Эликвис или тромбоасс при коронавирусе что лучше
Уроки пандемии от врача: три проблемы, которые поставил COVID-19
Очень полезный и для врачей, и для пациентов пост с выводами, сделанными на основании опыта амбулаторного лечения больных COVID-19 опубликовал в своем блоге доктор Игорь Соколов:
«Сегодня проблематика коронавируса хоть и ослабла, но, по-видимому, никуда не денется в ближайшее время. Фокус внимания сейчас смещается в антительное тестирование и профилактическое лечение. Большое количество людей, перенесших COVID-19, продолжают жаловаться на субфебрильную температуру, слабость и сердечную симптоматику. Это все побудило меня написать публикацию в стиле ответов на наиболее злободневные вопросы, информация по которым взята как из зарубежных источников и протоколов, так и из отечественных данных по лечению коронавирусной инфекции. Многое оказалось эффективным на практике (я полностью понимаю, что собственный опыт – не показатель, но делиться им считаю нужным).
Дисклеймер: эта публикация не несет в себе целей рекламы каких-либо препаратов или назначения лечения. Публикация отражает только мою точку зрения, которая в некоторых подходах все еще не имеет строгой доказательности (хоть и эффективна на практике) и не может быть назначена без консультации специалиста. Я не несу ответственности за какие-либо самостоятельные назначения.
Отдельно хочу выразить благодарность за публикацию материалов, обсуждение подходов, критериев оценки состояния в лентах многих практикующих врачей и специалистов. Прежде всего, профессору университетской клиники МГУ Симон Мацкеплишвили (очень полезные и точные публикации, протоколы ведения, гордость берет за таких отечественных специалистов) и эпидемиологу Michael Favorov (антитела и все, что с этим связано).
Эффективны ли в лечении Калетра, Гироксихлорохин (плаквенил) и Антибиотики (Цефтриаксон, Таваник, Азитромицин, Супракс и др.)?
В этом вопросе надо ставить точку. Кто его только не задает, а у врачей многое из этого просто в протоколах лечений. Начнем с гидроксихлорохина, он же плаквенил, он же в глубинном понимании мефлохин. Я никогда эти препараты не назначал и не использовал. И мое личное мнение – гидроксихлорохин может использоваться только в некоторых, я бы сказал исключительных случаях у тяжелобольных пациентов, когда понятно, что показатели иммунологической реакции поднимаются быстро вверх или на гребне шторма, а другая терапия (к примеру, гормональная) не приносит успеха. И даже в этом случае есть альтернативы в виде ингибиторов ИЛ-1, 6 и др. или янусных киназ. Однако последние – весьма дорогие препараты и их может не оказаться под рукой. Тогда – да, плаквенил рассматривается. И одновременно опасен. Но тут…
Хорошо, личное мнение можно не учитывать. Иные на личном мнении приписывают арбидолы, ингавирины и даже тамифлю (не задавайте мне вопросы относительно этого – я никак не воспринимаю вышеупомянутые средства + куча остальных феронов в качестве любого лечения, не коронавирусного, а любого. И использование препаратов от гриппа считаю ошибкой). Тогда что на сегодня говорят исследования?
А исследования возобновились 3 июня 2020 года и продолжаются до сих пор (это решение ВОЗ). Мы вскоре узнаем более углубленные данные, может быть даже где-то плаквенил и покажет некоторую эффективность. Но на сегодня выводы неумолимы:
Прием гидроксихлорохина не показывает никаких преимуществ при применении у пациентов с COVID-19. Более того: у пациентов, принимающих гидроксихлорохин, резко растут цифры смертности из-за осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы. Может эти выводы приостановят выдачу пачек плаквенила для лечения на дому? Ну нет эффекта…И спасут кого-то от фатальной аритмии. Отдайте плаквенил нуждающимся пациентам с ревматоидными болезнями и забудьте о нем.
А что по поводу антибиотиков? История здесь банальная, но все же требующая пояснения для широкого круга читателей. Антибиотики не предназначены для борьбы с вирусами, все это знают. У нас вирус. И применение антибиотиков объясняют борьбой (возможной) со вторичной, бактериальной инфекцией. Но если это так, то надо понимать несколько вещей:
В результате – мы с самого начала имеем пакет в виде назначения одного, а чаще двух антибиотиков. И чаще всего комбинации: азитромицин + цефтриаксон. А потом эту схему добивают 10-ти дневным курсом таваника. А чтоб мало не казалось…
Честно: я очень люблю цефтриаксон и супракс, но все медикаменты должны назначаться по показаниям. Если их нет, а их нет практически всегда у коронавирусного пациента – зачем их назначать? За некоторыми индивидуальными исключениями я всех старался вести БЕЗ антибиотиков. Более того, в ряде случаев именно после снятия левофлоксацина (таваник), получал положительную динамику «на глазах».
Отдельная тема: азитромицин (хемомицин, сумамед, азитрал). Этот единственный антибиотик, который еще во время эпидемии в Ухани показывал умеренную эффективность. Строгого доказательства этому нет. Но у него есть ряд плейотропных эффектов, которые могут объяснить его применение: к примеру, незначительное, но все же ощелачивание внутриклеточной среды, что может приостановить репликацию вируса. В последнее время я отказываюсь и от него, но азитромицин – это то назначение, которое я не вычеркивал из длинного списка рекомендаций. Но менял дозировку и длительность: его применение надо все же ограничивать 5-ю днями (не вижу необходимости использовать аритмогенный препарат в дозах 500 и 1000 мг в течение 10-14 дней, так многим назначали…). И да, от бактериальной пневмонии он почти наверняка не спасет, но от вируса может (?) помочь.
В предыдущем вопросе вы сказали, что ни гидроксихлорохин, ни калетра, ни антибиотики не нужны, но у меня же воспаление легких! Так чем лечить? Поражено 15-20-50% по результатам КТ!
Я понимаю ваше недоумение и хочу объяснить несколько фактов, к которым склоняются многие терапевты-практики в области коронавируса.
ФАКТ 1.
Первое, и наверное самое важное: строгого этиотропного лечения (т.е. направленного на сам вирус) нет. Ну нет и все. Мы можем оценивать только ремдесивир и то – поживем, увидим. Значит ли это, что все плохо? Да нет, мы же поправляемся от гриппа, герпеса, ветрянки. И при этом ничем не лечимся (в большинстве случаев, тамифлю не в счет). Точно так же наш организм в большинстве случаев сам, без нашей помощи, элиминирует вирус COVID-19. И делает это достаточно быстро, я хочу поделиться этой информацией:
Из этого, первого факта следует, что:
ФАКТ 2.
Патогенез заболевания сегодня неплохо изучен. А это значит – мы можем назначить патогенетическое лечение, которое будет помогать организму. И это – самое главное, потому что мы многим пациентам не дадим «загрузиться» и уйти из мягкой формы в тяжелую. И здесь я должен сказать, что вирус в тканях работает примерно одинаково – в реальности в легких (или других органах и тканях, легкие – как пример) нет воспаления, которое мы привыкли лечить антибиотиками. Есть воспаление мелких сосудов, его можно назвать васкулитом. А применительно к легким – пневмонитом.
Да, эти воспаления в сосудах и тканях вызывают множество неприятных симптомов: температура, совершенно необычные ощущения жжения, приливов, диарею, расстройство ритма сердца, почечную симптоматику вплоть до анурии, слабость, одышку и конечно потерю обоняния. И это все на ранних стадиях уже проявляется. И скорее всего – сегодня я могу сказать – вот нет ни одного симптома, по которому я бы (лично я) мог сказать: это НЕ коронавирус. Может ли быть коронавирус при просто тахикардии? Диарея и только? Нет температуры? Просто слабость? Да, да и много раз да.
Два слова по КТ при коронавирусе. Матовое стекло в 15-50-70% показывает как раз ОБЛАСТЬ, захваченную васкулитом, но может не коррелировать с объективной симптоматикой. Понятно, что много – это хуже, но… не всегда. Тут важно все – и локализация, и понимание, что матовость формируется и воспалением, и жидкостью, перевернись в прон-позицию и КТ с 50% может уйти на 15… По объему просмотренных КТ: небольшие, но периферические и околодиафрагмальные матовые очаги дают более высокую и длительную температуру, в то время как центрально расположенные – быстро разрешаются… В принципе – может только мое видение.
Но есть совершенно точечные вмешательства, которые на этом этапе могут помочь, а вернее – реально сдвинуть ситуацию в положительную сторону. Что я имею в виду? Учитывая воспалительную реакцию, которая инициируется в мелких сосудах и носит иммунный характер патогенетически показаны противовоспалительные средства и корректоры микроциркуляции.
Да, конкретные препараты определяются степенью тяжести пациента. Но, рассматривая ТОЛЬКО мягкие формы, хоть и с высокой температурой в течение нескольких дней, слабостью, диареей и тд, но БЕЗ существенного ухудшения сатурации, одышки, анурии и серьезных нарушений ритма сердца вполне обосновано выглядит НПВС терапия курсом и применение антиагрегантов в виде трентала или курантила (последний скорее всего более выгодно смотрится из-за его более обширного и специфического действия) + витамин С в дозе ОТ 500 мг в сутки, как препарат, способствующий улучшению функций эндотелия капилляров.
. рассматриваются подходы, а не конкретные назначения – советуйтесь со своим врачом.
Назначая средства для протекции желудка при совместном применении НПВС и дезагрегантов предпочтение все же надо отдать старому фамотидину, чем современные ИПП. Ряд работ показывает, что его применение оказалось весьма эффективным при коронавирусной инфекции.
Вот мы уже и имеем несколько «рабочих лошадок»: НПВС/дезагреганты/витаминС/фамотидин.
Двигаясь далее, часто сталкиваешься с ситуацией, когда пациент УЖЕ принимает ацетилсалициловую кислоту по ранее назначенной патологии. Или статины. Последние – показывают хороший противовоспалительный эффект и рекомендуются к применению у пациентов с их даже относительными показаниями. Что касается аспирина – то сочетанное применение с тем же курантилом допускается, но нужны индивидуальные показания и в обычных случаях такая дезагрегация выглядит излишней из-за риска кровотечения.
ФАКТ 3.
Низкомолекулярные гепарины и антикоагулянты прямого действия: эликвис, ксарелто очень часто фигурируют в вопросах лечения. Хочу затронуть и пояснить некоторые вопросы по этой теме.
Поскольку в патогенезе преобладают поражения мелких сосудов, их воспаление, то это может спровоцировать тромбообразование с массой вытекающих обстоятельств. От незначительных нарушений в органах до смертельных рисков.
Поэтому сегодня – антикоагулянтная терапия при коронавирусе рассматривается как основное лечебное мероприятие. Но надо ли применять тот же клексан или эликвис всем?
Хочу заметить: далеко не у всех ситуация приводит к нарушению сочетанной работы свертывающей и противосвертывающей системы крови. Да, если пациент поступает в стационар – низкомолекулярные гепарины (клексан, фраксипарин) будут назначены – они будут активно противодействовать синдрому диссеминированного внутрисосудистого свертывания и сами являются активными противовоспалительными средствами. Это организму очень надо.
Стоит ли их применять амбулаторным пациентам? Вопрос… Ответ можно получить по тем же анализам, но обычно при заболевании – их уже не сдать. И даже не в этом дело, гепарины – весьма активные соединения для стационарного использования. Я понимаю, что можно колоть и дома, но… доза, как много, а главное – есть ли показания, остается за кадром. В амбулаторной практике я не использую эти препараты, достигая определенного влияния антиагрегантами.
Я переболел(а) в той или иной форме месяц, два, три назад. Но у меня сохраняются жалобы и врачи не знают, что со мной делать.
Один из сложнейших вопросов последнего времени. А сложный потому, что такому пациенту надо уделять не 15 минут времени, а детально распутывать индивидуальную ситуацию, просматривать анализы, предполагать и думать о профилактическом назначении все тех же «рабочих лошадок», что и при ковиде.
Очень часто таких пациентов или не лечили совсем, или лечили не по тем протоколам. И мы имеем… остаточные проявления (а может и не остаточные, а реальные и выраженные) васкулита в том или ином органе/ткани. Т.е. фактически мы говорим о продолжающемся иммунном воспалении.
В таком случае, возможно, (?) поможет лечение, которое обычно назначается при ревматоидных поражениях небольшой степени. И то, что видится сегодня: это те же НПВС/ дезагреганты /корректоры микроциркуляции/ витамин С/ сердечные метаболики.
Так же надо понимать индивидуальный характер жалоб. И если все же превалируют жалобы, которые можно соотнести с деятельностью, активностью нервной системы – вполне возможно применение ряда препаратов, целью которых является функциональное состояние нс, я имею в виду прежде всего ницерголин.
Но ответить конечно однозначно очень сложно. Однако незамысловатая терапия, описанная выше, которая не имеет противопоказаний для пациента, предъявляющего жалобы – видится обоснованной.
Но надо понимать влияние психического фактора и не пропустить обычное психогенное расстройство, которое корректируется назначением специфических препаратов.
От редактора:
Просим всех прочитавших статью не экспериментировать самостоятельно названными препаратами и процедурами и применять их ТОЛЬКО по назначению лечащих врачей.
Эликвис или тромбоасс при коронавирусе что лучше
Данные о частоте тромботических осложнений после выписки из COVID- стационаров, специфичных для COVID-19 подходах к стратификации риска тромбозов, а также об эффективности и безопасности профилактической антикоагулянтной терапии ограничены. Мнение экспертов на этот счет основывается, прежде всего, на доказательной базе, полученной для пациентов, госпитализированных с иными тяжелыми терапевтическими заболеваниями (включая сепсис и пневмонию). Известно, что у таких пациентов увеличен риск тромбоэмболических осложнений, а профилактическая антикоагулянтная терапия снижает этот риск на треть.
В журнале Blood опубликованы результаты хорошо спланированного крупного многоцентрового проспективного регистра CORE-19. В регистр было включено 4906 пациентов, выписанных после подтвержденного COVID-19, для которых были доступны данные наблюдения за 3 последующих месяца. Средний возраст пациентов составил 61,7 лет, наиболее распространенной сопутствующей патологией была АГ (38.6%), диабет (25.1%), ожирение (18.9%), анамнез онкологического заболевания (13.1%). Профилактическая терапия антикоагулянтами (эноксапарин 40 мг 1 раз в сутки или ривароксабан 10 мг 1 раз в сутки на 30 дней) была назначена у 13,2% пациентов. Терапия назначалась пациентам с предположительно повышенным риском ВТЭО: в случае повышения Д-димера в 2 и более раз от верхней границы референсного интервала или при числе баллов по шкале IMPROVE–DD VTE 4 и более.
За 3 месяца после выписки частота венозных тромбоэмболических осложнений составила 1,55%, артериальных тромботических осложнений – 1,71%, смерти от всех причин – 4,83%, больших кровотечений – 1,73%. Среди перенесших большое кровотечение пациентов лишь 17% получали антикоагулянты после выписки. Согласно данным многофакторного анализа, независимыми предикторами комбинированной конечной точки ВТЭО/артериальные тромбозы/смерть от всех причин оказались такие параметры, как возраст старше 75 лет, анамнез ВТЭО, пребывание в ПИТ, хроническая болезнь почек, атеросклеротическая болезнь периферических артерий, ИБС, число баллов по шкале IMPROVE–DD VTE ≥4. Прием антикоагулянтов снижал риск первичной конечной точки вдвое: ОШ 0.54, 95% ДИ 0.47-0.81).
Мы с нетерпением ожидаем результатов рандомизированных исследований, оценивающих эффективность и безопасность антикоагулянтов после выписки пациентов с COVID-19, которые бы позволили оптимизировать показания к такому лечению.
Giannis D, Allen S, Tsang J, et al. Post-Discharge Thromboembolic Outcomes and Mortality of Hospitalized COVID-19 Patients: The CORE-19 Registry. Blood. 2021 Apr 6:blood.2020010529. doi: 10.1182/blood.2020010529. Epub ahead of print. PMID: 33824972; PMCID: PMC8032474.
Антикоагулянты, действующие на процесс тромбообразования
Ч. 1 Тромбоэмболия легочной артерии и тромбоз глубоких вен — самые распространенные причины смертности и инвалидности при сердечно–сосудистых заболеваниях.
Преферанская Нина Германовна
Доцент кафедры фармакологии образовательного департамента Института фармации и трансляционной медицины Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, к.фарм.н.
Единственным доказательным по эффективности методом профилактики тромбозов и тромбоэмболических осложнений является применение антикоагулянтов, изменяющих вязкость крови, способствующих разжижению и повышению текучести крови. Стандартная схема лечения рекомендует начинать использовать антикоагулянты сразу после диагностирования таких заболеваний. Применение антикоагулянтов с момента появления симптомов позволяет предотвратить формирование сгустка крови, его увеличение и закупоривание сосудов. Большинство антикоагулянтов оказывают влияние не на сам кровяной сгусток, а на активность свертывающей системы крови.
Низкомолекулярные гепарины для парентерального введения (селективные ингибиторы фактора Ха)
Низкомолекулярные гепарины состоят из фрагментов гепарина с молекулярной массой от 2000 до 10 000 (в среднем 4000–5000 Да), получают путем фракционирования, гидролиза или деполимеризации обычного нефракционированного гепарина. В отечественной практике используют следующие препараты низкомолекулярных (фракционированных) гепаринов:
Эти препараты неоднородны по своему составу, т.к. содержат разные фракции гепарина и отличаются друг от друга антикоагулянтной активностью, физико-химическими и фармакокинетическими свойствами, но обладают антикоагулянтным и антитромботическим действием. Антикоагулянтный эффект продолжительный и зависит от действующего вещества (от 6 до 18 час.). При выборе антикоагулянта не учитывается возраст больных, тяжесть сопутствующих заболеваний, уровень тромбоза и степень нарушения внутрисердечной гемодинамики.
Низкомолекулярные гепарины блокируют процесс свертывания крови, угнетая в большей степени преимущественно активность фактора Ха, некоторые из них незначительно оказывают влияние на снижение образования протромбиназы (активатора протромбина) и активность фактора IIа. Протромбиназа (prothrombinase complex) — сложный комплекс, состоящий из активированных факторов свертывания Ха и Vа и др. факторов, который формируется на поверхности мембран тромбоцитов в присутствии ионов кальция. В процессе свертывания крови образуется как тканевая, так и кровяная протромбиназа. При применении антикоагулянтов количество образовавшейся протромбиназы очень мало, оно недостаточно для перевода протромбина в тромбин.
Прямые антикоагулянты катализируют образование комплекса с антитромбином III, тромбином и др. активированными факторами. Образуется тройной комплекс с антитромбином III, они необратимо изменяют его конфигурацию и сокращают период его полужизни до 3–6 часов. Связывание с антитромбином III усиливает угнетающее действие на активность фактора Ха, тем самым снижается переход протромбина в тромбин. В результате нейтрализации происходит ингибирование тромбина и формирование тромбов. В отличие от гепарина низкомолекулярные гепарины не связываются с фактором фон Виллебранда, легко инактивируются на поверхности тромбоцитов, что снижает риск геморрагических осложнений, реже развивается тромбоцитопения и остеопороз.
Низкомолекулярные гепарины, так же, как и гепарин, действуют на факторы свертывания через антитромбин III, но отличаются от гепарина следующими свойствами:
Низкомолекулярные гепарины способны блокировать каскад коагуляции на более ранних его этапах, обладают быстрым, выраженным, стабильным и более предсказуемым антикоагулянтным эффектом. Они имеют меньшее сродство к фактору 4 тромбоцитов и поэтому реже, чем стандартный гепарин, вызывают побочные эффекты. Фактор 4 тромбоцитов — антигепариновый, обладает выраженной антигепариновой активностью, устраняет эффект гепарина, его влияние на образование протромбиназы и на увеличение проницаемости сосудов. Антигепариновой активностью обладают также разрушенные и интактные тромбоциты, что связано со способностью тромбоцитов адсорбировать гепарин и его фрагменты и выделять фактор 4 тромбоцитов в плазму крови.
Применяют низкомолекулярные гепарины в основном для профилактики и лечения тромбоза глубоких вен (после хирургического вмешательства), для предупреждения тромбоэмболии легочной артерии. Низкомолекулярные гепарины показаны при нестабильной стенокардии, остром ишемическом инсульте и инфаркте миокарда, для профилактики и терапии тромбозов в акушерско–гинекологической практике, колоректальной и ортопедической хирургии. Их используют для профилактики свертывания крови в системе экстракорпорального кровообращения при длительном проведении гемодиализа или гемофильтрации.
Важно! При применении низкомолекулярных гепаринов могут возникать кровотечения. В первые дни лечения возможна умеренная тромбоцитопения. Низкомолекулярные гепарины в ряде случаев повышают активность печеночных ферментов, могут вызвать аллергические реакции и при длительном применении возникает опасность развития остеопороза. При передозировке протамин сульфат полностью не устраняет эффекты низкомолекулярных гепаринов (≤ 60%). Противопоказанием к их применению является повышенная чувствительность к тому или иному препарату, тяжелая почечная дисфункция, внутричерепное кровоизлияние, беременность, кормление грудью и др.
Формы выпуска низкомолекулярных гепаринов – специальные шприцы-дозаторы разового использования (в блистере по 2 шприца одноразового применения, упак. — 10 шт.).
Доза действующего вещества выражается в международных единицах (МЕ) с активностью подавления фактора Ха в плазме крови и выпускается в виде раствора для инъекций в мл.
Выпускается в растворе для п/к и в/в введения 2,5 м/0,5 мл. 0,5 мл помещают в специальный шприц с иглой вместимостью 1 мл, снабженный автоматической системой безопасности. После подкожной инокуляции Фондапаринукс полностью всасывается из места инъекции, выводится почками в течение 3 суток.
Важно! Применяют с осторожностью при повышенном риске развития кровотечений и гиперчувствительности к препарату. Препарат не рекомендуется смешивать с другими медикаментами.
ПРЯМЫЕ НИЗКОМОЛЕКУЛЯРНЫЕ АНТИКОАГУЛЯНТЫ ДЛЯ ПЕРОРАЛЬНОГО ПРИМЕНЕНИЯ
К пероральным антикоагулянтам, прямым ингибиторам фактора свертывания крови Ха (активированного фактора Стюарта–Прауэра) относят Апиксабан (Эликвис), Ривароксабан (Ксарелто).
Апиксабан (Эликвис, тб., покр. обол., 2,5 мг и 5 мг) является мощным прямым ингибитором фактора свертывания крови Xa. Он избирательно и обратимо блокирует активный центр фермента, угнетает активность протромбиназы. Для реализации его антитромботического действия не требуется наличия антитромбина III. В результате ингибирования фактора свертывания крови Xa изменяются значения показателей системы свертывания крови: удлиняется активированное тромбопластиновое время и протромбиновое время. Препарат опосредованно влияет на агрегацию тромбоцитов, оказывая антиагрегантный эффект. Апиксабан быстро всасывается из желудочно–кишечного тракта. Абсолютная биодоступность при приеме 10 мг достигает 50%, максимальная концентрация достигается в течение 3 час. после приема внутрь. Период полувыведения (Т½) составляет около 12 час. Прием пищи не оказывает влияния на фармакокинетические показатели. С белками плазмы крови связывается на 87%. Основным путем выведения является кишечник.
Важно! При временном перерыве в терапии Апиксабаном (преднамеренном или случайном) возрастает риск тромбоза. Пациентов следует проинструктировать о необходимости избегать таких перерывов. При временной остановке антикоагуляционного лечения по любым причинам оно должно быть возобновлено как можно скорее.
Не рекомендуется применять у пациентов с заболеванием печени и с повышенным риском кровотечений, во время беременности и в период грудного вскармливания.
Ривароксабан (Ксарелто, тб., покр. обол., 2,5 мг, 10 мг, 15 мг, 20 мг) — высокоселективный дозозависимый прямой ингибитор фактора Ха. Активация фактора X с образованием фактора Ха через внутренний и внешний пути свертывания играет центральную роль в коагуляционном каскаде. Высокая биодоступность (80–100%) наблюдается при приеме в дозе 10 мг, которая не зависит от приема пищи. При приеме натощак 20 мг препарата биодоступность составляла всего F=66%. Максимальная концентрация достигается через 2–4 час. после приема. Большая часть Ривароксабана (92–95%) связывается с белками плазмы крови.
Ривароксабан, 2,5 мг, применяют с целью профилактики смертности вследствие сердечно–сосудистых осложнений, инфаркта миокарда у пациентов после острого коронарного синдрома; 10 мг — в профилактике венозной тромбоэмболии у пациентов, которым проводят обширные ортопедические хирургические вмешательства на нижних конечностях, 15 и 20 мг – для лечения тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии, а также с целью профилактики их рецидивов и для профилактики системной тромбоэмболии и инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий неклапанного происхождения.
Важно! Не рекомендуется применять препарат во время беременности, в период грудного вскармливания, детям и подросткам до 18 лет, при наличии болезней почек, при наличии злокачественных новообразований и гиперчувствительности у пациентов.