жанин или регулон при эндометриозе что лучше
Гормональное лечение при эндометриозе.
Эндометрий – внутренняя слизистая оболочка матки. В ней находится большое количество кровеносных сосудов. Разрастание эндометриоидной ткани за пределами полости матки вызывает патологическое состояние, которое называется эндометриозом.
Статистика показывает, что примерно 10-15% женщин в возрасте от 25 до 45 лет страдают от эндометриоза.
Заболевание характеризуется тяжелым гормональным сбоем и другими симптомами:
Гормоны при эндометриозе – практически обязательная часть лечения. Это физиологически обосновано, потому что заболевание относится к гормонозависимым. Его главная причина – избыточная выработка эстрогенов в организме женщины.
Врач назначает гормональное лечение эндометриоза для решения следующих задач:
Искусственное подавление менструации – суть гормонотерапии. Под действием активных веществ не происходит физиологического отторжения слизистой оболочки матки. Очаги ее разрастания за пределами матки не кровоточат, и организм восстанавливается.
К другим способам терапии относятся:
Медикаментозное лечение эндометриоза включает несколько групп гормональных препаратов. Врач подбирает схему лечения индивидуально с учётом ряда факторов:
Вылечить эндометриоз без гормонов сложно. Альтернативное лечение можно рассматривать лишь в качестве дополнительного. Его эффективность трудно прогнозировать. Не исключено дальнейшее развитие заболевания, рецидив.
Гормональные оральные контрацептивы при эндометриозе.
Лечащий врач перед определением схемы лечения назначает анализы, чтобы выявить, какие гормоны повышены. Каждая группа лекарственных средств для лечения заболевания имеет разное фармакологическое действие, поэтому самолечение недопустимо. Решение о консервативном лечении, хирургической операции принимает только квалифицированный специалист.
Преимущества и недостатки гормонального лечения эндометриоза
Эффективность препаратов при эндометриозе зависит от стадии развития заболевания. Самый высокий терапевтический эффект наблюдается на начальных этапах развития патологического процесса. Раннее выявление патологии помогает избежать хирургического вмешательства. Плюсами такого лечения являются:
Одновременно с лечебным эффектом гормональные таблетки при эндометриозе оказывают контрацептивное действие. Их назначают женщинам на поздних этапах развития заболевания в качестве предоперационной подготовки и в период реабилитации. После курса терапии организм женщины быстро восстанавливается: нормализуется менструальный цикл, сохраняется фертильность.
Лечение гормонами, как любое другое, имеет недостатки:
При длительном приёме гормонов у женщины развиваются побочные реакции. К самым распространённым относятся:
Противопоказания к лечению гормонами
Гормональную терапию назначают не всем пациенткам. Этот метод консервативного лечения эндометриоза имеет противопоказания:
Нежелателен прием гормонов женщинам, страдающим ожирением, курящим. К противопоказаниям относятся беременность, лактация, наличие онкологических заболеваний.
Лечение эндометриоза гормональными лекарственными средствами – наиболее эффективный способ. Существуют различные группы лекарственных средств, которые назначают для борьбы с недугом. Схема медикаментозной терапии подбирается только врачом.
Жанин и эндометриоз
До сих пор, основными методами лечения эндометриоза являются хирургический и медикаментозный, каждый из которых имеет свои преимущества и недостатки. Последние годы наряду с традиционными сильными лекарствами, такими как агонисты гонадолиберина (декапептил, дифереллин, золадекс и др.), активно применяются и изучаются контрацептивные гормоны (КОК) в лечении этого сложного заболевания.
По данным нашей статистики, эндометриоз встречается у каждой третьей женщины с первичным и вторичным бесплодием.
Несмотря на революционные открытия в этой области, среди специалистов постоянно возникают дискуссии, как рационально лечить «эндометриоидную болезнь» и подготовить женщину к беременности. Последние открытия свидетельствуют, что способность эндометриоидных очагов росту с проникновением в окружающие ткани с тенденцией к метастазированию сближают эндометриоз с опухолевыи процессом.
Для подготовки женщины к беременности важно остановить прогрессирование эндометриоза и вызвать атрофию очагов эндометриоза.
До сих пор, основными методами лечения эндометриоза являются хирургический и медикаментозный, каждый из которых имеет свои преимущества и недостатки.
Последние годы наряду с традиционными сильными лекарствами, такими как агонисты гонадолиберина (декапептил, дифереллин, золадекс и др.), активно применяются и изучаются контрацептивные гормоны (КОК) в лечении этого сложного заболевания.
Эффективность современных комбинированных пероральных контрацептивов (КОК) значительно повысилась, особенно в комплексной противорецидивной терапии. Побочные реакции при их применении менее выражены, они не влияют на метаболические процессы, не возникает медикаментозное отсутствие менструации, всвязи с чем, эта группа лекарственных средств особенно приемлема для пациенток молодого возраста.
Особенно для репродуктологов интересен препарат Жанин. Чем же он отличается от других контрацептивов? Входящий в его состав диеногест — первый прогестаген оказывающий выраженное прямое ингибирующее действие на пролиферацию эндометриоидных гетеротопий. Мы видим, что Жанин вызывает почти полную регрессию очагов эндометриоза.
Лекарство обладает высокой биодоступностью, в связи с чем, чрезвычайно важным является то, что достаточно небольших доз для эффективного лечения. Поскольку в препарат входит эстрадиол — эта комбинация обеспечивает полноценный менструальный цикл молодой женщине.
После проведенной терапии контрольная эндоскопия объективно свидетельствовала о полном исчезновении эндометриоидных гетеротопий (с не тяжелым эндометриозом) или о частичной ремиссии у 85 % больных. Также по данным УЗИ была выявлена чёткая тенденция к уменьшению выраженности аденомиоза на фоне проводимого лечения Жанином. При этом не было выявлено существенных изменений артериального давления, веса, функций печени, липидного спектра крови и массы тела.
В последние годы подверглись пересмотру режимы применения контрацептивных гормонов в лечебных целях. В клинике принята так называемая пролонгированная контрацепция, когда препараты применяются в непрерывном режиме более 60 и 80 дней. Этот режим особенно перспективен для использования с ЛЕЧЕБНОЙ целью для подготовки к беременности женщин, страдающих эндометриозом. Уже в настоящее время можно говорить о положительном опыте применения препарата Жанин по продлённой схеме с теми же результатами как после лечения Золадексом.
Виктория Викторовна ЗАЕВА, главный врач Клиники МАМА
КОК и эндометриоз: оборона или наступление?
Ведение пациенток с эндометриозом с позиций мировых и отечественных клинических рекомендаций
Мировая статистика по эндометриозу стала особенно тревожной с начала XXI века. В настоящее время этим пролиферативным заболеванием по всему миру поражено от 7 до 10% женщин репродуктивного возраста. При этом его распространённость совершенно очевидно продолжает увеличиваться, всё чаще эндометриоз стали диагностировать в молодом возрасте.
Как известно, в основе патофизиологии эндометриоза лежит возникновение и разрастание эндометриоидных гетеротопий в областях, находящихся за пределами нормального расположения слизистой оболочки матки. Морфофункционально новообразованная ткань идентична эндометрию; она не проявляет свойств злокачественности, несмотря на пролиферативный рост и возможности метастазирования. При этом разнообразие расположения гетеротопий определяет вариативность заболевания. По особенностям механизмов развития, клиническим проявлениям и рекомендуемой врачебной тактике различают аденомиоз, кистозные формы и глубокий эндометриоз — тяжёлые инфильтративные формы, когда гетеротопий не подвергаются регрессу, а, напротив, внедряются в более глубокие слои брюшины или других органов, формируя инфильтраты и спайки
При этом у всех форм эндометриоза можно выделить общие черты: эндокринная активность очагов, разбалансировка гипоталамо-гипофизар-но-яичниковой оси и иммуносупрессивные состояния. Накопленные за последнее десятилетие данные позволяют делать вывод о том, что решающий фактор развития болезни — генетический, в пользу чего свидетельствует высокая частота сочетания эндометриоза с синдромом соединительнотканной дисплазии, варикозным расширением вен малого таза, врождёнными пороками развития и дефицитом массы тела, более того, нередки семейные формы. Одним из признанных триггеров болезни служит стресс, который в анамнезе отмечают до 90% пациенток с клинически манифестными формами эндометриоза.
В целом же эндометриоз считают мультифакторным заболеванием, и для него характерны три патогенетически значимых компонента.
1. Системная воспалительная реакция, направленная на очищение брюшной полости от ретроградно заброшенных эктопических клеток эндометрия.
2. Нарушение иммунного ответа, способствующее прикреплению клеток и прогрессированию эндометриоидного очага.
3. Инициация неоангиогенеза — сосуды прорастают в область эндометриоидной гетеротопии.
Если эндометриоз нельзя вылечить, зачем тогда его лечить? Ответ на вопрос лежит на поверхности — в этом действительно есть много смысла.
1. Заболевание повышает частоту репродуктивных нарушений. Причём риск бесплодия или невынашивания зависит не столько от самого наличия эндометриоза, сколько от его клинической формы и локализации. После адекватного комплексного лечения вероятность спонтанного наступления беременности и благоприятного завершения периода гестации весьма высока, тогда как сам факт беременности, закончившейся родами и лактацией, в свою очередь, достоверно сокращает риск рецидива.
2. Эндометриоз может поражать органы, удаление которых затруднено, невозможно или физиологически нецелесообразно (мочевой пузырь, кишечник, глаза, лёгкие, дёсны, сфинктер прямой кишки и пр.). Кроме того, формирующиеся спайки меняют анатомию и топографию поражённых органов — с вероятным нарушением органных функций.
3. Эндометриоз существенно ухудшает качество жизни в связи с хроническим болевым синдромом, диспареунией, расстройствами менструации и бесплодием, которые приводят к анемизации, астенизации и депрессии, иногда — на протяжении довольно длительного периода жизни.
4. Описаны случаи возникновения в эндометриоидной очаге специфического ракового процесса (у 1% женщин с эндометриозом яичников и у 0,3% с заболеванием внеяичниковой локализации).
Патогенетический корень терапии
Концепция эндокринной автономии эндометриоза вкупе с типичным для заболевания спаечным процессом в области очагов определяет приоритет хирургического метода лечения.
Но при распространённых формах заболевания, неуверенности хирурга в полном удалении гетеротопии или высоком клинико-анамнестическом риске рецидива медикаментозная терапия играет роль, практически равнозначную хирургическому вмешательству, позволяя перейти от «активной обороны» к «наступлению» на активные очаги и снизить риск повторных операций.
Если же речь идёт об аденомиозе у молодых нерожавших женщин или у пациенток, планирующих беременность в ближайшем будущем, медикаментозное лечение остаётся главным или даже единственным вариантом.
Первым делом хирургия
Американское общество акушеров-гинекологов (АСОС) уже давно определило алгоритм ведения пациенток с эндометриозом, и на первом месте находится лапароскопия. Это оправдано по двум причинам. Во-первых, чёткое представление о выраженности процесса при наружном эндометриозе можно получить только во время лапароскопии, а во-вторых, удаление очагов эндометриоза показано пациенткам с самыми разными, часто сочетающимися целями: восстановить анатомию поражённой области, купировать болевой синдром, ликвидировать гиперполименорею, предупредить рецидивы. И, безусловно, одна из самых востребованных целей лечения — восстановить репродуктивную функцию.
Подавление во благо
Основная идея медикаментозной терапии эндометриоза — снижение уровня эстрадиола в периферической крови ниже 40 пг/мл, что соответствует состоянию постменопаузы. При этом назначаемое лечение должно удерживать системную гипоэстрогению довольно длительно — не менее 6 мес. Именно такой период времени позволяет надеяться, что в активных эндометриоидных очагах разовьётся необратимая атрофия.
По современным представлениям, целевую гипоэстрогению при эндометриозе могут обеспечить несколько групп препаратов.
Контраверсии пероральных контрацептивов
У здоровых женщин, принимающих оральные контрацептивы, потенциальный риск эндометриоза существенно ниже, чем у непринимающих, поскольку эти препараты тормозят функциональную активность гипоталамо-гипофизарнои системы, поддерживают заданный уровень эстрогенов в сыворотке крови, снижают выработку простагландинов и уменьшают менструальную кровопотерю за счёт дистрофии или атрофии эндометрия.
По данным метаанализа 18 клинических исследований, отобранных из 608, общий показатель отношения рисков эндометриоза для текущих пользовательниц гормональной контрацепции составляет 0,63 (95% ДИ 0,47—0,85) — у женщины, принимающей КОК, риск эндометриоза ниже на 37% по сравнению с общей популяцией. Однако у этой медали есть оборотная сторона — отмена пероральной гормональной контрацепции увеличивает риск эндометриоза: у пациенток, отказавшихся от КОК недавно, риск выше на 21% (ОР 1,21; 95% ДИ 0,94—1,56), а у женщин, когда-либо принимавших контрацептивы, но не использующих их в настоящее время, — на 19% (ОР 1,19; 95% ДИ 0,89-1,60).
Из вышесказанного следует простой вывод: отмена препарата целесообразна лишь в одном случае (не считая возможных противопоказаний, возникающих в период приёма) — при планировании желанной беременности — лучшего метода лечения и профилактики эндометриоза, придуманного природой.
Приём гормональных контрацептивов — весьма выгодный вариант ведения пациенток группы, риска по эндо-метриозу. Использование КОК В мировой практике рассматривают как первую линию терапии этого заболевания у молодых женщин. Они успешно купируют симптоматику и могут снизить риск рецедива (за исключением его инфильтративных форм).
Прогестагены действительно обладают лечебно-профилактическими возможностями в отношении эндометриоза. Они позволяют успешно купировать симптоматику, снижать частоту рецидивов, а также дополняют комплексное лечение при необходимости восстановления репродуктивной функции (поддержание лютеиновой фазы, прегравидарная подготовка). При эндометриозе широко используют четыре вещества гестагенной природы.
Другой метод гормональной контрацепции, имеющий лечебные преимущества у пациенток с эндометриозом I— II степени и после оперативного вмешательства, — внутриматочная левоноргестрел-выделяющая система (доказательность В). Её клинический эффект основан на монотонном локальном воздействии 20 мг левоноргестрела на эндометрий, что вызывает его дистрофию, вплоть до атрофии, и развитие обратимой медикаментозной маточной аменореи.
Когда основная проблема пациентки — нарушение репродуктивной функции, комплексное преодоление эндометриоза — обязательный этап, который должен предшествовать мероприятиям, направленным на борьбу с бесплодием или невынашиванием беременности. В качестве препаратов первой линии терапии при эндометриоз-ассоциированном бесплодии традиционно выделяют агонисты РГЛГ. Их преимущества состоят в том, что точкой приложения препарата служат гонадорофы гипофиза
При невынашивании беременности у пациенток с эндометриозом после комплексного двухэтапного лечения принято проводить реабилитацию и прегравидарную подготовку. Весьма обоснованным можно считать применение лечебных схем, используемых при состоянии, определяемом как аутоиммунный хронический эндометрит, поскольку и в том, и в другом случае в основе патогенеза лежит нарушение рецептивности эндометрия.
Авторы канадского «Руководства по диагностике и лечению эндометриоза» (2010) лаконично обобщают современную ситуацию с этим заболеванием: сегодня «…не существует никакого специфического лечения», универсального для любой пациентки. При этом «…необходимо, чтобы используемые методы были эффективными и безопасными и их можно было бы применять до возраста менопаузы или пока не наступит беременность, если она желательна».
По материалам Научно-практического журнала
для акушеров-гинекологов
и специалистов акушерско-гинекологической службы,
# 2 (19) 04/2014 /StatusPraesens
Гормональная контрацепция. Часть II. Механизм действия
Поделиться:
Выбрать подходящий конкретной пациентке препарат бывает очень непросто. Простого пути — посмотреть, чего не хватает, и досыпать — не существует, поэтому придется разбираться, чем и куда мы внедряемся, чтобы обеспечить не только эффективную контрацепцию, но и хорошую переносимость.
Даже неудачно подобранная гормональная контрацепция при регулярном применении обеспечит пациентке надежную, почти абсолютную защиту от нежелательной беременности, поэтому индивидуальный подбор ведется ради единственной цели — минимизировать побочные эффекты и получить неконтрацептивные преимущества.
Принцип действия и возможности КОК
Комбинированные оральные контрацептивы называют комбинированными, потому что они содержат два компонента — эстрогенный и гестагенный. Основная задача комбинации — предотвратить овуляцию и обеспечить хороший контроль цикла.
С эстрогенами в составе КОК все просто. Подавляющее большинство КОК содержат один и тот же эстрогенный компонент — ЭЭ (этинилэстрадиол). Он входит в состав контрацептивных таблеток вот уже 50 лет и обеспечивает подавление овуляции. В самом начале эры контрацепции таблетки содержали огромные дозы эстрогенов, которые удалось постепенно снизить и довести до минимальных.
Сегодня мы выделяем три группы КОК в зависимости от содержания ЭЭ:
Высокодозные КОКи ушли в историю и больше не применяются. Среднедозные препараты назначаются по строгим лечебным показаниям или в случаях, когда не удается обеспечить хороший контроль, используя меньшие дозировки эстрогенов.
Микронизированные КОК врачи традиционно рекомендуют юным девушкам. В возрасте 25+ лучше подойдут препараты с 30 мкг ЭЭ.
Не так давно на наш рынок вышло два препарата с эстрогенами, идентичными природным, — Клайра и Зоэли. Клайра содержит эстрадиола валерат, а Зоэли — эстрадиола гемигидрат. Такие препараты значительно снижают риск развития эстрогенных осложнений и побочных эффектов. «Натуральные» эстрогены особенно хороши у старшей возрастной группы пользовательниц.
С гестагенным компонентом сложнее. Гестагены в составе КОК делают вид, что работают прогестероном, только вместо подготовки эндометрия к беременности контролируют его рост и трансформацию. Работают они, соединяясь с рецепторами, с которыми мог бы взаимодействовать прогестерон.
Именно от гестагенного компонета зависит — появятся прыщи или, наоборот, исчезнут, ухудшится настроение или улучшится, исчезнут боли в дни менструации или останутся, уменьшится объем менструальных кровотечений или останется прежним.
Если мы выбираем гестаген с антиандрогенной активностью (ципротерона ацетат в составе Диане-35, дроспиренон в составе Джес, диеногест в составе Жанин), то вправе рассчитывать, что у пациентки улучшится состояние кожи и волос, уйдут прыщи. Если выбираем препарат с антиминералокортикоидным эффектом (дроспиренон в составе Джес и Ярины), то надеемся, что не будет задержки жидкости, а значит, не будут появляться отеки, нагрубать молочные железы, болеть голова и беспокоить ПМС.
Некоторые гестагены, входящие в состав КОК, сохраняют андрогенную активность. С этой проблемой исследователи столкнулись еще в 1970–1980-е годы, когда женщины массово начали жаловаться на появление прыщей, жирность кожи и волос, увеличение массы тела. В мире современной контрацепции не осталось препаратов, в состав которых входят такие «жесткие» вещества. Гестоден и дезогестрел обладают остаточной андрогенной активностью, но в большинстве случаев она не имеет клинического значения.
Существуют специальные таблицы в помощь гинекологам для уточнения эффектов того или иного препарата.
Активность стероидных рецепторов отдельных прогестинов *
прогестагенная
андрогенная
антиандрогенная
антиминералкортикоидная
глюкокортикоидная
Увы, для индивидуального подбора контрацептивной комбинации недостаточно просто держать табличку перед глазами. Не всегда совпадает то, что ученые получили в эксперименте, с тем, что будет происходить в организме конкретной пациентки.
Можно ли подобрать КОК «по внешности»?
Попытки систематизировать методику подбора КОК по фенотипу предпринимались и предпринимаются. Идея звучит очень заманчиво. Грудь большая и пышная — значит, эстрогенов много. Бюстом «пошла в папу» — значит, эстрогенов маловато. Вот, казалось бы, уже и решили, какой препарат назначить.
Выделены различные фенотипы у женщин — с преобладанием эстрогенного, андрогенного или прогестеронового компонента. В зависимости от того, к какому типу принадлежит пациентка, предлагают подбирать стартовую дозировку эстрогенов и оптимальный гестаген.
Возможно, это имеет какой-то смысл ( хотя серьезных доказательных данных такая точка зрения не имеет: все работы проводились на сравнительно небольших группах пациенток). Но гораздо важнее для практического врача — понимать, чтó именно содержит конкретный препарат и зачем это содержимое конкретной пациентке.
Именно поэтому у нас много врачей, предпочитающих назначать одни и те же 2-3 препарата. Они их достаточно изучили, уверены в своих знаниях и накопили приличный опыт собственных наблюдений.
Подбор препарата, исходя из индивидуальных проблем
Беседуя с пациенткой и проводя осмотр, доктор «цепляет» мелкие детали, проблемы, особенности, которые можно устранить, сгладить или нивелировать использованием конкретного препарата.
Важно понять, что речь здесь не идет о недостаточной квалификации вашего гинеколога и, конечно, никто не ставит на вас эксперименты. В любом случае врач старается как можно скорее найти оптимальный вариант контрацепции. И с большой вероятностью его поиск увенчается успехом.
Товары по теме: [product](Клайра), [product](Зоэли), [product](Ярина), [product](Джес), [product](Диане-35), [product](Жанин), [product](Марвелон), [product](Фемоден), [product](Белара), [product](Мерсилон), [product](Логест)