычно с внутривенным контрастированием, чтобы мы могли точно разграничить образования на две большие части. По их локализации в средостении и по реакции на введение контрастного вещества.
В этом случае мы можем четко определить и локализацию изменений и взаимоотношения с прилежащими структурами. Нередко поставить и нозологический диагноз.
На этом я хотел бы сегодня свое выступление закончить.