Эндогенный увеит что это такое
Увеит
Причины заболевания
Сосудистая оболочка глаза имеет разветвленную сеть капилляров и достаточно медленный кровоток, совокупность этих факторов позволяет микроорганизмам распространяться по увеальному тракту и провоцировать в нем воспаление.
Симптомы увеита
В зависимости от локализации и формы увеита комбинация симптомов может различаться, поэтому выделим только общие признаки развития патологии:
Важно!
Особенно сильно симптомы проявляются при переднем увеите. В остальных случаях человек может не понимать почему у него снижается зрение, так как сосудистая оболочка глаза лишена нервных окончаний.
Виды увеита
По основной локализации поражения заболевание классифицируют на:
По форме течения патология может определяться как:
По этиологии заболевание делится на несколько форм:
Лечение увеита
При лечении воспаления сосудистой оболочки глаза в основном применяется только медикаментозная терапия:
При сложных формах увеита могут прибегать к хирургическому лечению, например, частичному или полному удалению стекловидного тела, рассечению спаек радужной оболочки и т. д.
Лечение необходимо начинать как можно раньше, так как на фоне запущенного заболевания могут возникать осложнения:
Заболевания сосудистой оболочки
Сосудистая оболочка (см. строение глаза) поражается у детей и взрослых сравнительно часто. Различные изменения в этой оболочке в структуре общей глазной заболеваемости составляют около 7%. Болезни сосудистой оболочки включают в себя воспалительные заболевания инфекционного или токсико-аллергического характера, дистрофические процессы, врожденные аномалии.
Аномалии развития сосудистой оболочки
Врожденная аниридия
| Заболевание, при котором отсутствует радужная оболочка (см. строение глаза). При этом за роговицей имеется картина как бы максимально расширенного зрачка, то есть чернота. Иногда видны ободок – остаток (рудимент) корня радужки и ресничные отростки (см. фото 1). Аниридия нередко сопровождается светобоязнью. Острота зрения у таких больных очень низкая и слабо поддается коррекции. Эта аномалия иногда сочетается с врожденной глаукомой вследствие врожденной патологии дренажной системы угла глаза – основного пути оттока внутриглазной жидкости. Лечение данной патологии только оперативное – пластическое восстановление радужной оболочки. |  |
Подробнее о хирургическом лечении Вы можете ознакомиться здесь
Колобома радужки
Обычно колобома радужной оболочки располагается внизу на 06.00. часах, напоминая грушу или замочную скважину (см. фото 2), в то время как искусственная колобома бывает вследствие травм или операций и может располагаться в любом месте. Обычно врожденная колобома бывает неполной, на всем протяжении прослеживается неповрежденный зрачковый край. Возможно одно и двустороннее поражение, острота при этом значительно снижена, требуется косметическое восстановление радужки.
О пластическом восстановлении зрачка Вы можете узнать в нашем видеоролике
Колобома собственно сосудистой оболочки
| Обнаруживается при офтальмоскопии в виде различной величины и формы белого сектора с отчетливыми и неровными краями, над которыми проходят, не изменяясь, сосуды сетчатки (см. фото 3). Колобома собственно сосудистой оболочки в зависимости от ее локализации может более или менее значительно отражаться на зрительных функциях (остроте зрения и поле зрения). |  |
Поликория
Характеризуется наличием множественных дырчатых дефектов в радужке. Наблюдается зрительный дискомфорт и некоторое снижение зрения. Лечение поликории радужки в случае значительного снижения заключается в иридопластике.
Подробнее о хирургическом лечении Вы можете ознакомиться здесь
Гетерохромия радужки
Гетерохромия радужки – различный цвет радужки правого и левого глаза или неодинаковая окраска различных участков радужки одного глаза (см. фото 4).
Воспаление сосудистой оболочки
Воспаление сосудистой оболочки (иридоциклиты, циклиты, увеиты) является одной из частых причин слабовидения и слепоты (до 25% случаев). Сравнительно большая частота поражения сосудистого тракта глаза обусловлена выраженной разветвленностью кровеносных сосудов и в связи с этим замедленным током крови в сосудистой оболочке. Особенности кровоснабжения глазного яблока обуславливают, что передний и задний отдел сосудистой оболочки поражаются обычно раздельно. Соответственно этому встречаются иридоциклиты, или передние увеиты (изолированные ириты и циклиты встречаются редко) и хориоидиты, или задние увеиты.
Передний увеит (иридоциклит, ирит, циклит)
Передний эндогенный увеит
Передний эндогенный увеит занимает первое место среди заболеваний сосудистой оболочки. Передние увеиты, вызываемые эндогенными факторами, могут быть метастатического происхождения (при попадании возбудителя в сосудистое русло), так и токсико-аллергическими (при сенсибилизации) организма.
Передний экзогенный увеит
Является вторичным и бывает лишь при прободных ранениях глазного яблока, после операций, язв роговицы и других ее заболеваниях.
Всех лиц с подозрением на увеит вне зависимости от возраста следует госпитализировать и обследовать в условиях стационара, и после лечения они должны находится под диспансерным наблюдением.
Передний увеит характеризуется, как правило, следующими кардинальными симптомами: перицилиарной инъекцией, изменением цвета радужной оболочки, сужением зрачка и неправильной его формой, замедленной реакцией зрачка на свет, полиморфными преципитатами (отложениями) на заднем эпителии роговицы (эндотелии) или экссудатом (гной, кровь) в передней камере, задними спайками (сращение заднего края радужки с передней капсулой хрусталика) (см. фото 5).
Возможны жалобы больного на боли в глазу и снижение зрения. При пальпации глаза может отмечаться болезненность. В зависимости от остроты, тяжести, длительности, формы и этиологии процесса клиническая картина иридоциклита может быть многообразной и в ней не всегда обнаруживаются все перечисленные симптомы. Боли могут быть не только в глазу, но и одноименной половине головы. Они возникают и усиливаются главным образом по ночам и сопровождаются рефлекторным слезотечением, светобоязнью, блефароспазмом.
Вследствие экссудации возникает помутнение водянистой влаги передней камеры; в ней появляется белок, клетки крови, пигмент, взвешенные нити фибрина, гной. Гипопион обычно опускается в нижнюю часть передней камеры и оседает в виде желтоватого горизонтального уровня (см. фото 6). Гифема появляется при геморрагической форме иридоциклита, имеет красную окраску и горизонтальный уровень. Преципитаты чаще располагаются в нижней части роговицы в виде треугольника основанием книзу, однако могут покрывать всю ее заднюю поверхность (см. фото 7).
Изменения радужки возникают вследствие расширения сосудов и воспалительного отека. Экссудация из сосудов радужки изменяет ее цвет и рисунок. Задние спайки радужки возникают из-за отложения экссудата в области зрачкового края и передней поверхности хрусталика, что приводит к деформации зрачка (см. фото 8). Эти спайки бывают отдельными или могут сливаться, образуя круглые сращения зрачкового края радужки с хрусталиком, может возникнуть заращение зрачка (см. фото 9). Так как круговые спайки нарушают сообщение между передней и задней камерами глаза, может возникнуть повышение внутриглазного давления, то есть вторичная глаукома. В результате повышения внутриглазного давления нарушается питание глаза, и может развиться катаракта, что значительно снижает остроту зрения.
Выраженные и длительные иридоциклиты вызывают изменения в стекловидном теле. Оно мутнеет, в нем могут образовываться соединительнотканные тяжи, что ведет к резкому снижению зрения. Швартообразование в стекловидном теле может вовлекать в патологический процесс и сетчатку, вплоть до развития отслойки сетчатки.
Задний увеит (хориоидит)
Задний увеит характеризуется тем, что при офтальмоскопии на глазном дне через прозрачную или измененную сетчатку при гранулематозном процессе видны различной величины, формы, цвета и контуров проминирующие или плоские, единичные или множественные воспалительные очаги с явлениями перифокального воспаления (отека или гиперемии). Обычно соответственно этим очаговым изменениям (фокусам) вовлекается в воспалительный процесс и сетчатка, а нередко и диск зрительного нерва.
Поскольку воспалительный процесс локализуется за иридо-хрусталиковой диафрагмой обнаружить изменения может только врач-офтальмолог!
Явления хориоидита всегда отображаются на состоянии поля зрения, так как соответственно очаговым процессам возникают выпадения в нем (микро- и макроскотомы). Если воспалительные фокусы (очаги) расположены в центральных отделах глазного дна, резко снижается острота зрения (вплоть до светоощущения), появляются центральные абсолютные или относительные скотомы, фотопсии, искривление изображения предметов, темные пятна перед глазами при взгляде на белые объекты.
Наиболее частыми причинами увеитов можно считать вирусную инфекцию, токсоплазмоз, ревматизм, туберкулез, сифилис, бруцеллез.
Токсоплазмозный увеит
Может быть врожденным и приобретенным. Заболевание глаз при врожденном токсоплазмозе чаще двустороннее (70-80% случаев). Процесс локализуется преимущественно в собственно сосудистой оболочке и протекает в виде хориоретинита. Передний отдел глаза, как правило, не вовлекается в процесс. Первым косвенным симптомом увеита является ухудшение центрального или сумеречного зрения и искривленное изображение рассматриваемых предметов. Характерной офтальмоскопической картиной хориоидита при врожденном токсоплазмозе является центральное поражение, сочетающееся с изменением в сетчатке. Возникающий воспалительный очаг имеет желто-белый или беловато-коричневый цвет (см. фото 10). Постепенно зона очага подвергается атрофии и на месте поражения остается круглый большой белый очаг с четкими, неровными границами, окруженный пигментом (см. фото 11).
В случаях острого течения процесса могут быть кровоизлияния, экссудат, помутнения стекловидного тела. Нередко отмечаются такие сопутствующие заболевания, как прогрессирующая близорукость, птоз, катаракта, колобома сосудистой оболочки.
Приобретенный токсоплазмоз возникает в любом возрасте путем заражения от домашних животных (кошки, собаки) и птиц. Клиническая картина характеризуется выраженным покраснением глазного яблока, помутнением заднего эпителия роговицы из-за множества преципитатов, гиперемией радужки, задними синехиями и помутнением в стекловидном теле. Процесс, как правило, односторонний, острый с повышением температуры тела. Зрение резко падает.
Туберкулезный увеит
Как первичная форма туберкулезного заболевания глаз в последние годы отмечается значительно реже. Процент увеитов туберкулезной этиологии снизился более чем в два раза. Туберкулезные увеиты по форме делятся на узелковые (гранулематозные), развивающиеся преимущественно в детском возрасте, и негранулематозные – чаще у взрослых. Наиболее типичными для туберкулезного поражения глаза являются незаметное начало, вялое, хроническое течение, вовлечение в процесс чаще одного глаза, рецидивы, незначительные явления раздражения, появление новообразованных сосудов в радужке, «сальные» преципитаты на эндотелии роговицы, большая экссудация, широкие и мощные задние спайки, массивные помутнения в стекловидном теле.
Гранулематозный туберкулезный увеит протекает с незначительным покраснением глазного яблока, боли отсутствуют или выражены умеренно. В радужке на фоне отечной или ее гиперемированной стромы обнаруживаются мелкие серовато-розоватые узелки размером с просяное зерно, окруженные сосудами. По строению узелки являются истинными туберкулами. Сливаясь, они могут образовывать солитарный туберкул. В дальнейшем реактивное воспаление вокруг туберкула может привести к образованию спаек, сращению зрачка. При диффузной форме в самом начале заболевания на заднем эпителии роговицы видны крупные «сальные» преципитаты (см. фото 12). Иридоциклит этой формы протекает более длительно и с частыми рецидивами.
Негранулематозный туберкулезный увеит развивается в тех случаях, когда микобактерии туберкулеза попадают в сосудистую оболочку человека, имеющего стойкий иммунитет, чаще это бывает у взрослых. Клиническая картина при этом характеризуется незначительной гиперемией глазного яблока, выраженным расширением сосудов радужной оболочки, «запотеванием» эндотелия и отдельными преципитатами на роговице. В ряде случаев на радужке появляются так называемые летучие узелки, имеющие округлую форму, сероватый цвет. Заболевание протекает вяло, длительно, с ремиссиями и обострениями. Повышение внутриглазного давления связано с накоплением в дренажной системе глаза экссудата, образованием гониоспаек. Помутнения в стекловидном теле, хрусталике прогрессируют и обуславливают резкое снижение зрения.
Однако, чаще, воспалительный процесс при туберкулезном инфицировании поражает преимущественно задний отдел глаза (см. строение глаза) – собственно сосудистую оболочку (хориоидею).
На глазном дне обнаруживается образование серовато-желтоватого цвета, расположенное в собственно сосудистой оболочке (см. фото 13). При обратном развитии процесса в сосудистой оболочке и сетчатке возникают атрофические изменения, появляются округлые очаги, белесовато-желтоватые, с отчетливыми, неровными контурами и отложением глыбок пигмента по краю. Процесс может сопровождаться экссудативной отслойкой сетчатки. Локализации и площади поражения сосудистой оболочки и сетчатки соответствуют различные зрительные расстройства (искажения формы предметов, скотомы, понижение центрального зрения, сужение поля зрения). Могут быть множественные милиарные полиморфные, розовато-желтые очаги с нечеткими границами, рассеянные по всему глазному дну.
Ревматический увеит
Воспаление сосудистой оболочки глаза, является частью сложного синдрома ревматизма, представляющего собой общее инфекционно-аллергическое заболевание. В юношеском возрасте наблюдается преимущественно ретиноваскулит с рецидивирующими кровоизлияниями в сетчатку. Частота увеитов у больных ревматизмом колеблется от 3 до 8% случаев. Ревматический увеит возникает и вне острой фазы ревматического процесса, но чаще на фоне хронического процесса, присоединяясь к заболеванию суставов. Начинается заболевание остро и течет бурно. Болезнь характеризуется резкой гиперемией глазного яблока. Экссудат в передней камере может иметь желатинозный характер. Быстро возникают множественные пигментные задние спайки (см. фото 14). На задней поверхности роговицы обнаруживают много разнокалиберных, но преимущественно мелких серых преципитатов. Радужка изменяется в цвете, становится полнокровной, видны ее расширенные сосуды. В стекловидном теле выраженная деструкция и помутнения отмечаются в случае длительного течения заболевания и частых рецидивов, возникающих обычно осенью и весной. На глазном дне могут быть выраженные изменения в виде мелких розовато-желтых очажков на периферии и в парамакулярной области, по ходу вен сетчатки скопление экссудата. Заболевание продолжается более месяца. Поражаются чаще оба глаза. Рецидивы заболевания совпадают, как правило, с ревматической атакой.
Вирусный увеит
Последние годы характеризуются нарастанием удельного веса и частоты вирусных увеитов, что связано не только с повсеместным возрастанием роли вирусных инфекций в патологии органа зрения, но и с улучшением диагностики вирусных инфекций, внедрением в клиническую практику специальных методов исследования.
Гриппозный увеит
Гриппозный увеит протекает остро, с выраженными субъективными явлениями, покраснением глазного яблока. В передней камере может появиться серозный экссудат, на заднем эндотелии роговицы откладываются мелкие сероватые преципитаты. Быстро возникают сращения зрачкового края радужки с передней капсулой хрусталика в виде отдельных пигментных задних спаек и помутнение стекловидного тела. Исход чаще благоприятный, но возможны рецидивы. Поражается, как правило, один глаз.
Герпетический увеит
Герпетический увеит составляет до 25% всех воспалительных заболеваний радужки и ресничного тела и чаще протекает как кератоувеит (см. фото 15). По характеру течения бывает острым, подострым, вялотекущим с серозным или серозно-фибринозным экссудатом. Всегда снижена чувствительность роговицы. Характерен слабо выраженный болевой синдром, наличие полиморфных сероватых преципитатов, изменение цвета и рисунка радужной оболочки с очаговой атрофией в области гранулем, задние спайки, помутнение стекловидного тела, развитие вторичной глаукомы в связи с облитерацией дренажной зоны. Иногда на глазном дне обнаруживают поражения сосудов сетчатки, кровоизлияния вдоль сосудов, отек диска зрительного нерва и центральной зоны сетчатки – макулы.
Только врач-офтальмолог может правильно поставить диагноз. В нашей клинике Вам проведут все необходимые обследования с помощью современного высокоточного оборудования и назначат необходимое лечение.
Перспективы диагностики и лечения передних эндогенных увеитов (обзор литературы)
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
Резюме В статье приведены данные современных исследований в области диагностики и лечения передних эндогенных увеитов (ПЭУ). Особое внимание уделено ПЭУ, ассоциированным с HLA-B27 антигеном.
В статье приведены данные современных исследований в области диагностики и лечения передних эндогенных увеитов (ПЭУ). Особое внимание уделено ПЭУ, ассоциированным с HLA-B27 антигеном.
Ключевые слова: передние эндогенные увеиты, воспаление, иммунный ответ.
Abstract
Prospects of anterior endogenous uveitis diagnostics
and treatment (Literary review)
Ivanova N.V., Kopayenko G.I.
Crimea State medical University named after S.I. Georgievsky, Simferopol
The article presents data of current researches in the field of diagnostics and treatment of anterior endogenous uveitis (AEU). Special attention is paid to the AEU associated with the HLA-B27 antigen.
Key words: anterior endogenous uveitis, inflammation, immune response.
Передний эндогенный увеит (ПЭУ) является наиболее распространенной формой воспаления сосудистой оболочки глаза. Так, по данным J.H. Chang, в европейской популяции ПЭУ составляет 50–92%, а в азиатских странах – 28–50% от всех случаев увеитов. Заболеваемость ПЭУ составляет 1,5–3,8 на 10 тыс. населения и достигает 5–15% в структуре глазной патологии [1, 2]. ПЭУ часто поражает лиц трудоспособного возраста (между 20 и 50 годами) и является одной из важных причин снижения зрения у больных молодого возраста. Исследования ученых показали, что ПЭУ относится к числу причин снижения качества жизни пациентов [3].
Воспалительный процесс при ПЭУ характеризуется чрезвычайно разнообразной симптоматикой. При этом заболевании наиболее выраженные изменения возникают в переднем отделе глаза и стекловидном теле. Наиболее часто ПЭУ характеризуется наличием боли в глазу, снижением корригированной остроты зрения, перикорнеальной инъекцией, наличием экссудата, образованием фибрина и гипопиона в передней камере, изменением цвета и структуры радужной оболочки глаза. Обычно неосложненный ПЭУ при адекватном лечении имеет благоприятный прогноз. Однако нелеченный или недостаточно леченный ПЭУ может приводить к помутнению хрусталика, блокаде угла передней камеры синехиями, сращению и заращению зрачка, в результате чего возникает вторичная глаукома. В стекловидном теле происходят грубые деструктивные изменения, швартообразование вплоть до тракционной отслойки сетчатки. Одним из грозных осложнений ПЭУ является макулярный отек различной степени выраженности, развивающийся, по данным авторов, в 20–80% случаев [1, 4–6].
Этиологические факторы развития увеитов многообразны. Согласно данным D. Denislam (1994), любой микроорганизм, способный вызвать воспалительный процесс, может быть причиной увеита [7]. Сравнительно большая частота увеитов обусловлена выраженной разветвленностью кровеносных сосудов и в связи с этим замедленным током крови в сосудистой оболочке. Это способствует задержке в ней микробов, вирусов и других патологических агентов, которые при определенных условиях вызывают воспалительные процессы. Наиболее часто увеальный тракт поражается вирусами группы герпеса, возбудителями туберкулеза, токсоплазмоза, сифилиса. Увеиты при «фокальной» очаговой инфекции (хронический тонзиллит, синусит, заболевания зубов) вызываются преимущественно стафилококками и стрептококками [1]. В последнее время изменилась этиологическая структура увеитов: уменьшилось число бактериальных увеитов, увеличилось число аутоиммунных, вирусных и системных увеитов, а также сифилитических и хламидийных. Исследуя заболеваемость туберкулезом глаз на Украине, Н.В. Коновалова (2012) отмечает, что максимальная заболеваемость туберкулезом органа зрения была зафиксирована в 2005 г., затем число заболевших постепенно уменьшалось и к 2009 г. сократилось более чем в 2 раза [8].
Этиологическая диагностика увеитов и в настоящее время вызывает значительные трудности, хотя и разработаны ее новые методы [9–14]. Широко распространенные реакции бласттрансформации лимфоцитов, показатель повреждения нейтрофилов, ингибиции миграции макрофагов свидетельствуют о повышенной сенсибилизации пациентов к бактериальным и вирусным аллергенам. Однако, по мнению В.В. Савко, эти тесты выявляют аллергическое состояние, но не позволяют достоверно судить об этиологии увеита. По мнению В.В. Савко с соавт., наиболее адекватными являются методы выявления сенсибилизации Т-лимфоцитов к специфичным аллергенам [15].
Безусловно, выявление возбудителя (или его антигена) в тканях и средах глаза намного информативнее, чем в периферической крови, но это связано с использованием инвазивных методов. С целью забора образцов для этиологической диагностики при увеитах применяется парацентез передней камеры или пункция стекловидного тела. Для идентификации возбудителя в жидкости передней камеры и стекловидном теле применяются полимеразная цепная реакция (ПЦР) [16, 17], анализ синтезированных внутриглазных антител к возбудителям увеита [18, 19], тест-системы с моноклональными антителами [20].
F.F. Santos et al. (2011) обследовали 27 пациентов с увеитами с использованием ПЦР для определения вируса простого герпеса типов 1 и 2, вируса опоясывающего герпеса, цитомегаловируса, микобактерии туберкулеза и токсоплазмы гондии в жидкости передней камеры, стекловидном теле и плазме крови. Определено, что наиболее информативными для диагностики являются образцы стекловидного тела и жидкости передней камеры [17]. Взятие образцов жидкости передней камеры и стекловидного тела является относительно безопасной процедурой, но в некоторых случаях может сопровождаться осложнениями [21]. Кроме того, объем образцов жидкости передней камеры и стекловидного тела лимитирован объемом 0,2 мл, поэтому возможно провести только 2–3 теста для идентификации возбудителя. В связи с этим такие исследования должны проводиться после изучения образцов сыворотки крови и тщательного анализа клинических данных. С учетом инвазивности взятия образцов из передней камеры и стекловидного тела показаниями для этого метода диагностики с целью подтверждения или исключения специфического диагноза являются острые и хронические эндофтальмиты, прогрессирующие воспалительные заболевания глаза, тяжелые билатеральные увеиты и увеиты, резистентные к лечению [22]. Но даже с помощью исследований стекловидного тела и переднекамерной влаги не всегда можно определить тип инфекционных агентов при воспалительных заболеваниях сосудистого тракта глаза. По данным S. Schacher, исследование жидкости передней камеры глаза при помощи ПЦР является информативным только в 30% случаев ПЭУ [23]. Таким образом, несмотря на усовершенствование методов этиологической диагностики, до 50% всех случаев ПЭУ остаются идиопатическими [13, 24].
По данным ряда авторов, вирусная инфекция в 27–40% случаев является этиологическим фактором развития ПЭУ [4, 10]. ПЭУ наиболее часто вызывается вирусами простого герпеса, Эпштейна – Барра, цитомегаловирусом [10]. Подтверждение вирусной этиологии ПЭУ является сложной задачей, поскольку более 90% населения инфицируется герпесвирусами к 18 годам, и в крови этих лиц определяются специфические антитела. Н.И. Храменко и В.С. Пономарчук отмечают, что, несмотря на совершенствование методов лабораторной диагностики, клиническая картина является важнейшим критерием ранней диагностики вирусных ПЭУ [11]. Клинически ПЭУ вирусной этиологии характеризуются наличием на эндотелии роговицы крупных преципитатов, участков атрофии радужной оболочки, частым повышением внутриглазного давления. В лабораторной диагностике важным является определение специфических антител в сыворотке крови. Однако В.Б. Мальханов с соавт. (2012) отмечают, что общепринятое однократное определение антител классов IgG и IgM к вирусам по различным причинам (как, впрочем, и ПЦР) может давать ложноположительные и ложноотрицательные результаты [10]. Диагностическое значение при ПЭУ может иметь достаточно высокий уровень специфических антител. Более точной является серологическая диагностика вирусной инфекции, основанная на определении четырехкратного нарастания IgG и/или IgM (сероконверсия). Некоторые авторы предлагают считать признаком активации вирусной инфекции появление ранних антител классов IgM, IgG и IgA к неструктурным ранним ДНК-связывающим белкам вируса герпеса. Большинство исследователей сходится во мнении, что при подозрении на вирусную этиологию ПЭУ целесообразным является проведение не менее двух лабораторных тестов. При этом данные лабораторного исследования рекомендуется учитывать только в динамике заболевания и в сочетании с клиническими и анамнестическими данными у каждого конкретного больного [10].
В развитии увеитов большую роль играют генетические факторы. Считается, что способность к иммунному ответу на специфический иммунный стимул является генетически детерминированной [35]. По данным исследователей, у 46–60% больных ПЭУ выявляется человеческий лейкоцитарный антиген В27 (human leukocyte antigen, HLA-B27) главного комплекса гистосовместимости. HLA-B27-положительные ПЭУ часто (в 50% случаев) сочетаются с серонегативными спондилоартритами (СПА). По международной классификации ревматических болезней, ПЭУ, ассоциированный с HLA-B27 антигеном, входит в группу СПА, включающую анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева), синдром Рейтера, реактивные и энтеропатические артриты, ювенильный хронический артрит, псориатический артрит и недифференцированные спондилоартропатии. Особенностью всей группы СПА является тесная ассоциация с лейкоцитарным антигеном HLA-В27, которая выявляется у 60–95% больных со СПА [2, 4, 12, 26–29].
Несмотря на большое количество клинических и фундаментальных научных исследований, точные молекулярные и патогенетические механизмы связи HLA-B27 и ассоциированных с ним воспалительных заболеваний остаются недостаточно ясными. Подавляющее большинство людей, которые являются носителями HLA-B27 антигена, здоровы (только у 1% носителей HLA-B27 антигена развивается ПЭУ). Это свидетельствует о роли дополнительных факторов развития HLA-B27-ассоциированного увеита помимо HLA-B27 антигена. Существуют эпидемиологические, клинические и экспериментальные доказательства патогенетической роли бактериальных агентов, таких как Chlamidia trachomatis и грамнегативных бактерий, включая микробактерии родов Klebsiella, Salmonella, Yersinia, Shigella и Campylobacter jejuni в развитии ПЭУ [2]. Некоторые ученые считают, что грамнегативные микробные антигены могут провоцировать развитие ПЭУ через механизм молекулярной мимикрии между HLA-B27 антигеном и компонентом бактериальной клетки липополисахаридом (ЛПС, эндотоксином) [2]. Участие ЛПС в патогенезе ПЭУ показано в работах отечественных и зарубежных ученых [2, 30–33]. По мнению Я.Х. Вышегурова и И.А. Аниховской, понимание процессов, происходящих в глазу при ПЭУ, затруднено, поскольку до настоящего времени над офтальмологами довлеет давно укоренившееся мнение об уникальности барьерных систем глаза, на которые не распространяются или распространяются лишь частично стереотипные воспалительные реакции, характерные для подавляющего большинства других органов и систем [31]. Однако экспериментальные исследования зарубежных ученых свидетельствуют о том, что по отношению к ЛПС грамотрицательных бактерий барьерные системы глаза животных ничем не отличаются от таковых любого другого органа, поскольку однократная парентеральная или внутривенная инъекция эндотоксина обусловливает развитие воспалительного повреждения сосудистой оболочки [2, 31]. Последнее не противоречит общепринятому представлению о наличии гематоофтальмического барьера, поскольку кишечный ЛПС является важным (если не ключевым) фактором обеспечения процессов адаптации, который способен определять базовый уровень физиологической активности различных систем организма в условиях постоянно изменяющейся внешней среды. Увеличение проницаемости тонкого кишечника для ЛПС зависит от многих причин и имеет место при инфекционных заболеваниях, ишемии тонкого кишечника, гипоксии, гипертермии, ожогах, воздействии ионизирующего излучения, стресса, чрезмерной физической нагрузке. Частой причиной выброса значительных количеств ЛПС в кровь является пероральная антибактериальная терапия, вызывающая разрушение кишечной микрофлоры. Избыточная транслокация эндотоксина при наличии нарушений в системе его детоксикации может приводить к избыточному проникновению ЛПС через гематоофтальмический барьер, что вызывает развитие воспаления сосудистой оболочки глаза.
Таким образом, согласно ведущей концепции патогенеза увеитов, воспалительный процесс в сосудистом тракте рассматривается как взаимодействие комплекса факторов, включающих генетическую предрасположенность, общую и местную сенсибилизацию организма, нарушение гематоофтальмического барьера и повторное проникновение антигена в глаз. Последнее может происходить как в виде прямого поступления, так и под влиянием общих заболеваний, стрессовых ситуаций и т. п., когда снижается уровень общего и местного иммунитета, способствуя дополнительному проникновению в глаз антигена из экстраокулярных очагов воспаления. Значение инфекций в этиологии увеитов не отрицается, однако им отводится в основном роль пускового механизма в развитии процесса, а предпочтение отдается иммунным механизмам. Несмотря на важность современной лабораторной диагностики, в настоящее время исследователи отмечают ценность предварительной клинической диагностики, учета таких факторов, как односторонность или двусторонность процесса, наличие, отсутствие и характер преципитатов, характер экссудации и синехий [11].
Основной терапией для подавляющего большинства ПЭУ являются капельные кортикостероиды и циклоплегические препараты, которые в большинстве случаев обеспечивают хороший исход. Однако осложнения, например макулярный отек, частые рецидивы заболевания, могут потребовать применения более агрессивной терапии в виде парабульбарных инъекций, системных кортикостероидов и (или) системной иммуносупрессивной терапии.
В последнее время биологические иммуносупрессанты, и в частности ингибиторы фактора некроза опухоли-α (ФНО-α), были признаны эффективными и относительно безопасными в лечении различных воспалительных заболеваний, в т. ч. тех, которые ассоциированы с HLA-B27 антигеном и ПЭУ: анкилозирующего спондилоартрита, болезни Крона, псориазного артрита и ревматоидного ювенильного артрита [34, 35]. ФНО-α является основным провоспалительным медиатором в патогенезе различных форм увеитов, включая ПЭУ у людей и на экспериментальных моделях, в связи с чем он был обозначен как потенциальная цель для медикаментозного воздействия. Несколько исследований посвящено эффективности и безопасности применения анти-ФНО-α терапии при различных формах увеитов, причем получены положительные результаты. Наиболее применяемыми препаратами из группы блокаторов ФНО-α являются инфликсимаб и этанерцепт. Инфликсимаб представляет собой мышино-человеческие моноклональные антитела, которые с высокой афинностью связывают как растворимые, так и трансмембранные формы ФНО-α, он является быстрым, эффективным и относительно безопасным средством лечения внутриглазного воспаления при болезни Бехчета и рефрактерных увеитах [36, 37]. Этанерцепт – генетически полученный протеин, который инактивирует ФНО-α и ФНО-β. Описан его положительный эффект при применении подкожно 2 р./нед. в дозе 0,4 мг/кг в течение 3-х мес. при резистентных к лечению хронических увеитах, включая хронические ПЭУ, у детей с ювенильным ревматоидным артритом или идиопатическим увеитом [37]. При применении этих препаратов в офтальмологии была обнаружена эффективность купирования воспаления в 80% случаев рефрактерных увеитов при сравнительно небольшом количестве побочных реакций [37].
Y. El-Shabrawi и J. Herman опубликовали результат лечения пациентов с HLA-B27-ассоциированным ПЭУ, которым было проведено 4 инфузии инфликсимаба в дозе 10 мг/кг совместно с местным применением циклоплегических препаратов [36]. У всех пациентов наблюдалось быстрое купирование клинических симптомов внутриглазного воспаления без побочных эффектов. Однако у 4 из 7 пролеченных пациентов в среднем через 5 мес. после лечения инфликсимабом развился рецидив увеита. Хотя результаты этого исследования показали эффективность и безопасность инфликсимаба при HLA-B27-положительных ПЭУ, клиническое назначение такой терапии для неосложненных, неугрожающих потерей зрения случаев ПЭУ остается дискуссионным. Тем не менее ингибиторы ФНО-α могут стать важным средством лечения осложненных и резистентных форм ПЭУ. Кроме того, такая терапия может быть полезной у больных ПЭУ и сопутствующим активным воспалительным процессом в суставах или кишечнике, т. к. ингибиторы ФНО-α демонстрируют эффективность при купировании как внутриглазного, так и внеглазного воспаления при HLA-B27-ассоциированных заболеваниях.
Препарат пентоксифиллин – ингибитор ксантиновой фосфодиэстеразы оказывает сосудорасширяющее действие за счет прямого расслабления гладких мышц артериол, а также путем ингибирования фермента фосфодиэстеразы с последующим накоплением циклического АМФ, уменьшает вязкость крови и улучшает микроциркуляцию. Традиционно этот препарат используется при нарушениях периферического и мозгового кровообращения по ишемическому типу. В экспериментальных исследованиях, проводившихся в последнее десятилетие, выявлены новые свойства пентоксифиллина, значительно расширяющие возможности его клинического применения. Получены клинические и экспериментальные факты, свидетельствующие о противовоспалительном и иммуномодулирующем эффекте пентоксифиллина [38, 39]. Так, было установлено, что данный препарат оказывает ингибирующее действие на активность циркулирующих мононуклеаров, нейтрофилов и Т-лимфоцитов, а также снижает синтез провоспалительных цитокинов. В опыте in vitro пентоксифиллин подавлял секрецию ФНО-α, а также образование интерферона-γ и неоптерина [38, 39]. В последних работах отмечена целесообразность использования противовоспалительных свойств пентоксифиллина для лечения ПЭУ, ассоциированных со СПА [4]. Применение пентоксифиллина как препарата, снижающего секрецию провоспалительных цитокинов, является перспективным направлением лечения ПЭУ, он хорошо переносится больными, не вызывает аллергических реакций и побочных эффектов. При этом необходимо учитывать экономическую обоснованность применения пентоксифиллина – стоимость лечения с его применением во много раз ниже, чем с использованием моноклональных антител к ФНО-α.
Для уменьшения метаболической интоксикации, элиминации токсичных веществ, патогенных циркулирующих иммунных комплексов из кровотока, снижения транслокации бактерий и продуктов их жизнедеятельности из гастроинтестинального тракта в системный кровоток при ПЭУ целесообразно использование энтеросорбентов [31, 40]. Среди современных энтеросорбентов препаратом выбора является Энтеросгель, поскольку он не нарушает деятельность нормальной микрофлоры кишечника. В настоящее время для лечения различных заболеваний все чаще применяются пробиотики. Согласно определению ВОЗ, пробиотики – это апатогенные для человека бактерии, обладающие антагонистической активностью в отношении патогенных и условно-патогенных бактерий и обеспечивающие восстановление нормальной микрофлоры. Пробиотики также обладают регуляторными свойствами. Важной особенностью пробиотиков является их способность повышать устойчивость организма к инфекции, оказывать иммуномодулирующее и противоаллергенное действие. Некоторые исследователи связывают иммуномодулирующий эффект пробиотических культур со стимуляцией или продукцией эндогенного интерферона. Выявлена их эффективность при лечении артритов (которые также часто ассоциированы с ПЭУ), инфекций мочеполовых путей, гнойно-воспалительных осложнений в хирургической практике, гинекологических заболеваний инфекционной природы [41]. Проведены исследования, подтверждающие эффективность и целесообразность комплексного применения пробиотиков и энтеросорбентов у больных ПЭУ [40].
Более детальное понимание иммунологических механизмов, вовлеченных в развитие увеитов, возможность селективно влиять на отдельные звенья цепи иммунного ответа позволяют предлагать новые медикаментозные средства для лечения увеитов. Такими препаратами должны стать цитокины, хемокины, молекулы межклеточной адгезии, Т-клетки. Также перспективным направлением лечения увеитов является разработка новых путей доставки лекарств, таких как, например, интравитреальные имплантаты кортикостероидов [42, 43].
Таким образом, ПЭУ является распространенной формой внутриглазного воспаления, имеет большое клиническое значение в связи с частыми осложнениями, склонностью к рецидивированию и значительной ассоциацией с системными заболеваниями. Несмотря на значительные достижения исследований последних лет в изучении генетических, этиопатогенетических, иммунологических факторов развития болезни, проблема ее диагностики остается нерешенной, требуют дальнейшего совершенствования и методы лечения ПЭУ.