Эма или лапароскопия что лучше

Миомэктомия или эмболизация маточной артерии, как выбрать наилучший метод лечения миомы матки?

Актуальность

Миома матки является самым распространенным типом новообразований у женщин репродуктивного возраста. Миома матки проявляется тяжёлыми кровотечениями во время месячных, дискомфортом в животе, субфебрильной температурой тела и снижением качества жизни.

У женщин с выраженными симптомами порой требуется удаление матки. У женщин, которые желают сохранить орган, и у которых лекарственная терапия не эффективна, методами выбора являются миомэктомия и эмболизация маточной артерии.

Дизайн исследования

В мультицентровом рандомизированном открытом исследовании FEMME сравнили эффективность и безопасность миомэктомии и эмболизации маточной артерии у женщин с симптомным течением миомы матки.

Операции выполнялись открытым доступом, лапароскопическим или гистероскопическим методом.

В качестве первичной конечной точки было выбрано качество жизни, связанное с миомой матки, оцениваемое по шкале Uterine Fibroid Symptom and Quality of Life (UFS-QOL). Сумма баллов составляет от 0 до 100 баллов, чем выше балл, тем лучше качество жизни. Качество жизни оценили через 2 года после вмешательства.

Результаты

Заключение

Согласно результатам исследования, среди женщин с симптомным течением миомы матки миомэктомия ассоциирована с лучшим качеством жизни через 2 года, чем эмболизация маточной артерии.

Источник: Isaac Manyonda, Anna-Maria Belli, Mary-Ann Lumsden, et al. N Engl J Med 2020; 383:440-451.

Источник

Противники эмболизации маточных артерий

С точки зрения здравого смысла понять, почему гинеколог критикует метод эмболизации маточных артерий, невозможно. Эмболизация маточных артерий активно используется во всем мире уже более 15 лет, одобрена всеми контролирующими здравоохранение организациями как безопасный и эффективный метод лечения больных миомой матки. Сотни тысяч женщин с миомой матки ежегодно проходят через эмболизацию маточных артерий.

В 2004 году именно этот метод лечения был выбран госсекретарю США (в то время) Кондолизе Райс. Важно отметить, что это решение принималось консилиумом лучших врачей Америки, безусловно взвешивавших безопасность и эффективность разных методов, поскольку здоровье второго человека в государстве — вопрос национальной безопасности. То есть это не был единоличный выбор самой госпожи Райс (которая могла бы и заблуждаться).

Нет никакой информации о «тяжелых судьбах женщин, перенесших ЭМА». Очевидно, что с учетом значительного количества ежегодно выполняемых эмболизаций такая информация не могла бы оставаться недоступной. В этом случае в научной литературе, в СМИ уже давно бы имелась информация об «ужасном и опасном методе лечения», как это регулярно происходит в других областях медицины. Так почему же у некоторых гинекологов (а их не так мало) столь настороженное отношение к этому методу лечения?!

Почему некоторые гинекологи высказываются против ЭМА?

На самом деле все было бы нормально и нам бы не пришлось писать эту статью, если бы эмболизацию маточных артерий выполняли сами гинекологи. Именно эта простая причина лежит в отрицании этого метода.

Миома матки является основной хирургической патологией в гинекологии. Другими словами, наибольшее количество операций (до 80% от общего числа), которые выполняются гинекологами, выполняется по поводу миомы матки. Чаще всего это ампутация матки и несколько реже — удаление узлов миомы. При этом эмболизация маточных артерий является достойной альтернативой хирургическому вмешательству в 60–70% всех случаев миомы, а это приведет к существенному оттоку пациентов из гинекологических стационаров, снижению там количества операций и, разумеется, к снижению персональных доходов гинекологов.

Еще один важный фактор: для проведения эмболизации маточных артерий необходимо специальное (весьма дорогостоящее) оборудование и наличие опытного эндоваскулярного хирурга — условия, которые реализованы не более чем в десяти-пятнадцати клиниках по всей России. При этом гинекологических стационаров и отделений в нашей стране тысячи. Таким образом, организовать проведение эмболизации маточных артерий во всех гинекологических клиниках при всем желании невозможно (и, как показывает опыт развитых стран, совершенно не нужно). Значит, если гинекологи будут объективно предоставлять информацию об эмболизации маточных артерий и направлять пациентов на ЭМА в крупные специализированные клиники — они фактически будут терять большую часть пациентов, которым можно оказать хирургическую помощь в их стационаре, улучшить показатели работы стационара, а также свое материальное положение, чего уж скрывать. Классический конфликт интересов!

Вот такая получается сложная ситуация, и она характерна не только для нашей страны. Похожая проблема есть во многих странах, где выполняется ЭМА. Есть чисто хирургические центры, которые внушают пациентам настороженное отношение к этой операции, направляя на ЭМА только тех, у кого совершенно неоперабельная с хирургической точки зрения ситуация, а есть крупные клиники, где имеются все методы лечения миомы матки (от хирургии до ЭМА). Очевидно, что в таких клиниках есть возможность объективно оценивать ситуацию и беспристрастно рекомендовать лечение. Выбор метода лечения у конкретного пациента не должен быть ограничен недостатком технических, профессиональных либо организационных возможностей клиники.

Однако в развитых странах этот период «безапелляционного отрицания» уже пройден — благодаря наличию серьезных юридических механизмов, не позволяющих скрывать информацию обо всех лечебных возможностях.

Еще раз повторим: если бы ЭМА проводилась силами гинекологов — никаких проблем бы не было. Именно это произошло с лапароскопией — период критичного отношения к этому способу проведения операции (пришедшему в гинекологию из абдоминальной хирургии) длился недолго, хотя и сопровождался очень резкими нападками на врачей, начавших ее использование. Теперь лапароскопия доступна практически во всех клиниках и доля полостных операций свелась к минимуму; но лапароскопию проводят гинекологи, поэтому пациенты никуда не делись. Если бы лапароскопия осталась бы прерогативой только абдоминальных хирургов и гинекологи не могли бы ее проводить — увы, тогда бы отношение многих гинекологов к этому методу было бы таким же, как и к ЭМА.

Однако в настоящее время в развитых странах именно отношение к ЭМА стало той «лакмусовой бумажкой», позволяющей пациентам определить уровень профессиональной компетенции своего гинеколога. В частности, это было продемонстрировано в статистическом исследовании, опубликованном американским журналом Medical Devices & Surgical Technology Week, результатом которого стали следующие выводы:

В России ситуация существенно хуже. Как видите, тенденция одна: про ЭМА пациенты узнают сами из Интернета, сами рассказывают об этом методе лечения своим врачам и довольно часто меняют врача, если он изначально был против. И совершенно очевидно, что ЭМА этим пациентам помогла и они уже не могут доверять врачу, который был против этого метода лечения.

Конфликт интересов

Давайте разберемся в «конфликте интересов» подробнее. Кто же активнее всего высказывается против эмболизации маточных артерий?

Некоторые врачи женских консультаций или медицинских центров

Как правило, это «гинекологи-терапевты», то есть доктора, ведущие только амбулаторный прием. Вот перечень средств, которые они могут использовать в отношении миомы матки:

и в конечном итоге рекомендовать хирургическое лечение, так как в подавляющем большинстве случаев все вышеперечисленное средства не будут эффективны и миоматозные узлы продолжат расти.

Хирургический метод лечения воспринимается как единственно возможный, так как именно он регламентируется всеми нормативными актами, на основании которых проводится работа в амбулаторном звене гинекологической помощи. Подобные показания к ЭМА воспринимаются чаще всего как необязательные к исполнению и не заслуживающие внимания. То есть, несмотря на то, что эмболизация маточных артерий одобрена Минздравом в нормативных документах, она преподносится под соусом «по сильному желанию пациентки».

Кроме того, надо помнить, что все пациентки с миомой матки ставятся на «диспансерный учет» — довольно бюрократическая процедура. Согласно ей, после впервые выявленного заболевания пациентка регистрируется в специальной картотеке, впоследствии ее необходимо регулярно вызывать на прием и оценивать течение заболевания. Снять с диспансерного учета можно, только если заболевание вылечено полностью, а по «понятиям» Минздрава полное выздоровление от миомы матки наступает только после удаления матки. Как бы цинично это ни звучало, но баланс между поставленными на учет и снятыми с учета пациентами с миомой матки должен поддерживаться на относительно постоянном уровне, поэтому врач амбулаторного звена «заинтересован» в том, чтобы пациенты не только постоянно регистрировались, но и снимались с этого учета. Единственная возможность — отправлять на гистерэктомию (удаление матки), благо для этого есть «древние» показания, которые до сих пор являются руководством к действию для некоторых врачей: увеличение матки до 12 недель и более, обильные менструации, приводящие к анемии, быстрый рост, боли, сдавление соседних органов и др. симптомы миомы матки, которые часто сопровождают это заболевание.

Размер миомы матки в неделях

Самым субъективным показанием к удалению матки является размер миомы матки, который определяется во время осмотра на кресле, — тут на самом деле большой простор для «творчества». Вот показалось доктору, что миома уже больше 12 недель — и все, можно отправлять на операцию. И не поспоришь — доктор так оценил… Ведь четких математических критериев нет.

Надо пояснить, как проводится оценка размеров матки в неделях. Очевидно, что в норме матка увеличивается в размерах только во время беременности и происходит это равномерно, то есть и в длину и в ширину, при этом сохраняются пропорции и форма. В таком случае оценить размер матки не составляет большого труда. Развитие миомы матки также увеличивает общий размер матки, но уже неравномерно — узлы могут расти во все стороны из любой стенки; к примеру, в длину матка чуть больше нормы, а из задней стенки исходит большой узел, и есть узел по левому ребру. Для оценки соответствия такой матки неделям беременности надо проявить «творческие способности» — как бы сложить эти узлы с маткой вместе и представить, какому сроку беременной матки это соответствует, при этом все это надо сделать при помощи пальпации (прощупывания) этой матки через переднюю брюшную стенку, на которой может быть в избытке жировая ткань, ложно увеличивающая размер матки. Оцените, какой простор для творчества…

И эта не исключение, а скорее правило: нам ежедневно приходится смотреть пациенток, которые приходят с завышенным размером матки. Иногда просто поражаешься: написано «миома матки 16–17 недель», а на деле матка и до 10 недель не дотягивает…

Итак, удаление матки или удаление узлов миомы позволяет снять пациентку с диспансерного учета — и эта одна из причин выбора хирургического подхода к лечению этого заболевания.

Важно! Проведение эмболизации маточных артерий не снимает пациентку с этого учета (ну просто нет пока такой строчки в приказе Минздрава), хотя по сути после эмболизации маточных артерий заболевание «миома матки» оканчивается, так как узлы перестают быть миомой, а все зачатки роста новых узлов погибают.

Таким образом, пациентка остается на «балансе», кроме того, отсутствие знаний о том, что на самом деле происходит после ЭМА, заставляет гинекологов сильно «волноваться» и напрягаться, приговаривая: «Я не знаю, что с вами тут такого наделали, и что с вами делать дальше, тоже не знаю; вот идите туда, где вам эту ЭМА делали, и у них наблюдайтесь». Благо всех наших пациентов после ЭМА мы ведем сами, и им не приходится слышать эту фразу. Ну только если сами случайно забредут в женскую консультацию.

Далее. Эмболизация маточных артерий не может не раздражать гинекологов в первичном звене, так как ее существование нарушает «корпоративные интересы».

В медицине, как нигде, наверное, очень сильны корпоративные интересы. Заболевания и пациенты «поделены» между медицинскими специальностями, и никто не претендует на «чужие» болезни и, соответственно, на «чужих» больных. Миома матки — основная гинекологическая патология, с которой в целом все всегда было понятно: амбулаторное наблюдение, попытки терапевтического лечения, хирургическое лечение (удаление узлов, удаление матки), наблюдение после операции — все известно, понятно и отработано десятилетиями. Пациентка всегда оставалась только у гинекологов. Появление ЭМА создало серьезную проблему: единичные гинекологи занимаются этой проблемой, а саму операцию вообще выполняет хирург — представитель другой специальности, то есть гинекологам надо «добровольно отдавать» своих пациентов в другую «корпорацию» и по сути не получать их обратно, так как пациенты, как правило, в последующем наблюдаются у тех гинекологов, которые занимаются этой проблемой. Учитывая, какую огромную часть пациентов составляют пациенты с миомой матки, представить, что повсеместно начнет работать «аттракцион невиданной щедрости», невозможно.

Интересно, что решение проблемы отчасти все-таки возможно. Мы неоднократно выходили с предложением к врачам поликлинического звена с предложением обучить их ведению пациентов после ЭМА, устраивали семинары для врачей, предлагали все виды сотрудничества — эффекта нет, на семинары приходят 5–7 врачей, да и те, которые уже давно работают в этой области и ведут с нами подобных пациентов. В итоге, пациенты, приезжающие со всей России, пересказывают нам одни и те же высказывания врачей об эмболизации маточных артерий:

и все в таком духе…

Это только лишний раз доказывает, что подобные высказывания могут быть следствием незнания, эмоций, но не научно обоснованного умозаключения. На форуме Миома.ру есть даже отдельный раздел, где мы коллекционируем «шедевры» невежества или циничного введения пациентов в заблуждение. Однако очень хотелось бы, чтобы эта «коллекция» представляла только исторический интерес и не пополнялась новыми измышлениями.

В целом на первый взгляд все это может показаться диким и надуманным, но это на самом деле так. Вы можете сделать и свой вывод в процессе общения с врачами, которые будут вас «пугать» этой процедурой. Просто обратите внимание на стиль речи, аргументы, количество пациентов, которых видел врач после этой процедуры (чаще всего речь идет о 2–3 пациентах, у которых было все плохо — тут надо отметить, что клиники, которые серьезно занимаются ЭМА, как правило, сами ведут своих пациентов, и если ситуация после ЭМА неоднозначная — тем более). Если доктор категоричен, эмоционален, не использует научно обоснованные данные, а рассказ его больше похож на обывательскую сплетню — возможно, стоит задуматься о компетентности врача в этом вопросе. Всегда стоит спросить: если эта процедура настолько плоха, не эффективна, опасна и экспериментальна — почему именно эту процедуру выбрали в качестве лечения миомы матки госсекретарю США еще в 2004 году (это официальная информация, см. тут)? Вроде как на таких людях не принято экспериментировать…

Гинекологи-хирурги

Это отдельная категория гинекологов, которые очевидным образом будут против любого нового метода лечения миомы матки, который бы позволял избегать операции. Хирургия — это их «хлеб», и добровольно от него отказываться не будет никто. Совершенство современной хирургии и способности врача позволяют технически выполнить операцию при любых размерах миомы матки и любом количестве миоматозных узлов, и речь тут идет не только об удалении матки, но и об удалении любого количества миоматозных узлов. Только не надо забывать, что в хирургии миомы матки важным является не только выполнить саму операцию, удалив из матки десяток узлов, но и оставить матку в таком состоянии, чтобы она могла выполнять репродуктивную функцию. Оценить возможности матки после удаления узлов можно будет не раньше чем через 6–12 месяцев, а то и позже, то есть тогда, когда большинство пациенток уже и не вспоминают о перенесенной операции.

Важно отметить, что все трудности с наступлением, вынашиванием беременности и родами решает не хирург, а другие врачи, то есть получается довольно забавная ситуация: в полной мере качество проведенной операции и ее последствия «разруливает» не тот, кто делал операцию. Это, по сути, позволяет части хирургов довольно легко решаться на самые авантюрные операции, удалять из матки десятки миоматозных узлов, оставляя на матке множество рубцов, или удалять узлы «плохих локализаций», оставляя на матке глубокие рубцы, плохо контролируемые во время беременности, или же идти на операцию со вскрытием полости матки и т. д. Самое интересное, что большинство по-настоящему выдающихся гинекологов-хирургов начали активно рекомендовать эмболизацию маточных артерий своим пациентам в тех случаях, когда они видят, что риск возможной травмы для матки в результате операции будет существенным и может отразиться на возможности беременности и родов. При этом их уровень хирургического мастерства позволяет выполнить операцию, но они оценивают ситуацию шире.

Еще раз повторим: если клиника, в которую вы пришли на консультацию по поводу миомы матки, не имеет возможности проведения эмболизации маточных артерий (официальный метод лечения миомы матки) — вы вряд ли получите объективное заключение об оптимальном для вас методе лечения. Вам в любом случае будут предлагать лечение, исходя из ограниченных возможностей клиники и умалчивая об ЭМА, либо предоставляя заведомо ложную информацию об этом методе лечения.

Далее обратимся к довольно важному вопросу, который позволит вам правильно оценивать предложенное вам лечение: в каких случаях эмболизация маточных артерий предпочтительнее, чем хирургическое лечение и наоборот.

Источник

Эмболизация маточных сосудов

Отделение гинекологии

Эмболизация маточных артерий.

В последние годы в клиническую практику вошел относительно новый метод лечения миомы матки – эндоваскулярная эмболизация маточных артерий (ЭМА). Первое сообщение об ЭМА было сделано J.Oliver et al. в 1979 году, который с успехом применил ЭМА в ургентной ситуации для остановки послеродовых и послеоперационных кровотечений. Логическим продолжением этой темы явились работы французского хирурга-гинеколога Jacques Ravina, начавшего в 1991 году выполнять ЭМА в качестве планового предоперационного лечения, направленного на уменьшение кровопотери в ходе гистерэктомии или миомэктомии. Однако подобная тактика привела к парадоксальному эффекту – неожиданно многие женщины после предоперационной ЭМА стали отказываться от хирургического лечения, так как у них пропадали симптомы, связанные с миомой. Причины подобного результата ЭМА были установлены во время контрольных ультразвуковых исследований, показавших резкое уменьшение размеров миоматозных узлов и в целом матки. После первых публикаций, подтвердивших высокую эффективность нового эндоваскулярного метода лечения миом матки, с 1997 года началось стремительное внедрение ЭМА в повседневную клиническую практику. К 2000 году в мире было выполнено уже более 10 000 вмешательств, к 2002 году – более 50 000, а прогнозируемая потребность метода в 2003 году составила 100 000 эмболизаций.

Показания к ЭМА практически неограниченны и включают:

Показания к ЭМА значительно шире показаний для оперативного лечения ММ, и, кроме того, эндоваскулярное вмешательство обеспечивает полноценную органосохраняющую альтернативу гистерэктомии, позволяя избежать наркоза, операционной травмы и серьезных осложнений, возможных как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периодах после хирургического лечения.

Особо стоит отметить использование ЭМА у женщин, имеющих желание сохранить или восстановить способность к деторождению. Вероятность наступления беременности после ЭМА сопоставима с аналогичным показателем после миомэктомии. Более того, в группе больных, у которых выполнение миомэктомии невозможно или сопряжено с высоким риском перехода в гистерэктомию, ЭМА представляет собой последний шанс сохранить способность к деторождению.

Спектр противопоказаний к ЭМА крайне ограничен и включает в основном злокачественные процессы органов гениталий, активный инфекционный процесс, непереносимость йодсодержащих контрастных веществ.

Анатомия маточных артерий хорошо известна. В большинстве случаев они отходят от передней ветви внутренней подвздошной артерии и являются сосудами четвертого порядка. К основным разветвлениям маточной артерии относятся (в порядке отхождения):

Однако строение маточных артерий отличается большой вариабельностью в которых выделяют 4 различных типа кровоснабжения матки. Эти анатомические особенности оказывают влияние на выбор техники и тактики выполнения ЭМА, предусматривая селективную или суперселективную катетеризацию и эмболизацию ветвей маточной артерии, что способствует лишь локальному прекращению кровотока в патологическом очаге и не сопровождается риском ишемизации близлежащих органов.

Изменения ангиоархитектоники, связанные с ММ, тщательно изучены. Миоматозный узел имеет довольно скудное кровоснабжение, питающие миому артерии практически не анастомозируют с другими сосудами и являются конечными ветвями. Несмотря на то, что вокруг миомы обычно имеется участок повышенной васкуляризации – так называемое перифиброидное сосудистое сплетение, оно имеет аналогичное концевое строение периферических разветвлений. В противоположность этому кровообращение неизмененного миометрия получает снабжение из нескольких артерий и имеет хорошо развитые коллатеральной сети. Именно на этих особенностях кровоснабжения и основан патогенетический механизм ЭМА.

Селективное закрытие сосудов миоматозного узла и перифиброидного сплетения приводит к селективной ишемизации и в дальнейшем к дегенерации только самой миомы, практически не отражаясь на кровоснабжении непораженных участков стенки матки.

Техника эмболизации.

Предоперационная подготовка к ЭМА традиционна для любого эндоваскулярного вмешательства и, как правило, включает назначение седативных и обезболивающих препаратов, превентивной антибактериальной терапии, катетеризации мочевого пузыря.
Техника самого вмешательства заключается в следующем. Поскольку ММ, также как и сам орган, получают симметричное кровоснабжение из обеих внутренних подвздошных артерий, для эндоваскулярного лечения заболевания, независимо от размера и локализации узлов, большинство авторов рекомендуют использовать двухстороннюю ЭМА.

Для селективной катетеризации маточных артерий применяют стандартные катетеры конфигурации «Cobra» или катетер «Levin» диаметром 4-5 F (1,3-1,6 мм). В редких случаях, при трудном для катетеризации отхождении маточной артерии, рекомендуется использовать специальные коаксиальные микрокатетеры «Terumo» малого диаметра 3 F (0,9 мм). Применение таких катетеров способствует снижению продолжительности процедуры, уменьшению риска развития спазма маточной артерии, однако в конечном итоге значительно увеличивает стоимость самого вмешательства за счет использования более дорогих инструментов.

В качестве стандартного доступа для ЭМА чаще всего используют пункцию, катетеризацию и установку интродьюсера в правую общую бедренную артерию по общепринятой методике Сельдингера.
Первоначально производят установку катетера в контрлатеральной внутренней подвздошной и затем маточной артерии, методика которой хорошо известна. Однако для ипсилатеральной катетеризации сосуда требуется использование специфической техники вмешательства. Для этого в аорте катетером формируется петля Волтмана, после чего он низводится во внутреннюю подвздошную артерию на стороне доступа и затем устанавливается в маточной артерии. R.Shlansky-Goldberg et al. предложил использовать модифицированную технику Коупа для формирования петли, устраняющей некоторые трудности при суперселективной катетеризации. С целью уменьшения описанных технических проблем, а также для ускорения вмешательства и снижения облучения B.Nikolic использовал одновременный стандартный двусторонний доступ через обе бедренные артерии. Однако, по мнению автора, такой подход пропорционально увеличил и риск развития локальных осложнений вмешательства.

Рисунок. Схема техники ЭМА.

Эмболизационные препараты.

В последние годы для ЭМА ряд авторов стали применять гидрофильные эмбосферы, обосновывая свой выбор тем, что эти гранулы менее склонны к слипанию, чем частицы ПВА, проникают дистальнее за счет правильной формы и гидрофильного покрытия, и тем самым обеспечивают большую эффективность вмешательства. В литературе также имеются сообщения об использовании для ЭМА и других веществ, таких как Gelfoam и липоидол.

Выбор для ЭМА тех или иных препаратов, а зависимости от их технической характеристики, во многом влияет и на правильную технику самого вмешательства. При использовании частиц ПВА большинство авторов рекомендуют выполнять эмболизацию до остановки кровотока в стволе маточной артерии. При применении эмбосфер придерживаются менее агрессивного подхода – эмболизируют до появления симптома «обгорелого дерева» и лишь замедления кровотока в маточной артерии.

На ранних этапах применения ЭМА некоторые исследователи завершали вмешательство установкой эмболизационных спиралей в дистальный отдел маточной артерии. Однако вскоре от этой практики большинство авторов отказались, так как никакого дополнительного положительного эффекта такая тактика не давала, а лишь затрудняла развитие коллатералей в здоровом миометрии.

Послеоперационный период после ЭМА.

Ближайший послеоперационный период у больных, перенесших ЭМА по поводу миомы матки, сопровождается своеобразной клинической картиной, так называемым «постэмболизационным синдромом», характерным при эмболизации других внутренних органов, котрый включает в себя:

Для пациенток, перенесших ЭМА, в раннем постэмболизационном периоде характерны боли в нижних отделах живота. Выраженность и продолжительность болевого синдрома зависят от размеров узлов, от расположения узлов по отношению к различным отделам матки (дно, перешеек, шейка) и не зависят от направления роста узлов (подслизистые, подбрюшинные, межмышечные). Наибольшая интенсивность болевого синдрома отмечается при больших размерах матки, а также при перешеечном расположении миоматозных узлов диаметром 7-10 см и при диаметре >15 см миоматозных узлов любой локализации, прошедших ЭМА. Умеренно выраженный болевой синдром диагностируется у пациенток с единичными миомами малых размеров (до 6 – 7 см в диаметре), и при наличии дополнительных источников кровоснабжения узлов (маточно-яичниковые артериальные анастомозы) – у которым ЭМА произведена по поводу маленьких размеров миом около 2 – 3 см, независимо от их количества, а так же при выполнении ЭМА лишь с одной стороны, после ЭМА отмечался невыраженный болевой синдром. Наиболее выраженные болевые ощущения характерны через 4-6 часов после ЭМА, которые сохранялись в течение суток.

Появление болевого синдрома объясняется не только и не столько ишемизацией узла, а в основном прекращением и/или снижением кровотока в сосудах неизмененного миометрия, что доказывается результатами, полученными при допплерометрии кровотока в миометрии до, в первые часы и сутки после ЭМА.

Исследование показателей регионарного кровообращения, преимущественно радиальных ветвей маточных артерий, т.е. сосудов перинодулярной и интранодулярной областей, показало отсутствие кровотока сразу после ЭМА и в течение всего периода наблюдения.

ЭМА приводит к выраженной ишемии матки и миомы, которая по отношению к неизмененным слоям органа носит транзиторный характер. Согласно проведенным ранее исследованиям в миоматозных узлах не обнаруживаются холин- и адренергические нервные структуры, поэтому болевой синдром обусловлен, прежде всего, острой ишемией миометрия и эндометрия.

Несмотря на выраженность болевой реакции, болезненность узлов при пальпации, ни в одном случае не возникает симптомов раздражения брюшины и развития, так называемого «острого» живота, требующего экстренного оперативного вмешательства.

Другим из наиболее значимых симптомов постэмболизационного синдрома, сопровождающего ЭМА, являются кровяные выделения из половых путей, которые имеют скудный или умеренный характер. Для этой категории пациенток характерны преимущественно интерстициальные или интерстициально-субмукозно расположенные миоматозные узлы.

Появление кровяных выделений определяют механизмы:

По данным допплерометрии кровоток в эндометрии изменяется параллельно с кровотоком в миометрии. В первые часы после манипуляции отмечается резкое снижение кровотока, затем медленное восстановление его через 3-4 дня. К концу 1-х, в начале 2-х суток обычно наблюдалось появление кровяных выделений.

Примерные сроки госпитализации для проведения эмболизации маточных артерий 2-3 дня.

Источник