Эндометрий фазы секреции с признаками ее неполноценности что

Эхографические особенности лютеиновой фазы менструального цикла

УЗИ аппарат HS40

Лидер продаж в высоком классе. Монитор 21,5″ высокой четкости, расширенный кардио пакет (Strain+, Stress Echo), экспертные возможности для 3D УЗИ в акушерско-гинекологической практике (STIC, Crystal Vue, 5D Follicle), датчики высокой плотности.

Введение

Недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ) менструального цикла является функциональной овариальной патологией, характеризующейся гипофункцией желтого тела, и встречается у 46,6 % женщин с бесплодием и регулярным менструальным циклом [1, 2]. Недостаточный синтез прогестерона ведет к неполноценной секреторной трансформации эндометрия, изменению функции маточных труб, нарушению имплантации оплодотворенной яйцеклетки, что клинически проявляется в виде бесплодия либо спонтанного выкидыша в I триместре беременности [3].

Традиционная диагностика НЛФ включает клинические данные, тесты функциональной диагностики, определение содержания гормонов крови, морфологическое исследование эндометрия [4]. Однако многие методы этой диагностики являются продолжительными, дорогостоящими и небезопасными для больного вследствие инвазивности. Некоторые исследования такие, как базальная термометрия, зависят от пунктуальности и ответственности пациенток, что делает их во многом субъективными 2.

Эхография является доступным, безвредным, информативным методом диагностики, который достоверно отражает морфологические изменения, происходящие в эндометрии и яичниках при НЛФ 5.

В доступной литературе мы не встретили данные, характеризующие количественные и качественные показатели эхографической структуры желтого тела, патогномоничные для НЛФ [9,10], что и послужило основанием для проведения нашего исследования.

Материалы и методы

Обследовано 80 пациенток с клиническим диагнозом НЛФ. Контрольную группу составили 80 здоровых фертильных женщин с регулярным менструальным циклом. Ультразвуковое исследование выполнялось с помощью трансабдоминального конвексного (3,5МГц) и трансвагинального конвексного (5МГц) датчиков.

В ходе ультразвукового обследования матки измерялась толщина эндометрия, оценивалась его структура. При исследовании яичников определялись объемы желтого тела и яичника, вычислялось отношение объема желтого тела к объему яичника, оценивалась структура и эхогенность желтого тела, а также толщина и эхогенность его стенки. Мы проследили за процессом формирования желтого тела с момента овуляции. Оценка количественных показателей проводилась в середину секреторной фазы на 20-24-йдень менструального цикла.

Источник

Хронический эндометрит — проблема и решения

Рассмотрены факторы риска развития хронического эндометрита, клинические симптомы заболевания, методы диагностики и подходы к комплексной терапии.

An examination was performed on the factors of the risk of the development of chronic endometritis, clinical symptoms of disease, methods of diagnostics and approaches to complex therapy.

В структуре гинекологической патологии у женщин репродуктивного возраста частота хронического эндометрита (ХЭ) по данным разных авторов составляет от 3% до 73% [3, 4]. Это связано, прежде всего, с трудностями морфологической верификации диагноза, различиями в исходно анализируемом материале и контингенте больных, значительной вариабельностью числа наблюдений. По нашим данным, частота ХЭ среди гинекологических больных составляет около 3%.

В настоящее время актуальность проблемы ХЭ приобретает не только медицинское, но и социальное значение, поскольку данное заболевание часто приводит к нарушению репродуктивной функции, являясь причиной бесплодия, неудачных попыток экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), невынашивания беременности (НБ), осложненного течения беременности и родов [1].

Хронический эндометрит — клинико-морфологический синдром, характеризующийся комплексом морфофункциональных изменений эндометрия воспалительного генеза, приводящих к нарушению нормальной циклической трансформации и рецептивности ткани.

Среди пациенток с ХЭ 97,6% составляют женщины репродуктивного периода, что подчеркивает особую значимость данной патологии с точки зрения влияния на репродуктивную функцию [2].

У женщин с бесплодием ХЭ встречается в 12–68% случаев, достигая своего максимума при наличии трубно-перитонеального фактора бесплодия. У больных с неудачными попытками ЭКО и переноса эмбрионов (ПЭ) частота ХЭ возрастает до 60% и более. Наибольшие показатели распространенности ХЭ отмечены у больных с привычным невынашиванием беременности и составляют более 70% [5, 6].

По данным различных авторов, факторами риска развития ХЭ являются все инвазивные вмешательства в полости матки (гистероскопия, выскабливание полости матки, биопсия эндометрия, гистеросальпингография, манипуляции в программах вспомогательных репродуктивных технологий и др.), инфекционно-воспалительные осложнения после беременностей и родов, использование внутриматочных спиралей (ВМС), инфекции влагалища и шейки матки, бактериальный вагиноз, деформации полости матки с нарушением циклического отторжения эндометрия, лучевая терапия в области органов малого таза [1, 7, 8].

В современных условиях эндометрит характеризуется рядом особенностей: изменением этиологической структуры с увеличением значимости вирусной и условно-патогенной флоры, ростом резистентности флоры к фармакотерапии, трансформацией клинической симптоматики в сторону стертых форм и атипичного течения, длительными сроками терапии и высокой ее стоимостью [9]. Современная общепризнанная классификация ХЭ, выстроенная по этиологическому фактору, претерпела в последнее десятилетие значительные изменения в сторону расширения перечня специфических форм заболевания. Существуют вирусные (вирус папилломы человека — ВПЧ, цитомегаловирус, вирус иммунодефицита человека), хламидийные, микоплазменные, грибковые, протозойные и паразитарные специфические эндометриты, отдельно выделен саркоидоз эндометрия [1, 10]. Для идентификации инфекционного агента обязательно проводить тщательное микробиологическое исследование соскоба эндометрия с определением чувствительности флоры к антибактериальным препаратам. В одной трети случаев при гистологически верифицированном ХЭ выявляются стерильные посевы эндометрия, что может свидетельствовать о важной роли условно-патогенной флоры в развитии воспалительного процесса или недостаточной детекции возбудителя, особенно в случае вирусной инвазии [11]. Длительная и часто бессимптомная персистенция инфекционных агентов в эндометрии приводит к выраженным изменениям в структуре ткани, препятствуя нормальной имплантации и плацентации, формируя патологический ответ на беременность, а также вызывает нарушение пролиферации и нормальной циклической трансформации ткани [12]. По различным данным, у больных с бесплодием частота ХЭ составляет в среднем 10% (от 7,8 до 15,4%). Среди женщин с верифицированным ХЭ в 60% случаев диагностируется бесплодие (в 22,1% — первичное бесплодие, в 36,5% — вторичное бесплодие), неудачные попытки ЭКО и переноса эмбрионов в анамнезе отмечены у 40% женщин [4, 12]. Клиническая картина ХЭ в значительной степени отражает глубину структурных и функциональных изменений в ткани эндометрия. Неполноценная циклическая трансформация эндометрия на фоне воспалительного процесса, нарушение процессов десквамации и регенерации функционального слоя эндометрия приводят к появлению основного симптома заболевания — маточных кровотечений (перименструальные, межменструальные). Достаточно постоянными являются жалобы на тянущие боли внизу живота, дисменорею и диспареунию, нередко отмечаются серозные и серозно-гноевидные бели. Среди клинических симптомов особое место занимает бесплодие (преимущественно вторичное), неудачные попытки ЭКО и НБ. Более половины пациенток в анамнезе имеют инвазивные вмешательства в полости матки и на органах малого таза. Часто хронический эндометрит сочетается с хроническим сальпингоофоритом и спаечным процессом в малом тазе. Важно отметить, что использование минимальных критериев для диагностики воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ), предложенных CDC (Centers for Disease Control and Prevention, США, 1993), информативно в случае с хроническим эндометритом только в 33% [7]. В целом у 35–40% пациенток какие-либо клинические симптомы заболевания отсутствуют [8, 13]. Диагностика ХЭ основана на анализе клинических симптомов, данных анамнеза, эхографической картины [2, 11]. Обязательным этапом диагностики заболевания является морфологическое исследование эндометрия [14].

Эхографические критерии ХЭ впервые разработаны профессором В. Н. Демидовым с соавт. (1993 г.). Исследование проводят дважды на 5–7 и 17–21 день менструального цикла. Часто при ХЭ полость матки после менструации расширена до 0,4–0,7 см, в ряде случаев имеется асимметричность расширения полости матки и неровность внутренней поверхности эндометрия. Изменение структуры эндометрия также выражается в возникновении в зоне срединного М-эха участков повышенной эхогенности различной величины и формы. Внутри участков выявляются отдельные зоны неправильной формы и сниженной эхогенности. Другой важный признак — наличие пузырьков газа, иногда с характерным акустическим эффектом «хвоста кометы». В базальном слое эндометрия часто визуализируются четкие гипер­эхогенные образования диаметром до 0,1–0,2 см, представляющие собой очаги фиброза, склероза или кальциноза. Довольно редким, но важным признаком эндометрита является асимметрия толщины передней и задней стенок эндометрия. О наличии патологии свидетельствует также истончение М-эха во второй трети менструального цикла менее 0,6 см. У каждой пятой больной отмечается наличие нескольких из перечисленных признаков [15].

В настоящее время для диагностики внутриматочной патологии широко используется гистероскопия [16]. Наиболее частыми признаками воспалительного процесса в эндометрии являются: неравномерная толщина эндометрия — 30% случаев, полиповидные нарастания — 32,2%, неравномерная окраска и гиперемия слизистой оболочки — 23% и 11,8%, точечные кровоизлияния — 9%, очаговая гипертрофия слизистой оболочки — 7%. Трудности гистероскопической интерпретации данных связаны с отсутствием типичных макроскопических признаков хронического эндометрита, с очаговым характером воспалительного процесса и стертыми формами заболевания [17]. По разным данным гистероскопия позволяет по макроскопическим признакам точно идентифицировать хронический эндометрит только в 16–35% случаев [7, 16]. При подозрении на ХЭ гистероскопия важна для исключения всего спектра внутриматочной патологии, но для верификации диагноза во всех случаях необходимо проведение морфологического исследования эндометрия [8].

«Золотым стандартом» диагностики ХЭ является морфологическое исследование эндометрия, которое должно быть обязательным звеном алгоритма обследования [7, 13]. Диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки производят в среднюю и позднюю фазу пролиферации, на 7–10 день менструального цикла. В последние годы общепринятыми критериями морфологической диагностики ХЭ являются [1]:

Несмотря на значительное развитие фармакологической основы терапии, лечение ХЭ в настоящее время представляет значительные трудности для клиницистов [4].

Комплексная терапия ХЭ должна быть этиологически и патогенетически обоснованной, поэтапной и базироваться на результатах максимально тщательного обследования [5]. Алгоритм лечения должен учитывать все звенья патогенеза заболевания.

Необходимость использования этиотропных препаратов для элиминирования повреждающего агента или снижение вирусной активности не вызывает сомнения. Принимая во внимание, что почти в 70% случаев ВЗОМТ применение рутинных методов диагностики не позволяет выявить этиологический фактор, эмпирическая антимикробная терапия при ХЭ всегда оправдана и приводит к достоверному уменьшению частоты клинических симптомов. При этом она должна обеспечивать элиминацию широкого спектра возможных патогенных микроорганизмов, включая хламидии, гонококки, трихомонады, грамотрицательные факультативные бактерии, анаэробы, стрептококки и вирусы. Оправдано назначение нескольких курсов этиотропной терапии со сменой групп препаратов [5, 18].

Выбор группы лекарственных препаратов зависит от данных микробиологического исследования содержимого влагалища и полости матки, анамнестических указаний на использование антибактериальных препаратов в течение последнего года, от выраженности клинической симптоматики и обширности воспалительного процесса [16].

Основу базовой антибактериальной терапии должны составлять комбинации фторхинолонов и нитроимидазолов; цефалоспоринов III поколения, макролидов и нитроимидазолов, а также сочетание защищенных пенициллинов (амоксициллин/клавулановая кислота) с макролидами. При наличии вирусной инфекции (чаще вируса простого герпеса) в зависимости от клинической картины применяют современные аналоги нуклеозидов (Ацикловир или Валтрекс), как правило, в длительном режиме — в течение не менее 3–4 месяцев [3, 19].

Одновременно на основании данных иммунного и интерферонового статуса проводится коррекция иммунных нарушений [20].

Второй этап лечения ХЭ направлен на восстановление морфофункционального потенциала ткани и устранение последствий вторичных повреждений: коррекция метаболических нарушений и последствий ишемии, восстановление гемодинамики и активности рецепторного аппарата эндометрия. Данный этап лечения крайне важен, должен быть продуманным и достаточно продолжительным [11].

Метаболическая терапия при ХЭ направлена на усиление тканевого обмена, активацию энергетических процессов в клетках, устранение последствий гипоксии ткани, в том числе угнетение анаэробного гликолиза [4, 12]. С этой целью используются комплексные метаболические препараты, длительность приема которых должна составлять не менее 3–4 недель. Представителем данной группы препаратов является Актовегин, полученный посредством диализа и ультрафильтрации, в состав которого входят низкомолекулярные пептиды и дериваты нуклеиновых кислот. Актовегин активирует клеточный метаболизм путем увеличения транспорта, накопления и усиления внутриклеточной утилизации глюкозы и кислорода, что приводит к ускорению метаболизма аденозинтрифосфата (АТФ) и повышению энергетических ресурсов клетки. Актовегин удобен для приема. Его выпускают и в таблетках, и в растворе для инъекций. Поэтому женщины, которые по каким-либо причинам не могут лечь в стационар или систематически приезжать на прием, принимают его дома по схеме, расписанной врачом. Актовегин таблетки принимают, не разжевывая, перед едой, запивая небольшим количеством жидкости, по 1 таблетке 2 раза в день в течение 30 дней [21]. При введении в форме инфузии к 200–300 мл основного раствора (0,9% раствор хлорида натрия или 5% раствор декстрозы) добавляют 10–20 мл Актовегина, раствор используют по следующей схеме: внутривенно через день в течение не менее двух недель. Скорость введения: около 2 мл/мин [22].

Положительное влияние Актовегина на кровообращение связано с улучшением доставки и утилизации кислорода, увеличением перфузии глюкозы и восстановлением аэробного метаболизма как в периферических тканях, так и в нейрональных структурах. Путем активации фермента супероксиддисмутазы препарат оказывает выраженное антиоксидантное и противоишемическое действие. Актовегин хорошо сочетается с другими лекарственными средствами, что очень удобно для комплексного лечения хронического эндометрита.

Традиционно в комплексной терапии ХЭ применяются физические факторы. Наиболее часто в комплексной терапии ХЭ применяют электроимпульсную терапию, интерференционные токи, переменное магнитное поле низкой частоты, ток надтональной частоты. Задачи физиотерапии при ХЭ заключаются в улучшении гемодинамики органов малого таза, стимуляции функции рецепторов, ускорении процессов регенерации эндометрия, повышении иммунологических свойств [4].

Дискуссионными остаются вопросы о целесообразности использования в комплексном лечении ХЭ циклической гормональной терапии. В настоящее время считается, что при хроническом эндометрите оправдано только дифференцированное назначение гормонотерапии при наличии гипофункции яичников или ановуляции. Потенциал к патологической регенерации ткани, который таит в себе хроническое воспаление, при назначении циклической заместительной гормональной терапии может быть усилен и реализован [3, 8].

Контроль эффективности терапевтических мероприятий должен проводиться не ранее чем через 2 месяца после окончания лечения с учетом эффекта последействия физиотерапии [2, 5]. При этом оценивается динамика клинических симптомов, проводится ультразвуковое исследование матки (допплерометрия сосудов матки) и аспирационная биопсия эндометрия (на 7–10 день менструального цикла) с последующим морфологическим исследованием эндометрия [1, 11].

Литература

А. З. Хашукоева, доктор медицинских наук, профессор
Н. Д. Водяник, кандидат медицинских наук, доцент
С. А. Хлынова, кандидат медицинских наук
Е. А. Цомаева

ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздравсоцразвития России, Москва

Источник

Патология эндометрия – что это такое?

Стенка матки состоит из трех слоев: серозного, мышечного и слизистого. Так вот слизистый слой, который выстилает полость матки, и называется эндометрием. Эндометрий в свою очередь состоит из базального и функционального слоев. Толщина первого слоя всегда одинаковая, он имеет постоянную структуру. А в функциональном слое под действием гормонов постоянно происходят изменения, благодаря которым у женщин ежемесячно возникает менструация.

Патология эндометрия – это чрезмерное разрастание клеток эндометрия, а гиперплазия эндометрия, полип эндометрия – это в свою очередь частные случаи от такого собирательного диагноза, как патология эндометрия.

Как же проявляется данная патология

Нарушениями менструального цикла: изменением характера менструаций (стали более длительными и/или обильными), задержки менструации, мажущие выделения после окончания менстурации.

У женщин более старшего возраста после прекращения менструаций могут наблюдаться однократные или повторяющиеся скудные кровянистые выделения из матки.

Боли встречаются нечасто, при развитии некротических процессов и воспаления.

А чаще всего, особенно в молодом возрасте, патология эндометрия протекает бессимптомно и выявляется при проведении ультразвукового исследования.

Причины патологии эндометрия чаще всего эндокринно-метаболические. То есть, с одной стороны, это гормональный дисбаланс, а с другой – нарушение обмена веществ. Например:

Первый этап: осмотр гинеколога. Не следует игнорировать этот этап, так как именно гинеколог выслушает ваши жалобы, проведет осмотр и определит дальнейшую тактику наблюдения и перечень необходимых обследований.

Второй этап: УЗИ органов малого таза. Когда женщина менструирует, то информативнее всего УЗИ проводить на 5-7 день менструального цикла, но все зависит от ситуации. И именно ваш гинеколог определит: необходимо сделать УЗИ в ближайшие дни или отложить исследование на 5-7 день цикла.

Третий этап: Раздельное диагностическое выскабливание полости матки или гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием. Проводится после предварительного дообследования и необходимых консультаций, если есть сопутствующая патология. Гистероскопия – это один из методов обследования в гинекологии, c помощью которого врач осматривает внутреннюю поверхность матки. Чаще всего гистеросокопию выполняют при полипах эндометрия, чтобы уточнить локализацию и провести ревизию после удаления полипа.

Данный этап необходим, чтобы понять какова же гистология – какие клетки по строению в измененном эндометрии. От гистологического ответа будет зависит дальнейшая тактика вашего врача-гинеколога.

После получения результатов гистологического исследования врач определяет нужно вам принимать какие-то препараты или достаточно будет просто наблюдения в динамике. Чаще всего УЗИ-контроль проводят через 3 и 6 месяцев, но иногда сроки проведения УЗИ могут изменяться. При отсутствии патологии на УЗИ через 3 и 6 месяцев дальнейший контроль можно проводить 1 раз в год.

Источник

Эндометрий фазы секреции с признаками ее неполноценности что

Хронический эндометрит (ХЭ) – это стойкое воспалительное заболевание слизистой оболочки эндометрия, нарушающее децидуализацию в фазе «имплантационного окна». Чаще всего ХЭ протекает бессимптомно либо с такими клиническими проявлениями, как аномальное маточное кровотечение, диспареуния, тазовые боли и лейкорея. Соответственно, из-за отсутствия жалоб пациента заболевание может быть упущено из внимания в клинической практике [1, 2]. Диагностика данного заболевания часто представляет сложность из-за многообразия объективных клинических признаков. Диагностическая ценность применяющихся методов исследования различна, встречаются ложноотрицательные результаты. По этим причинам распространенность данного заболевания остается неизвестной. Установлено, что нарушение децидуализации, которое влечет за собой снижение восприимчивости эндометрия к бластоцисте, приводит к бесплодию, безуспешности попыток экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), привычному невынашиванию беременности и преэклампсии [3–5].

Цель работы: анализ результатов современных исследований, посвященных изучению характеристик морфологических проявлений и нарушений функции эндометрия при разных типах ХЭ, сравнению диагностической ценности разных методов диагностики.

В клинической практике распространено использование гистологического и иммуногистохимического исследований биоптата эндометрия, при которых определяют наличие плазмоцитарной инфильтрации стромы. Однако изолированное применение только лишь этих методов для постановки диагноза является спорным ввиду того, что современные исследования опровергают факт постоянного присутствия плазматических клеток в воспалительном процессе [6]. На сегодняшний день также существуют данные, подтверждающие наличие плазмоцитов в строме эндометрия фертильных женщин. В проспективном исследовании Liu, Yingyu et al. постановка диагноза основана на подсчете плазматических клеток в единице площади ткани. В данном случае предложен максимальный предел нормального референсного диапазона, составляющий 5,15 клетки CD138 + / 0,1 мм 2. Значения основаны на диагностике биоптата эндометрия фазы «имплантационного окна» когорты, состоящей из 40 женщин, родивших как минимум одного живого ребенка в течение предыдущих 2 лет; 95-й процентиль именно этих результатов был использован для определения пределов нормы. Однако объем выборки этой группы признан авторами как возможное ограничение исследования [7].

Наличие плазмоцитов может свидетельствовать о непрерывном иммунном ответе на определенные антигены или вещества. К наиболее распространенным бактериям, вызывающим ХЭ, относятся C. trachomatis, Enterococcus, E. coli, G. vaginalis, Klebsiella pneumoniae, M. hominis, N. gonorrhoeae, Staphylococcus и Streptococcus [8]. Moreno, Inmaculada et al. выявили, что стрептококки при ХЭ присутствуют гораздо чаще, чем другие патогены, ассоциируемые с данным заболеванием, при этом C. trachomatis и N. gonorrhoeae были обнаружены с наименьшей частотой и не во всех протестированных образцах. В данном исследовании была проанализирована бактериальная ДНК биоптата эндометрия 113 пациентов с установленным ХЭ при помощи ПЦР в реальном времени [8]. В исследовании Liu, Yingyu et al. наиболее многочисленными представителями микробиоты группы с ХЭ оказались Dialister, Bifidobacterium, Prevotella, Gardnerella и Anaerococcus в сравнении с группой без ХЭ. Авторы также отметили весомую роль Lactobacillus, способных производить перекись водорода и молочную кислоту, препятствуя этим заселению эндометрия патогенными микроорганизмами. Исследование подтвердило, что Lactobacillus являются самыми многочисленными микроорганизмами здорового эндометрия, но их представительство гораздо меньше при ХЭ [9]. Среднее относительное содержание Lactobacillus в образцах эндометрия группы бесплодных пациентов с установленным ХЭ (n = 12) оказалось в 42,7 раза ниже, чем в группе бесплодных пациентов без ХЭ (n = 118) (1,89 % против 80,7 %, критерий Манна–Уитни, P = 0,034); наблюдалась отрицательная корреляция между Lactobacillus и каждым из Anaerococcus, Finegoldia и Gardnerella, ассоциируемыми с преждевременными родами и бактериальным вагинозом [9]. Авторы другого исследования [10], результаты которого противоречат представленным выше данным, отмечают весомую роль способа сбора проб для анализа, предполагая этот фактор влияющим на результаты диагностики, а именно – при трансвагинальном способе сбора биологического материала возможна контаминация инструментария вагинальными лактобактериями. Winters, Andrew D et al. выяснили, что лактобактерии не являются доминирующими представителями резидентной микробиоты здорового эндометрия. При помощи секвенирования данный микроорганизм был обнаружен в 3 из 13 проб, полученных из средней трети эндометрия после гистерэктомии, выполненной по причине миомы. Однако авторы выразили сомнение относительно восприятия данной микробиоты как нормальной, учитывая наличие миомы [10]. Поэтому роль и количество лактобактерий в резидентной микробиоте здорового эндометрия на сегодняшний день остаются невыясненными.

Известно, что факторами, предрасполагающими к возникновению хронического эндометрита, являются искусственное прерывание беременности и длительное непрерывное использование внутриматочных средств (ВМС) сроком более 60 месяцев [11, 12]. Эти данные отражены в исследовании Ю.А. Петрова, в котором были проанализированы соскобы слизистой оболочки матки 638 женщин, применявших инертные ВМС в течение 3 месяцев – 12 лет. Картина эндометрия при внутриматочной контрацепции 6,9 % женщин оценена как хронический неспецифический эндометрит. Частота ХЭ возрастала в 2–3 раза при использовании ВМС в течение 5–12 лет. Диагноз был установлен на основе морфологических признаков ХЭ – при наличии воспалительных инфильтратов, состоящих преимущественно из лимфоидных и плазматических клеток, а также наличии склеротических изменений в стенках сосудов, фиброзировании стромы и т.д. [12].

Одним из наиболее информативных методов диагностики является гистероскопия, однако ХЭ отличается визуальным многообразием эндоскопических проявлений, при этом некоторые характерные признаки могут отсутствовать, что тоже может затруднять постановку диагноза. Более раннее ретро- и проспективное исследование определило частоту встречаемости разных эндоскопических характеристик среди трех макротипов – гипопластического, гиперпластического и смешанного. В исследовании принимали участие пациенты с ранними репродуктивными потерями (неразвивающаяся беременность, самопроизвольный выкидыш, артифициальный аборт, неудачи ЭКО) сроком до 6 месяцев после внутриматочного вмешательства. Результаты ретроспективного гистероскопического анализа когорты с установленным ХЭ (n = 160), экстраполированные на когорту с ранними репродуктивными потерями и различной частотой ХЭ в проспективном исследовании (n = 390), привели к выводу о том, что диагностическая ценность изолированной гистероскопической оценки сомнительна для всех эндоскопических вариантов ХЭ. Выявление гипопластического типа оказалось наиболее затрудненным. Ретроспективный анализ выявил следующую визуальную характеристику ХЭ. При гиперпластическом варианте слизистая бледно-розовая, равномерной окраски, но неравномерно гипертрофированная (62 %), сосудистый рисунок не выражен. Отек стромы визуализировался в наибольшей степени в сравнении с остальными эндоскопическими вариантами – у трети (32 %), что в 2 раза чаще, чем при смешанном макротипе, и в 3 раза – при гипопластическом (14,3 %). Очаговая или диффузная гиперемия диагностировалась несколько реже – в 1,5 раза в сравнении со смешанным вариантом (46 % и 61,3 % соответственно), тогда как ее комбинация с отеком стромы позволяла диагностировать ХЭ практически у каждой второй больной (54 %) с гиперпластическим макротипом. Наиболее диагностически значимым оказалось сочетание отека стромы, гиперемии слизистой и микрополипов (отмечалось у подавляющего большинства (82 %)), выступающее своеобразной «визитной карточкой» данного эндоскопического варианта.

При гипопластическом варианте эндоскопическая визуализация давала наиболее однозначную в сравнении с остальными макротипами картину: бледная, тусклого белесоватого цвета слизистая определялась практически у каждой второй женщины с ХЭ (45,7 %), неравномерная толщина с преобладанием истонченного эндометрия – более чем у половины (57,1 %). Эпизоды отека стромы визуализировались в наименьшей степени – лишь у каждой седьмой (14,3 %), его комбинация с гиперемией слизистой – у каждой шестой (17,1 %), однако, в целом, сосудистый рисунок был не выражен, вплоть до отсутствия его местами – у четверти (22,8 %). Внутриматочные синехии диагностировались практически у двух третей (62,9 %) пациенток, в 2 раза чаще, чем при смешанном макротипе (26,7 %), и в 6 (10 %) – при гиперпластическом, определяя принадлежность к гипопластическому варианту ХЭ.

При смешанном типе слизистая бледно-розовая, неравномерной окраски (49,4 %) и толщины (77,3 %), с чередованием неизмененных участков эндометрия с участками истонченного, с выраженным сосудистым рисунком эндометрия. Очаговая или диффузная гиперемия слизистой определялась практически у двух третей (61,3 %), в равной степени с полиповидными разрастаниями эндометрия (62,7 %), однако комбинация микрополипов с отеком стромы и гиперемией слизистой фигурировала несколько чаще (74,7 %).

Частота внутриматочных синехий в проспективном исследовании оказалась наибольшей при гипопластическом варианте ХЭ – у четверти (28,9 %), тогда как при остальных эндоскопических вариантах – в 3 раза реже (в среднем 8,3 %). Полип эндометрия (или очаговая гиперплазия эндометрия) был обнаружен в каждом десятом случае (в среднем в 10,3 %) и фигурировал только при смешанном и гиперпластическом вариантах [13].

Cicinelli, Ettore et al. предложили еще один гистероскопический критерий для постановки диагноза ХЭ – геморрагические пятна. Данный признак встречается у пациентов с ХЭ как самостоятельно, так и в сочетании с другими патологическими изменениями. Авторы рассматривают хронический воспалительный процесс как причину повреждения сосудов [14]. Bouet, Pierre-Emmanuel et al. добавили, что гиперемия эндометрия может сопровождаться появлением единичных или множественных диффузных мелких белых участков [15].

Диагностика ХЭ усложнена не только многообразием своих проявлений, но и отсутствием надежной информативности некоторых методов. Проспективное исследование [6] выявило сомнительную диагностическую ценность эхографии (колеблется в пределах 81,2–83,1 %), о чем свидетельствуют ложноотрицательные результаты: с помощью этого метода не всегда можно распознать наличие изменений слизистой оболочки, полипы и синехии, которые иногда способны визуализироваться при помощи гистероскопии. Возможности гистероскопического метода оказались более информативными, его диагностическая ценность составила 87,5–94,2 %. Более высокая чувствительность гистероскопии в сравнении с эхографией подтверждается также другими исследованиями [16]. Однако ХЭ может быть «замаскирован» внутриматочными спайками и визуально не измененной слизистой оболочкой, которые не удается визуализировать. Данный факт подтверждается результатами гистологического исследования, при котором удалось выявить очаговый фиброз стромы, микрополипы, а также очаговую и диффузную воспалительную инфильтрацию стромы лимфоцитами. Также при гистологическом исследовании были выявлены случаи отсутствия плазмоцитарной инфильтрации – признак, которым часто руководствуются при постановке диагноза. Иммуногистохимическое исследование, направленное на выявление маркера плазмоцитов – СD 138, проявило наибольшую информативность, с его помощью удалось выявить плазмоциты в тех локализациях, где гистологический метод был бессилен и присутствовала неполная картина ХЭ [6]. Эти данные согласуются с результатами других работ, в которых подтверждается максимальная информативность иммуногистохимического исследования в сравнении с другими методами диагностики [7, 15]. Важно отметить, что фаза менструального цикла и толщина биоптата значительно влияют на результат данного метода: в 15 % образцов в секреторной фазе плазматические клетки присутствуют лишь в базальном слое, который может быть упущен в процессе биопсии [17].

ХЭ препятствует децидуальному преобразованию эндометрия в фазу «имплантационного окна». Нарушения секреторных преобразований проявляются в виде поздней стадии фазы пролиферации, гипофункции эндометрия или дисхронизма пролиферации – неполноценной фазы секреции с асинхронным развитием желез в стадии поздней пролиферации и начала ранней секреции. Поздняя стадия фазы пролиферации на 21–22-й день менструального цикла характерна только для гиперпластического типа, гипофункциональный эндометрий в этот же период возможен только при гипопластическом типе ХЭ. Дисхронизм пролиферации эндометрия встречается как при гиперпластическом, так и при гипопластическом типах, однако гораздо реже, чем поздняя стадия пролиферации или гипофункция [18].

Децидуализация эндометрия – крайне важный процесс для имплантации и нормального развития беременности, в его основе лежит дифференцировка стромальных клеток в другой тип клеток, являющийся терминальным и изначально генетически запрограммированным. Этот процесс осуществляется подавлением генов, участвующих в провоспалительной реакции и препятствующих тканевой инвазии, а также повышением экспрессии генов, ответственных за клеточную пролиферацию и толерантность к антигенам плода [19]. Таким путем происходит мезенхимально-эпителиальная трансформация: под влиянием эстрадиола, прогестерона и множества других факторов мезенхимальные клетки стромы эндометрия приобретают эпителиоидные характеристики – расширенную цитоплазму, шероховатый эндоплазматический ретикулум, который необходим для интенсивной секреции, округлые ядра; повышается экспрессия белков, участвующих в усилении межклеточных коммуникаций, реорганизуется актиновый цитоскелет. В итоге клетки становятся более восприимчивыми к бластоцисте, процессы способствуют инвазии [20]. Установлено, что при ХЭ начинает преобладать обратный процесс – эпителиально-мезенхимальная трансформация, которая характеризуется потерей межклеточных контактов, утратой полярности эпителиальных клеток и приобретением подвижности, свойственной мезенхимальным клеткам [21]. Эти переходные явления сопровождаются изменением экспрессии белков, характерных для эпителиальных и мезенхимальных клеток. Е-кадгерин участвует в межклеточных контактах между эпителиоцитами, используется в качестве маркера данного вида клеток [22], в то время как N-кадгерин является мезенхимальным маркером [20]. Известно, что при ХЭ экспрессия E-кадгерина может быть снижена, в то же время экспрессия N-кадгерина, наоборот, повышена, что подтверждает преобладание эпителиально-мезенхимальной трансформации.

Детальное подтверждение нарушений децидуализации, проявляющихся при ХЭ, представило исследование D. Wu, F. Kimura, L. Zheng et al., в котором наблюдалась функция культуры стромальных клеток эндометрия периода «имплантационного окна» 9 пациенток с установленным ХЭ и 8 пациенток без ХЭ. Выяснилось, что при ХЭ значительно снижены секреция и экспрессия мРНК маркеров децидуализации – пролактина и белка, связывающего инсулиноподобный фактор роста-1 (ИФР-1) [2]. Пролактин стимулирует рост и инвазию трофобласта, способствует иммунотолерантности, подавляет экспрессию провоспалительного цитокина IL-6, ингибирует 20ɑ- гидроксистероиддегидрогеназу – фермент, катаболизирующий прогестерон. ИФР-1 стимулирует инвазию трофобласта, секретируется вместе с пролактином децидуализированными клетками [20]. В образцах с ХЭ с помощью иммуногистохимического окрашивания была установлена повышенная экспрессия рецепторов эстрогена и прогестерона, в то же время было выявлено значительное увеличение количества стромальных клеток в результате гормональной индукции децидуализации in vitro. Данный факт отражает нарушение ответа стромальных клеток на выработку прогестерона, а именно снижение потенциала дифференцировки при высокой активности пролиферации под влиянием эстрадиола. Особенно многочисленными оказались стромальные клетки в тех биоптатах, в которых концентрация пролактина и ИФР-1 была минимальной либо эти маркеры децидуализации отсутствовали. Этот результат согласуется с исследованием, представленным в данном обзоре ранее, где была установлена поздняя стадия фазы пролиферации на 21–22-й день менструального цикла при гиперпластическом типе хронического эндометрита [18]. Таким образом, подтверждается нарушение восприимчивости эндометрия к бластоцисте. В дополнение к этим данным установлено, что при ХЭ повышена экспрессия ядерного маркера пролиферации клеток Ki-67 в эпителиальных клетках и строме, а также повышена экспрессия генов, препятствующих апоптозу, – BCL2 и BAX, что отражает пролиферативные процессы эндометрия в период секреторной фазы [23]. Данные о гипофункции эндометрия согласуются с результатами другого исследования, в котором отмечены склероз сосудов микроциркуляторного русла, дистрофически-атрофические поражения клеток базального и железистого слоев, отражающие интенсивность апоптоза. Наиболее часто эти изменения встречались именно при гипопластическом типе (85,1 %), реже – при смешанном типе (37,9 %) [6]. Длительное течение ХЭ, сопровождающееся фиброзом с воспалительной инфильтрацией, грозит нарушением архитектоники слизистой оболочки, что тоже приводит к проблемам репродуктивного здоровья.

Важно отметить, что при реализации комплексного и дифференцированного подхода, который требуется для каждого конкретного эндоскопического макротипа ХЭ, удается успешно восстановить нормальную функцию эндометрия. Наиболее затрудненной может оказаться диагностика гипопластического типа, лечение в данном случае требуется более длительное с неоднократными курсами процедур, направленными на улучшение микроциркуляции в эндометрии (пелоидотерапия, физиолечение, ангиоактивные препараты, метаболический курс) [10]. В большинстве случаев антибактериальная терапия способствует устранению воспалительного процесса. Доказано, что лечение антибиотиками повышает частоту наступления беременности (ОШ 4,02), нормально развивающихся беременностей/живорождений (ОШ 6,81), способствует успешной имплантации при ЭКО (ОШ 3,24) [24].

Заключение

ХЭ препятствует децидуальному преобразованию эндометрия в фазу «имплантационного окна», что в дальнейшем нарушает имплантацию и способно явиться причиной бесплодия и осложнений беременности, но данное заболевание может быть не выявлено различными методами диагностики из-за многообразия проявлений. Наиболее информативными представляются иммуногистохимическое исследование и гистероскопия в сравнении с другими методами диагностики ХЭ. Однако изолированное использование одного из этих методов для постановки диагноза является спорным: имеются данные о случаях наличия плазмоцитов в эндометрии фертильных женщин и непостоянном присутствии плазмоцитарной инфильтрации при воспалительном процессе; ХЭ отличается визуальным многообразием эндоскопических проявлений, при этом некоторые характерные признаки могут отсутствовать, что тоже может затруднять постановку диагноза. Наибольшее количество ложноотрицательных результатов получено при использовании эхографии.

Источник