Энтероцеле в гинекологии что это

Пролапс органов тазового дна

Пролапс гениталий

В медицине термином «пролапс гениталий» обозначают выпадение или смещение органов женской половой системы. Проблемы могут возникнуть не только с маткой, но и с мочевым пузырем или прямой кишкой.

В нормальном состоянии все эти органы поддерживаются на нужном месте благодаря усилиям соответствующих мышц и связок. Но существует немало факторов, которые могут ослабить мышцы, что приведет к увеличению риска развития заболевания. Среди таких причин ожирение, роды, физические нагрузки и так далее.

Различают несколько разновидностей пролапса, в зависимости от того, какой орган смещается или выпадает.

Пролапс свода влагалища

Пролапс свода влагалища, к сожалению, не редкое заболевание. Чем старше женщина, тем больше вероятности, что она услышит этот диагноз. Из пациенток возрастной группы 30-40 каждая 4-я страдает этим заболеванием, а после пятидесяти вероятность развития выпадения стенок влагалища составляет 50 %. Впрочем, и молодые женщины подвержены такому заболеванию, как опущение стенок влагалища, однако в этом случае риск ниже: до 30 лет лишь каждая десятая пациентка гинеколога сталкивается с подобными проблемами.

Чем провоцируется опущение влагалища? Если мышцы абдоминальной и тазовой области ослаблены, то возникает пролапс свода влагалища. Кроме того, привести к развитию заболевания может повышение брюшного давления, спровоцированное нагрузками, поднятием тяжестей, частыми запорами. Причиной опущения влагалища могут быть и роды (тяжелые или большое их количество), пожилой возраст, ожирение.

По степени развития заболевания выделяют несколько стадий:

Нужно отметить, что пролапс влагалищных стенок часто протекает бессимптомно, то есть обнаружить его на ранней стадии практически невозможно.

Лечение зависит от степени запущенности процесса. Иногда способен помочь комплекс специальных упражнений, но чаще требуется хирургическая операция.

Цистоцеле

Способ лечения цистоцеле определяется стадией заболевания. Если речь идет о начальном этапе, то эффективен будет специальный комплекс упражнений. Также могут помочь влагалищные пессарии, в особенно сложных случаях показано оперативное вмешательство.

Ректоцеле

Опущение матки

Опущение матки представляет собой смещение органа вниз. К заболеванию приводит ослабление маточных связок, а также мышц/связок тазового дна.

В зависимости от стадии развития заболевания выделяют:

На самом деле, диагноз «опущение матки» в гинекологических кабинетах звучит довольно часто. Лечить данное заболевание необходимо: игнорирование проблемы приводит к более выраженному смещению органов, располагающихся в малом тазе.

На начальной стадии пациентки могут жаловаться на тянущие боли, локализованные в пояснице или внизу живота, также могут беспокоить бели и кровянистые выделения. На более поздних этапах развития заболевания пациентки могут сталкиваться с сопутствующими проблемами: мочекаменной болезнью, пиелонефритом, циститом и другими урологическими расстройствами. Отсутствие должного лечения может привести к перерастяжению мочеточников и почек.

Энтероцеле

Источник

Несостоятельность мышц тазового дна. Причины, симптомы и лечение

1. Общие сведения

Несостоятельность (в западной литературе – релаксация) мускулатуры малого таза представляет собой острую и актуальную проблему современной гинекологии, широко распространенную среди рожавших женщин. Прогрессирующая утрата тонуса мышц и связок тазового дна в конечном счете приводит к пролапсу (провисанию) расположенных здесь органов выделительной и репродуктивной систем, что в свою очередь негативно сказывается на сексуальной активности, психологическом состоянии и общем качестве жизни женщины. Кроме того, несостоятельность тазового мышечно-связочного аппарата связана с риском многочисленных серьезных осложнений и вторичных, присоединившихся заболеваний.

Согласно имеющимся медико-статистическим данным, страдают 30-40% женщин (частота некоторым образом зависит от региона), причем до 10% объективно нуждаются в хирургической коррекции. У большинства симптоматика начинает быстро развиваться и усугубляться в период пре- и постменопаузы, однако как минимум треть пациенток пребывает в наиболее активном репродуктивном возрасте, что придает проблеме не только сугубо клиническую, но и медико-социальную значимость. Вместе с тем, существенно изменить ситуацию к лучшему пока не удается ни в одной стране мира, несмотря на интенсивные исследования этиопатогенеза и напряженные поиски подходов к лечению и профилактике.

2. Причины

Главной причиной ослабления тазовой мускулатуры выступают естественные (вагинальные) роды, особенно затяжные и осложненные, с обширными акушерскими травмами.

К прочим причинам относятся дегенеративно-дистрофические процессы в тканях, обусловленные нарушениями клеточного питания при различных эндокринно-метаболических расстройствах, возрастные гистохимические изменения, постоянные физические перегрузки (особенно связанные с поднятием тяжестей), избыточная масса тела, склонность к запорам.

Факторы риска включают любые состояния и заболевания, обусловливающие повышенное давление в брюшной полости: асцит (водянка), дыхательная недостаточность, опухоли и т.д., а также врожденные особенности анатомического развития, соединительнотканную дефицитарность, некоторые нейропатии и т.д.

3. Симптомы и диагностика

В типичных случаях первым признаком ослабления мышц тазового дна становится неестественное зияние половой щели при разведенных бедрах, а затем и в состоянии покоя, – что резко повышает риск урогенитальных инфекций. Практически все пациентки в ранней стадии отмечают диспареунию той или иной степени выраженности (снижение качества сексуальных контактов и изменение эмоциональной окраски половой жизни, которая из желанной становится все более тягостной, неприятной, часто болезненной). К широко распространенным симптомам относятся характерные хлюпающие звуки при коитальных фрикциях, различные сфинктерные проблемы, аномальные выделения. Обычно симптомокомплекс постепенно прогрессирует с исходом в синдром пролапса тазовых органов. В возрасте после 45 лет, как минимум, 40% женщин испытывают проблемы с опущением матки и влагалища, появившимися и учащающими выпадениями, ректо-, цисто- и энтероцеле.

Диагноз устанавливают путем сопоставления анамнестических сведений, данных гинекологического осмотра и результатов дополнительных исследований (инструментальных и лабораторных). Общепринятой системы диагностических критериев на сегодняшний день нет, эти данные постоянно изучаются и уточняются. На практике применяют визуализирующие методы (рентгенография, МРТ, трансвагинальное УЗИ), манометрию, электромиографию, различные инновационные компьютеризированные технологии диагностики мышечного тонуса.

4. Лечение

Консервативный подход включает обязательную коррекцию образа жизни и устранение всех факторов (см. выше), способствующих прогрессированию связочно-мышечной несостоятельности. Необходима нормализация рациона, характера и режима нагрузок, восстановление естественного влагалищного микробиома. Неоднократно подтверждена универсальная эффективность специальной гимнастики, электростимуляции, различных вагинальных тренажеров и пессариев.

Все большее распространение получают малоинвазивные хирургические процедуры нитевой перинеопластики и лазерной терапии.

В наиболее запущенных и далеко зашедших случаях прибегают к восстановительной хирургии.

Источник

Энтероцеле в гинекологии что это

Чем грозит несостоятельность мышц тазового дна?

Если у женщины имеет место слабость (несостоятельность) мышц тазового дна, это может привести к опущению влагалища или матки вплоть до выпадения матки и влагалища. Мышцы и поддерживающие связки не удерживают органы в их нормальном положении, так что эти органы опускаются и, при определенных обстоятельствах, даже выступают из тела через влагалище (пролапс, выпадение). Следствием этого может быть утрата функций прилегающих органов – мочевого пузыря или кишечника.

Возможными симптомами слабости мышц тазового дна являются недержание мочи, а также, при более выраженном состоянии, нарушения опорожнения мочевого пузыря и кишечника. Для лечения слабости мышц тазового дна в зависимости от степени выраженности применяются, в том числе, следующие методы:

Симптомы слабости (несостоятельности) мышц тазового дна

Проблемы возникают тогда, когда вследствие слабости мышц тазового дна нарушается функция органов таза. К таким органам относятся следующие:

Возможными симптомами являются:

По причине сложной многоплановой симптоматики при слабости мышц тазового дна целесообразной является междисциплинарная концепция лечения.

Диагностика слабости (несостоятельности) мышц тазового дна

Базовая диагностика слабости мышц тазового дна включает в себя:

Самую важную информацию, как это часто бывает в медицине, можно получить в рамках целенаправленной подробной беседы для сбора анамнеза.

При необходимости для диагностирования слабости мышц тазового дна проводится дополнительная диагностика:

Лечение слабости (несостоятельности) мышц тазового дна

При слабости мышц тазового дна состояние опущения тазового дна и потеря функций прилегающих органов (мочевого пузыря, кишечника) часто связаны друг с другом. Однако они могут встречаться и в изолированной форме. Насколько разнообразными и индивидуальными являются субъективные жалобы пациенток со слабостью мышц тазового дна, настолько дифференцированными являются и различные методы лечения.

Лечение недержания мочи у женщин

При женском типе недержания мочи, в сущности, различают две формы, которые, однако, нередко возникают в сочетании друг с другом:

В соответствии с различными причинами возникновения болезни существенно различаются также концепции лечения.

При преимущественной симптоматике императивного (ургентного) недержания наряду с физиотерапевтическими мероприятиями («повторное обучение» мочевого пузыря, тренировка мышц тазового дна) в распоряжении врачей имеются различные холиноблокирующие медикаменты, при помощи которых можно достичь значительных улучшений. Однако зачастую эти медикаменты вызывают также существенные побочные действия. В этом случае для улучшения эластичности абсолютно необходимо хорошее врачебное сопровождение.

В лечении стрессового недержания мочи субуретральная имплантация свободной петли (слинга) (например, классическая операция с применением свободной синтетической петли (TVT)) хорошо зарекомендовала себя в качестве эффективного и малоинвазивного хирургического метода лечения. Показатель эффективности составляет здесь от 80 до 90%.

Необходимо упомянуть также более старый метод абдоминальной кольпосуспензии, который иногда еще применяется в сочетании с другими методами абдоминального хирургического лечения, например, с кольпосакропексией.

Вещество Дулоксетин, которое первоначально появилось на рынке в качестве антидепрессанта, теперь имеет также допуск для использования его с целью медикаментозного лечения стрессового недержания мочи и применяется в тех случаях, когда хирургическое лечение является невозможным.

Иногда после излечения стрессовое недержание мочи развивается снова. В этом случае, как и при гипотоническом мочеиспускательном канале, вышеназванные методы имеют более низкие шансы на успех. Лучшие шансы на излечение в таких случаях имеют методы с применением так называемых объемообразующих агентов, веществ, которые через специальный уретроскоп в виде инъекции вводятся в мочеиспускательный канал в качестве подслизистой «подушки». Таким образом они улучшают непроницаемость.

Лечение слабости (несостоятельности) мышц тазового дна при помощи хирургических методов

Лечение путем кольпосакропексии с использованием специальной сетки

В качестве нового стандартного метода для лечения пролапса гениталий (полного опущения) в последние годы хорошо зарекомендовала себя кольпосакропексия с использованием специальной сетки через абдоминальный доступ. Верхние части стенок влагалища укрепляются при помощи пришивания крупноячеистой сетки из полипропилена. В завершении хирург фиксирует данную сетку к надкостнице крестца. Таким образом он создает лишенное напряжения подвешивание влагалища. Существует множество вариантов данного метода, в том числе, с сохранением матки, если этого желает пациентка, или также в виде лапароскопического выполнения сакропексии.

Именно в случае с пожилыми женщинами старше 60 лет при рецидиве опущения или также при первичном пролапсе слепого мешка влагалища в течение многих лет все чаще проводятся влагалищные подвешивания с использованием сетки. Сетки при помощи соответствующим образом сформированных аппликационных креплений прикрепляются к определенным местам тазовой стенки:

Эти сетки располагаются под кожей влагалища и обеспечивают по большей степени физиологическое укрепление влагалища в области таза.

При повышенном давлении внутри брюшной полости (например, при ожирении или у курящих женщин) в этом случае также создается стабильное противодействие переносу давления на мочевой пузырь и прямую кишку.

Процент эрозий сетки (до настоящего момента наиболее распространенное осложнение после данного вмешательства) за последние годы постоянно снижается благодаря оптимизации материалов (частично рассасывающиеся сетки) и на данный момент составляет от 3 до 4 процентов.

В случае с распространенными ректоцеле (мешковидное выпячивание передней стенки прямой кишки во влагалище) с сопутствующим нарушением опорожнения кишечника по причине временной инвагинации в области прямой кишки (синдром обструктивной дефекации (ODS)) специалисты в области хирургической колопроктологии в последнее время все чаще с успехом проводят резекцию растянутой части кишки через ректальный доступ с применением медицинского степлера (операция STARR).

Источник

Методические рекомендации по реконструкции тазового дна с применением синтетических материалов

Классификация

Общепринятыми в мире являются две классификации пролапса тазовых органов (ПТО): POP-Q и Baden-Walker (half-way system – англ. – система полпути).

СИСТЕМА POP-Q

Принцип стадирования ПТО согласно системе POP-Q заключается в определении выраженности опущения с помощью измерения стандартных точек, обозначающих компартменты тазового дна. Ниже представлено описание этих точек, а также их значения при отсутствии генитального пролапса, используемых при стадировании пролапса тазовых органов. Точки, расположенные выше границы половой щели обозначаются знаком «-» (минус), а точки, расположенные ниже границы половой щели обозначаются знаком «+» (плюс). Все измерения – в сантиметрах.

! Исследование выполняется при опорожненном мочевом пузыре на высоте пробы Вальсальвы.

! В случае ношения пессария исследование производится не ранее, чем через сутки после его удаления.

! Исследование должно проводиться сначала с наполненным мочевым пузырем (для исключения оккультного недержания мочи) затем после опорожнения (для исключения ложно отрицательных показателей)

Genital hiatus (gh) – половая щель, расстояние между наружным отверстием уретры и задней спайкой.

Perineal body (pb) – промежностное тело, расстояние между задней спайкой и анальным отверстием.

Total vaginal length (tvl) – общая длина влагалища.

Для краткости не обязательно отмечать все точки. Достаточно указать ведущие точки пролапса – те, которые определяют диагноз.

Стадирование пролапса в соответствии с системой POP-Q

Данная классификация рекомендована Международным обществом по лечению недержания мочи (ICS) и Международной урогинекологической ассоциацией (IUGA), однако более удобной для практического применения является система Baden-Walker.

СИСТЕМА BADEN-WALKER

Принцип стадирования ПТО согласно системе Baden-Walker заключается в том, что движение ведущей точки пролапса к полному выпадению разделено на четыре этапа (стадии), каждый из которых является «половиной пути» относительно гименального кольца.

Согласно классификации ПТО по Baden-Walker выделяют 4 стадии опущения:

1-я стадия – наиболее пролабирующая точка доходит до половины длины влагалища;

2-я стадия – наиболее пролабирующая точка влагалища доходит до гименального кольца (вход во влагалище);

3-я стадия – наиболее пролабирующая точка выходит за пределы гименального кольца до половины длины влагалища;

4-я стадия – влагалище выпадает полностью.

Классификация

По локализации ведущей точки пролапса принято выделять следующие виды ПТО:

Применение указанных классификаций позволяет унифицировать подходы к диагностике, лечению и оценке результатов, к взаимопониманию и преемственности в профессиональной среде. Кроме того, использование систем POP-Q и BW является одним из основных критериев включения исследований в обзоры библиотеки Кохрейн.

Важно, что кроме определения степени пролапса при влагалищном осмотре необходимо уделять особое внимание зонам предполагаемой имплантации протеза (сакроспинальный и обтураторный комлексы) для исключения скрытого болевого синдрома

Кроме того, использование систем POP-Q и BW является одним из основных критериев включения исследований в обзоры библиотеки Кохрейн.

POP-Q Ba+4C-1Bp-2 – это Цистоцеле 3 ст. с Апикальным пролапсом 2 ст. (Baden-Walker, или BW).

POP-Q Ba+3C+5Bp-3 – это Утероцеле (апикальный пролапс) 3 ст. c Цистоцеле 3 ст. (BW).

POP-Q Ba-2C-2Bp+2 – это Ректоцеле 3 ст. c Апикальным пролапсом 2 ст. (BW).

POP-Q Ba+6C+7Bp+6 – это полное выпадение тазовых органов (Цисто-утеро-ректоцеле 4 ст.).

POP-Q Ba-3C0Bp+2pb0,5 – это Ректоцеле 3 ст. с апикальным пролапсом 2 ст. (BW) в сочетании с дефектом сухожильного центра промежности (его размер 0,5 см при норме – не менее 1,5-2 см).

Показания к операции

Реконструктивная хирургия тазового дна по поводу ПТО направлена на повышение качества жизни пациентки, что определяет ведущее значение жалоб как показаний к оперативному лечению.

При наличии анатомического дефекта и полном отсутствии жалоб (!) целесообразность выполнения операции представляется сомнительной.

! Aбсолютными противопоказаниями для проведения органосохраняющей протезирующей реконструктивной операции на тазовом дне является: хронический болевой синдром, онкологическое поражение женских половых органов, ряд психических заболеваний

Перед оперативным лечением необходимо тщательное выяснение и документация жалоб пациентки, для достижения последнего рационально использовать специализированные валидизированные опросники, например, PFDI. Опросники, применяемые в нашем стационаре, представлены на страницах 28-31. В описании жалоб необходимо отмечать все объективные показатели:

среднее число ночных мочеиспусканий, промежутки между мочеиспусканиями в дневное время и т.п.

Для фиксации анатомических дефектов помимо влагалищного осмотра (со стадированием по POP-Q и BW) возможно фотографирование наружных половых органов в покое и при натуживании.

Наличие трофических язв на стенках влагалища не является противопоказанием к реконструкции тазового дна с применением синтетических материалов. При проведении субфасциальной диссекции никаких технических сложностей не возникает. Трофические язвы заживают в течение нескольких недель при корректном положении влагалища. Однако при наличии возможности целесообразно проведение санации влагалища для улучшения состояния слизистой.

Применение синтетических материалов в лечении ПТО

Показаниями для применения синтетических материалов в реконструкции тазового дна по поводу ПТО являются (согласно заключению 2 Круглого стола IUGA (Международной урогинекологической ассоциации) по протезирующей хирургии тазового дна):

При этом польза от синтетических материалов в заднем компартменте (ректоцеле) признана сомнительной.

Имплантация синтетических материалов через влагалищный доступ пациенткам моложе 50 лет не рекомендована. Кроме того, не рекомендовано применять данную технологию у женщин с хронической тазовой болью и планирующих беременность.

Однако необходимо отметить, что рекомендации IUGA не являются императивом и в особых клинических ситуациях возможны исключения, но это должно касаться только экспертных клиник, располагающих значительным опытом применения синтетических материалов. При этом пациентка должна быть предупреждена о повышенных рисках, связанных с ее лечением.

Дополнительные методы диагностики

Всем пациенткам, которым планируется выполнение реконструкции тазового дна с применением синтетических материалов, в обязательном порядке должны быть выполнены:

Также целесообразно выполнение УЗИ почек и урофлоуметрии.

Целесообразность выполнения комплексного уродинамического исследования (КУДИ) при выраженных анатомических дефектах тазового дна крайне сомнительна.

Выполнение УЗИ влагалищным датчиком, МРТ, цистоскопии и других методов диагностики не является обязательным и имеет на сегодняшний день преимущественно научное значение.

Наличие воспалительных изменений в анализе мочи (лейкоциты, бактерии) без клинических проявлений цистита не является противопоказанием к реконструкции тазового дна, т.к. зачастую является следствием хронической задержки мочи.

Базовые приципы хирургической коррекции ПТО с применением синтетических материалов

Имплантация синтетических материалов должна проводиться только после санации хронических очагов воспаления: не позднее чем за 7 дней до вмешательства пессарии и внутриматочные спирали подлежат обязательному удалению с последующей антимикробной терапией.

Имплантация сетчатых эндопротезов должна осуществляться строго субфасциально. Это кардинально отличает протезную хирургию от традиционной кольпоррафии, когда доступ осуществляется в субмукозном слое. Разрез cтенки влагалища должен осуществляться на все слои — слизистая, подслизистая, фасция. Сетка должна стоять в бессосудистых паравагинальных пространствах и не нарушать кровоснабжение и иннервацию слизистой влагалища. Основными признаками «правильного» слоя являются: гладкая внутренняя поверхность фасции с проступающими сквозь нее сосудами, жировая ткань паравезикальной/ректовагинальной клетчатки, флеболиты на внутренней поверхности фасции При диссекции в правильном слое кровотечение, как правило, либо вообще остутствует, либо выражено минимально.

Без овладения данным техническим приемом невозможно избежать целого ряда так называемых «имплантат-ассоциированных» осложнений (эрозии, диспареуния, боли, избыточное рубцевание и т.п.).

Последние зачастую связаны с некорректной хирургической техникой.

В неосложненных (первичных) случаях доступ должен осуществляться после глубокой (введение иглы не менее 8-10 мм) гидропрепаровки стенки влагалища 0,9% раствором NaCl начиная от точки, распо-ложенной на 1-2 см дистальнее шейки.

Следует избегать поперечных разрезов влагалища, т. к. это затрудняет верификацию хирургических слоев.

Следует избегать рассечения тканей в области парацервикального кольца. Оптимальным является сохранение 2-3 см свободной стенки влагалища над зоной планируемой фиксации протеза к шейке матки, что позволяет надежно закрыть зону фиксации протеза.

Фиксация протеза к шейке матки должна выполняться на расстоянии не менее 2 см от входа в цервикальный канал, а при рубцовых изменениях шейки в ближайшей следующей за ней «свободной» зоне. Это необходимо для надежного закрытия импланта окружающими тканями.

При корректной технике имплантации сетка должна быть полностью расправлена. Недопустимо «сморщивание» и «складывание» протеза. Самостоятельное расправление последнего в послеоперационном периоде невозможно.

Последние стежки субфасциального шва должны находиться ниже места фиксации протеза, чтобы после затягивания шва весь имплант был надежно закрыт фасцией.

Кожные разрезы в области проведения троакаров обязательно ушиваются для исключения кровотечения из послеоперационных ран и их инфицирования.

Принципы предотвращения / борьбы с интраоперационными осложнениями

Любые инвазивные вмешательства при реконструктивных операциях на тазовом дне должны производиться только после уверенной идентификации структур таза (седалищные ости, сакроспинальные связки, прямая кишка, мочевой пузырь и др.).

даться изменением цвета мочи. Мочевой пузырь наполняется 200-250 мл наполняется 200-250 мл физиологического раствора — при выявлении экстравазации жидкости в рану выполняется цистоскопия с определением уровня дефекта стенки мочевого пузыря. При обнаружении повреждения — необходимо удаление соответствующей части протеза и корректное проведение рядом (вне пузыря). При наличии дефекта слизистой мочевого пузыря, целесообразно постоянное дренирование последнего длительностью не менее 7-10 дней. Экстраперитонеальные повреждения мочевого пузыря не требуют зашивания (за исключением зоны мочепузырного треугольника!). Попытки прошить стенку мочевого пузыря могут привести к прошиванию мочеточника, в связи с чем катетеризация мочеточников должна предшествовать устранению дефекта. При обнаружении повреждения прямой кишки необходимо удаление соответствующей части протеза, выполнение ректоскопии (желательно клипирование дефектов стенки) и завершение оперативного вмешательства с последующим наблюдением за пациенткой с участием абдоминального хирурга. При необширном экстраперитонеальном повреждении слизистой прямой кишки целесообразна консервативная тактика ведения.

Требования к инструментарию и расходным материалам

Для проведения хирургической реконструкции тазового дна по поводу ПТО с применением имплантатов производства компании Линтекс (Санкт-Петербург) в операционной (помимо стандартного набора) должны быть в наличии следующие специальные инструменты и расходные материалы:

Эволюция технологий протезирующей реконструкции тазового дна при пролапсе тазовых органов

Настоящие методические рекомендации являются пособием для специалистов, проходящих обучение на базе Северо-Западного центра пельвиоперинеологии (www.uroportal.ru). Они не содержат весь объем информации, необходимый для осуществления полноценной клинической практики.

С момента основания Северо-Западного центра пельвиоперинеологии в 2010 году, по мере изменения международных взглядов и рекомендаций, а также накопления собственного клинического опыта (на январь 2019 года — более 5 тыс. операций на тазовом дне) происходила постепенная трансформация представлений по применению

эндопротезов в хирургии пролапса тазовых органов. Ниже представлена таблица, в которой схематично указан «базовый подход» к лечению «стандартной пациентки» с передне-апикальным пролапсом 3 ст. и умеренным опущением задней стенки влагалища (например, Ba+4 C+2 Bp-1 POP-Q) с течением времени в нашей клинике.

Год	2010	2012	2014	2015	2017	2018
Схема
Описание	Пелвикс передний трансобтураторно + Пелвикс задний (фиксация к структурам промежности)	Пелвикс передний трансобтураторно + Апикальный слинг (задний доступ) + задняя кольпоррафия	Пелвикс передний (задние рукава – крестцово-остистая фиксация) + задняя кольпоррафия	Пелвикс передний (задние рукава – крестцово-остистая фиксация) + задняя кольпоррафия «Гарпуннная» фиксация	Билатеральная крестцово-остистая гистеропексия (гибридная реконструкция) + задняя субфасциальная кольпоперинеоррафия	Унилатеральная крестцово-остистая гистеропексия (гибридная реконструкция) + задняя субфасциальная кольпоперинеоррафия
Актуальность	Нет	Нет	Да по предпочтению специалиста	Нет	Да по предпочтению специалиста	Да по предпочтению специалиста

Основные элементы хирургической техники (названия операций, текст протоколов)

Унилатеральная гибридная хирургическая реконструкция переднего и апикального отделов тазового дна с установкой эндопротеза УроСлинг 1 (апикальный слинг) по методике «изнутри-наружу»

Альтернативное название: Унилатеральная крестцово-остистая гистеропексия сетчатым эндопротезом в сочетании с субфасциальной передней кольпоррафией и задней субфасциальной кольпоррафией

Стандартная модель пациента: Цистоцеле 3 ст. с апикальным пролапсом (POP-Q Ba+4 C+2).

Базовой методикой восстановления апикальных структур поддержки тазового дна вагинальным доступом является крестцово-остистая фиксация апикальныим слингом. Для унилатеральной (билатеральной) крестцово-остистой фиксации эндопротезом-лентой используется имплантат Урослинг1. Фиксация может быть выполнена через передний (предпочтительно) или задний доступ. В сочетании с субфасциальной кольпоррафией эта технология позволяет успешно устранять передне-апикальный и задне-апикальный пролапс. При субасциальной кольпоррафии швы по Холстеду накладываются на фасцию «изнутри». Пациентка размещается на операционном сто-

Этап имплантации эндопротеза Пелвикс передний. Белой стрелкой отмечена зона разреза, где лобково-шеечная фасция вскрыта и обнажена предпузырная рыхло-волокнистая соединительная ткань, инфильтрированная физраствором, черной – зона, где фасция еще не рассечена.

ле в литотомической позиции. В мочевой пузырь устанавливается уретральный катетер Фоли 18-20 Ch — баллон на 10-15 мл. Для облегчения диссекции паравагинальных тканей применяется гидропрепаровка структур передней стенки влагалища физиологическим раствором NaCl (40-60 мл на компартмент). При этом необходимо отметить, что введение жидкости осуществляется не в стенку влагалища, а глубже — субфасциально, при этом жидкость идет в ткани без сопротивления и не происходит инфильтрации слизистого и позслизистого слоев влагалища. Подобная техника в большинстве случаев позволяет на последующих этапах четко дифференцировать слои и выполнять прецизионную и практически бескровную субфасциальную диссекцию.

Подобная техника в большинстве случаев позволяет на последующих этапах четко дифференцировать слои и выполнять прецизионную и практически бескровную субфасциальную диссекцию.

Производится срединный разрез передней стенки влагалища, отступя 3 см проксимальнее наружного отверстия уретры и 1,5-2 см дистальнее наружного зева шейки матки. Причем рассекается не только стенка влагалища, но и подлежащая фасция. «Углубление» разреза первоначально осуществляется ближе к шейке матки, так как в этой зоне минимален риск повреждения мочевого пузыря.

Это считается одним из самых принципиальных моментов операции, непосредственно определяющим ее результат. Категорически недопустимым считается вариант диссекции, применяемый в традиционной кольпоррафии, когда ткани расслаиваются в более поверхностном подслизистом слое стенки влагалища и эндопельвикальная фасция «остается» на мочевом пузыре. Такой подход, безусловно, более комфортен и привычен для хирурга, так как теоретически снижается риск повреждения мочевого пузыря, но при этом сильно нарушается кровоснабжение слизистой влагалища, что может провоцировать развитие эрозий.

Кроме того, диссекция в традиционном поверхностном слое, как правило, сопровождается довольно значительной кровопотерей из венозной сети подслизистого слоя влагалища, что нередко заставляет прибегать к электрокоагуляции и увеличивает риск образования гематом.

В то же время, между мочевым пузырем и соответствующими отделами эндопрельвикальной фасцией имеются, так называемые «бессосудистые» пространства, продвижение в которых происходит без повреждения сосудов, в условиях практически «сухого» операционного поля.

Далее выполняется широкая мобилизация паравагинальных тканей тупым (предпочтительно) и острым (по крайней необходимости) путем. Мануально идентифицируются анатомические ориентиры – седалищные ости, крестцово-остистые связки, сухожильные дуги внутритазовой фасции (если они выражены), нижние ветви лонных костей с обеих сторон. Выполняется контроль цвета мочи.

Бессосудистые паравагинальные пространства позволяют осуществлять диссекцию прецизионно и бескровно. M – мочеточник; ЛПП – лобково-пузырное пространство; ВПП – влагалищно-пузырное пространство; РВП – ректовагинальное пространство; ППП – позадипрямокишечное пространство; ПРП – параректальное пространство; СО – седалищная ость. Публикация с разрешения P. Petros, 2015.

Этап имплантации эндопротеза Пелвикс передний. Белой стрелкой отмечена лобково-шеечная фасция, захваченная в зажим Эллиса. Направление и глубина диссекции отмечены белой пунктирной линией.

Адекватная мобилизация тканей, обеспечивающая уверенную пальпацию анатомических ориентиров указательным пальцем хирурга, позволяет при последующих этапах операции контролировать продвижение инструмента и выполнять надежную ретракцию мочевого пузыря (прямой кишки). При этом не требуется применение ретракторов Брейски.

По одному пальцу кончик инструмента Урофикс ПЛ «Серп» подводится к нужной точке правой или левой крестцово-остистой связки (не менее, чем в 1,5-2 см от седалищной ости медиально и строго по средней оси связки либо в случае ее разрежения в наиболее плотный пучок). В случае отсутствия данного инструмента или предпочтений хирурга, возможна установка с помощью Урофикс ПЛ «Булавка» по методике,описанной на стр. 14.

Осуществляется прецизионное выделение крестцово-остистых связок тупым путем (прямая кишка оттесняется медиально). На коже перианальной области билатерально выполняются проколы кожи для проведения задних рукавов эндопротеза в точках, расположенных на 4-5 см латеральнее и 2-3 см ниже ануса. Под контролем указательного и среднего пальцев, установленных на крестцово-остистой связке, через кожные проколы выполняется перфорирование ее инструментом Урофикс ПЛ («булавка») с надетым на него гибким проводником (далее по тексту – туннелером) на расстоянии не менее 2 см от седалищной ости в медиальном направлении. Через туннелеры билатерально проводятся задние рукава эндопротеза Пелвикс передний. Осуществляется контроль целостности прямой кишки и мочевого пузыря.

Далее выполняется прецизионное выделение нижней ветви лонной кости и мышечно-фасциальных структур обтураторного отверстия изнутри. Мочевой пузырь оттесняется медиально и краниально. Указательный и средний пальцы хирурга устанавливаются непосредственно на стенку таза в месте фиксации переднего отдела сухожильной дуги эндопельвикальной фасции к нижней ветви лонной кости (между пальцами и мышцами обтураторного отверстия не должно быть никаких дополнительных тканей – это может быть стенка мочевого пузыря). На коже паховой области билатерально выполняются проколы для проведения передних рукавов эндопротеза в точках, расположенных на уровне уретры и отступя латеральнее нижней ветви лонной кости на 4-5 см (обычно это латеральнее паховой складки на 1-2 см). Под контролем указательного и среднего пальцев хирурга на стенке таза и большого пальца в своде влагалища через кожные проколы выполняется перфорирование структур обтураторной мембраны инструментом Урофикс ПЛ («булавка») с надетым на него туннелером. Проведение инструмента следует осуществлять таким образом, чтобы рабочая его часть проходила ближе к слизистой влагалища, чем к мочевому пузырю (на грани с «перфорацией свода»). Данный маневр контролируется большим пальцем в своде влагалища. Через туннелеры билатерально проводятся передние рукава эндопротеза Пелвикс передний. Осуществляется контроль целостности мочевого пузыря. Центральная часть заднего края эндопротеза фиксируется 3 швами (Фторекс 1 USP) к парацервикальному фиброзному кольцу.

Урофикс ПЛ с облегченной ручкой («булавка»)

Центральная часть переднего края эндопротеза фиксируется 3 швами (Фторекс 1 USP) к передней части лобковошеечной фасции изнутри так, чтобы от места фиксации имплантата до края разреза было не менее 1 см.

Восстанавливается целостность передней стенки влагалища однорядным непрерывным швом (предпочтительно по Ревердену) нитью ПГА 2-0 USP. Шов следует накладывать, захватывая не менее 7-10 мм стенки влагалища с каждой стороны на все слои. Шаг наложения шва – не менее 7 мм. Подобная техника способствует надежности шва и, при необходимости, возможности спонтанного дренирования гематом в послеоперационном периоде. Осуществляется тракция за дистальные концы задних рукавов эндопротеза Пелвикс передний (до первого сопротивления). Выполняется контроль сохранения просвета прямой кишки. Тампонада влагалища салфеткой. Дистальные концы рукавов эндопротеза срезаются на уровне кожи, кожные раны ушиваются.

Катетер Фолея и влагалищный тампон удаляются на следующее утро после операции. Пациентка полностью активизируется (обязательно следует садиться, нагибаться, ходить по лестнице).

Апикальный слинг и субфасциальная кольпоррафия

Базовой методикой восстановления апикальных структур поддержки тазового дна вагинальным доступом является апикальный слинг или билатеральная крестцово-остистая фиксация эндопротезом-лентой (используется имплантат УроСлинг1). Слинг может быть установлен через передний или задний доступ. В сочетании с субфасциальной кольпоррафией эта технология позволяет успешно устранять передне-апикальный

пролапс и задне-апикальный пролапс. При субфасциальной кольпоррафии швы по Холстеду накладываются на фасцию «изнутри». Это позволяет исключить контакт нити со слизистой влагалища, благодаря чему возможно выполнить кольпоррафию нерассасывающимся шовным материалом, повышая надежность шва (см. описание операции).

Схема положения апикального слинга, установленного передним доступом.

а – эндопротез-лента УроСлинг1,

b – крестцово-остистая связка

c – передняя полуокружность шейки матки с тремя швами, фиксирующими к ней эндопротез.

Схема субфасциальной передней кольпоррафии корсетным швом (по Холстеду).

b – эндопротез (апикальный слинг),

с – необрезанные нити 3-ей фиксирующей слинг лигатуры.

Основные элементы хирургической техники (названия операций, текст протоколов)

Гибридная хирургическая реконструкция переднего и апикального отделов эндопельвикальной фасции: билатеральная крестцово-остистая фиксация через передний доступ с применением эндопротеза УроСлинг 1 (апикальный слинг) в сочетании с субфасциальной передней кольпоррафией

Модель пациента: Цистоцеле 3 ст. с апикальным пролапсом (POP-Q Ba+2 С-0).

На первом этапе после субфасциальной гидропрепаровки осуществляется продольный разрез передней стенки влагалища на все слои на расстоянии 1-2 см от наружного отверстия цервикального канала длиной 4-5 см. Осуществляется субфасциальное экстраперитонеальное выделение крестцово-остистых связок. На коже перианальной области билатерально выполняются проколы для проведения рукавов эндопротеза в точках, расположенных на 4-5 см латеральнее и 2 см ниже ануса.

Под контролем указательного и среднего пальцев, введенных в паравагинальные ткани, через кожные проколы выполняется перфорирование инструментом Урофикс ПЛ («булавка») с надетым на него туннелером крестцово-остистой связки на расстоянии не менее 2 см от седалищной ости в медиальном направлении. После проведения троакаров производится контроль целостности прямой кишки и мочевого пузыря. Через туннелеры проводятся рукава эндопротеза УроСлинг 1

Субфасциальная передняя кольпоррафия корсетным швом (Ультрасорб USP1) – до затягивания.

(задний интравагинальный слинг). Контроль целостности прямой кишки и мочевого пузыря. Центральная часть эндопротеза фиксируется 3 швами (Фторекс 1 USP) к парацервикальному фиброзному кольцу. Нити одной из фиксирующих лигатур не обрезаются.

Выполняется субфасциальная передняя кольпоррафия швом по Холстеду (Фторекс 1 USP или ПГА 1 USP в зависимости от толщины стенки влагалища). В случае истонченной стенки использование нерассасывающего материала противопоказано! Наложение шва должно сопровождаться контролем целостности слизистой влагалища, стежки накладываются надежно, на все слои, но не доходят до слизистой. После затягивания кольпоррафического шва его нить связывается с нитью Фторекс, фиксирующей протез к парацервикальному фиброзному кольцу. Это позволяет создать «единую конструкцию», обеспечивающую восстановление апикального компартмента и эндопельвикальной фасции. Важно исключить контакт обрезанных концов нерассасывающейся лигатуры со слизистой влагалища.

Восстанавливается целостность передней стенки влагалища однорядным непрерывным швом (предпочтительно по Ревердену) нитью ПГА 2-0 USP. Далее осуществляется тракция за дистальные концы эндопротеза УроСлинг1 (до первого сопротивления). Тампонирование влагалища. Выполняется контроль просвета прямой кишки, который должен быть не менее 3 см в передне-заднем направлении. Сдавление имплантатом стенок кишки не допустимо! Дистальные концы эндопротеза срезаются на уровне кожи, кожные разрезы ушиваются.

Симультанная хирургическая реконструкция переднего, апикального и заднего отделов эндопельвикальной фасции: билатеральная крестцово-остистая фиксация по методике «удавка» с применением эндопротеза УроСлинг 1 (апикальный слинг) в сочетании с передней и задней субфасциальной кольпоррафией

На первом этапе после субфасциальной гидропрепаровки осуществляется продольный разрез передней стенки влагалища на все слои на расстоянии 1-2 см от наружного отверстия цервикального канала длиной 4-5 см. Осуществляется субфасциальное экстраперитонеальное выделение крестцово-остистых связок. Далее производится субфасциальная гидропрепаровка задней стенки влагалища, последующий разрез выполняется, отступя 1,5-2 см проксимальнее от наружного зева шейки матки и 1,5-2 см дистальнее ануса.

Схема положения апикального слинга, установленного по методике «удавка»:

а – эндопротез-лента УроСлинг1

b – крестцово-остистая связка

c – шейка матки, к передней и задней полуокружностям которой фиксирован эндопротез.

Выбор доступа для осуществления крестцово-остистой фиксации зависит от выраженности пролапса: производится через компартмент, где степень опущения выше. Кольпоррафия выполняется только на финальном этапе реконструкции после проведения эндопротеза через крестцово-остистые связки, в противном случае доступ к связкам может быть затруднен.

Необходимо контролировать глубину наложения кольпоррафических швов, так как при избыточном натяжении тканей может произойти сужение влагалищной трубки, затрудняющее «вправление» влагалища внутрь.

Следующим этапом рукава эндопротеза, проведенные из заднего компартмента к переднему фиксируются к парацервикальному фиброзному кольцу передней полуокружности шейки матки 3 швами (Фторекс 1 USP) с сохранением нитей одного из швов для последующего соединения с кольпоррафическим швом (рис. 5).

На внутреннюю поверхность ректо-вагинальной фасции субфасциально накладывается кольпоррафический шов по Холстеду (ПГА 1 USP или Фторекс 1 USP). После затягивания шва нити фиксирующей протез лигатуры связываются с нитью кольпоррафического шва (рис. 6). Восстанавлива-

Источник