Фолликулы в яичниках что это значит у женщин после 40
«Резерв фолликулов в яичниках может исчерпаться уже к 30 годам, и тогда забеременеть не получится». Интервью с гинекологом
Что такое овариальный резерв, почему о нем важно знать, какие анализы нужно сдать, чтобы определить количество фолликулов, без которых невозможна беременность, и кто находится в зоне риска? На эти вопросы нам ответила врач акушер-гинеколог Тамара Слукина.
Все начинается еще до рождения девочки
— Тамара Владимировна, все чаще говорят о том, что первого ребенка женщины решаются родить лишь примерно с 27 лет, так ли это?
— Да, действительно, такая тенденция существует, и она не очень радует гинекологов. В последнее время отмечается смещение возрастных границ для первородящих.
— Почему так происходит?
— Причин много: урбанизация, желание получить высшее образование (а иногда даже два), состояться в социальном и профессиональном плане, удостовериться в правильном выборе партнера и так далее.
— Какой возраст считается самым благоприятным для беременности?
— Определенно, лучшее время для первой беременности — до 25 лет, когда организм крепкий и здоровый, когда нет серьезных приобретенных болезней и минимально пагубное влияние стрессовых факторов.
— Что такое фолликул и овариальный резерв?
— Фолликул — это структурный компонент яичника, состоящий из яйцеклетки, окруженной слоем эпителиальных клеток и двумя слоями соединительной ткани. Он выполняет защитную функцию для яйцеклетки, а также гормональную.
Овариальным резервом называют запас имеющихся в яичнике фолликулов, способных развиваться далее и делающих возможным овуляцию яйцеклетки.
К сожалению, число фолликулов конечно. Еще в утробе приблизительно к 19-20 неделе в яичниках плода начинают формироваться оогонии, то есть предшественники фолликулов. Их закладывается порядка 7 миллионов, к моменту рождения девочки количество сокращается уже до 1,5-2 миллионов. К периоду первой менструации остается не более 300-350 тысяч, и постепенно количество уменьшается.
Наивысшая генеративная активность, то есть реализация максимального числа яйцеклеток, биологически запрограммирована на третье десятилетие жизни женщины.
Вероятность забеременеть после 30 сокращается вдвое
— Какое количество фолликулов говорит о том, что у женщины хороший запас и пока беспокоиться не стоит?
— Примерно 5-15 фолликулов размером от 3 до 5 мм считается нормальным. Если их меньше, ситуацию можно назвать критичной и стоит обязательно обратить внимание на этот вопрос.
— Правда ли, что сегодня резерв у женщин заканчивается намного раньше, чем, например, лет десять назад?
— Паниковать пока рано. Если исходить из личного опыта, я бы не сказала, что ситуация становится очень критичной, но до 30 лет вероятность забеременеть самая высокая и, желательно, конечно, чтобы первые роды прошли в этот период.
По статистике, количество фертильных женщин за отметкой в 30 лет сокращается ровно наполовину, то есть вероятность забеременеть значительно снижается. Еще сложнее ситуация с новым десятком: в возрасте 40-43 лет количество представительниц прекрасного пола, способных забеременеть, — уже 10-15%. Ну, а среди 50-летних дам — это и вовсе уникальные случаи.
Точно оценить овариальный резерв сегодня не проблема
— Почему природа так неравноценно распределила: у одних резерв больше, у других — меньше?
— Таковы генетические программы. Кому-то повезло, а кому-то — нет. Повлиять на это, каким-то образом увеличить запас организма нельзя. Как я уже говорила, процесс необратим.
— Какие существуют методы определения овариального резерва?
— Есть 3 составляющие: проверка АМГ, подсчет количества фолликулов на УЗИ, а также определение размера (объема) яичников.
Определение антимюллерова гормона (АМГ) по анализу крови. Это белок, продуцирующийся в гранулезных клетках фолликула. Как правило, показатель выше 2,5 нг/мл считается нормой.
Показания УЗИ. Собственно подсчет фолликулов и определение объема яичников (если они меньше 4 см, то есть вероятность, что овариальный резерв маловат).
Поговорите с мамой и старшими сестрами. Предрасположенность к раннему климаксу — очень важный фактор
— Как часто нужно делать специальные обследования, чтобы держать ситуацию под контролем?
— В зоне риска женщины, перенесшие операции, лучевую терапию, химиотерапию, воспалительные процессы, затрагивающие репродуктивные органы, и особенно, если есть эндометриоз. Им стоит быть очень внимательными.
Что касается остальных, скажем так, по протоколу, после 35 лет женщина должна делать УЗИ каждый год. Ранее — только по определенным показаниям. Но никто не мешает вам обследоваться и раньше, чтобы просто удостовериться, что все хорошо. Сделать это можно хотя бы для исключения синдрома аномального истощения яичников — прекращения выработки яйцеклеток, опередившее процесс старения, который развивается на фоне наследственной предрасположенности. В таких случаях резерв может быть крайне критичным даже к 30-35 годам.
Если у вашей мамы или у старших сестер был очень ранний климакс, значит высока вероятность, что и вы пойдете по тем же стопам. Еще один важный сигнал — частые сбои менструального цикла. Его нельзя игнорировать.
К сожалению, сильное пагубное влияние сегодня оказывает экология и вообще все, что нас окружает. Возьмем хотя бы обычные пластиковые бутылки, в которых содержится бисфенол. Под действием температуры выше 35 градусов он становится эстрогеноподобным. Если такое вещество попадает в организм женщины, оно оказывает крайне негативное влияние на фолликулы. То есть полежала бутылочка на солнышке — и вот еще один негативный фактор в копилку. В некоторых странах подобные тары уже запрещены.
— Главный вопрос: что со всем этим делать?
— Необходимо как минимум вовремя обратить внимание на проблему. Не стоит ее очень сильно пугаться и паниковать. Ненадолго приостановить процесс врачи все-таки могут. Как правило, с помощью гормональных препаратов.
О профилактике тоже можно говорить. Избегайте абортов, любых воспалительных процессов, если уж они возникают, обязательно обращайтесь к врачам, не затягивайте. Будьте внимательны к себе и своему здоровью.
Антральные фолликулы
Фолликулы, имеющие полость до 3 мм в самом начале цикла, носят название антральные фолликулы. За счет полости, пусть даже такой маленькой, врачу ультразвуковой диагностики удается увидеть все антральные фолликулы в яичниках и посчитать их количество, что очень важно для репродуктолога на этапе планирования беременности.
Что такое антральные фолликулы
Антральные фолликулы — это разновидность фолликулов в яичниках женщины репродуктивного возраста, которые хорошо видны при ультразвуковом исследовании за счет наличия в них полости. Количество антральных фолликулов у каждой женщины разное, это говорит об ее овариальном резерве, способности к оплодотворению.
Антральные фолликулы в яичниках: норма для женщины репродуктивного возраста — не менее 20 с двух сторон. С возрастом количество этих фолликулов в норме снижается. Каждый месяц в норме у женщины один из антральных фолликулов созревает и становится доминантным, в котором и созревает яйцеклетка, готовая к оплодотворению.
Снижение овариального резерва с возрастом
Овариальный резерв на основных этапах жизни
Процесс образования антральных фолликул
Процесс образования этих фолликулов достаточно сложный и длительный. Еще в период внутриутробного развития девочки происходит процесс закладки фолликулярного аппарата. Уже с первых недель гестации, еще на этапе функционирования желточного мешка, начинают формироваться предшественники половых клеток — гаметы. Эти клетки формируются за пределами эмбриона и направляются в область, где формируются яичники, начинают активно делиться. Количество таких клеток достигает нескольких миллионов с двух сторон. Со временем клетки-предшественники яйцеклеток утрачивают способность к передвижению и контактируют с клетками гранулезы.
В результате происходит процесс формирования примордиальных фолликулов, которые во время внутриутробного развития претерпевают обратное развитие и к моменту рождения их количество уменьшается. С момента рождения девочки до полового созревания они находятся в дремлющем состоянии. В определенный момент клетки начинают пробуждаться, фолликул становится первичным. Процесс пробуждения примордиальных фолликулов происходит, несмотря на половую активность, гормональный фон, беременность и кормление грудью. Вокруг ооцита начинают формироваться в большом количестве клетки (вторичный фолликул), скапливается жидкость. В итоге все промежутки между клетками гранулезы сливаются, образуется одна полость, что позволяет ее исследовать помощью УЗИ.
Процесс образования антральных фолликулов
Как посчитать фолликулы на антральной стадии развития
Подсчет антральных фолликулов позволяет врачу сделать вывод об овариальном резерве женщины в определенный период времени. Оценить запас яйцеклеток сегодня можно с помощью нескольких методов: определение уровня ФСГ на 2-3 день менструации, определить показатель антимюллерова гормона, ингибина В и проведения EFORT теста. Но все эти методы дорогостоящие и занимают определенный промежуток времени. Число антральных фолликулов совершенно быстро и недорого можно определить с помощью ультразвукового исследования.
Подсчет фолликулов по уровню АМГ
Когда проводят подсчет антральных фолликулов? Эта процедура проводится в случаях:
Проведение процедуры подсчета фолликулов показано на 2 – 4 день с момента начала месячных. Оценка их количества осуществляется с использованием аппарата высокого качества и с помощью вагинального датчика.
При наличии 15 – 20 фолликулов с каждой стороны смело можно считать, что овариальный запас достаточный. А вот в случае, когда мало антральных фолликулов (3-5 с каждой стороны), то вероятность естественного зачатия минимальна, даже при условии, что женщина находится в репродуктивном возрасте.
Данная статья не может быть использована для постановки диагноза, назначения лечения и не заменяет прием врача.
Что такое фолликулярная киста яичника? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Попенко Е. В., гинеколога-эндокринолога со стажем в 34 года.
Определение болезни. Причины заболевания
Фолликулярная киста яичника (не лопнувший фолликул) — это ретенционное функциональное опухолевидное образование яичника, представленное полостью, которая заполнена жидкостью.
Доброкачественные новообразования яичников составляют 12-25% опухолей женской репродуктивной системы, снижают возможности женщины забеременеть и часто являются показанием для хирургического вмешательства. [1] Кисты яичников составляют в среднем 17% всех овариальных образований, значительная часть которых представлена ретенционными — 70,9% случаев. [2] Фолликулярные кисты яичников представляют собой наиболее распространенную патологию у женщин репродуктивного возраста. Среди доброкачественных новообразований яичников на их долю, по данным отечественных и зарубежных авторов, приходится до 80% случаев. Эти образования возникают у женщин в любом возрасте.
Фолликулярная киста развивается из зрелых преовуляторных фолликулов или антральных фолликулов и представляет собой однокамерное тонкостенное образование, наполненное прозрачным и светлым содержимым. Чаще всего бывает односторонней. Размеры варьируют от 2 до 20 см.
Репродуктивные органы женщины:
Данная патология с высокой частотой встречается у женщин с бесплодием. Известно, что у женщин с фолликулярными кистами повышается содержание эстрадиола в крови, который, по данным литературы, является одним из факторов, участвующих в образовании фолликулярных кист. [3]
Опухолевидные процессы развиваются чаще всего на фоне длительно текущих воспалительных заболеваний, неадекватного применения антибиотиков, гормональных препаратов. Все это приводит к стойкой дестабилизации иммунного гомеостаза, который является тем фоном, на котором возникают кистозные образования яичников. [4]
Впервые фолликулярная киста яичника была описана в 1827 году как «водяная болезнь» у бездетной сорокалетней женщины. На тот момент это заболевание считалось неизлечимым. С тех пор ученые всего мира пытались разобраться в этиологии и патогенезе возникновения этих новообразований яичников. В 1972 г. ввели понятие апоптоза (запрограммированная гибель клеток). Исследователи вплотную занялись изучением взаимосвязи апоптоза, стероидогенеза и функционирования яичников. В результате изучения возникла одна из теорий возникновения фолликулярных кист яичников — гормоно-генетический фактор.
В начале ХХ в. были выдвинуты еще две теории возникновения кист яичников, основанных на нарушениях функционирования гормональной системы и воспалительных процессах инфекционного характера в придатках.
На сегодняшний день точная этиология образования фолликулярной кисты доподлинно не известна. Основной причиной считается отсутствие овуляции. В свою очередь, отсутствие овуляции, чаще всего, связано с гормональными нарушениями. Дисбаланс гормонов проявляется в виде гиперэстрогении, повышения уровня фолликулстимулирующего и недостатке лютеинезирующего гормона.
Факторы риска
Наиболее значимыми факторами риска развития фолликулярных кист яичника сегодня считаются:
При разработке терапевтического и профилактического направления врачи сегодня стараются учитывать все три теории возникновения фолликулярных кист яичников.
Наиболее изученные причины возникновения фолликулярных кист яичников:
Также на развитие фолликулярной кисты может оказывать влияние психологический фактор.
Симптомы фолликулярной кисты яичника
При формировании гормонально неактивной фолликулярной кисты яичника симптомы, как правило, отсутствуют. Такие кисты определяются только при проведении ультразвукового исследования и самостоятельно исчезают в последующих менструальных циклах.
Задержка месячных при фолликулярной кисте
При формировании гормонально активных фолликулярных кист женщину могут беспокоить нарушения менструального цикла с задержкой менструации или кровянистыми выделениями в межменструальный период.
Также женщину может беспокоить тяжесть внизу живота и боли со стороны расположения кисты яичника.
Патогенез фолликулярной кисты яичника
У каждой женщины овариальный запас яичников заложен генетически. При рождении каждая девочка имеет около 1 миллиона яйцеклеток. На момент полового созревания их остается около 300 тысяч. С началом менструации ежемесячно начинает расти несколько фолликулов с яйцеклетками и только один доходит до овуляторного состояния. Это обеспечивается атрезией (обратным развитием) остальных фолликулов, начавших свой рост в данном менструальном цикле.
Как формируется фолликулярная киста
Если разрыв фолликула во время овуляции не происходит и он не атрезируется, то при наполнении жидкостью в результате выпота из кровеносного русла и секреции фолликулярных клеток, образуется киста.
Классификация и стадии развития фолликулярной кисты яичника
Выделяют фолликулярные кисты правого и левого яичников. Однако различаются они только по локализации, других отличий между ними нет.
Осложнения фолликулярной кисты яичника
Чем опасно это заболевание
Фолликулярная киста яичника опасна тем, что существует риск перекрута её ножки и разрыва кисты (апоплексия яичника).
Признаки перекрута ножки фолликулярной кисты яичника:
Разрыв фолликулярной кисты яичника проявляется кинжальной болью со стороны локализации, обморочным состоянием, тошнотой и рвотой, температура тела при этом остается в норме.
Если при этом возникает кровоизлияние в брюшную полость, то развивается учащённое сердцебиение (тахикардия), падение артериального давления, кожные покровы становятся бледно-синюшными, появляется слабость, сонливость, развивается шоковое состояние.
Перекрут фолликулярной кисты яичника и разрыв яичника являются острыми состояниями, требующими экстренной оперативной помощи. Спаечный процесс после проведённой операции может привести к непроходимости маточных труб и, соответственно, к трубному бесплодию. Кроме того, само наличие фолликулярной кисты будет препятствовать созреванию нового фолликула до овуляторной стадии, и бесплодие в данном случае будет связано с отсутствием овуляции.
Диагностика фолликулярной кисты яичника
К кому обратиться: диагностикой и лечением фолликулярной кисты яичника занимаются врач ультразвуковой диагностики и гинеколог. В некоторых случаях эти две специальности совмещает один доктор.
Как обследовать:
Кроме ультразвука используются методы компьютерной томографии, магниторезонансной томографии органов малого таза и лапароскопии, при которой возможна одновременно и диагностика, и лечение.
Что нужно обследовать:
При выявлении фолликулярной кисты яичника на УЗИ исследуется уровень СА 125 в сыворотке крови. В план обследования входят:
Обусловлен данный перечень обследования необходимостью применения гормональной терапии во время наличия кисты, реабилитации и профилактики рецидивов после лечения.
Диагностика и удаление кисты яичника во время беременности
При беременности фолликулярная киста не образуется.
Лечение фолликулярной кисты яичника
Тактику лечения фолликулярной кисты яичника выбирают в зависимости от размеров и динамики роста этого образования, возраста пациентки и необходимости реализации репродуктивной функции.
Дискуссионными являются вопросы о необходимости активного медицинского вмешательства при впервые выявленных бессимптомных кистах, оперативного лечения при отсутствии осложнений, выбора объёма операции и метода гемостаза.
Если киста менее 5 см, имеет бессимптомное развитие и не вызывает функциональных нарушений, практикуют выжидательную тактику. На протяжении трех менструальных циклов без применения препаратов проводится ультразвуковое наблюдение за кистой.
Консервативная терапия. Медикаментозное лечение
При использовании медикаментозных средств для лечения кисты яичника возможно применение оральных контрацептивов. Для этих целей назначаются однофазные низкодозированные оральные контрацептивы. Они своим действием блокируют работу яичников, тем самым предотвращая образование новых фолликулярных кист. Действие оральных контрацептивов способно снизить рост фолликулярной кисты, вплоть до полного рассасывания. Происходит нормализация менструального цикла в целом, снижается риск возникновения рака яичника.
Почему лечение фолликулярной кисты яичника необходимо
Вопрос об оперативном лечении возникает при экстренных ситуациях, угрожающих жизни пациентки: перекрут ножки кисты яичника, апоплексия яичника. Также удаление фолликулярной кисты яичника показано при персистирующей форме кисты, быстром росте образования, больших размерах.
Лапароскопические операции при кисте яичника
Лапароскопическая цистэктомия с соблюдением принципа функциональной хирургии — «золотой» стандарт оперативного лечения кист. Несмотря на то, что эта операция позволяет сохранить орган, пока до конца не удалось установить, как хирургическое лечения кист отражается на репродуктивной функции. [6]
Чаще всего удаление фолликулярной кисты яичника проводится лапароскопическим доступом с вылущиванием кисты, иногда с резекцией яичника. При этом оперативное лечение с применением резекции части яичников резко снижают фолликулярный резерв, что приводит к необходимости использования донорских ооцитов в программе ЭКО даже у молодых пациенток.
Учитывая тот факт, что наиболее часто встречаются фолликулярные ретенционные кисты (по данным гистологического исследования), наиболее актуальным является для сохранения фолликулярного резерва недопущение проведения резекции яичников. В настоящее время для лечения кист яичников широко применяется метод тонкоигольной аспирации с последующим цитологическим исследованием аспирата. Данный метод позволяет полностью сохранить существующий фолликулярный резерв, удалить кисту яичника, исследовать ее содержимое без операции, без наркоза, без потери трудоспособности.
Удаление кисты яичника методом тонкоигольной аспирации под контролем ультразвукового исследования проводится в условиях операционной.
Под местной аппликационной анестезией 10% раствором Лидокаина (спрей 6 доз), используется аппарат для УЗИ с влагалищным датчиком и стерильным пункционным адаптером. Ультразвуковым датчиком в боковой свод влагалища выводится яичник с кистой на пункционную линию, и через влагалище иголкой 16G проводится пункция кисты.
После введения иглы в полость кисты яичника шприцом проводится аспирация ее содержимого. Проводится визуальный осмотр полученного аспирата, измеряется количество и оценивается его характер (цвет, наличие примесей). Аспират обязательно должен направляться на цитологическое исследование в онкологический диспансер.
Послеоперационный период
Физиотерапия
Методы физиотерапии для лечения фолликулярной кисты яичника не используются.
Прогноз. Профилактика
Прогноз фолликулярных кист яичников благоприятный. Данная патология хорошо поддается лечению. Но нужно помнить о том, что возможен рецидив кисты. По этой причине необходимо динамическое наблюдение за пациенткой с использованием ультразвукового исследования.
Профилактика образования фолликулярной кисты яичника включает:
Что такое снижение овариального резерва? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Каменецкого Б. А., репродуктолога со стажем в 30 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Распространение вспомогательных репродуктивных технологий привело к тому, что овариальный резерв и его снижение рассматриваются с позиций ответа яичника на воздействие гонадотропных препаратов. Гонадотропины — группа препаратов, оказывающих влияние на половые железы, в том числе способствующие созреванию фолликулов в яичниках. Нормальный овариальный резерв — адекватному ответ яичников на стимуляцию. Под адекватным ответом понимается требуемый рост фолликулов и получение достаточного количества ооцитов. Достаточное количество определяется не столько числом получаемых ооцитов, сколько количеством полученных после оплодотворения эмбрионов с правильным хромосомным набором.
В зависимости от возраста женщины для получения одного нормального эмбриона требуется разное количество ооцитов:
Причины развития СОР можно условно разделить на две группы:
Симптомы снижения овариального резерва
Снижение овариального резерва — процесс, растянутый во времени, которые чаще всего протекает без симптомов. Причиной, заставляющей женщину обратиться к врачу, является отсутствие беременности (бесплодие).
Патогенез снижения овариального резерва
К другим причинам, оказывающим негативное влияние на уровень овариального резерва, относятся:
Классификация и стадии развития снижения овариального резерва
С накоплением данных стало понятно, что в группу пациентов со сниженным овариальным резервом, а как следствие с неадекватным ответом на стимулирующую терапию, включены женщины с разными причинами возникновения и механизмами развития патологии. Это затрудняло планирование адекватной терапии. В связи с этим в 2016 году была сформирована рабочая группа POSEIDON ( Patient-Oriented Strategies Encompassing Individualize Oocyte Number) [37] по разработке новых критериев и классификации пациентов со сниженным овариальным резервом и бедным ответом яичников на стимуляцию.
Чтобы представить более детальную картину, были предложены клинически значимые критерии, которые могут помочь врачу в ведении пациентов. Для определения групп с низким прогнозом на стимуляцию предложены две новые категории [37] :
Первая группа включает количество получаемых при стимуляции ооцитов:
Вторая группа объединяет «качественные» и «количественные» параметры, а именно:
В результате введения этих категорий выделяют четыре группы пациентов со сниженным овариальным резервом и низким ответом на стимулирующую терапию:
Выделение отдельных групп решает практическую задачу — планирование терапии с учётом детальных критериев для пациентов разных этиопатогенетических групп.
Осложнения снижения овариального резерва
Вторым по значимости осложнением является преждевременное истощение яичников и, как следствие, нарушение менструальной функции вплоть до её полного угасания. Снижение овариального резерва приводит к критическому снижению количества ооцитов и нарушение менструального цикла по типу:
Диагностика снижения овариального резерва
Диагностика строится на совокупности анамнестических и клинико-лабораторных данных. Наиболее важным является возраст. Клинические проявления снижения овариального резерва зачастую начинают проявляться после 35 лет.
Очень часто в анамнезе есть упоминания о раннем наступлении климакса у ближайших родственников по женской линии (мать, старшие сестры).
Основными жалобами являются нарушение (чаще сокращение продолжительности и интенсивности) менструального цикла и бесплодие.
Из объективных критериев:
Лечение снижения овариального резерва
Патогенетического лечения не существует. Терапия направлена прежде всего на устранение последствий снижения овариального резерва, а именно преодоления бесплодия.
В программах вспомогательной репродукции в зависимости от принадлежности пациентки к той или иной группе по критериям POSEIDON рассматриваются различные стратегии стимулирующей терапии для получения большего количества ооцитов.
Для первой и второй групп применяется пять основных стратегий отдельно или в комбинациях:
Стратегии, предложенные для стимуляции пациенток третьей и четвёртой групп:
При невозможности получения достаточного количества ооцитов рекомендовано использование донорских ооцитов.
Прогноз. Профилактика
Для профилактики бесплодия рекомендовано:
Профилактика ятрогенных осложнений: