Узел кальцинированный в щитовидной железе что делать
Узел кальцинированный в щитовидной железе что делать
Особое внимание следует уделять пациентам со следующими особенностями:
— Выполненное в детском возрасте излучение на область шеи
— Наличие медуллярной карциномы, синдрома множественных неоплазий или папиллярной карциномы у близких родственников
— Возраст моложе 14 лет и старше 70 лет.
— Мужской пол
— Растущий узел в железе
— Плотный, «каменистый» узел
— Фиксированный к трахее или мышцам узел
— Возникающая и прогрессирующая дисфония (нарушение голоса), дисфагия (нарушение глотания), нарушение дыхания.
При появлении или выявлении одного из выше указанных симптомов узлов щитовидной железы, важно в кратчайшие сроки попасть на консультацию к хирургу-эндокринологу. Врач проведет тщательную диагностику и при необходимости назначит лечение узлов щитовидки.
Коллоидный узел щитовидной железы лечится в следующих ситуациях:
1. У пациента есть симптомы компрессии органов шеи (Пациенту тяжело глотать пищу, дышать. При дополнительном обследовании диагностируется девиация (смещение) трахеи, сужение просвета пищевода);
2. Узел приобретает способность продуцировать в избыточном количестве гормоны щитовидной железы («Токсическая аденома»);
3. Косметические дефекты шеи (Пациент отмечает заметную припухлость на передней поверхности шеи, которая может смущать его).
— Симптомы компрессии органов шеи
— Косметический дискомфорт
— Избыток гормонов щитовидной железы.
Кальцитонин: о чем может рассказать анализ, нормальные показатели и причины отклонения
Кальцитонин относится к гормонам, вырабатываемых, в основном, щитовидной железой, и немного тимусом, легкими. Это вещество отличается сложной структурой и состоит из цепочки аминокислот. Кальцитонин участвует в регулировании фосфорно-кальциевого обмена. В медицинской практике он считается онкомаркером, так как с его помощью определяют наличие медуллярной карциномы щитовидной железы — раковой опухоли. Но и многие другие опасные для жизни заболевания могут привести к повышению уровня этого гормона. Поэтому, если в крови обнаруживается содержание кальцитонина, превышающего установленные нормы, нужно срочно записаться на прием к хирургу-эндокринологу и пройти полное обследование.
Зачем нужен кальцитонин?
Главной функцией кальцитонина является обеспечение постоянного баланса кальция в крови. Его действие обычно рассматривается вместе с работой паратиреоидного гормона, который продуцируется в околощитовидных железах и высвобождает кальций из костей, переправляя его в кровь. Для этого паратиреоидный гормон воздействует на особые костные клеточные структуры – остеокласты. Они в свою очередь влияют на кости и вымывают из них кальций в сосуды. Соответственно, его уровень в крови поднимается.
Кальцитонин имеет противоположное действие. Он не дает кальцию вымываться из костной ткани, сохраняя прочность человеческого скелета. При этом кальцитонин регулирует кальциевый метаболизм, активизируя, таким образом, обновление костной ткани.
Метаболизм кальцитонина происходит в почках, поэтому при наличии их поражения, например, при почечной недостаточности, уровень гормона может быть значительно выше установленных норм.
Особенностью пептидного гормона является тот факт, что у него отсутствует нижняя граница нормы. Определяют только верхнюю, показатель которой может меняться в зависимости от того, каким способом определяют уровень кальцитонина (иммуноферментным или иммунохемилюминесцентным). В любом случае важно, чтобы полученные показатели не превышали верхний предел, составляющий 100 пг/л.
Повышенным считается показатель кальцитонина больше 100 пг/мл. Если при этом обнаруживается узел или несколько узлов на щитовидке, то с большой вероятностью будет поставлен диагноз медуллярная карцинома. Своевременная диагностика раковой опухоли позволяет провести оперативное вмешательство и остановить распространение метастаз.
Когда требуется сдавать анализ?
Определение показателей кальцитонина и сравнение их с нормами помогает выявить некоторые серьезные заболевания, проследить динамику роста злокачественной опухоли, своевременно назначить лечение и оценить его результативность.
Анализ проводят в следующих случаях:
В первую очередь, анализ на кальцитонин врач-эндокринолог назначает пациентам, у которых имеются узловые образования на щитовидной железе. Согласно медицинской статистике у одного человека из 250, имеющих узлы, обнаруживают злокачественную опухоль – медуллярную карциному.
Медуллярная опухоль образуется из злокачественно переродившихся С-клеток щитовидной железы. Она постоянно вызывает рост концентрации кальцитонина в крови, особенно если проводится провокационное введение кальция или пентагастрина. Причем эндокринологи-хирурги утверждают, что даже если биопсия узлов показала их доброкачественный характер, но при этом уровень кальцитонина в крови превышает верхнюю границу, то стоит говорить о возможности перерождения доброкачественной опухоли в карциному щитовидной железы. Поэтому обязательно будет предложена операция по удалению узлов, ведь чем раньше это сделать, тем выше шанс выздороветь.
Обязательно регулярно следует сдавать кровь на уровень кальцитонина, если в семейном анамнезе есть случаи выявления злокачественной опухоли щитовидной железы. Дело в том, что причиной появления медуллярной карциномы считается мутационные процессы в протоонкогене RET. Эта мутация передается по наследству и в 30% случаев провоцирует развитие рака.
Регулярно требуется сдавать кровь на кальцитонин людям, у которых ранее была проведена операция по удалению злокачественной опухоли щитовидной железы. Это поможет выявить возможные рецидивы.
Анализ на содержание кальцитонина раз в квартал или полгода назначают при подтвержденном гистологически медуллярном раке щитовидки для контроля над ростом опухоли, проведенным лечением и для выбора оптимального времени для проведения хирургического вмешательства.
При наличии гиперпаратиреоза или феохромоцитомы определение кальцитонина помогает опровергнуть или подтвердить наличие опухоли эндокринных желез и наследственный аутосомно-доминантный синдром.
Обязательно назначают анализ на содержание кальцитонина в крови, если пациент регулярно испытывает боли в костях, у него деформируется скелет, имеют место постоянные переломы. Такая симптоматика может свидетельствовать о нарушении кальциевого обмена в организме. Снижение содержания кальция в крови и одновременное увеличение количества фосфатов указывает на развитие гипопаратиреоза.
Помимо этого содержание кальцитонина, значительно превышающего нормальные значения, может указывать на развитие серьезных патологий:
Понижение кальцитонина при наблюдении за ним в динамике чаще всего указывает на усиленные физические нагрузки. Иногда снижение гормона кальцитонина возникает из-за переутомления, недостатка кальцитрола, является следствием удаления щитовидной железы или злокачественных образований на других органах.
Повышение уровня кальцитонина в крови – это тревожный звоночек от организма, который не стоит игнорировать. Чем больше показатель превышает верхнюю границу, тем выше вероятность развития рака щитовидной железы, метастаз, распространившихся на шейные лимфатические узлы. Чем раньше сдать такой анализ, тем проще будет вылечиться, удалив коварную медуллярную карциному. Чаще всего сниженный уровень кальцитонина показывает, что ситуация более позитивная, чем если уровень гормона повышается. И понижение содержания гормона крови не рассматривается врачами как показатель каких-то патологий.
Узловые образования щитовидной железы: современные принципы диагностики и хирургического лечения
В данной статье описаны основные причины узловых образований щитовидной железы, механизм их образования. Основной акцент автора сделан на современные методы диагностики и лечения узловых образований щитовидной железы.
В последние десятилетия отмечается неуклонный рост числа пациентов с патологией щитовидной железы. Исследования, проводимые как у нас в стране, так и зарубежом, показывают, что истинного увеличения частоты эндокринных заболеваний не произошло, просто повысилось качество их диагностики. Сейчас каждый пациент может выполнить ультразвуковое исследование или сдать анализ для определения гормонов щитовидной железы. Зачастую УЗИ щитовидной железы проводится пациентам просто «заодно» с исследованием других органов. Улучшенная диагностика дает свой результат: по статистике у каждого второго- третьего жителя нашей страны есть признаки заболевания щитовидной железы. Между тем, повышения смертности от заболеваний щитовидной железы в последние десятилетия не отмечено.
Узлы щитовидной железы являются наиболее часто встречающимся видом патологии этого органа. Узлом называется участок, отличающийся по плотности или цвету при ультразвуковом исследовании от остальной ткани щитовидной железы и имеющий четкие границы. Если мы ощупываем железу и чувствуем в ней уплотнение с четкими границами- это узел. Если мы делаем УЗИ и видим светлое или темное пятно на фоне остальной ткани железы- это тоже узел. Увеличение обьема щитовидной железы, равно как и наличие в ней узлов, обозначается термином «зоб». О диффузном зобе говорят, когда ткань железы увеличена равномерно и не содержит никаких уплотнений. Узловым зобом называют ситуацию, сопровождающуюся появлением узлов в ткани железы. По современным данным, при ультразвуковом исследовании у 30-67% жителей Росси в ткани щитовидной железы могут быть выявлены узлы. В подавляющем большинстве случаев (95%) узлы эти являются доброкачественными, и только у 5% пациентов они представляют собой злокачественные опухоли. С возрастом частота выявления узлов возрастает. У детей узлы щитовидной железы- редкость, в то время как в возрасте 60 лет и старше до 80% людей имеют узлы. Но у детей и мужчин злокачественные узлы выявляются в 2 раза чаще, чем у взрослых и женщин соответственно. Соотношение мужчин и женщин примерно 1:10.
Узловые образования могут быть как доброкачественными (коллоидные узлы, фолликулярные аденомы, кисты и воспалительные заболевания щитовидной железы), так и злокачественными (рак щитовидной железы- папиллярный, фолликулярный, В-клеточный, медуллярный, анапластический и др).
Причины возникновения узлов
В настоящее время считается, что основной причиной возникновения узлов щитовидной железы является хроническая нехватка йода в пище. Йодная обеспеченность населения влияет на количество доброкачественных узлов щитовидной железы (так называемых коллоидных узлов). Часть узлов, в основном представленная опухолями, возникает после воздействия потока ионизирующего излучения на организм человека. Определенное значение имеет и наследственность. Известно, что у родственников пациентов с заболеваниями щитовидной железы вероятность выявления узлов повышена.
Механизм появления узлов
По механизму появления узлы щитовидной железы можно разделить на две основные группы- опухоли и «не-опухоли». Опухолевые узлы появляются из-за возникновения мутации в одной из клеток щитовидной железы (А, В, или С-типа). Причиной мутации является повреждение генетического материала клетки, находящегося в ее ядре. Это повреждение может быть вызвано радиацией, воздействием некоторых химических веществ (например, тяжелых металлов). В ряде случаев такие мутации могут передаваться по наследству. Доброкачественные опухоли, увеличиваясь, раздвигают окружающую ткань щитовидной железы. Увеличение опухоли приводит к атрофии ткани железы вследствие сдавления ее тканью опухоли. Клетки доброкачественного образования не приобретают способности к инфильтративному росту, т.е. проникновению между клетками щитовидной железы. Основным свойством злокачественных опухолей является возможность инфильтративного роста. Опухоль может врастать не только в щитовидную железу, но и в окружающие органы- трахею, пищевод, мышцы, сосуды.
Метастазирование происходит гематогенным и лимфогенным путем. Свойства опухоли напрямую зависят от типа клетки, в которой произошла мутация. А-клетки являются источником возникновения фолликулярных аденом и карцином, папиллярной карциномы, анапластичского рака, В-клетки (клетки Гюртля) дают начало Гюртле-клеточным аденомам и карциномам, а С-клетки- медуллярной карциноме щитовидной железы.
Современные методы диагностики
А. Осмотр: осмотр позволяет выявить увеличение щитовидной железы, асимметрию размеров долей, характерную для наличия узлов, увеличенных лимфоузлов, а также ряд других важных для диагностики признаков (нервозность и суетливость пациента, экзофтальм, характерный для тиреотоксикоза блеск глаз и т.д.). Важна информация о быстром росте выявленного узла, появление осиплости голоса, кашля, нарушений при глотании и дыхании.
Б. Ультразвуковое исследование (УЗИ) является следующим этапом диагностического процесса. В ходе исследования возможно выявление участков неоднородности в ткане щитовидной железы размером 2-3 мм. Чувствительность УЗИ значительно превышает возможности пальпации. Известно, что у 20-50% пациентов с одиночным узлом, выявленным при пальпации, УЗИ позволяет выявить дополнительные узлы. Важно при проведении УЗИ выполнить и доплеровское исследование, т.е. исследование интенсивности кровотока внутри узла. Основное предназначение УЗИ при обследовании пациентов с узлами- выявить тех, кому необходимо проведение ТАБ. По современным представлениям, образования размером меньше 1 см можно не подвергать дальнейшим исследованиям. Все узлы, диаметром 1 см и более- подлежат проведению исследования клеточного состава узла- тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ). Никакие другие методы исследования, кроме биопсии, не позволяют надежно исключить злокачественность узла.
В. Тонкоигольная аспирационная биопсия. Методика исследования заключается в следующем. Под контролем УЗИ врач проводит пункцию (укол) в узел щитовидной железы щитовидной железы тонкой иглой, подсоединенной к пустому шприцу. После того, как кончик иглы оказывается внутри узла, врач несколько раз аспирирует (всасывает) содержимое узла шприцем. Затем игла извлекается и содержимое узла наносится на лабораторные стекла. Чаще всего производится 2-3 укола в разные участки узла для получения достаточного количества биологического материала и исключения возможности ошибки. Вся процедура занимает не боле 1 минуты и прекрасно переносится всеми пациентами. На место укола наклеивается стериальная наклейка и через 5-10 минут пациент может отправляться по своим делам. Через 2 часа после биопсии можно мыться, заниматься спортом и т.д.Результатом ТАБ является получение цитологического заключения, описывающего природу узла. В настоящее время, согласно современным классификациям, практически все цитологические заключения сводятся к 5 основным вариантам:1. «Коллоидный узел». Пунктированный узел является доброкачественным неопухолевым образованием. Признаков рака нет, как нет и вероятности «перерождения» узла в злокачественную опухоль.2. «Тиреоидит Хашимото» («Аутоиммунный тиреоидит». Пунктированное образование является участком воспалительных изменений в ткани щитовидной железы. Признаков злокачественного роста нет, ситуация совершенно благоприятна.3. «Фолликулярная опухоль». Ситуация подозрительна в отношении наличия злокачественного процесса в пунктируемом узле. Известно, что среди фолликулрных опухолей 85% представлены аденомами (т.е. являются доброкачественными), а 15%- карциномами. 4. «Папиллярная карцинома», «Медуллярная арцинома», «Плоскоклеточная карцинома», «Анапластическая карцинома», «Лимфома». Пунктированный узел является злокачественной опухолью. 5. «материал неинформативен». Подобные ответы составляют 4-5 % заключений. Проводят повторное исследование.
Г.Исследование крови на уровень гормонов. Для решения вопроса о состоянии функции щитовидной железы достаточно определения уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови. При отклонении уровня ТТГ за пределы установленной нормы пациенту рекомендуют провести исследование уровня свободных фракций гормонов Т3 (трийодтиронина) и Т4 (тироксина) для уточнения диагноза. Также проводится определение титра антител к ткани щитовидной железы- антител к тиреопероксидазе (АТ к ТПО). Поышенный титр антитл свидетельствует о наличии у пациента аутоиммунной реакции, позволяет выявить некоторые заболевания щитовидной железы- аутоиммунный тиреоидит. Повышение уровня кальцитонина убедительно свидетельствует о наличии у человека медуллярной карциномы. Определение антител к рецептору гормона ТТГ- высокий уровень свидетельствует о наличии у человека диффузного токсического зоба.
Д. К дополнительным методам относится сцинтиграфия щитовидной железы с изотопами йода или технеция. Исследование помогает определить уровень накопления препаратов в ткани щитовидной железы и в узлах, и тем самым выявить участки, не накапливающие препарат, а значит не вырабатывающие гормоны, и другие- интенсивно накапливающие изотопы, в значит гормонально активные. Р-графия пищевода с контрастированием барием позволяет видеть контур пищевода, который может быть отклонен при сдавлении крупным узлом. КТ и МРТ шеи- изучение распространения увеличенной железы в грудную клетку при выявлении загрудинного зоба, лимфаденопатию грудной полости, показать сдавление пищевода или трахеи.
Хирургическое лечение пациентов с доброкачественными узлами проводится в следующих случаях
Оперативное лечение показано всем пациентам, получившим цитологическое заключение о наличии в исследуемом узле рака щитовидной железы или при подозрении на наличие злокачественной опухоли, т.е. при цитологической картине фолликулярной опухоли (в настоящее время не методик, позволяющих четко определить характер подобных узлов).
В радикальном лечении также нуждаются пациенты, страдающие диффузно- токсическим зобом (болезнь Грейвса), если через 1,5-2 года после курса медикаментозной терапии тиреостатиками возник рецидив тиреотоксикоза. В некоторых случаях операция назначается раньше: обьем щитовидной железы более 40мл, непереносимость лекарственных препаратов, планирование беременности.
При аутоиммунных тиреоидитах в оперативном лечении нуждаются пациенты с гипертрофической формой тиреоидита (зоб Хашимото), при которой происходит значительное увеличение обьма щитовидной железы, т.е. при развитии компрессионного синдрома- нарушение глотания и дыхания.
Узлы щитовидной железы
Узлы щитовидной железы
Узел щитовидной железы представляет собой структурно и функционально обособленный участок её ткани, с неизменённой или закономерно преобразованной структурой. Обязательным признаком узла служит его граница. Она может быть более или менее явной (чёткой), т.е. по-разному заметной по всему периметру узла.Количество узлов в щитовидной железе может быть разным. От одного, двух или трёх, до состояния, когда почти всё внутреннее содержимое железы представлено множеством узлов. Любое количество узлов от двух и более принято называть многоузловым процессом или зобом (в случае увеличения).
Клинические признаки узлов
Следует различать узловой процесс и узловой зоб. Узлом или узловым процессом называется очаговое образование, сформированное из части железы и развивающееся без признаков значимого увеличения объёма. Если же объём узла прогрессивно увеличивается, то это состояние принято называть узловым зобом.
Помимо количества, узлы щитовидной железы различаются по величине, отношению к границам железы, стадийности, состоянию, дифференцированности (доброкачественности или злокачественности) и степени функционального напряжения. От этих признаков зависит выбор тактики лечения. Вот почему важно точно оценить признаки каждого узла.
Появление и развитие узлов
Образование узлов в щитовидной железе большинство специалистов объясняют следующей гипотезой. Предполагается, что из специальных клеток путем размножения развивается участок ткани, в который прорастают сосуды и нервы. Источник такого явления достоверно неизвестен. Причиной формирования узлов чаще называют дефицит йода, реже ― множество прочих обстоятельств. Это знание не подтверждено экспериментально, а некоторые факты противоречат такому одностороннему представлению, и указывают на совершенно иную природу узлов.
В Клинике доктора А.В. Ушакова выявлен другой принцип развития узлов. В соответствии с нашими выводами, основанными на теоретическом анализе и практическом наблюдении, доброкачественный узел щитовидной железы, как компенсаторное явление, образуется из уже имеющегося в железе структурно и функционально обособленного участка ткани. Иначе говоря, относительно крупная функционально-структурная единица железы (обычно, долька или совокупность долек), почти автономно контролируемая и регулируемая периферической нервной системой, обеспечиваемая собственной сосудистой сетью, служит исходной основой узлообразования. Стимулом к активизации такого участка железы служат разные причины и факторы, действие которых достаточно для компенсаторного напряжения.
В результате возбуждения нервных клеток, относящихся к определённому сегментарному участку железы, усиливается нервное влияние на этот участок. Вокруг него расширяется сосудистая сеть, что делает заметной часть доли при УЗИ. Это и есть узел.
Таким образом, узел представляет собой не что-либо совершенно новое, а уже существующую часть железы, которая из-за перенапряжения (под влиянием нервных импульсов) проявляет себя, постепенно преобразуется в соответствии с индивидуальными особенностями органа и биологическими законами.
Стадии узлов и течение узлового процесса
Доктором А.В. Ушаковым впервые в мире выделены стадии преобразования узлов. Также впервые они включены в классификацию, а именно, в созданную А.В. Ушаковым «Клиническую классификацию доброкачественных состояний щитовидной железы, 2010-2017».
Зачем необходимо это знание? Стадийность позволяет: 1) прогнозировать изменение узлов, и 2) выбирать более рациональную тактику лечения. Отражение в диагнозе стадии узла позволяет точнее понять клиническую ситуацию, выбрать лучший лечебный путь и избежать «ошибок». Отсутствие в диагнозе этого знания усложняет оценку клинического случая.
Следует различать следующие стадии: развития, истощения (начального умеренного и значительного) и рубцевания. Все стадии развиваются последовательно, переходя одна в другую в одном направлении.
Почти все доброкачественные узлы (малые и средние) во время первой стадии (развития) оказывают полезное действие, интенсивно насыщая организм недостающими ему гормонами. Такие узлы полезны, поэтому их следует сохранять, а не стремиться избавляться от них. Тем не менее, при определённых вариантах узлового процесса (некоторых видах аденом) ткань внутри узлов производит очень мало гормонов. Определить такой вариант узла можно с помощью сцинтиграфии.
На стадии развития узел имеет почти однородную изоэхогенную ткань (рис 1). На этой стадии скорость развития новых (доброкачественных) клеток в узле превышает скорость их истощения и разрушения.
Стадия начального истощения проявляется появлением среди изоэхогенной ткани гипоэхогенных участков (рис 2). Это места истощения и разрушения ткани.
 Рисунок 1. Узел щитовидной железы на стадии развития (снимок УЗИ в поперечной плоскости правой доли). Заметен крупной величины узел с чёткой гипоэхогенной границей по всему периметру. Внутри узла наблюдается почти однородная изоэхогенная ткань. |  Рисунок 2 А. Узел щитовидной железы на стадии малого истощения (снимок УЗИ поперечной плоскости левой доли). Заметен средней величины узел в центральной части доли с очень тонкой гипоэхогенной границей по всему периметру. Внутри узла наблюдаются несколько мелких анэхогенных участков. Ткань узла мало гипоэхогенная. |
 Рисунок 2 Б. Узел щитовидной железы на стадии малого истощения (снимок УЗИ поперечной плоскости левой доли). Заметен крупный узел, занимающий всё поперечное пространство доли, с гипоэхогенной тонкой границей по всему периметру. Внутри узла наблюдаются две малой величины полости в виде анэхогенных участков, характерных для жидкостных кист. Объём кистозный участков значительно меньше остального объёма узла. Ткань узла изоэхогенно- мало гипоэхогенная. |  Рисунок 3. Узел щитовидной железы на стадии умеренного истощения (снимок УЗИ в продольной плоскости; каудальная часть правой доли, проксимальнее центральной оси доли). Средней величины узел с гипоэхогенной тонкой границей по периметру. Внутри узла среди изоэхогенной ткани наблюдается умеренное количество средне- и крупноточечных гипоэхогенных включений (признаки деструкции ткани в сегментах узловой структуры) и зоны мало гипоэхогенной ткани. |
Постепенно их количество увеличивается, а затем уменьшается (рис 3), таким образом узел на стадии умеренного истощения преобразуется и, вместе с тем, начинает уменьшается в объёме. На этой стадии скорость истощения ткани внутри узла начинает всё больше преобладать над скоростью обновления клеток.
В период значительного истощения (рис 4) при кистозном состоянии (для ускорения преобразования узлов) может быть применён простой способ лечения ― аспирация шприцем жидкого содержимого узла, с последующей склеротизацией. Сущность такой манипуляции и пример лечения представлены во 2-м издании книги для пациентов «Восстановление щитовидной железы». Если кистозное содержимое не велико, то его удаление не обязательно.
 Рисунок 4 A. Узел щитовидной железы на стадии значительного истощения, в кистозном состоянии (снимок УЗИ в поперечной плоскости правой доли). Заметен крупный узел, занимающий почти всё поперечное пространство доли, с тонкой гипоэхогенной границей по всему периметру. Внутри узла наблюдаются крупные полости с жидкостью в виде анэхогенных участков, разделённых тонкой перегородкой. Объём кистозных участков значительно больше половины объёма узла. |  Рисунок 4 Б. Узел щитовидной железы на стадии значительного истощения (снимок УЗИ в продольной проекции левой доли). Средней величины узел в центральной части левой доли. Среди относительно малого количества изоэхогенной и мало гипоэхогенной ткани содержит множество мелких и средних точечных гипо- и анэхогенных включений (мест деструкции в сегментах узла). |
Кистой называется полость, заполненная жидкостью. Если на стадии истощения узел находится в состоянии кисты, то это не какое-то другое образование, а узел. Поэтому неверно воспринимать узел в состоянии кисты как иное структурное образование. Вместе с тем, существует явление коллоидно-кистозного преобразования, при котором могут формироваться в ткани железы полости с коллоидом (рис. 5 и 6). Это изменение не является узлом. Оно имеет совершенно иной биологический механизм развития.
 Рисунок 5. Левая доля щитовидной железы. Солитарная киста у наружного края доли. Это не узел, а коллоидно-кистозное преобразование, называемое специалистами по-разному. Обратите внимание на характерные признаки: четкая граница без контура и внутренний феномен «хвоста кометы» ― белая точка, от которой распространяется белёсая «тень». |  Рисунок 6. Левая доля щитовидной железы. Множественные кисты во всей доле, расположенные диффузно. Это не узлы, а коллоидно-кистозные преобразования. В этом случае также заметны характерные признаки каждой кисты: четкая граница без контура и внутренний феномен «хвоста кометы» ― белая точка, от которой распространяется белёсая «тень». Эти явления, в отличие от настоящих узлов, способны относительно быстро исчезать за счёт естественного «рассасывания» коллоида, без рубцевания. В истинных узлах этот процесс значительно длителен и завершается рубцеванием. |
Часто коллоидно-кистозные явления множественные и могут преобладать в одной из долей щитовидной железы. В отличие от истинных узлов, такие коллоидно-кистозные преобразования способны относительно быстро исчезать (за счет рассасывания коллоида клетками железы). Природная сущность их появления ― компенсаторное перенапряжение органа.
На стадии рубцевания в узле остаётся мало ткани (рис 7). Она интенсивно истощается и замещается соединительной тканью, которая может накапливать кальций. Поэтому на этой стадии не редко появляются кальцинаты.
 | Рисунок 7. Узел щитовидной железы на стадии рубцевания (снимок УЗИ в продольной плоскости левой доли). В центре снимка заметен узел, в вентральной части которого определяется гиперэхогенный участок, состоящий из множества мелкоточечных структур, от которого распространяется гипоэхогенная тень (признак кальцинирования соединительнотканных элементов). Величина этого гиперэхогенного участка составляет более третей части объёма узла. |
Не все узлы проходят через состояние кисты. Внутренние процессы в узлах и их состояние зависят от их устройства.
Величина узлов
Различают малые, средние и крупные узлы. Малыми называют узлы, у которых наибольший размер менее 10 мм. К средним по величине узлам обычно относят образования с наибольшим размером до 20-30 мм. Узлы, у которых наибольший размер превышает 30-40 мм, считаются крупными. Крупный узел почти всегда ― аденома. Часть узлов средней величины также являются аденомами. Помните, что величина крупных узлов также может отличаться.
Аденома представляет собой узловое образование с доброкачественным процессом, имеющим признаки относительно интенсивного и преимущественно моноклонального развития, которое называют «аденоматозным» или «аденоматоз». Ведущими признаками аденомы являются: 1) интенсивность развития ткани в узле и 2) образование однотипной ткани. Именно эти два обстоятельства, а также индивидуальные условия образуют морфологическое разнообразие аденом. Сущность этого явления впервые полноценно представлена в монографии А.В. Ушакова «Доброкачественные заболевания щитовидной железы. Клиническая классификация», 2013 г.
Величина узла влияет на выбор тактики лечения и поэтому также должна быть отражена в диагнозе. Кроме того, полноценный клинический диагноз должен включать отношение узла к границам щитовидной железы (то есть информировать о том, занимает ли узел часть доли или всю долю железы). Все эти возможности предоставляет специалистам Клиническая классификация Клиники щитовидной железы доктора А.В. Ушакова. Эта классификация является удобным врачебным инструментом: 1) для понимания закономерностей и возможных вариантов узловых процессов и 2) для полноценного отражения диагностических данных в диагнозе.
Виды узлов
Врачей и пациентов интересует вопрос о вероятности злокачественности узла. Но отношение к вероятности рака различное. Одни пациенты уверены в отсутствии злокачественности, и поэтому не желают проводить дополнительное обследование. Другие очень насторожены и предполагают худшее. Они пытаются узнать о каких-либо диагностических возможностях, способных наиболее достоверно оценить вероятность рака. Между этими полярными группами пациентов существует ещё одна группа ― люди спокойно и уравновешенно относящиеся к событиям в организме.
В настоящее время доступно лишь одно исследование, позволяющее с наибольшей, но не абсолютной степенью достоверности (около 90%), определять вероятность рака. Это цитологическое исследование материала из узла, взятое путём пункционной биопсии, т.е. с помощью иглы, вводимой в узел, куда под отрицательным давлением поступают частички ткани. Прочие диагностические способы (сцинтиграфия, УЗИ, включая эластографию, анализ крови и пр.) служат лишь вспомогательными ориентирами в выявлении рака. Генетическое исследование вероятности рака находится на стадии начального исследования и внедрения.
По заключению экспертов ВОЗ, предлагается проводить пункционную биопсию любых узлов, наибольший размер которых более 10 мм. Эта манипуляция обязательно должна осуществляться под контролем УЗИ! Она малоприятна, как любая инъекция, но безвредна. В некоторых случаях опытный специалист может провести пункционную биопсию при узлах около 7-8 мм.
Отсутствие злокачественности (по данным цитологического исследования) не может восприниматься как предраковое состояние, и являться показанием к операции. Иначе, если нет рака, то нет и соответствующего показания к операции. Надуманная (даже врачом) вероятность озлокачествления не является таким показанием.
TI-RADS в диагностике рака
Цитологическое заключение
В результате тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии (ТИАПБ) получают частички ткани из щитовидной железы, которые наносят на предметное стекло. Затем это стекло рассматривается специалистом под микроскопом. Он оценивает полученный материал и выносит заключение, которое предоставляет в письменном виде в документе «Протокол цитологического исследования».
В этом документе должны быть указаны: подробное описание элементов ткани, выявленных при микроскопии, места изъятия материала, а также вывод в виде «заключения». Одно лишь заключение не позволяет понять морфологической картины (т.е. того, что действительно было определено в полученном из железы материале). Иногда бывает сложно характеризовать наблюдаемые в микроскоп изменения ткани железы как доброкачественные или злокачественные. В таком неясном случае цитопатолог может указать в заключении: «фолликулярная опухоль».
Эта терминологическая фраза указывает на какой-то процесс, который не подтвержден в качестве рака, но, при этом, не может уверено оцениваться как доброкачественный. Понятие «фолликулярная опухоль» весьма неопределённо, в отличие от «фолликулярной карциномы» ― одного из вариантов рака щитовидной железы. Не путайте эти термины! В одном случае с операцией спешить не следует (необходимо по совокупности признаков определиться со степенью вероятности рака), а в другом, напротив, необходимо готовиться к хирургическому удалению злокачественного процесса.
В заключении «Протокола цитологического исследования» может быть указана степень вероятности злокачественности по американской классификации Bathesda. Это предположительная статистическая оценка.
Если материала на предметном стекле недостаточно, специалист может указать это обстоятельство в протоколе в виде слова «неинформативно» или подобного термина. В этом случае уместно повторить пункционную биопсию, но уже в ином месте у другого специалиста, сообщив ему о предыдущей «неудаче».
Основным показанием к пункционной биопсии узлов служит необходимость оценить доброкачественный характер их ткани. Около 96% всех узлов доброкачественные. Аденомам свойственна доброкачественность. Поэтому, если у вас выявлен узел, то не следует избыточно переживать, поскольку рекомендация к пункции имеет превентивно-профилактическую цель.
Лечение
Как уже пояснялось, тактика лечения при узловом процессе зависит от состояния узлов. Прежде всего, с помощью УЗИ и прочих способов необходимо определить клинически важные особенности узла, и лишь затем планировать соответствующее лечение.
Некоторые пациенты оценивают узел как нечто «плохое» и поэтому ориентированы на борьбу с узлом. Они желают «лечить узел», недопонимая ошибочности своего отношения к узловому процессу.
В действительности, появление и закономерное преобразование узла в щитовидной железе является полезным («с точки зрения» организма). Это приспособительно-компенсаторное изменение ткани железы. Узел щитовидной железы представляет собой активизированный участок её ткани, нужный организму для производства необходимого количества гормонов. Поскольку при стрессовых нагрузках требуется больше гормонов щитовидной железы (Т4-св. и Т3-св.), то именно узел служит местом интенсивной продукции таких гормонов.
Если имеется доброкачественный узел малой или средней величины и находится на стадиях развития или истощения, то он полезен организму, и потому не требует удаления или повреждения. При больших узлах также не следует спешить с операцией. Необходимо выяснить индивидуальные клинические особенности, и в соответствии с ними выбирать лечебную тактику.
Хирургическая практика уместна лишь в случае очень больших узлов, оказывающих сдавливающее влияние на другие структуры (следует отличать «смещение» структур от «сдавления»). Но и в таких случаях важно оценить индивидуальные особенности узлового процесса. Также следует рассмотреть возможность оперативного вмешательства при значительных объёмах узлов, при сочетании косметической неудовлетворённости внешним видом и малой гормонообразующей способностью узла. Для уточнения последнего обстоятельства требуется проведение сцинтиграфии щитовидной железы.
В большинстве случаев узлов в щитовидной железе необходимы лечебные мероприятия, направленные на уменьшение стимуляции железы со стороны региональной нервной системы, а также общевосстановительные лечебные мероприятия, позволяющие уменьшить потребность организма в гормонах. Это уместно и необходимо при эутиреозе, это обязательно при гипотиреозе! Именно эта тактика осуществляется в Клинике доктора А.В. Ушакова. Узловой процесс (в т.ч. узловой зоб), сопровождающийся гипертиреозом требует диагностического уточнения источника переизбытка щитовидных гормонов, с последующим выбором соответствующего лечебного направления. Поэтому для диагностики своей клинической ситуации, выбора лечения, выяснения показаний и противопоказаний к лечению можете обращаться к врачам нашей специализированной Клиники.