Эпиметафиза большеберцовой кости что это
Эпиметафиза большеберцовой кости что это
а) Определение:
• Нижняя суставная поверхность большеберцовой кости: ориентирована в горизонтальной плоскости, несет основную нагрузку
• Перелом пилона: повреждение нижней суставной поверхности большеберцовой кости в результате избыточной осевой нагрузки
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о При рентгенографии в дистальном отделе большеберцовой кости видна вертикальная линия перелома:
— Всегда наблюдается повреждение суставной поверхности
2. Рентгенография при переломе дистального метаэпифиза большеберцовой кости:
• Линия перелома проходит вертикально через нижнюю суставную поверхность большеберцовой кости:
о Обычно выявляется еще и косой или поперечный перелом дистального отдела диафиза большеберцовой кости
о Если при переломе отсутствует смещение отломков, то линия перелома может визуализироваться только в одной проекции
• Как правило, перелом бывает оскольчатым:
о При рентгенографии недооценивается выраженность повреждения суставной поверхности и количество осколков
• ± вдавление суставной поверхности:
о Может проявляться укорочением большеберцовой кости по сравнению с малоберцовой
о Выраженность вдавления суставной поверхности следует оценивать во всех трех проекциях голеностопного сустава
о Между фрагментами нижней суставной поверхности большеберцовой кости может вклиниваться купол таранной кости
• Часто повреждаются межберцовый синдесмоз и малоберцовая кость:
о В 75-85% случаев сочетается с переломом дистального отдела малоберцовой кости
о ± расширение межберцового синдесмоза
• При рентгенографии могут быть выявлены признаки повреждения удерживателей сухожилий:
о Небольшой костный фрагмент у латерального края дистального отдела малоберцовой кости: отрывной перелом места прикрепления удерживателя сухожилий малоберцовых мышц
о Небольшой костный фрагмент у медиального края: отрывной перелом места прикрепления удерживателя сухожилий сгибателей или поверхностного слоя дельтовидной связки
4. МРТ при переломе дистального метаэпифиза большеберцовой кости:
• В остром периоде МРТ не показана
• Несколько превосходит КТ при визуализации повреждения мягких тканей
• Позволяет обнаружить травму хрящей, не выявленную при КТ:
о Состояние хрящей обычно оценивают во время операции
• Может визуализироваться повреждение купола таранной кости (фрагментирование суставной поверхности)
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о КТ с выполнением мультипланарной реконструкции
(Слева) При КТ в сагиттальной плоскости в мягкотканном режиме определяется интерпозиция сухожилия задней большеберцовой мышцы (ЗВМ) между отломками дистальною метаэпифиза большеберцовой кости.
(Справа) При КТ на 3D-реконструкции визуализируется передняя поверхность голеностопного сустава. Результатом оскольчатого перелома дистального метаэпифиза большеберцовой кости стало ее укорочение по сравнению с малоберцовой костью. Перелома диафиза малоберцовой кости нет, однако выявляется отрывной перелом области прикрепления удерживателя сухожилий малоберцовых мышц. На томограммах в аксиальной плоскости в мягкотканном режиме (не показаны) обнаружен вывих сухожилий малоберцовых мышц.
в) Дифференциальная диагностика перелома дистального метаэпифиза большеберцовой кости:
1. Перелом задней или медиальной лодыжки:
• Чаще возникает в результате скручивания, а не осевой нагрузки
• Линия перелома может достигать нижней суставной поверхности большеберцовой кости
о Большая часть суставной поверхности остается интактной
• Следует искать сопутствующие повреждения, которые укажут на механизм травмы (скручивание или действие осевой нагрузки)
2. Перелом диафиза большеберцовой кости:
• При рентгенографии можно не увидеть распространения линии перелома дистального отдела большеберцовой кости на суставную поверхность
о Влияет на тактику хирургического лечения
• Если заподозрено повреждение суставной поверхности, рекомендуется выполнить КТ
3. Вывих голеностопного сустава:
• Может возникать при любом механизме травмы, в том числе при воздействии осевой нагрузки
• При рентгенографии, выполненной перед репозицией, выявляется неконгруэнтность суставных поверхностей
• Если имеются лишь рентгенограммы, полученные после репозиции, то важно изучить анамнез
5. Перелом Тилло:
• Также известен как перелом Тилло-Шапута
• Отрывной перелом переднелатерального угла нижней суставной поверхности большеберцовой кости, к которому прикрепляется передняя межберцовая связка
• Обычно выявляется у детей как перелом Салтера-Харриса III типа (ювенильный перелом Тилло)
(Слева) При КТ на 3D-реконструкции определяется типичное расщепление нижней суставной поверхности большеберцовой кости при переломе ее дистального метаэпифиза. Кроме тою, выявляются косые переломы дистальных отделов диафизов большеберцовой и малоберцовой костей.
(Справа) Рентгенограмма голеностопного сустава в проекции суставной щели. Визуализируется вертикальная линия перелома, достигающая вдавленного центральною отдела нижней суставной поверхности. Однако при этом отсутствует типичный поперечный перелом большеберцовой или малоберцовой кости. В таком случае отличить перелом дистального метаэпифиза от изолированного перелома медиальной лодыжки можно по выраженности повреждения центральною отдела нижней суставной поверхности.
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Избыточная осевая нагрузка ± скручивание, вальгизация, варизация:
— Падение с высоты
— Резкая остановка автомобиля вследствие столкновения (подушки безопасности ↑ вероятность этой травмы)
— Падение вперед при фиксированной стопе
• Сопутствующие патологические изменения:
о Перелом малоберцовой кости (в 75-85% при переломе пилона) о Вывих голеностопного сустава
о Прочие переломы под действием осевой нагрузки (в 30-50% случаев при переломе пилона):
— Таранная, пяточная кости, кости среднего отдела стопы, диафиз или нижняя суставная поверхность большеберцовой кости, дистальный отдел бедренной кости, кости таза, позвоночник, череп
— Переломы костей противоположной конечности
о Линия перелома при повреждении диафиза большеберцовой кости может достигать суставной поверхности:
— Влияет на тактику хирургического лечения
— Наиболее значимая причина выполнения КТ при переломе дистального отдела диафиза большеберцовой кости
о Повреждение суставного хряща купола таранной кости или нижней суставной поверхности большеберцовой кости:
— Состояние хрящевых структур обычно оценивают во время открытой репозиции и внутренней фиксации (ОРИФ)
— МРТ не показана в остром периоде, однако может использоваться в случае неблагоприятного клинического исхода
о Разрыв межберцового синдесмоза
о Ущемление сухожилий мышц, идущих от голени к стопе
о Отрыв области прикрепления удерживателя сухожилий сгибателей или малоберцовых мышц
о Скальпирование мягких тканей
о Компартмент-синдром:
— Признаки: выраженность боли превышает ожидаемую, чувствительные расстройства в первом межпальцевом промежутке, слабость тыльного сгибания пальца
2. Классификация перелома дистального метаэпифиза большеберцовой кости:
• Классификация Руэди-Альговера:
о Тип I: перелом нижней суставной поверхности большеберцовой кости без значительного смещения (низкоэнергетический)
о Тип II: перелом нижней суставной поверхности большеберцовой кости, минимальная неконгруэнтность суставных поверхностей
о Тип III: оскольчатый перелом нижней суставной поверхности большеберцовой кости с ее вдавлением (высокоэнергетический)
• Прочие особенности:
о Разобщение метафиза и диафиза
о Распространение линии перелома по спирали в диафизе большеберцовой кости
о Повреждение связок, ущемление сухожилий
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Клинический профиль:
о Чаще всего данную травму получают мужчины 20-50 лет
2. Демография:
• Эпидемиология:
о 3-10% от всех переломов большеберцовой кости
о 2-3 мм
о Связь с повреждением/ущемлением сухожилия (в мягкотканном режиме)
о Разрыв синдесмоза
о Отрывной перелом области, к которой прикрепляется удерживатель сухожилий сгибателей или малоберцовых мышц; повреждение самого удерживателя
• При динамическом наблюдении в протоколе описания должны быть отражены следующие особенности:
о Укорочение большеберцовой и/или малоберцовой кости
о Конгруэнтность суставных поверхностей
о Консолидация перелома
о Осложнения вследствие применения фиксирующих устройств о Признаки остеоартроза
ж) Список использованной литературы:
1. Eastman JG et al: Entrapped posteromedial structures in pilon fractures. J Orthop Trauma. 28(9):528-33, 2014
2. Cole PA et al: The pilon map: fracture lines and comminution zones in OTA/AO type 43C3 pilon fractures. J Orthop Trauma. 27(7):e152-6, 2013
3. Crim J et al: CT assessment of the prevalence of retinacular injuries associated with hindfoot fractures. Skeletal Radiol. 42(4):487-92, 2013
4. Klammer G et al: Posterior pilon fractures: a retrospective case series and proposed classification system. Foot Ankle Int. 34(2): 189-99, 2013
5. Tarkin IS et al: An update on the management of high-energy pilon fractures. Injury. 39(2)442-54, 2008
6. Chen SH et al: Long-term results of pilon fractures. Arch Orthop Trauma Surg. 127(1):55-60, 2007
7. Topliss Q et al: Anatomy of pilon fractures of the distal tibia. J Bone Joint Surg Br. 87(5):692-7,2005
8. Tornetta P 3rd et al: Axial computed tomography of pilon fractures. Clin Orthop Relat Res. (323):273-6,1996
9. Ruwe PA et al: Pilon fractures ofthe distal tibia. Orthop Rev. 22(9):987-96, 1993
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 14.11.2020
Научная электронная библиотека
Рябчиков И. В., Панков И. О.,
Механизм переломов области коленного сустава
Механизм переломов области коленного сустава сложен, определен многими факторами и в настоящее время не может считаться изученным в полной мере. На вид и характер повреждений оказывают влияние индивидуальные анатомо-биомеханические особенности строения нижних конечностей, положение конечности и направление действия травмирующей силы (или сил) в момент повреждения, возраст пострадавших.
Рис. 1.8. РКТ-коленного сустава: а – перелом наружного мыщелка большеберцовой кости – томограммы на различных уровнях сустава; б – реконструктивное изображение коленного сустава – отчетливо прослеживается зона поражения
Известно, что величина и направление смещения отломков костей при переломе обусловлены как величиной и направлением смещающих сил в момент травмы, так и силой тяги мышц в зоне повреждения. Рядом исследований установлено, что перелом возникает либо при приложении чрезмерной силы, превышающей предельную величину прочности кости, либо в направлении, неадекватном функциональному состоянию опорно-двигательного аппарата. Образование внутрисуставного перелома, как правило, связано с приложением запредельной нагрузки на область эпиметафиза, в том числе на суставные поверхности костей, а также в необычном для данного сустава направлении и происходящей в результате этого дисконгруэнтности.
В механизме переломов области коленного сустава, как правило, имеет место прямой механизм травмы – непосредственное приложение силы в зоне повреждения. Такой механизм имеет место в большинстве случаев переломов мыщелков бедренной и большеберцовой костей. Необходимо, при этом, отметить, что, в ряде случаев, особенно при оскольчатых переломах и переломах с косой плоскостью невозможно исключить действие непрямого или смешанного механизма повреждения.
Действие механизма травмы при переломах области коленного сустава представлено в табл. 1. 6.
Распределение переломов в зависимости от механизма повреждения
Переломы дистального конца бедренной кости
Переломы проксимального суставного конца большеберцовой кости
Итого переломов области коленного сустава
Как следует из данных табл. 1.6, прямой механизм имел место в подавляющем большинстве переломов области коленного сустава. Непосредственное приложение силы в зоне перелома отмечено в 253 из 302 (83,7 %) случаев повреждений (в 56 из 73 переломов дистального суставного отдела бедренной и 197 из 229 случаев переломов проксимального суставного конца большеберцовой кости).
Более детальный анализ действия механизма повреждения на формирование различных типов около- и внутрисуставных переломов дистального конца бедренной и проксимального конца большеберцовой костей выявил определенные особенности в каждом сегменте нижней конечности.
Влияние механизма травмы при формировании различных типов переломов области коленного сустава представлен в табл. 1.7 и 1.8.
Анализ данных табл. 1.7 показывает преобладающее действие прямого механизма травмы в большинстве случаев вне- и внутрисуставных переломов дистального отдела бедренной кости. Такой механизм повреждений отмечен в 9 из 11 внесуставных и 49 из 62 случаев внутрисуставных переломов. Непрямой и, возможно, смешанный механизм повреждения (сочетание действия непрямой травмы и непосредственного приложения травмирующей силы в зоне повреждения, что имело место при падении с высоты на выпрямленные ноги) отмечено в 17 из 73 случаев переломов. Во всех случаях непрямого (смешанного) механизма травмы зафиксированы падения с большой высоты (4 и более метров). При этом имели место, как правило, оскольчатые переломы дистального метадиафиза и эпиметадиафиза бедренной кости, а также оскольчатые переломы обоих мыщелков бедра.
Распределение переломов дистального суставного конца бедренной кости в зависимости от механизма повреждения
Переломы дистального конца бедренной кости
Внесуставные переломы – дистального (эпи)метафиза
Итого переломов дистального конца бедренной кости
Аналогичное действие травмирующих сил имеет место при переломах проксимального суставного конца большеберцовой кости.
Распределение переломов проксимального суставного конца большеберцовой кости в зависимости от механизма повреждения
Переломы проксимального конца большеберцовой кости
Внесуставные переломы – проксимального (эпи)метафиза
Итого переломов проксимального конца большеберцовой кости
Как отмечалось выше, при переломах мыщелков большеберцовой кости среди всех видов повреждений значительно преобладали переломы наружного мыщелка (93) и обоих мыщелков (88); переломы внутреннего мыщелка встречались лишь в 12 из 216 случаев переломов. Основным видом травмы было падение на согнутый коленный сустав. Из 93 переломов наружного мыщелка этот вид травмы отмечен в 70, и из 88 переломов обоих мыщелков – в 61 случае повреждений.
Значительное превалирование переломов наружного и обоих мыщелков большеберцовой кости при падении по сравнению с изолированными переломами внутреннего мыщелка находит объяснение исходя из анатомо-биомеханических особенностей коленного сустава. При максимальном сгибании в коленном суставе, что имеет место в момент падения, исходя из биомеханики движений, происходит ротация большеберцовой кости кнутри с одновременным выдвижением кпереди проксимального суставного конца (мыщелков) большеберцовой кости относительно мыщелков бедра. При этом движении, как показано на рис. 1.9, кпереди выдвигается наружный мыщелок большеберцовой кости, на который приходится основная сила удара при прямом механизме травмы. Переломы обоих мыщелков, вероятно, связаны с вариациями степени ротации верхнего конца костей голени относительно мыщелков бедра, а также угла сгибания в коленном суставе в момент травмы. При этом точка приложения травмирующей силы приходится на оба мыщелка. Данные рентгенографии коленного сустава при различных степенях сгибания подтверждают сказанное
выше (рис. 1. 10).
Рис. 1.9. Ротация кнутри с выдвижением кпереди проксимального отдела костей голени относительно мыщелков бедра при максимальном сгибании в коленном суставе. Стрелками показаны направления движений
Рис. 1.10. Рентгенограммы коленного сустава при различных степенях сгибания. Отчетливо проявляется значительное выдвижение кпереди наружного мыщелка большеберцовой кости с внутренней ротацией проксимального отдела костей голени
Большой научный и практический интерес представляет изучение механизма действия травмирующей силы на формирование различных типов внутрисуставных переломов проксимального конца большеберцовой кости. Эти данные представлены в табл. 1.9.
Распределение переломов в зависимости от механизма повреждения
Внутрисуставные
переломы проксимального конца большеберцовой кости
Данные табл. 1.9. позволяют произвести более глубокий анализ характера повреждения в каждом из типов внутрисуставных переломов проксимального суставного конца большеберцовой кости. Приведенные статистические данные убедительно показывают подавляющее преимущество действия прямого механизма травмы при всех видах переломов мыщелков большеберцовой кости. Такой механизм имел место в 10 из 12 случаев переломов внутреннего, в 84 из 93 случаев переломов наружного и в 75 из 88 случаев переломов обоих мыщелков. Такое же превалирование данный механизм повреждений имел при переломах проксимального метадиафиза большеберцовой кости – в 12 из 13 случаев переломов. Аналогичное преобладающее действие прямого механизма травмы отмечено в каждом из типов внутрисуставных переломов.
Выявленные особенности формирования различных типов переломов при травмах области коленного сустава, значительное преобладание полифрагментарных и импрессионно-компрессионных переломов мыщелков большеберцовой кости определяются рядом дополнительных факторов, среди которых большое значение имеют пол, возраст, вес пострадавших, а также прочность костно-уставного аппарата (наличие или отсутствие остеопороза) области коленного сустава.
В табл. 1.10. представлена частота встречаемости переломов области коленного сустава в различных возрастных группах.
Возрастные характеристики пациентов с переломами области коленного сустава
Переломы дистального суставного конца бедра
Переломы проксимального суставного конца большеберцовой кости
Итого пациентов с переломами области коленного сустава
В табл. 1.10. показано, что в большинстве случаев, 219 из 300 (73,0 %), переломы области коленного сустава имели место у пациентов трудоспособного возраста (21–60 лет). Это в равной степени относится как к переломам дистального суставного отдела бедренной, так и к переломам проксимального суставного конца большеберцовой кости (79,5 и 70,9 % соответственно). Однако детальный анализ таблицы выявляет некоторые особенности распределения переломов в различных возрастных группах.
При переломах дистального суставного отдела бедренной кости наибольшее число повреждений (46 из 73) имело место у лиц молодого возраста (21–50 лет). В старших возрастных группах отмечено 24, у лиц до 20 лет – всего 3 случая переломов.
При переломах проксимального суставного конца большеберцовой кости наибольшее число переломов встречалось в возрастных группах 41–50 и 51–60 лет (49 и 56 случая соответственно). На них приходится около половины всех случаев повреждений.
Особый интерес представляет распределение видов и типов переломов области коленного сустава в различных возрастных группах в зависимости от механизма травмы (табл. 1.11 и 1.12).
Распределение пациентов с переломами дистального суставного конца бедренной кости по возрастным группам в зависимости от механизма травмы
Падение на область коленного сустава
Падение с высоты на выпрямленные ноги
Итого переломов дистального конца бедренной кости
Переломы проксимального суставного конца большеберцовой кости, по сравнению с переломами дистального отдела бедра, значительно отличаются большим разнообразием видов и типов повреждений. Переломы мыщелков большеберцовой кости, в отличие от аналогичных переломов бедра, в большинстве случаев по своему характеру являются полифрагментарными и импрессионно-компрессионными. Это связано с особенностями анатомии и биомеханики движений сегмента конечности. Как отмечалось выше, на вид и характер повреждения оказывают влияние пол, возраст пациентов, прочность костной ткани (наличие или отсутствие остеопороза).
Распределение пациентов с переломами проксимального суставного конца большеберцовой кости по возрастным группам в зависимости от механизма травмы
Падение на область коленного сустава
Падение с высоты на выпрямленные ноги
Итого переломов проксимального конца большеберцовой кости
Большой интерес представляет частота встречаемости различных видов внутрисуставных переломов проксимального конца большеберцовой кости в различных возрастных группах (табл. 1.13).
Как следует из данных табл. 1.13, единичные случаи переломов внутреннего мыщелка большеберцовой кости встречались в возрастных группах до 40 лет (всего 5 случаев) и после 60 лет (6 случаев переломов). Переломы наружного мыщелка, также как и переломы обоих мыщелков в основном встречались у лиц старше 40 лет; в возрастных группах до 30 лет эти виды переломов имели место в единичных случаях повреждений. Переломы проксимального эпиметадиафиза большеберцовой кости, по нашим данным, отмечены у лиц старше 40 лет, причем, в основном, в группе 41–50 лет, в остальных возрастных категориях такие переломы зафиксированы в единичных случаях повреждений.
Распределение пациентов с внутрисуставными переломами большеберцовой кости в зависимости от возраста
Внутрисуставные переломы проксимального конца
большеберцовой кости
Итого пациентов с внутрисуставными переломами проксимального конца большеберцовой кости
Также несомненный интерес представляют статистические данные о соотношении женщин и мужчин в каждом из типов внутрисуставных переломов проксимального конца большеберцовой кости (табл. 1.14).
При внесуставных переломах проксимального метафиза и метадиафиза большеберцовой кости соотношение женщин и мужчин, по нашим данным, составляет 4:9.
Анализ представленных статистических данных позволяет выявить определенные закономерности в формировании различных видов и типов переломов проксимального суставного конца большеберцовой кости.
В первую очередь, обращает внимание незначительное число пациентов с переломами внутреннего мыщелка среди всех пострадавших с внутрисуставными переломами проксимального конца большеберцовой кости (12 из 216–5,6 %). Мужчин несколько больше, чем женщин; из 12 пациентов такие переломы наблюдались у 5 женщин и 7 мужчин. Выявить какие-либо закономерности в формировании типов переломов не представляется возможным по причине малого числа наблюдений.
Распределение типов переломов большеберцовой
кости в зависимости от пола пациентов
Внутрисуставные переломы
проксимального суставного конца большеберцовой кости
Итого внутрисуставных переломов проксимального суставного конца большеберцовой кости
Пациенты с переломами наружного мыщелка и обоих мыщелков составили абсолютное большинство в этой категории повреждений области коленного сустава.
При переломах наружного мыщелка большеберцовой кости среди всех пациентов преобладали женщины – из 93 пациентов женщин было 53, мужчин 40 (57,0 и 43,0 % соответственно). При этом такие переломы в основном встречались у лиц старше 40 лет (72,0 %). Среди всех пациентов с переломами наружного мыщелка абсолютное большинство составили пострадавшие с вдавленными и оскольчатыми (импрессионно-компрессионными) переломами (78,5 %). Из числа пациентов с такими переломами переломы от раскалывания наблюдались у 20 (21,5 %).
Переломы от раскалывания, по нашим данным, более характерны для мужчин (у 16 из 20 пациентов). Вдавленные (импрессионно-компрессионные) переломы в основном преобладали у женщин (в 28 из 36 случаев наблюдений). Оскольчатые (импрессионно-компрессионные) переломы также несколько чаще встречались у женщин, чем у мужчин (в 21 и 16 из 37 случаев соответственно). Основным механизмом травмы в большинстве случаев повреждений было падение на согнутый коленный сустав (у 70 из 93 пациентов). Падение с высоты на выпрямленные в коленных суставах ноги отмечено всего в 9 случаях переломов наружного мыщелка.
Дальнейший анализ полученных данных позволил выявить ряд существенных моментов, имеющих непосредственное отношение к формированию различных видов и типов переломов проксимального суставного конца костей голени.
Как было показано выше, при максимальном сгибании в коленном суставе имеет место внутренняя ротация мыщелков большеберцовой кости относительно мыщелков бедра. При этом весь проксимальный эпиметафиз Ossis Tibiae при скольжении суставной поверхности мыщелков бедренной кости по плато большеберцовой кости выдвигается кпереди. Причем, с учетом внутренней ротации мыщелков большеберцовой кости, наиболее кпереди оказывается выдвинутым наружный мыщелок (рис. 1.9 и 1.10). Таким образом, при падении на согнутый коленный сустав в положении его максимального сгибании вся сила удара должна приходиться на выстоящий кпереди наружный мыщелок большеберцовой кости. При этом, различная степень сгибания в коленном суставе может оказывать влияние на формирование того или иного вида переломов. T- V-образные переломы мыщелков при падении на область коленного сустава могут формироваться при приложении травмирующей силы к обоим мыщелкам большеберцовой кости.
На формировании различных типов переломов проксимального эпиметафиза большеберцовой кости, помимо величины приложенной травмирующей силы, существенное влияние оказывает состояние (прочность) костной ткани мыщелков. Значительное число оскольчатых и импрессионно-компрессионных переломов при прямом механизме травмы объясняется наличием остеопороза губчатой кости мыщелков. Именно такие переломы являются наиболее характерными и чаще встречаются у женщин старших возрастных групп. У мужчин при изолированных переломах мыщелков большеберцовой кости в большей степени имеют место переломы от раскалывания.
На рис. 1.11 представлены слайды с рентгенограмм двух пациенток с импрессионно-компрессионными переломами наружного мыщелка большеберцовой кости. Обращает на себя внимание, в обоих случаях, выраженный остеопороз проксимального отдела кости. Механизм травмы связан с падением на область согнутого под прямым углом коленного сустава.
Рис. 1.11. Рентгенограммы коленного сустава пациентки Н, 71 год (рис 1.11 а) и пациентки З, 72 года (рис 1.11 б) с импрессионно-компрессионными переломами наружного мыщелка на фоне выраженного остеопороза проксимального эпиметафиза большеберцовой кости
На вид и характер переломов мыщелков определенное влияние оказывает состояние торсионного развития нижних конечностей. При нормальном торсионном развитии имеет место скручивание кнаружи проксимального отдела, приведение и скручивание кнутри дистального отдела бедренной кости; скручивание кнутри проксимального конца, отведение и скручивание кнаружи дистального отдела костей голени. Это способствует равномерной нагрузке на суставы нижних конечностей. Сниженная торсия определяет нарушение биомеханической оси нижних конечностей. При этом уменьшаются величины приведения дистального отдела бедренной кости, скручивания кнутри мыщелков бедра и большеберцовой кости, а также наружного скручивания костей голени в дистальном отделе. Открытый кнаружи угол между продольными осями бедренной и большеберцовой костями, в норме составляющий 170–172°, уменьшается. Визуально определяемый нормальный вальгус в коленном суставе уменьшается. Нарушение биомеханической оси нижней конечности, снижение угла вальгуса определяет перегрузку внутренних мыщелков костей коленного сустава. В этих условиях могут создаваться предпосылки для формирования переломов внутреннего мыщелка большеберцовой кости при травме. Возможная этиологическая связь переломов внутреннего мыщелка большеберцовой кости с перегрузкой последнего у пациентов с нарушениями нормальной торсии нижних конечностей объясняет малую частоту таких повреждений по отношению к остальным видам переломов проксимального суставного конца костей голени.
Нами произведены измерения углов вальгуса в коленном суставе у пациентов с различными видами внутрисуставных переломов мыщелков большеберцовой кости. У всех пациентов с переломами наружного или обоих мыщелков величины углов оказались в пределах нормы (8–12°). У шести пациентов с изолированными переломами внутреннего мыщелка величины углов вальгуса были снижены, визуально определялись выраженные нарушения оси нижних конечностей.
Наглядной иллюстрацией являются приведенные ниже фотографии и слайды с рентгенограмм пациента с изолированным импрессионно-компрессионным переломом внутреннего мыщелка большеберцовой кости (рис. 1.12) и пациента с полифрагментарным переломом мыщелков (рис. 1.13). Обстоятельства травмы в первом случае несколько необычны: прыжок на месте с грузом около 50 килограммов в руках, в момент приземления почувствовал резкую боль в коленном суставе. При клинико-рентгенологическом исследовании выявлен перелом внутреннего мыщелка.
На приведенных фотографиях прослеживается явное видимое нарушение оси нижней конечности со значительным снижением угла вальгуса в коленном суставе до отрицательных величин.
У второго пациента (рис. 1.13) имело место падение на область коленного сустава. При клинико-рентгенологическом исследовании выявлен полифрагментарный перелом обоих мыщелков большеберцовой кости.
Детальный анализ клинического и рентгенологического материала позволил выявить ряд факторов, оказывающих непосредственное влияние на формирование различных видов около- и внутрисуставных переломов области коленного сустава.
Из курса судебной медицины известно, что в момент повреждения на кость действуют травмирующие силы в продольном, поперечном и винтообразном (ротационные) направлениях. При этом не исключаются различные комбинации действия сил (Крюков В.Н., 1998). Известно также, что сопротивляемость длинных трубчатых костей по отношению к внешнему воздействию неодинакова и зависит от многих факторов (вид кости, пол, возраст пострадавших, сила и направление действия сил и т.д.). Кость наиболее прочна на сжатие, менее прочна на растяжение и кручение. Вследствие этого, при изгибе кость будет разрушаться в точке максимального растяжения, т.е. на выпуклой стороне; при этом образовавшаяся трещина распространяется к вогнутой стороне. Нередко в таких случаях могут формироваться оскольчатые переломы. Приведенное действие травмирующих сил наиболее характерно для прямого механизма травмы. В ряде случаев, данный механизм может иметь место при продольном воздействии силы (при падении с высоты на выпрямленные ноги).
Рис. 1.12. Фотографии (рис 1.12 а и б) и рентгенограмма пациента Я., 25 лет с компрессионным переломом внутреннего мыщелка большеберцовой кости (рис. 12 в)
Рис. 1.13. Фотография (рис. 1.13 а) и рентгенограмма пациента К., 47 лет с импрессионно-компрессионным переломом обоих мыщелков большеберцовой кости (рис. 1.13 б).
При воздействии ротационных сил, что имеет место при кручении тела вокруг фиксированной конечности, формируются винтообразные переломы. Действие кручения может сочетаться с воздействием травмирующих сил в продольном и поперечном направлении, вызывая формирование различных видов переломов костей конечностей. Как правило, такой механизм характерен для внесуставных и эпиметадиафизарных переломов.
Приведенные в настоящем исследовании статистические данные подтверждают наши предположения. При переломах дистального суставного конца бедренной кости из 11 внесуставных переломов указанный механизм повреждения имел место в 9; и из 11 переломов эпиметадиафиза – в 6 случаях. При переломах проксимального конца большеберцовой кости данный механизм отмечен: при внесуставных переломах в 10 из 11 случаев и при переломах эпиметадиафиза – в 15 из 17 случаев повреждений.
Для формирования внутрисуставного перелома на уровне эпиметафиза кости необходимы дополнительные условия, главным из которых является непосредственное приложение травмирующей силы в области мыщелков бедра или большеберцовой кости, что, в основном, имеет место при прямом механизме травмы. При падении с высоты на выпрямленные ноги, падении на согнутый коленный сустав, прямом ударе здесь также действуют силы в продольном и поперечном направлениях. При этом вне зависимости от направления действия сил, перелом происходит на границе перехода более плотной компактной кости в менее плотную губчатую кость. Плоскость перелома соответствует сводчатым перекладинам губчатого вещества кости.
На тип и характер переломов (переломы от раскалывания, вдавливания, раскалывания с вдавливанием) непосредственное влияние оказывает плотность вещества кости. Наиболее часто встречающиеся в настоящее время импрессионно-компрессионные и многооскольчатые переломы мыщелков большеберцовой кости являются следствие сопутствующего остеопороза костей и характерны для пациентов старших возрастных групп.